Infecções sexualmente transmissíveis ISTs

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Infecções sexualmente transmissíveis - Protocolo e diretrizes terapêuticas
· As infecções do trato reprodutivo (ITR) incluem
* IST 
 * INFECÇÕES IATROGENICAS (EX PÓS ABORTO)
 *INFECÇÕES ENDÓGENAS ( CANDIDÍASE VULVOVAGINAL E VAGINOSE BACTERIANA)
· MAIS DE 30 AGENTES ETIOLOGICOS
· VÍRUS
· BACTERIAS
· FUNGOS
· PROTOZOARIOS
· TRANSMITIDAS 
· por contato sexual e eventualmente por via sanguínea.
· forma vertical: mãe para criança (durante a gestação, no parto ou na amamentação)
· As I.S.T. podem se apresentar sob a forma de síndromes:
· Úlceras genitais
· Corrimento uretral
· corrimento vaginal
· DIP
· associado frequentemente a sentimentos:
· Culpa
· Estigma
· Discriminação e violência
 
SURGIMENTO DISSEMINAÇÃO E MANUTENÇÃO DE UMA EPIDEMIA DE IST
Depende da interação de três fatores:
 
· Eficácia da transmissão, fator biológico intrínseco a cada infecção
 
· Taxas de variação de parceria sexual influenciada por aspectos socioeconômicos, culturais e comportamentais
 
· Duração da infecção, influenciada por aspectos sócioeconômicos, culturais e estruturais, qualidade da rede de saúde e acesso aos serviços
· Estes fatores não afetam a população de modo uniforme mas existem grupos específicos que requerem atenção estratégica
· população chave: 
· (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais
· pessoas que usam drogas)
EPIDEMIOLOGIA
· OMS 2013: mais de um milhão de pessoas adquirem uma IST diariamente. 
· A cada ano 500 milhões de pessoas adquirem uma das IST curáveis (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase) 
· Calcula-se que 530 milhões de pessoas estejam infectadas com o vírus do herpes genital ( HSV 2)
· Estima-se que 290 milhões mulheres estejam infectadas com HPV
· O HPV CAUSA 530.000 casos de câncer de colo uterino e 275.000 mortes por esta doença/ano
SIFILIS: 
· 300.000 mortes fetais e neonatais/ano
· coloca 215.000 recém nascidos sob risco de:
· morte prematura
· baixo peso ao nascimento
· ou sífilis congênita. 
IST NO BRASIL
· Um quarto da população brasileira inicia a atividade sexual antes dos 15 anos 
· Outros 35% entre 15 e 19 anos
· Quase 30% da população de 15 a 49 anos relataram ter múltiplas parcerias no anterior a pesquisa sendo 47% entre os homens e 18% entre as mulheres.
· Percentagem de uso de preservativos regularmente é insatisfatório
PERFIL PESSOAS BUSCA ATENDIMENTO DST:
· Alta prevalência de DST sintomáticas e assintomáticas associadas. 
· Prevalência IST bacteriana em torno de 14,4% e virais 41,9% 
· Prevalência da infecção pelo HPV é elevada e afeta fundamentalmente os adolescentes e jovens 
· Maiores taxas de infecção gonocócica e por clamídia em pessoas mais jovens
NOTIFICAÇÃO COMPULSORIA
· As medidas devem garantir confidencialidade e não discriminação 
Pontos importantes:
NOTIFICAÇÃO COMPULSORIA
As medidas devem garantir confidencialidade e não discriminação 
· Importância prevenção vertical, estimular sinergia entre diagnostico precoce e tratamento adequado e oportuno do 
· HIV
· Sifilis
· Hepatites virais
· A vacina HPV facilita a abordagem dos temas de DST
Pontos importantes
· O tratamento deve ser realizado considerando-se eficácia, segurança, posologia, via de administração, custo, adesão e disponibilidade.
· Deve ser estendido aos parceiros assintomáticos especialmente homens com corrimento e sífilis na gestação
Estratégia de atenção integral as pessoas com IST
PREVENÇÃO COMBINADA DAS IST: 
 Diversas ações de prevenção e assistência. 
 Três áreas de ação:
 1. Prevenção individual e coletiva
 2. Oferta de diagnóstico e tratamento
 3. Fluxograma de manejo de IST sintomaticas
Pontos importantes:
Objetivar: 
DIAGNOSTICO PRECOCE E TRATAMENTO IMEDIATO 
O tratamento das IST não é apenas curativo mas visa interrupção da cadeia de transmissão e prevenção de outras IST e complicações decorrentes das infecções. 
· AS AMOSTRAS PARA EXAME LABORATORIAL DEVE SER COLHIDA NA PRIMEIRA CONSULTA. Não aguardar os resultados para iniciar o tratamento. 
· Completar a consulta com orientação prescrição e estabelecimento de estratégia para seguimento e atenção as parcerias sexuais e acesso a insumos de prevenção
· Estabelecer uma relação de confiança entre o paciente e o profissional saúde 
· Recomenda-se vacinação contra hepatite B para todas as pessoas independentes da idade e/ou condição de vulnerabilidade. 
· Recomenda-se vacinação quadrivalente contra HPV ( tipos 6, 11, 16 e 18 ) para adolescentes na faixa de 9 a 13 anos e para mulheres HIV positivas de 9 a 26 anos 
· A sífilis é, na maioria das vezes, diagnosticada por triagem de gestantes ou de pessoas com IST. 
· Já a cervicite por gonorreia e por clamídia não é diagnosticada com frequência. De maneira geral, as seguintes ações devem ser tomadas durante as consultas ambulatoriais nos serviços de saúde:
	Triagem para clamídia em gestantes de 15 a 24 anos, quando disponível;
	Triagem para sífilis, gonorreia, clamídia, hepatites virais B e C e HIV em pessoas com IST e populações-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas), quando disponível;
· Testagem de rotina para diagnóstico de HIV, sífilis e hepatite B durante o pré-natal e parto, conforme recomenda o PCDT do MS para prevenção da transmissão vertical (disponível em <www.aids.gov.br/publicacoes>);
· Tratamento das infecções identificadas;
· Tratamento das parcerias sexuais para a(s) mesma(s) infecção(ões) apresentadas pelo caso índice, independentemente da presença de sinais ou sintomas.
· tratar as parcerias sexuais com os mesmos medicamentos utilizados para o caso-índice, mesmo que estes não apresentem nenhum sinal ou sintoma
Seguem informações relevantes sobre a triagem de IST na gestação:
· HIV: na primeira consulta do pré-natal, idealmente no primeiro e no terceiro trimestre da gestação. Porém, no caso de gestantes que não tiveram acesso ao pré-natal, o diagnóstico pode ocorrer no momento do parto, na própria maternidade, por meio do TR para HIV;
· Sífilis: na primeira consulta do pré-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no início do terceiro trimestre (28ª semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e em caso de abortamento; 
· Hepatite B: deve-se proceder à investigação da infecção pelo HBV na gestante com pesquisa do HbsAg, durante o primeiro trimestre da gestação ou quando do início do pré-natal. A conduta diante do resultado positivo ou negativo deve seguir o PCDT para prevenção da transmissão de HIV, sífilis e hepatites virais do MS (disponível em <www.aids.gov.br/publicacoes>).
· Hepatite C: não é recomendada a pesquisa de anti-HCV de rotina no pré-natal, devido ao baixo índice de detecção do agravo em gestantes e à ausência de imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possam prevenir a transmissão vertical da hepatite C. Assim sendo, a pesquisa do HCV deve ser realizada apenas em gestantes com fator de risco, como: infecção pelo HIV, uso de drogas, antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993, hemodiálise, alteração de provas de função hepática sem outra causa clínica evidente e profissionais de saúde com história de acidente com material biológico.
· Vaginose bacteriana: diagnóstico na gestação com risco de parto pré-termo, visando à redução dos efeitos adversos perinatais; 
· Tricomoníase: não é recomendada;
· Infecção pelo HSV-2: não é recomendada;
· Clamídia: quando disponível, para gestantes de 15 a 24 anos;
· Gonorreia: quando disponível, para gestantes de 15 a 24 anos. 
EXISTEM COMITÊS DE INVESTIGAÇÃO DE TRANSMISSÃO DE HIV, SIFILIS e HEPATITES VIRAIS 
 Visando identificar falhas e subsidiar intervenções. 
ABORDAGEM ÀS PARCERIAS SEXUAIS:
· SÃO CONSIDERADAS PARCERIAIS SEXUAIS PARA FINS COMUNICAÇÃO COM AS QUAIS A PESSOA INFECTADA TENHA SE RELACIONADO SEXUALMENTE CONFORME ABAIXO:· Tricomoníase - parceria atual
· Corrimento uretral ou infecção cervical - nos últimos três meses
· DIP - nos últimos dois meses
· Ulceras: nos últimos três meses
· Sífilis secundária : nos últimos seis meses
· Sífilis latente: no último ano. 
· AS COMUNICAÇÕES PODEM SER REALIZADAS POR:
· - comunicação por cartão
· - comunicação por correspondências - se não houver resposta ao cartão pelo prazo de 15 dias ou o caso índice se recusar a entregar os cartões. 
· - comunicação por busca ativa - ap´so se esgotarem os outros recursos havendo acesso ao endereço. 
 PRINCIPIOS PARA COMUNICAÇÃO DAS PARCERIAS SEXUAIS: 
· Confidencialidade
 qualquer informação sobre o caso índice incluindo identidade não deve ser revelada à parceria sexual e vice-versa. 
 
· Ausência de coerção
 A comunicação as parcerias sexuais devem ser voluntária e este deve continuar tendo acesso aos serviços mesmo que não coopere com o procedimento. Caso ele se recuse considerar se seria antietico deixar de realizar a comunicação pelo grau de risco à saúde da parceria. 
 
· Proteção contra discriminação
 Devera ser respeitado os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos. Discriminação dentro do próprio serviço de saúde é antiética e profissionalmente inaceitável. 
Notificação obrigatória:
· Sífilis adquirida
· Sífilis em gestante
· Sífilis congênita
· Hepatite Virais B e C 
Aids: infecção pelo HIV em gestante parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV
Notificação compulsória:
· A Síndrome do corrimento uretral masculino
· monitorada por meio de estratégias de vigilância em unidades sentinela..
· As demais IST se considerado conveniente podem ser incluídas na lista de notificação dos estados/municípios.
CONSIDERA-SE TRATAMENTO INADEQUADO DA GESTANTE COM SÍFILIS:
 
· Tratamento realizado com qualquer medicamento não seja a penicilina benzatina
· Ou 
· Tratamento incompleto mesmo com uso de penicilina benzatina
· OU
· Tratamento inadequado para a fase clínica da doença
· Ou
· Instituição de tratamento dentro de prazo em ate 30 dias antes do parto
· Ou
· Parceiro sexual COM SIFILIS não tratado ou tratado inadequadamente
ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS PARA ATENÇÃO AS PESSOAS COM IST:
Assistência a saúde funciona na maioria dos municípios mediante:
 AGENDAMENTO DE CONSULTAS
 DIFICULDADES PARA ATENDIMENTO POR DEMANDA ESPONTÂNEA. 
 A unidade de saúde deve garantir o mais breve possível: 
	O ACOLHIMENTO ADEQUADO 
 PRIVACIDADE
PRINCIPAIS IST NA PRÁTICA MEDICA DIÁRIA:
· SIFILIS ADQUIRIDA:
· Existem duas classificações para as formas clinicas da sífilis adquirida:
· * Pelo tempo de infecção
· Sífilis adquirida RECENTE ( menos de um ano de evolução
· Sífilis adquirida TARDIA( mais de um ano de evolução)
· * Pelas manifestações clínicas
· Sífilis PRIMÁRIA 
· Após contato sexual infectante, período incubação 10 a 90 dias
· presença de erosão ou úlcera local entrada (cancro duro) 
· duração duas a seis semanas, desaparece espontâneamente
· Sífilis SECUNDÁRIA
· sinais e sintomas surgem seis semanas e seis meses após infecção
· duração dos sinais de quatro a doze semanas podendo haver surtos de recrudescência ate dois anos. 
· erupções cutâneas em forma de máculas (roséola) ou pápulas em tronco; lesões eritemato escamosas palmo-plantares; placas; placas eritematosas branco acinzentadas nas mucosas; lesões pápulo hipertróficas nas mucosas ou pregas cutânea ( condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose; outros ( quadros meníngeos, uveites, quadro hepáticos, etc) 
· Sífilis LATENTE
· não se observa sinal ou sintoma clínico de sífilis mas verificando-se reatividade nos testes imunológicos. 
· Sífilis TERCIÁRIA: 
· ocorre em 30% as infecções não tratadas entre dois a 40 anos do inicio da infecção. 
· comum acometer sistema nervoso e cardiovascular. Formação de gomas sifilíticas ( tumorações com tendências a liquefação. Na pele e mucosas ossos ou qualquer tecido. Lesões ósseas e cardiovasculares.
SIFILIS ADQUIRIDA, SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS CONGENITA:
· DEFINIÇÃO:
· Doença bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. 
 É causada pelo t. pallidum, bactéria gram negativa do grupo das espiroquetas
CONTROLE DE CURA:
· Após tratamento ajustado é necessário recorrer aos testes sorológicos devem ser realizados de três em três meses no primeiro ano e a cada seis meses no segundo ano. 
· A redução de DOIS OU MAIS TITULOS DO TESTE NÃO TREPONEMICOS ( ex 1:32 para 1:8) ou a negativação após seis meses a nove meses demonstra cura da infecção.
· Muitos pacientes podem persistir com títulos baixos e estáveis pelo resto da vida. 
· Elevação do título não treponemico em duas diluições em relação ao último exame indica reinfecção e novo tratamento deve ser indicado 
· Na sífilis recente se não suceder a baixa de títulos sorológicos em quatro vezes depois de três meses de terapêutica ou se permanecer as manifestações clínicas da doença = ASSUMIR A INEFICIENCIA DO TRATAMENTO. Ou a probabilidade de NOVA contaminção. Recomendável realizar exame do Liquor
· NA GESTANTE: realizar testes não treponêmicos mensalmente. 
Métodos diagnósticos da sífilis:
· METODOS PARA DIAGNÓSTICO DA SIFILIS:
· Exame direto (Campo escuro) 
· Pesquisa direta do T. pallidum recente primária e secundária pode ser feita pela MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO ( sensibildiade 74 a 86%)
· Ou pela IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA, exame de material corado e biópsias. 
· TESTES TREPONÊMICOS. ( FTA-Abs, ELISA ), 
· detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum. Na maioria das vezes permanecem positivos pelo resto da vida mesmo após o tratamento 
· exemplos destes testes: hemaglutinação e aglutinação passiva 9 tpha) 
· Teste de imunofluorescendia INDIRETA ( FTA-Abs ) 
· Quimioluminescência ( EQL)
· ELISA, 
· Teste rápido 
· TESTES NÃO TREPONÊMICOS: ( VDRL ) 
· detectam anticorpos não específicos anticardiolipina podem ser qualitativos ou quantitativos. Torna-se reagentes após três semanas após surgimento do cancro duro. 
· O teste quantitativo indica a presença ou ausência do anticorpo. O teste qualitativo permite a titulação do anticorpo. Expresso em titulos ( 1:2,1:4, 1:64, etc) 
· A QUEDA DO TÍTULO É INDICAÇÃO DE SUCESSO TERAPÊUTICO. 
VDRL 
· Amostras com título muito elevadas podem apresentar FALSO NEGATIVO. Devido ao "fenômeno prozona", devido a relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica. 
· só vai positivar quando diluído. 
· Resultados falso positivos também podem ocorrer pois existem outras doenças que positivam o VDRL ( doenças reumáticas, gestação e droga adicção) 
Diagnóstico da Sífilis:
 DEVEM SER UTILIZADOS 
· UM DOS TESTES TREPONEMICOS (FTA-Abs OU ELISA) 
· MAIS UM TESTE NÃO TREPONÊMICO (VDRL)
CLAMIDIA E GONOCOCOS:
· Nas sintomaticas: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual dispauremia e disúria. 
	
· Dor a mobilização do colo. Material mucupurulento no orifício externo do colo
· Sangramento ao toque da espátula 
 
·    Complicações: dor pélvica. DIP, gravidez ectópica e infertilidade. 
· Risco prematuridade, ruptura prematura membrana, perda fetal, retardo crescimento uterino, febre puerperal. 
· No RN = conjuntivite, septicemia, artrite, abdessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite, estomatite. 
· Na mulher o teste pelo gram tem baixa eficiência (30% sensibilidade para cervicite gonocócica)
· cultura em meio Thayer Martin de amostra endocervicais. 
· A Clamídia pelo método de biologia molecular ( NAAT) ou captura hibrida ( menos sensível mas avalia qualitativamente a presença do patógeno). 
· Na conjuntivite do RN esfregaçoexsudato conjuntival e corar pelo Gram. 
Corrimento vaginal:
· Diagnosticos infecções vaginais:
 
· 1 PH vaginal
 pH > 4,5: vaginose bacteriana ou tricomoníase
 pH < 4,5: candidíase vulvovagina
· 2. Teste de Whiff ( teste de aminas 
 uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal. Sobre lamina de vidro. Odor de peixe. Positivo para Vaginose bacteriana.
· 3. Exame a fresco. Uma esfregado com amostra vaginal em lamina de vidro e uma gota de salina, cobrindo com laminula. Objetiva de 400 x, presença de leucócitos, células parabasais, Trichomonas sp, moveis, leveduras e pseudo- hifas
 
· 4. bacterioscopia por Gram, presença de clue cells, celulas epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenas enumerosas coco bacilos é tipica de vaginose bacteriana.
Manejo corrimento uretral:
· Bacterioscopia pelo Gram de secreção uregral = presença de diplococos Gram negativos intracelulares em leucócitos polimorfonucleares
· Teste positivo de esterase leucocitária na urina de primeiro jato. Apresentando > 10 PMN por campo
· Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis pelos NAAT (método de biologia molecular) ou pelo método captura hibrida.
 
· Cultura meio de Thayer Martin
 Fatores associados: 
· idade jovem
· baixo nível socioeconômico
· múltiplos parceiros ou nova parceria
· uso irregular preservativo
Etiologia:
· Os agentes mais importantes são N. Gonorroeae e a C. trachomatis, outros agentes:
· T. vaginalis, Ureoplasma urealticum, enterobacterias Micoplasma. genitalium,
· vírus herpes simples, adenovírus e cândida sp. 
 
· CAUSAS TRAUMATICAS E USO DE OBJETOS na prática sexual. 
GONOCOCOS:
· Causada pelo N. gonorrhoeae ( diplococo Gram negativo intracelular) 
· Risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é de 50% por ato sexual. 
· Sinais e sintomas determinados pelo local primário da infecção
· Membrana mucosa ou uretra
· Endocérvice
· Reto
· Faringe
· Conjuntiva
· FREQUENTEMENTE ASSINTOMATICA EM MULHERES, no homem é assintomática em menos de 10% dos casos
· E raro disseminação hemática a partir das mucosas infectadas, causa 
· Febre, lesão cutânea, artralgia, artrite, tenossinovite sépticas
· Raramente: endocardite aguda, pericardite, meningite e peri hepatite 
· Para mulheres maior risco durante período menstrual, gravidez e pós-parto imediato
URETRITE NÃO GONOCÓCICA: 
· C. trachomatis
· U.urealyticum
· M. Hominis
· T. Vaginalis
·  
· A clamídia é responsável por 50 % dos casos de uretrite não gonocócica. 
· Transmissão durante o ato sexual 
· Período de incubação no homem de 14 a 21 dias. 
· ESTIMA-SE QUE DOIS TERÇOS DAS PARCEIRAS ESTÁVEIS DE HOMENS COM URETRITE NÃO GONOCÓCITA HOSPEDEM A C. TRACHOMATIS NA ENDOCÉRVICE. 
 Podem reinfectar seu parceiro e desenvolver quadro de DIP se não tratadas. 
· caracteriza por corrimento mucoide discreto leve e intermitente
· Podem evoluir para prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por auto inoculação) síndrome uretro conjuntivo sinovial ou síndrome de Reiter
PACIENTES TRATADOS DEVEM VOLTAR 7 A DEZ DIAS APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO 
 Sinais persistentes de uretrite podem resultar de 
· resistência bacteriana
· Não adesão ao tratamento
· Reinfecção
Diagnostico uretrite
· Bacterioscopia gram:
· > 5 polimorfonuclares em lâmina de imersão. 
· infecção gonocócicas é estabelecida pela identificação de diplococos Gram negativos intra celulares em leucócitos polimorfonucleares.
· Teste de esterase leucocitária na urina urina primeiro jato > ou menos 10 PMN por campo
· Culturas meio específico (Thayer Martin)
Ulcera genital:
· ETIOLOGIA DAS ULCERAS MAIS COMUM:
· T. pallidum
· HSV-1 e HSV-2 ( herpes Peri oral e genital respectivamente)
· H. ducreyi
· C. trachomatis sorotipos L1, L2 e L3 ( LGV)
· K. granulomatis (donovanose) 
 
· Estes agentes podem estar associados em uma mesma lesão. 
· Sífilis
· Primaria: ou cancro duro - após contato sexual 
· Indubação 10 a 90 dias ( média 3 semanas)
· Ulcera única local de entrada
· Desaparece espontaneamente independente do tratamento
·  
· Secundária - entre seis semanas a seis meses após infecção
· Podem ocorrer erupções cutâneas em forma de máculas (roséola) ou pápulas principalmente tronco.
· Eritema palmo-plantares
· Placas eritematosas branco acinzentadas nas mucosas
· Lesão papulo hipertroficas na mucosas ou pregas cutãnea (condiloma plano ou condiloma lata)
· Alopécia em clareira e madarose (perda dos cílios ou sobrancelhas)
· Raramente comprometimento hepático, quadro meníngeo ou oculares ( uveítes)
Herpes genital:
· Podem ser divididas em primo-infecção herpética e surtos recidivantes
· Maioria infecções assintomáticas. A proporção infecção sintomática é estimada entre 13 a 37% 
· PRIMOINFECÇÃO período infecção seis dias. É mais severo com lesões eritemato papulosas de um a 3 milimetros de diâmetro, um a 3 milimetros de diâmetros, evoluem para vesículas sobre base eritematosa muito dolorosas de localização variável. , conteúdo destas vesículas é cítrico raramente turvo.
· NAS MULHERES SIMULA QUADRO DE INFECÇÃO URINÁRIA BAIXA, 
· Linfoadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos
· Se acometer colo uterino é comum corrimento vaginal abundante
· No homem quando acomete uretra pode provocar corrimento uretral. 
· Primo infecção na gravidez pode acarretar aborto, microcefalia, retardo do crescimento intrauterino, herpes congênito, herpes neonatal e óbito fetal. 
· O virus acomete os nervos periféricos sensoriais e ascendem ao gânglio sensitivo e entra em estado de latência
 
· 90 a 60% dos pacientes com infecção latente desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses por reativação viral. Que pode ser provocada por:
· *quadro infeccioso
· *exposição radiação ultravioleta
· *traumatismo local
· *menstruação,
· *estresse físico ou emocional
· *antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficiência.
·  
· Os sintomas são menos intensos que na primoinfecção pode ser precedido de sintomas prodrômicos característicos como: prurido leve ou sensação de queimação, mialgia, fisgadas nas pernas, quadris e região anogenital. 
· As recorrencias tendem a ser na mesma localização da lesão inicial (zona inervada pelos nervos sensitivos acometidos).
· As lesões regridem em sete a dez dias. 
GESTANTES ACOMETIDAS HERPES: 
· Risco acrescido de complicações obstétricas principalmente ao final da gestação. 
· Maior risco de transmissão do vírus no momento da passagem do feto pelo canal de parto
· A INFECÇÃO PODE SER ATIVA (50% DOS CASOS) OU ASSINTOMATICAS. 
· Recomenda-se cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas. 
· Pacientes com imunodepressão podem ter lesões ativas com lesões ulceradas ou hipertróficas de grandes dimensões 
CANCROIDE:
· Provocado pelo H. ducrey,
· Ulceras múltiplas dolorosas
· No homem no frênulo e sulco balano prepucial, na mulher na fúrcula e face interna dos pequenos lábios. 
· 30 a 50% dos casos atinge linfonodos inguino crurais (bubão) unilaterais em 2/3 dos casos
· Em caso de fistulização ocorre drenagem por um orifício único. 
· Pode ser feito punção com agulha de grosso calibre mas é contra indicado drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos.
LINFOGRANULOMA VENEREO (LGV):
· Causada pela C. trachomatis sorotipos L1, L2 e L3
· Tipicamente provoca linfadenopatia inguinal e/ou femoral. 
· A evolução ocorre em três fases:
· Inoculação: - pápula pústula ou exulceração indolor que desaparece sem sequelas (não é notada pelo paciente) localiza-se no homem no sulco coronal, frenulo e prepúcio.
· Na mulher na parede vaginal posterior, colo uterino, fúrcula
· Disseminação linfática regional - No homem a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre uma a seis semanas após a lesão inicial geralmente unilateral. 
· Na mulher a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação
· Fase de sequelas. O comprometimento ganglionar evolui com supuração, fistulização .
· Na regiãoanal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica, 
· Contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa com linfadenoaptia regional
· Sintomas de febre, mal estar, anorexia, emagrecimento artralgia, sudorese noturna menigismo.
· Obstrução linfática crônica leve a elefantíase genital que na mulher é denominada estiomene. Podem ocorrer fistulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. 
· RECOMENDA-SE PESQUISA DE C TRACHOMATIS EM PRATICANTES DE SEXO ANAL QUE APRESENTEM ÚLCERAS ANORRETAIS. 
DONOVANOSE:
· É uma IST crônica progressiva causada pela bacteria. K. granulomatis.
· Acomete pele, mucosa regiões genitais, perianais e inguinais. 
· inicia com ulceração de borda plana ou hipertrófica bem delimitada com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. 
· A ulceração evolui lentamente podendo tornar-se vegetante ou ulcero vegetante. As lesões costumam ser múltiplas sendo frequentemente configuração em espelho. 
· Predileção por dobras e região perianal. 
Diagnóstico das úlceras genitais:
· SEMPRE QUE POSSÍVEL REALIZAR EXAME A FRESCO DO EXSUDATO DA LESÃO
· Exame em campo escuro - permite diagnóstico do T. pallidum
· Exames bacterioscópicos com coloração GRAM e Giensa
· Método de biologia molecular (NAAT)
D I P:
Merecem destaque na DIP 
· Clamídia Trachomatis e N. gonorrhoeae.
· Bacterias facultativas anaeróbias (G. vaginalis. H. influenza. S. agalactiae)
· Outros: CMV, M. genitaliu, M. hominis e U. urealyticum 
· Todas mulheres com dip devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis, 
· Testadas para sífilis, HIV e hepatite viral
Fatores risco:
· Uso de DI representa um risco três a cinco vezes maior para desenvolvimento de DIP se a paciente é portadora de cervicite.
· IST previa ou atuais, tem risco aumentao DIP
· Multiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite
· Quadro clínico da DIP
· Baseada em criterios maiores e menores:
· Para confirmação de DIP é necessário três critérios maiores mais um criterio menor. 
· Sintomas de sangramento vaginal anormal em pequena quantidade (spotting)
· Dispauremia, corrimento vaginal, dor pelvica ou dor no abdome inferior, dor com a mobilização do colo do utero ao toque podem estar presente na DIP
· OCORRENCIA DE SPOTTING EM USUÁRIA DE ANTICONCEPCIONAL DE BAIXA DOSAGEM É COMUM E PODE SER INDICATIVA DE DIP devendo ser investigada
DIAGOSTICOS DIFERENCIAIS DE DIP
· GRAVIDEZ ECTOPICA, APENDICITE, INFECÇÃO TRATO URINÁRIO, LITIASE RENAL
· TORÇÃO DE TUMOR CISTICO DE OVÁRIO, TORÇÃO DE MIOMA UTERINO, ROTURA DE CISTO OVARIANO, ENDOMETRIOSE (ENDOMETRIOMA ROTO) DIVERTICULITE ENTRE OUTROS. 
· OBS: o principal achado ultrassonografico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa com ou sem a presença de líquido livre na pelve
VERRUGAS ANOGENITAIS:
· HPV é um DNA vírus pode induzir uma grande variedade de lesões proliferativas na região anogenital. 
· Há mais de 200 tipos de HPV descritos destes aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelos menos 20 subtipos estão associados ao ca do colo uterino
· OS TIPOS DE HPV QUE INFECTAM O TRATO GENITAL SÃO DIVIDIDOS EM DOIS GRUPOS DE ACORDO COM O RISCO ONCOGÊNICO E O TIPO DE LESÃO:
 
· BAIXO RISCO ONCOGÊNICO: 
· Lesões anogenitais benignas e lesões intraepiteliais de baixo grau.
· tipo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108
· ALTO RISCO ONCOGÊNICO:
· lesões intraepiteliais de alto grau e especialmente nos carcinomas. Tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82
· Os tipos 26, 53 e 66 são provavelmente de alto risco oncogênico e os tipos 34, 57 e 83 são de risco indeterminado 
· Maioria das infecções são assintomáticas ou não aparentes. Outros podem se apresentar sob forma de lesões exofíticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas de galo. 
· PODEM ASSUMIR UMA FORMA SUBCLÍNICA VISÍVEL APENAS SOB TECNICAS DE MAGNIFICAÇÃO E APÓS APLICAÇÃO DE REAGENTES COMO O ÁCIDO ACETICO
· Risco de exposição estimado é de 15 a 25% a cada nova parceria
 
· A infecção pode ser autolimitada e transitória sem causar dano. 
· Aproximadamente 1% a 2% da população apresentam verrugas genitais 
· 2 % a 5% da smulheres apresentam alterações do papanicolaou provocadas por infecção pelo HPV ( maior prevalência entre mulheres jovens 
· A maioria das infecções por HPV tem resolução espontânea em 24 meses 
· O HPV ESTA ENVOLVIDO EM APROXIMADAMENTE 100% DOS CASOS DE CÃNCER CERVICAL
· 85% DOS CASOS DE CÃNCER DE ÂNUS
· 40% DE VULVA
· 70% DE VAGINA
· 50% DE PÊNIS
· 35% DE OROFARINGE
· 10% DE LARINGE
· 23% DE BOCA
· O TEMPO MÉDIO ENTRE A INFECÇÃO PELO HPV DE ALTO RISCO E O DESENVOLVIMENTO DE CANCER CERVICAL É DE APROXIMADAMENTE 20 ANOS de acordo com tipo , carga e capacidade de persistência viral e o estado imunológico do hospedeiro. 
· A infecção por um genótipo não impede a infecção por outros tipos de HPV
· FORMAS DE APRESENTAÇÃO DO HPV:
· LATENTE - pessoa infectada por HPV não desenvolvem qualquer lesão. Podem permanecer durante toda vida nesta condição. A infecção é demonstrada por meio de exame de biologia molecular (detecção DNA viral)
· SUBCLÍNICA - microlesões pelo HPV são diagnósticadas por meio do exame Papanicolaou e/ou colposcopia (lesões acetobrancas) com ou sem biopsia. 
· a lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco é detectada com mais frequencia. 
· Os tipos oncogenicos de HPV podem resultar em lesões precursoras do carcinoma escamoso da cérvice uterina divididas em 
· 1) lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ( NIC I / displasia leve
· 2) lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/ NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ) 
· 3) outros epitelios podem sofrer ação oncogênica do virus resultando neoplasia intraepitelial vaginal, vulvar, perineal, peniana, anal. 
· CLÍNICA - lesão macroscopica. A forma mais conhecida é a verruga genital ou condiloma acuminado. Com presença de lesões exofíticas supericie granulosa única ou múltiplas restritas ou disseminadas da cor da pele, eritematosa ou hiperpigmentada de tamanho variável. 
· Lesões maiores se assemelham a "couve-flor", menores com aparencia de pápula ou placa podendo ser filiformes. Podem ser dolorosas, friaveis ou pruriginosas. 
· Na mulher se localizam na vulva, perineo, perianal, vagina e colo. 
· Pode estar presentes em áreas extregenitais, conjuntivas, mucosa nasal, oral e laringea. 
DIAGNÓSTICO:
 É CLINICO, mas pode ser confirmado por biopsia. 
· Recomenda-se os seguintes exames. 
· Colposcopia oncotica de colo uterino
· Citologia oncótica anal
· Colposcopia
· Anuscopia
· Histopatologia.
· Não é recomendável na prática clínica diária a identificação dos subtipos de HPV
TRATAMENTO
· Objetivo, remoção as lesões clínicas. 
· não há evidencia que o tratamento erradicam ou afetam a historia natural da infecção pelo HPV
· O tratamento deve ser individualizado. Dependendo do tamanho, morfologia, numero e local das lesões. 
· Deve-se avaliar o perfil imunologico das pessoas: Imunossuprimidos não respondem ao tratamento como os imunocompetentes. Podendo sofrer recidivas 
· VERRUGAS ANOGENITAIS EM SUPERFICIES UMIDAS OU AREAS INTERTRIGINOSAS RESPONDEM MELHOR A TERAPEUTICA TOPICA ( ácido tricloroacético - ATA, podofilina) do que as verrugas em superficie secas. 
· Mudar a terapeutica quando um paciente não apresentar melhora significativa após três sessões ou a verruga não desaparecerem após seis sessões. 
Opções terapeuticas:
· Podofilina a 10% -25% (solução) substancias com ação antimicoticas. Aplicar em cada verruga e deixar secar. 
· Usar uma vez por semana ate desaparecimento das lesões. Recomenda-se a utilização de ate 0,5 ml em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm² por sessão. Absorção pode ser tóxica ao coração, rins e sistema nervoso. CONTRA INDICADA NA GESTAÇÃO. 
· Ácido tricloroacético (ATA a 80%, 90% ) solução) é um agente cáustico que promove destruição dos condilomadas pela coagulação química de seuconteúdo proteico. 
· USAR UMA VEZ POR SEMANA ate oito a 10 semanas. 
· ELETROCAUTERIZAÇÃO. - exige equiipamento específico e anestesia local. Não esta indicada nas lesões vaginais, cervicais e anais. Pelo risco de necrose extensa levando a estenose. 
· CRIOTERAPIA - promove a destruição termica por meio de equipamentos especificos resfriados ( nitrogenio liquido ou CO2 - util quando há poucas lesões ou lesões muito queratinizadas. Sessões a cada uma a duas semanas. Raramente necessita anestesia. Pode levar a dor, eritema e bolhas no local da aplicação. 
· Exérese cirúrgica - apropriado para tratamento de poucas lesões e se for desejável o exame histológico do espécime. Hemostasia por eletrocoagulação. 
· Lesões do colo deve ser excluido neoplasia intraepitelial antes de iniciar o tratamento. (fazer colposcopia) 
PREVENÇÃO
· Uso de preservativo sexual diminui o risco mas areas descobertas ainda podem transmitir. A camizinha feminina é mais eficaz se utilizada desde o inicio da relação sexual. 
· Manutenção higiene pessoal
· Vacinação contra HPV 
· VACINAÇÃO QUADRIVALENTE CONTRA O HPV, tipos 6, 11, 16 e 18 em duas doses intervalo seis meses. Não é necessário uma terceira dose. 
· A vacina parece ser mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual. 
· Colpocitologia oncotiva preferencialmente por mulhres entre 25 a 64 anos que tem ou já tiveram atividade sexual. 
· Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano. Se normais, passará a cada três anos. Exceto mulheres vivendo com HIV AIDS
Violência sexual:
· RECEBER PROFILAXIA DA GRAVIDEZ, DAS IST NÃO VIRAIS E DO HIV
· RECEBER VACINAÇÃO E IMUNIZAÇÃO PASSIVA PARA HBV
· COLHER IMEDIATAMENTE MATERAIL PARA AVALIAÇÃO DO STATUS SOROLÓGICO DE SÍFILIS, HIV, HBV E HCV PARA SEGUIMENTO E CONDUTA ESPECÍFICA
  
· Agendar retorno para seguimento sorológico após 30 dias e acompanhamento clínico-laboratorial, psicológico e social 
PROFILAXIA DA HEPATITE B:
· em caso de violência sexual não imunizada com esquema vacinal incompleto para hepatite B, o MS recomenda 
· vacinação para HBV e
· imunoglobulina hiperimune para hepatite B ( HGHAHB) = administrada em dose única de 0,06 mL/Kg, IM em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV - se a dose exceder 5 ml deve ser dividida em duas áreas corporais diferentes. ( administrar no máximo ate 14 dias após a violência sexual)
· Seguir protocolo específico para profilaxia pelo HIV
Lembrem-se:
· Cada paciente portador de IST tem pelo menos um outro parceiro que deve ser tratado. 
· Há risco de comprometer os filhos
· Há risco de quebra de laços familiares