Plaquetopenia

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PLAQUETOPENIA 
As plaquetopatias apresentam- se de duas formas: 
➢ Doenças plaquetárias quantitativas (baixas 
contagens plaquetárias) 
➢ Doenças plaquetárias qualitativas (defeitos no 
funcionamento das plaquetas). 
 
Doenças plaquetárias quantitativas 
Pode ser atribuída a um destes três mecanismos amplos 
que a desenvolvem: 
1) Destruição excessiva 
2) Produção diminuída 
3) Sequestro esplênico 
 
Trombocitopenia por destruição aumentada: 
✓ Púrpura trombocitopênica imune (PTI) 
✓ Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
✓ Síndrome hemolítica- urêmica (SHU) 
 
Classificação da plaquetopenia 
Contagem de plaquetas menor que 150.000/mm3, 
podendo ser classificada em: 
✓ Leve (>70.000) 
✓ Moderada (entre 20 e 70.000) 
✓ Grave (< 20.000) 
 
Tempo de instalação plaquetopenia 
✓ Recém- diagnosticada (0 a 3 meses de instalação) 
✓ Persistente (3 a 12 meses) 
✓ Crônica (> 12 meses) 
 
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PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE 
Definição 
Doença autoimune em que há formação de auto anticorpos 
contra as plaquetas, capazes de diminuir a vida média 
habitual de 7 a 10 dias, em horas. 
 
Epidemiologia 
É uma condição relativamente comum, acometendo todas 
as idades, com uma incidência estimada de 2 a 10 casos a 
cada 100.000 habitantes por ano e aumento da incidência 
com o passar dos anos. 
 
Etiologia 
A TPI ocorrer de forma espontânea, sem causa 
identificável (PTI primária), ou de forma secundária a 
outras condições: 
✓ leucemia linfocítica crônica (LLC) 
✓ lúpus eritematoso sistêmico 
✓ síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 
✓ infecções (H. pylori, HIV, HCV, HBV, CMV) 
✓ Vacinação 
✓ Imunodeficiências primárias. 
 
Classificação 
➢ Forma infantil (aguda) 
Em crianças, a PTI que se predomina é a aguda” (dura < 6 
meses). 
Se resolve espontaneamente em cerca de 70-80% dos 
casos. 
 
Seu pico de incidência fica entre 1- 4 anos de idade, e 
ambos os sexos são afetados na mesma proporção. 
 
Causas: Em até 65% dos casos de PTI infantil a 
trombocitopenia ocorre 1- 4 semanas após uma infecção 
viral respiratória ou exantemática e após vacinação. 
✓ Sarampo 
✓ Caxumba 
✓ Rubéola 
 
➢ Forma adulta (Crônica) 
É uma doença relativamente comum que afeta mais o sexo 
feminino (relação 3:1), na faixa etária dos 20- 40 anos. 
 
Tem início insidioso, com história de sintomas 
hemorrágicos de gravidade variável. 
 
Em geral não há antecedentes de infecção, sem 
esplenomegalia (10% dos casos pode haver uma 
“pontinha” de baço palpável). 
 
A forma crônica é marcada por um curso flutuante: os 
episódios de sangramento podem durar de dias a semanas 
e têm caráter intermitente ou cíclico. 
 
Fisiopatologia 
Há produção de autoanticorpos IgG produzidos por 
linfócitos B dirigidos contra os complexos GPIIb- IIIa, 
GPIb- IX e GPIa/IIa → o que leva à opsonização das 
plaquetas → são fagocitadas por macrófagos no baço. 
 
Esse aumento do consumo periférico de plaquetas 
estimula a proliferação medular de megacariócitos → 
hiperplasia megacariocítica na medula óssea. 
 
O aumento do número de megacariócitos não se traduz em 
maior produção de plaquetas → porque a sensibilização e 
destruição dos megacariócitos também → têm os mesmos 
antígenos de membrana. 
 
Assim, o paciente tem um aumento da destruição 
periférica de plaquetas e comprometimento da 
trombocitopoiese, culminando em trombocitopenia. 
 
Quadro Clínico 
As manifestações clínicas ocorrem com contagem 
plaquetária inferior a 30 mil/mm3, sendo mais evidentes e 
graves, níveis inferiores a 10 mil plaquetas/mm3, ou 
quando há uma redução abrupta da plaquetometria. 
 
A manifestação clínica é de um distúrbio da hemostasia 
primária, destacando a presença de: 
✓ Petéquias (em MMII) 
✓ Epistaxe 
✓ Gengivorragia 
✓ Menorragia 
✓ Pessoas idosas → sangramentos mais graves 
(digestivo ou urinário) 
✓ Hemorragia intracraniana é rara. 
 
Na PTI não há evidência de outros sinais e sintomas de 
acometimento sistêmico. 
 
Laboratório 
Hemograma → A contagem plaquetária pode alcançar 
valores abaixo de 10.000/mm3 → Podem ter 
macroplaquetas circulantes, sem qualquer outra evidência 
de alteração no hemograma (anemia e leucopenia). 
 
Análise do sangue periférico → para descartar 
pseudoplaquetopenia e presença de células anômalas 
(leucemia) e de esquizócitos (sinal de microangiopatia). 
 
Mielograma → evidenciam-se linhagens celulares normais, 
podendo haver aumento do número de megacariócitos 
imaturos → demonstrando eritropoese acelerada e 
resposta medular elevada → ou diminuídos, nos casos em 
que os megacariócitos também são afetados. 
 
Detecção de anticorpos → Poderiamos pensar em detectar 
os autoanticorpos plaquetários, o problema é que os 
exames atuais possuem alta especificidade, mas baixa 
sensibilidade → alta taxa de falso-positivo. 
 
Diagnóstico 
A PTI é um diagnóstico de exclusão!!!! 
Diante de um quadro de trombocitopenia isolada, 
devemos buscar sinais clínicos e laboratoriais que 
indiquem outra causa da plaquetopenia. 
 
Os exames básicos recomendados quando temos 
uma suspeita de PTI são: 
✓ Plaquetometria em tubo de citrato: afastar a 
pseudoplaquetopenia, quando há formação de 
grumos plaquetários em exames colhidos em 
tubos de EDTA. 
 
✓ Esfregaço de sangue periférico: confirmar a 
plaquetopenia e afastar achados que indiquem 
outras doenças (leucemias, microangiopatias). 
 
✓ Sorologias para HIV, HBV e HCV: vírus associados 
a plaquetopenia. 
 
✓ Detecção de H. pylori. 
 
✓ Dosagem de imunoglobulinas: afastar 
imunodeficiências primárias. 
 
Obs: O mielograma ou a biópsia de medula não servem 
pra suspeita de TPI, porque qualquer condição em que há 
maior estímulo à produção de plaquetas poderá levar à 
hiperplasia megacariocítica. 
 
Ele serve para afastar anemia aplásica, leucemias ou 
doenças mieloproliferativas. 
 
Tratamento 
O início da terapia está indicado apenas em 3 situações: 
1. Nível plaquetário abaixo de 30.000/ mm3 
2. Sangramento ativo 
3. Previsão de intervenção cirúrgica. 
 
Outras situações podem ser levadas em conta, objetivando 
plaquetometria maior: 
✓ Risco de trauma do paciente (idosos ou aqueles 
que exercem atividade de risco) 
✓ Uso de medicamentos anti coagulantes ou anti 
agregantes 
✓ Presença de comorbidades. 
 
Corticoide: 
Reduz a afinidade dos macrófagos com as plaquetas 
marcadas por anti corpos e a longo prazo, diminuir a 
produção de anti corpos. 
 
Há 3 opções de administração do corticoide: 
✓ Prednisona, na dose de 1mg/kg de peso por dia, 
pelo mínimo de 4 semanas ou 7 a 10 dias. 
 
✓ Pulsos com dexametasona, 40mg/dia, por 4 dias a 
cada 14 a 28 dias, repetidos em 4 ciclos. 
 
✓ Pulso com metilprednisolona na dose de 
30mg/kg/dia, respeitando a dose máxima de 
1g/dia, por 3 dias, seguido da prednisona na dose 
já descrita. 
 
Após o início da corticoterapia, a contagem de plaquetas 
pode levar até 4 semanas para se elevar. 
 
Imunoglobulina IV 
Indicado para pacientes com: 
✓ Sangramento ativo 
✓ Pré- operatório (para a esplenectomia) 
✓ Gestantes, no preparo para o parto. 
 
Mecanismo: Há rápida elevação dos níveis plaquetários e 
redução precoce dos sangramentos. 
Atua no bloqueio dos receptores Fc dos macrófagos e na 
diminuição da captação de plaquetas recobertas por anti 
corpos. 
 
Posologia: 1 dose de 400mg/kg de peso ao dia, por 3 a 5 
dias ou 1g/kg/dia por 2 dias. 
 
Espera-se resposta laboratorial em 1 a 5 dias. 
 
Rituximabe (anti-CD20) 
É um anti corpo monoclonal anti- CD20, responsável pela 
supressão de linfócitos B e, portanto, da síntese de anti- 
corpos. 
 
Fármacos imunossupressores 
Vincristina, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de 
mofetil ou ciclosporina, isoladamente ou em combinação. 
 
Agonistas da trompoetina 
Romiplostim (subcuta ̂neo) e eltrombopag (oral). 
São agonistasnão peptídicos do receptor de 
trombopoetina → Eles estimulam a trombopoese e são 
indicados para pacientes com contraindicação ou 
refratários a corticoides. 
 
Esplenectomia 
Indicada para casos refratários e que não há resposta à 
prednisona. 
Deve- se aguardar pelo menos 6 ou 12 meses para indicar 
este procedimento, tendo em vista a chance de remissão 
espontânea neste período. 
 
PTI crônica refrataria 
O danazol, supressor de LH/FSH, parece atuar através da 
redução de receptores Fc em macrófagos esplênicos. 
 
Posologia: É utilizado inicialmente na dose de 200 mg, VO, 
2 vezes/dia. 
 
Tratamento de emergência 
Quando a presença de sangramento intracraniano ou 
mucoso (digestivo, geniturinário ou respiratório) com 
instabilidade hemodinâmica ou respiratória, em pacientes 
com PTI. 
 
Metilprednisolona Crianças e adolescentes: 15 
mg/kg a 30 mg/kg durante três dias 
 
Metilprednisolona Adultos: 1 g/dia por três dias 
 
Imunoglobulina humana intravenosa: 0,8 g/kg a 1 
g/kg por um a dois dias (repete-se a dose no segundo dia 
caso a contagem de plaquetas permaneça abaixo de 
50.000/mm3). 
 
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PÚPURA TROMBOCITOPENICA TROMBÓTICA 
Definição 
É uma microangiopatia trombótica disseminada → 
caracterizada pela oclusão difusa de microcirculação por 
microtrombos plaquetários → causam anemia hemolítica 
microangiopática, podendo resultar em isquemia de SNC 
e IRA, e alta chance de mortalidade se não tratada 
rapidamente. 
 
Epidemiologia 
O pico de incidência ocorre entre 30 e 50 anos de idade, e 
parece afetar mais os afro- descendentes e as mulheres, 
numa razão de aproximadamente 3:1. 
 
Etiologia 
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ocorre nas 
formas hereditária e adquirida. 
 
PTT hereditária 
A forma congênita, também conhecida como Síndrome de 
Upshaw-Schulman, é rara e pode-se manifestar em 
qualquer idade. 
 
Deficiência da ADAMTS13 é decorrente de mutações no 
gene da ADAMTS13, situado no braço longo do 
cromossomo 9 (9q34). 
 
Obs: Quando o primeiro episódio de PTT acomete o 
indivíduo na fase adulta, torna-se difícil a distinção entre 
essa forma e a forma adquirida da doença. 
 
PTT adquirida 
Pode ser definida como idiopática quando a anemia 
hemolítica microangiopática e a trombocitopenia ou 
secundária, aquelas que ocorrem na ausência de uma 
etiologia alternativa: 
 
Ex: hemólise autoimune, coagulação intravascular 
disseminada, câncer, eclâmpsia, drogas (como inibidores 
da calcineurina), transplante de células- tronco 
hematopoéticas ou hipertensão maligna. 
 
Na maioria dos casos de PPT idiopática, encontra-se uma 
diminuição da atividade da ADAMTS13, enquanto na PTT 
secundária raramente isso acontece. 
 
Fisiopatologia 
Deficiência ou inibição da metaloproteinase (ADAMTS13): 
Os polímeros do FVW (secretados pelos corpúsculos de 
Weibel-Palade) → são clivados pela protease ao 
ingressarem na microcirculação → tornando- se 
multímeros progressivamente menores. 
 
Na ausência da ADAMTS13 a proteólise dos multímeros e 
polímeros não ocorre → extensas moléculas de FVW, ao 
passarem pela microcirculação → são expostas à tensão de 
cisalhamento, são 13 “desdobradas” e transformadas em 
formas alongadas e ativas → predispondo à agregação 
plaquetária e trombose (isquemia). 
 
As hemácias, ao tentar vencer o trombo plaquetário, 
chocam- se, o que resulta em hemólise (anemia hemolítica 
microangiopática) e formação dos esquizócitos. 
 
Quadro Clínico 
Pêntade: trombocitopenia, anemia hemolítica 
microangiopática (sinais de hemólise + esquizócitos), 
febre, disfunções neurológica e renal. 
 
Ordem de aparecimento dos sintomas 
Púrpura → sendo a trombocitopenia comumente inferior a 
20.000 plaquetas/μL em razão do consumo na formação 
dos trombos. 
 
Anemia → moderada a grave. 
 
Febre → sempre presente, em algum momento. 
 
Disfunção neurológica tipicamente transitórios e flutuantes 
→ síndromes confusionais, alterações do campo visual, 
parestesias e paresias, afasia, disartria, síncope, vertigens, 
ataxia, paralisias centrais, convulsões e alterações do 
estado de consciência. 
 
Aumento de DHL → indicando hemólise e lesão pela 
isquemia tecidual. 
 
IRA → pode cursar com hematúria e proteinúria, 
comumente ligeira e transitória e raramente torna- se 
crônica. 
 
Presença de esquizócitos → >1% do total de glóbulos 
vermelhos, resultado da fragmentação mecânica. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da PTT é clínico/ laboratorial!!! 
Trombocitopenia < 100.000 mm³ 
 
Anemia hemolítica microangiopática 
✓ Anemia normo/ normo 
✓ Aumento de Reticulócitos 
✓ Presença de esquizócitos 
 
DHL (desidrogenase láctica) elevado (origina-se das 
células teciduais isque ̂micas ou necróticas) 
 
Bilirrubina indieta elevada 
 
Outros: Febre, Disfunções neurológica e IRA. 
 
Obs: A dosagem da metaloprotease ADAMTS 13 é de 
difícil realização, e ainda não há a padronização dos seus 
resultados. 
 
Diagnóstico diferencial 
Fazem parte do diagnóstico diferencial da PTT todas as 
causas de microangiopatia: SHU, síndrome HELLP, 
vasculites e coagulação intravascular disseminada. 
 
Tratamento 
Plasmaferese 
A Plasmaferese deve ser realizada retirando-se 
diariamente todo o plasma do paciente (cerca de 40 a 
60mL/kg ou uma volemia plasmática em cada sessão), 
trocando- o por unidades de plasma fresco congelado. 
 
Objetivo: Remover multímeros do fvW de alto peso, dos 
fatores pró- agregantes e de imunocomplexos circulantes. 
 
Posologia: Realização de plasmaférese diária, com o 
processamento de 1 a 1,5 volemia plasmática, até alguns 
dias depois do controle da doença. 
 
Obs: A sugestão da Sociedade Americana de Aférese é 
que a plasmaférese seja realizada até que a contagem 
plaquetária atinja níveis superiores a 150.000/µL e haja o 
restabelecimento de valores normais de DHL por 2 a 3 dias 
consecutivos. 
 
Corticoides 
Doses imunossupressoras em conjunto com a 
plasmaferese. 
 
Objetivo: Reduzir a formação de anticorpos patogênicos, 
como o anti- ADAMST 13. 
 
Posologia: Prednisona: 2 mg/kg/dia 
 
PTT refratária e redicivante 
Plasmaferese + corticoide 
Definida como a persistência de trombocitopenia (< 
150.000/µL) ou desidrogenase lática em níveis elevados 
depois de pelo menos 7 dias de plasmaferese diária. 
 
Recomenda- se intensificar a troca de plasma, aumentando 
de 1 para 1,5- 2,0 volemias de troca plasmática, e 
administrar corticosteroides em altas doses. 
 
Ex: Vincristina, imunoglobulina intravenosa, rituximabe e 
tratamento imunossupressor com azatioprina ou 
ciclofosfamida. 
 
Obs: Se depois de 2- 3 semanas de plasmaférese 
terapêutica → sem melhora clínica consistente → 
tratamento de segunda linha (Esplenectomia). 
 
Esplenectomia 
Em caso de recidiva, iniciar o tratamento convencional 
com a plasmaférese até a estabilização clínica do paciente, 
para só então proceder à esplenectomia. 
 
PTT congênita 
Como nesse tipo de PTT não existe anticorpo inibidor da 
ADAMTS13, não há a necessidade de procedimento de 
troca plasmática. 
 
Reposição de ADAMTS13: A suplementação da enzima 
pode ser conseguida com a transfusão simples de plasma. 
 
Posologia: Dose de 10-15 mL/Kg, geralmente a cada 2 a 3 
semanas. 
 
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SÍNDROME HEMOLÍTICA- URÊMICA 
Definição 
É uma forma de microangiopatia trombótica disseminada 
com anemia hemolítica microangiopática. 
Onde existe a formação de microtrombos em circulação 
que atingem principalmente rins, podendo causar 
insuficiência renal oligoanúrica. 
 
Epidemiologia 
É a causa mais comum de insuficiência renal aguda 
intrínseca em crianças (independente do sexo) com menos 
de quatro anos. 
 
Fatores de risco em adultos: 
✓ Puerpério 
✓ Contraceptivos orais 
✓ Complicações da gestação 
✓ Adenocarcinoma✓ Lúpus eritematoso sistêmico 
✓ Síndrome do anticorpo antifosfolipídio 
✓ HIV 
✓ Drogas → cisplatina, mitomicina, ciclosporina, 
tacrolimus, OKT3, aciclovir e valaciclovir. 
 
Etiologia 
A SHU típica (SHU) é associada com febre, disenteria e 
infecção pela Escherichia coli do sorotipo O157:H7, 
produtora de verotoxina (VTEC), que é o agente mais 
comum. 
 
A SHU também se associa às infecções por Shigella e, 
menos comumente, outras bactérias (ex.: pneumococo) e 
vírus. 
 
A SHU atípica (SHUa) é habitualmente causada por 
defeitos genéticos, que resultam em ativação crônica do 
complemento ou em anticorpos dirigidos contra proteínas 
reguladoras do complemento. 
→ Mutações no C3, fator H, fator I e na proteína cofatora 
de membrana (CD56) foram descritas nesses pacientes. 
 
Fisiopatologia 
A toxina Shiga causa lesão vascular renal, através da 
ligação da holotina ao globotriaosilceramida (Gb3), um 
glicopeptídio que se encontra na superfície das células 
endoteliais renais. 
 
A resposta é a hiperativação plaquetária e do sistema de 
coagulação local, levando a formação de edema e 
microtrombos. 
A consequência principal é o acúmulo de plaquetas e 
fibrina no interior das alças capilares glomerulares, 
obstruindo o fluxo glomerular. 
 
Assim, os eritrócitos não conseguem passar pelos 
glomérulos renais e são destruídos, resultando na anemia 
microangiopática. 
 
Obs: O multímero de alto peso do fator de von Willebrand 
está aumentado e tem um efeito ativador de plaquetas. 
O inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI-1) 
está elevado, inibindo, assim, o sistema fibrinolítico 
endógeno. 
 
Quadro Clínico 
Caracteriza por insuficiência renal aguda, anemia 
hemolítica microangiopática e trombocitopenia. 
 
Na maioria das vezes o quadro se inicia em cerca de três 
dias após um episódio de gastroenterite invasiva, com 
diarreia sanguinolenta. 
 
Os pacientes em geral apresentam palidez cutânea, 
associada à presença de: 
✓ Hematúria 
✓ Oligúria 
✓ Azotemia 
✓ Edema periférico 
✓ Hipertensão arterial 
✓ Manifestações neurológicas → Letargia, 
irritabilidade, convulsão, paresia, coma e edema 
cerebral. 
 
Obs: Sintomas neurológicos são bem menos comuns e 
menos severos: convulsões, coma e AVC ocorrem 
somente em 10% dos casos. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico deve ser suspeitado pela tríade clássica: 
1. Insuficiência renal aguda oligúrica 
2. Trombocitopenia 
3. Anemia hemolítica microangiopática 
 
A hemólise é comprovada pelo: 
✓ aumento de Reticulócitos 
 
A microangiopatia é confirmada pelo: 
✓ Esfregaço de sangue periférico, que revela 
“hemácias em capacete” e fragmentos de hemácia 
(esquizócitos). 
 
A enzima LDH (lactato desidrogenase) costuma estar 
elevada. 
 
A bioquímica mostra: 
✓ Aumento das escórias nitrogenadas 
✓ Hipercalemia 
✓ Acidose metabólica. 
 
O hemograma demonstra: 
✓ Anemia 
✓ Plaquetopenia 
✓ Leucocitose (em torno de 20.000/mm3) 
 
O sedimento urinário frequentemente mostra: 
✓ Hematúria glomerular 
✓ Cilindros granulares 
✓ Proteinúria 
✓ Azotemia 
 
Tratamento 
Não há tratamento específico para a SHU típica!!!! 
 
O objetivo do tratamento inicial da SHU é a manutenção e 
controle da insuficiência renal. 
✓ A diálise é frequentemente necessária, assim como 
a transfusão de hemácias. 
 
A resolução espontânea do quadro ocorre em 
aproximadamente 1 a 3 semanas do diagnóstico, com 
recuperação da função renal em 80-90% dos casos. 
 
Obs: Transfusões de plaquetas são contraindicadas na 
SHU e na PTT. 
 
Tratamento da SHU atípica!!!! 
Alternativa promissora parece ser o anticorpo monoclonal 
eculizumabe, dirigido contra a proteína C5 do sistema do 
complemento. 
 
→ Esse anticorpo, inibiria a ativação da via final do 
complemento. 
 
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR 
MEDICAMENTOS 
Fisiopatologia 
A trombocitopenia típica induzida por medicamentos é o 
resultado de uma reação imunológica provocada pelo 
medicamento ou um de seus metabólitos. 
 
O medicamento se une a uma proteína na superfície da 
plaqueta e induz um novo antígeno que, finalmente, é 
reconhecido pelo sistema imune. 
 
Na ausência de medicamento ou de seus metabólitos, este 
novo antígeno desaparece e a trombocitopenia se resolve 
lentamente à medida que novas plaquetas são liberadas da 
medula óssea. 
 
Ex de medicamentos: 
 
Tratamento 
✓ Suspensão do fármaco suspeito. 
✓ Administração de concentrado de plaquetas em 
pacientes com sangramento perigoso.