Enxaquecas: Conceitos e Características

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ENXAQUECAS 
CONCEITOS 
A enxaqueca é uma cefaléia primária, que não apresenta 
uma causa aparente que leve ao processo doloroso dessa 
doença, apesar de inúmeras teorias serem elaboradas e 
discutidas ao longo da história, sendo portanto doença de 
caráter idiopático. 
Segundo pesquisas recentes, é a terceira doença mundial 
em prevalência e a sétima doença mais incapacitante no 
contexto global. Tanto a sua natureza comum, como ainda 
a incapacitação dos portadores são características que faz 
com que a enxaqueca seja uma doença de destaque dentro 
da medicina e principalmente das cefaleias primarias, em 
que apesar de não ser a mais prevalente, é incapacitante e 
a principal cefaleia que leva as pessoas aos médicos. 
Habitualmente essas crises dolorosas que são episódicas e 
ocorrem em episódios isolados por conta de algum tipo de 
gatilho. Predominantemente ocorre no sexo feminino, em 
pacientes jovens, tendo uma relação intima com valores 
hormonais, em especial o estrógeno, sendo por esse tipo 
de motivo que muitas das vezes a anticoncepção hormonal 
é contraindicada nos casos de enxaquecas com áureas. 
A duração da enxaqueca é de 4 a 72 horas, obviamente que 
um indivíduo não possui uma dor durante 72 horas direto 
sem interrupções, mas que permanece mesmo com uso de 
auto medicações. Em crianças abaixo dos 15 anos essa dor 
pode variar de 2 a 48 horas. Sendo uma dor que ocorre em 
uma frequência de 4 a 6 vezes ao mês, com um aspecto de 
moderado a severo, não sendo dores leves, por esse fato 
que são consideradas incapacitantes. 
 
CARACTERÍSTICAS COMUNS 
1. DOR UNILATERAL E PULSÁTIL: é uma dor que na maioria 
das vezes se apresenta em um lado da cabeça apenas, com 
característica pulsátil ou latejante como se tivesse coração 
naquela região da cabeça. 
2. PIORA COM O ESFORÇO FÍSICO: é uma característica que 
difere a enxaqueca das outras dores que podem confundir 
o diagnóstico, a piora com exercícios físicos é comum. 
3. DOR NA REGIÃO ORBITAL OU FRONTO TEMPORAL: outra 
característica muito comum da enxaqueca é a presença de 
uma dor próxima da região orbital ou mais anterior como 
na porção frontal ou temporal da cabeça. Geralmente esse 
paciente leva a mão nessas regiões com fáceis de dor que 
são muito características. 
4. OUTROS SINTOMAS: existem outros sintomas que pode 
vir a aparecer nos quadros de enxaqueca como náuseas e 
vômitos, presença de áurea antes das crises iniciarem, um 
quadro de fotofobia, fonofobia, palidez e sudorese. Ainda 
mais raramente podem aparecer sintomas autonômicos 
do parassimpático como lacrimejamento, hiperemia, além 
de rinorreia e obstrução nasal, mas que não são evidentes 
como em casos de cefaléia em salvas por exemplo. 
“Aura consiste em sintomas neurológicos inequívocos com 
origem no córtex e/ou tronco encefálico que geralmente 
precede a cefaleia, as náuseas e os vômitos, assim como a 
fotofobia e a fonofobia, sem intervalo livre ou que ainda 
geralmente não ultrapassam 01 hora do início da crise.” 
Os sintomas de rinorreia, lacrimejamento, congestão nasal 
hiperemia conjuntival e pressão sinusal nas região frontal 
da face como uma espécie de sinusite ocorre por conta da 
ativação cruzada ou inervação cruzada do nervo trigêmeo 
com outros centros controladores de estruturas glândulas 
lacrimais e glândulas parótidas e estimulação também do 
nervo facial que podem levar a paralisação facial e ainda a 
dores. Sendo por esse motivo que frequentemente casos 
de enxaqueca são diagnosticados como cefaleia sinusal. 
 
Um dos sinais mais característicos de inervação cruzada é 
quando o paciente ao realizar a mastigação, por conta das 
raízes motoras do trigêmeo, começa a chorar por conta da 
inervação cruzada do nervo lacrimal. É o quando chamado 
de lagrimas de crocodilo em que o paciente mesmo tempo 
que mastiga, também escorrem lagrimas dos olhos. 
CRITÉRIOS DIAGNÓTICOS DE ENXAQUECA 
1. Para diagnóstico de enxaqueca é necessário que se tem 
ao menos mais de uma crise de cefaleia, já que apenas uma 
crise de enxaqueca é praticamente impossível de distinguir 
de cefaleias secundarias causadas por algum motivo. Com 
duração de 4 a 72 horas. Sendo que nos quadros sem aura 
é necessário cinco crises de enxaqueca, enquanto casos 
de enxaqueca com aura é necessário duas crises. 
2. A característica da dor de ser unilateral com alternância 
dos lados de ocorrência é um forte argumento para que se 
diagnostique a enxaqueca. Lembrando que a dor maioria 
das vezes é pulsátil ou latejante de intensidade moderada 
a severa e agravada pela atividade física. 
3. Os sintomas geralmente estão associados como náuseas 
e vômitos, além de fotofobia e fonofobia. A presença de 
um desses sintomas já é um forte argumento para que se 
diagnostique um quadro de enxaqueca. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da enxaqueca é multifatorial por conta da 
presença de susceptibilidade genética de alguns indivíduos 
que provocam uma hiperexcitabilidade neuronal no SNC 
em especial do núcleo caudal do nervo trigêmeo (V) com 
raízes motoras e principalmente raízes sensitivas que são 
as responsáveis por inervar toda a face. 
A hiperexcitabilidade do nervo trigêmeo faz com que tem 
uma hiper ativação também do sistema trigeminovascular 
que consiste na inervação pelos ramos do trigêmeo, sendo 
o ramo oftálmico o mais atuante, de vasos e artérias que 
se localizam na porção intracraniana, liberando maiores 
quantidade de nociceptores que provocarão vasodilatação 
e sensibilização dos nociceptores arteriais e de meníngeos, 
resultando em dor de cabeça. 
Essa fisiopatologia descrita até então é da enxaqueca sem 
aura, que se não tratada corretamente, ou tentar de forma 
alguma ser suportada pode-se progredir para a enxaqueca 
com aura. A enxaqueca com aura ocorre quando se tem a 
hiperexcitabilidade de regiões além do nervo trigêmeo, em 
que se afeta principalmente regiões corticais localizadas 
fora do tronco encefálico. 
Esse fenômeno é denominado de Depressão Alastrante de 
Leão em que a hiperexcitabilidade progride para além do 
tronco encefálico, atingindo regiões corticais e causando o 
fenômeno de aura. Por exemplo, se esse fenômeno ocorre 
nas regiões corticais occipitais, podem conferir sintomas 
visuais antes da enxaqueca ocorre realmente. 
 
Em outras palavras, resumidamente, algum gatilho causa 
um aumento do disparo neuronal levando ao fenômeno de 
hiperexcitabilidade inicialmente do nervo trigêmeo, e que 
pode se alastrar para outras regiões, assim como provoca 
a liberação de maiores quantidades de neurotransmissor e 
ativação de mais receptores nociceptivos da dor, além de 
provocar ativação do sistema trigeminovascular fazendo a 
vasodilatação e sensibilização intracraniana. Por meio da 
excitação anormal, o nervo trigêmeo envia sinais para as 
regiões localizadas no tálamo e córtex cerebral causando 
sinais de dores mais evidentes, assim como estimulação de 
outras áreas provocando náuseas, vômitos, fotofobias e a 
fonofobia. 
E a intensidade continua do núcleo trigeminal faz com que 
se tenha sensibilização das regiões centrais de uma forma 
muito acentuada, provocando o sintoma de alodinia que 
consiste em uma sensibilização muito grande e causando 
dores em estímulos que geralmente não causariam dores 
como um simples pentear ou prender os cabelos. 
ENXAQUECA SEM AURA 
A enxaqueca sem aura é aquela justamente em que não se 
tem nenhum tipo de sintoma avisando antes da ocorrência 
das crises agudas. Como já definida é necessário ao menos 
cinco episódios de ocorrência, com pelo menos dois sinais 
como dor latejante, unilateral, moderada ou severa com a 
piora com exercícios + um sintoma associado. 
“A enxaqueca menstrual é uma dor de cabeça que ocorre 
durante o período menstrual, geralmente entre 2 dias 
antes até 3 dias após o início da menstruação, e que tem 
relação com as alterações hormonais desteperíodo, 
podendo ser acompanhada de sintomas comuns de 
enxaqueca, como náusea, vômitos e sensibilidade à luz. 
O principal fator que contribui com o seu surgimento é a 
redução dos níveis de estrogênio durante o período 
menstrual, que também é responsável pelos sintomas da 
TPM, como irritabilidade e cólicas. Por isso, além de 
medicamentos para enxaqueca como anti-inflamatórios e 
triptanos, os contraceptivos hormonais também podem ser 
indicados.” 
ENXAQUECA COM AURA 
A enxaqueca com aura é definida da mesma forma que os 
casos de enxaqueca sem aura, no entanto, basta possuir 
apenas dois episódios para que se confirme diagnóstico de 
enxaqueca com aura. Lembrando que a aura antecede as 
crises de enxaqueca seja logo anteriormente ou até cerca 
de 01 hora antes, não tendo uma duração prolongada, mas 
que indica alastramento da excitação neural para as zonas 
corticais. 
No entanto, diferentemente do que ocorre na enxaqueca 
sem aura, é necessário também definir critérios que levam 
a identificar a existência de aura propriamente dita como 
mostrado na tabela a seguir. Lembrando que a aura é uma 
consequência do acometimento de porções do córtex pelo 
fenômeno de hiperexcitabilidade, podendo afetar locais 
como áreas visuais, auditivas e sensitivas. 
 
Curiosamente existe casos mais raros em que ocorre aura 
mas não ocorrem cefaleia típica da enxaqueca que segue 
os conceitos já estabelecidos anteriormente ou até mesmo 
não ocorre cefaleia no período de aura ou nos 60 minutos 
subsequentes. Esses casos são denominados de casos de 
aura típica com cefaleia atípica ou aura típica sem cefaleia 
respectivamente. Não são comuns, mas ocorrem e podem 
ser importantes para o seguimento do caso. 
ENXAQUECA DO TIPO BASILAR 
A enxaqueca do tipo basilar é denominada dessa forma por 
afetar a artéria basilar, uma das principais artérias, se não 
a principal artéria posterior do cérebro. Responsável por 
suprir regiões posteriores do córtex cerebral, assim como 
regiões do tronco encefálico incluindo bulbo, ponte, além 
do cerebelo e mesencéfalo. A dor da enxaqueca nesse caso 
é localizada mais posteriormente, nas regiões occipitais. 
Pensando na anatomia, esse tipo de enxaqueca com aura 
vem seguido de sintomas não característicos como a perda 
de equilíbrio, deficiência de audição, diplopia, ataxia, além 
de confusão, disartria, tinido, vertigem e tontura. Nesses 
casos, o diagnóstico é bastante complicado, ainda mais por 
conta da dos diagnósticos diferenciais como caso ataque 
isquêmico transitório, epilepsia e convulsões. 
 
ENXAQUECA HEMIPLÉGICA (FAMILAR OU ESPORÁDICA) 
Como o próprio nome já diz, consiste em um quadro claro 
de enxaqueca com aura, seguindo todos os critérios que já 
foram citados anteriormente para definição de enxaqueca 
e também de aura. No entanto, apresenta uma diferença 
dos casos de enxaqueca com aura comum que é durante a 
ocorrência da aura, a paciente apresenta sintoma motor 
ou melhor, a perda deles, com paresia ou hemiparesia de 
um dos membros ou de um lado do corpo. É por isso nome 
de hemiplégica. 
Nesses casos, podem ser divididas em duas ocorrência que 
auxiliam no diagnóstico diferencial: a hemiplégica familiar 
geralmente o paciente apresenta algum histórico família 
de outras pessoas com sintomas bem característicos e com 
semelhança ao seu. Já nos casos da hemiplegia esporádica 
o caso é isolado daquele paciente na família, sendo um dos 
diagnósticos diferenciais para jovens. 
 
 
ENXAQUECA RETINIANA 
Como o próprio nome já diz, é uma enxaqueca que pode a 
ter aura, mas que se destaca os sintomas visuais daquela 
paciente. São alterações monoculares completamente do 
reversível de caráter positivo como cintilações ou também 
de caráter negativo como escotomas ou amaurose que são 
identificadas durante ou após a crise pelo examinador ou 
pelo relato do paciente. 
Vale salientar ainda em que fora dos períodos de crise, os 
exames oftalmológicos se encontram normais na paciente 
e as alterações visuais não são atribuíveis a outros tipos de 
alterações tais como neuropatia óptica isquêmica ou ainda 
dissecção carotídea. 
 
ENXAQUECA CRÔNICA 
A enxaqueca crônica é definida logicamente por condição 
crônica de ocorrência em que se tem cefaleia por 15 dias 
ou mais durante o mês, durante cerca de 03 meses mais 
ou menos, sendo que em pelo menos 08 dias a enxaqueca 
é incapacitante. Lembrando que a enxaqueca por si só já é 
uma condição incapacitante na maioria dos pacientes que 
sofrem com essa doença, sendo o principal motivo de se 
procurar um médico. 
Nesses casos de enxaqueca crônica, pode ser sem aura ou 
com aura, independentemente, a definição relaciona-se 
mais com o tempo de crises e a frequência com que ocorre 
essas crises. Estudos recentes indicam que principal causa 
da ocorrência de enxaqueca crônica é o abuso no uso dos 
medicamentos, principalmente analgésicos. 
 
TRATAMENTO AGUDO DAS CRISES 
Os objetivos principais do tratamento das crises agudas da 
enxaqueca são além de realizar um tratamento rápido que 
alivie a dor do paciente de maneira consistente, deve-se 
ter em mente que nem sempre é possível aliviar a dor por 
completo, mas é preciso melhorar capacidade funcional do 
paciente para que possa retornar suas atividades. 
Outros objetivos como evitar uso de medicamentos como 
último recurso ou em excesso, promover uma boa relação 
do custo da terapêutica em relação ao benefício, além de 
minimizar os efeitos adversos e promover educação saúde 
e impedir ocorrência de novas crises, assim como diminuir 
a intensidade e duração de ocorrência. 
 
Merecem destaque no atendimento ambulatorial em que 
o paciente segue o tratamento em casa o uso de AINES em 
que se tem o Naproxeno Sódico 250 a 500 mg de 12/12 por 
3 dias. E também os triptanos como o Sumatriptanos que 
pode ser administrado em comprimidos, IM ou spray nasal 
em alguns casos. 
ENXAQUECA NO PRONTO-SOCORRO 
Em todos os casos tentar manter o paciente em repouso 
sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso (leitos 
de observação). 
Nos casos em que a dor tem duração inferior a 72 horas: 
I. I. Administrar antiemético parenteral se vômitos ou uso 
prévio das medicações: dimenidrato 30mg por via 
intravenosa (IV) diluído em 100ml de soro fisiológico a 
0,9% ou dimenidrato 50 mg por via intramuscular (IM); 
II. II. Recomenda-se jejum, com reposição de fluidos (soro 
fisiológico 0,9%) por via intravenosa (IV) se houver indícios 
de desidratação; 
III. III. Dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada 
(8ml); 
IV. Cetoprofeno 100mg IV diluído em soro fisiológico 0,9% 
(100ml) ou 100mg IM. 
V. Reavaliar paciente em 1 hora; se não houver melhora, 
prescrever Sumatriptano 6mg subcutâneo (1 seringa 
com 0,5ml), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas. 
OU repetir dose do AINE. 
 
Nos casos em que paciente chega à urgência com dor há 
mais de 72 horas (estado migranoso): 
I. Jejum e acesso venoso para reposição de fluidos 
se necessário. Infundir soro fisiológico a 0,9% 
500ml em pinça aberta; 
II. Tratamento da crise como citado anteriormente 
associado ao uso dexametasona 10mg (ampola 
10mg/2,5ml) IV lento. 
III. Se não melhorar com uso de dexametasona >>> 
clorpromazina 0,1-0,25mg/kg IM (ampola 25 
mg/5 ml); manter infusão de soro fisiológico a 
0,9%; 
IV. Se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir 
clorpromazina por até três vezes, no máximo. 
Caso feita todas medicações e o paciente ainda não ter a 
melhora desejada da enxaqueca, podendo vir apresentar 
complicações como mal enxaquecoso, piora da aura ou 
até mesmo persistência da dor incapacitante, podendo 
ser encaminhado para internação e cuidado continuo. E 
lembrando que não deve ser administrado opioides em 
casos de dores da enxaqueca por conta dos efeitos e da 
enorme dependência ao uso. 
TRATAMENTO NA PROFILAXIA 
“Melhorara qualidade de vida, diminuindo assim o grau 
de incapacidade relacionado às crises, como reduzindo a 
frequência e intensidade, bem como facilitando resposta 
ao tratamento abortivo” 
São utilizadas inúmeras técnicas não medicamentosas 
que auxiliam na prevenção da enxaqueca a fim de evitar 
o desencadeamento dos gatilhos: técnica relaxamento, 
acupuntura, homeopatia, exercícios físicos que venham 
a melhorar, técnicas que evitam o estresse. 
O tratamento medicamentoso é adotado quando se tem a 
presença de alguns critérios importantes: crises enxaqueca 
por mais de três vezes ou mais de três episódios, quando a 
medicação abortiva já não faz mais efeito, quando a dor e 
a crise se tornam incapacitante, prejudicando a vida diária 
do paciente, quando se tem alguns subtipos como a basilar 
hemiplégica, retiniana e enxaqueca crônica e quando as 
medidas terapêuticas não medicamentosas já não possui 
mais os efeitos desejados na profilaxia. 
São inúmeros os medicamentos que podem ser utilizados 
no tratamento profilático, sendo que muitas das vezes as 
crises não deixam de existir por completa e turbulências 
são comuns de ocorrerem: 
I. Beta Bloqueadores: Propranolol e Timolol 
II. Antagonistas Canais de Cálcio: Flunarizina 
III. Antidepressivos: Amitriptilina 
IV. Anticonvulsivantes: Valproato de Sódio e Topiramato 
TRATAMENTO DE ENXAQUECA CRÔNICA 
Existem apenas 3 opções medicamentosas para realizar o 
tratamento de enxaqueca crônica no Brasil: 
I. TOPIRAMATO 
II. TOXINA BOTULÍNICA (PREEMPT 1 E 2) 
III. ANTICORPOS MONOCLONAIS 
A. ERENUMABE 
B. GALCANEZUMABE 
C. FREMANEZUMABE 
SÍNDROMES EPISÓDICAS NA INFÂNCIA