HEMORRAGIAS_DA_PRIMEIRA_METADE_DA_GESTAO_

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HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 1
HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA 
METADE DA GESTAÇÃO 
ABORTAMENTO
IG < 20 SEMANAS OU PESO FETAL < 500 g
COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE DA GRAVIDEZ
31% DE TODAS AS GESTAÇÕES E ATÉ 10% DAS GESTAÇÕES CLÍNICAMENTE 
RECONHECIDAS TERMINEM EM ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
80% DAS PERDAS GESTACIONAIS PRECOCES OCORREM NO 1º TRIMESTRE
APÓS A 12ª SEMANA: RISCO REDUZ PARA CERCA DE 1% DAS GESTAÇÕES 
CLASSIFICAÇÃO 
CRONOLOGIA: PRECOCE (ATÉ 12 SEMANAS) TARDIO ( 12 A 20 SEMANAS)
INTENÇÃO: ESPONTÂNEO(SEM QUALQUER TIPO DE INTERVENÇÃO 
RELACIONADA) OU PROVOCADO (INTERVENÇÃO INTERNACIONAL PARA 
INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ).
FREQUÊNCIA: ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO (HABITUAL): 3 OU + 
ABORTAMENTOS CONSECUTIVOS. ESPORÁTICO: EVENTO ISOLADO. 
ABORTAMENTO HABITUAL: QUANDO TIVER 3 OU MAIS PERDAS- RECORRENTE. 
PODE OCORRER POR DIVERSAS CAUSAS 
FATORES DE RISCO 
IDADE MATERNA AVANÇADA;
USO DE ÁLCOOL;
USO EXCESSIVO DE CAFEÍNA;
TABAGISMO MATERNO E PATERNO;
USO DE COCAÍNA;
NOVA GESTAÇÃO NOS PRIMEIROS 3 MESES APÓS O PARTO;
USO DE DIU;
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MEDICAÇÕES: MISOPROSTOL, METOTREXATO..
MÚLTIPLOS ABORTAMENTOS PROVOCADOS PRÉVIOS;
ABORTAMENTO ESPOMTÂNEO PRÉVIO;
RADIAÇÃO EM ALTAS DOSES;
PESO MATERNO (IMC<18,5 OU >25 KG/M2).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
AMEAÇA DE ABORTAMENTO;
ABORTAMENTO INEVITÁVEL;
ABORTAMENTO INCOMPLETO;
ABORTAMENTO COMPLETO;
ABORTAMENTO RETIDO;
ABORTAMENTO RETIDO.
MULHER EM IDADE REPRODUTIVA;
VIDA SEXUAL ATIVA
ATRASO MENSTRUAL+SANGRAMENTO VAGINAL+CÓLICAS
PODE HAVER RELATO DE PERDA DE FETO E RESTOS OVULARES JUNTO AO 
SANGRAMENTO;
OUTROS SINTOMAS: FRAQUEZA, TONTURA, SUDORESE E PERDA DA 
CONCIÊNCIA. 
INFECÇÃO: DOR ABDOMINAL CONTINUA, SANGRAMENTO DE ODOR FÉTIDO, 
CALAFRIOS E FEBRE.
EXAME CLÍNICO
DEFINIR A FORMA CLÍNICA DE ABORTO;
SE SANGRAMENTO INTENSO: SINAIS DE HIPOVOLEMIA (PALIDEZ, 
TAQUICARDIA, HIPOTENSÃO, AGITAÇÃO, TORPOR E CHOQUE)
SE INFECÇÃO: HIPERTERMIA, TAQUICARDIA E DOR À PALPAÇÃO UTERINA.
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EXAME ESPECULAR: QUALIDADE E LOCAL DE SANGRAMENTO, PRESENÇA 
DE RESTOS OVULARES;
ATENTAR PARA LESÃO DECORRENTE DA MANIPULAÇÃO DE GENITAIS POR 
INSTRUMENTAL
TOQUE VAGINAL BIDIGITAL E BIMANUAL: DETERMINAÇÃO DO VOLUME 
UTERINO E DILATAÇÃO CERVICAL.
ETIOLOGIA 
ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
FATORES MATERNOS- INCOMPETÊNCIA ISTOCERVICAL 
TRATAMENTO: CERCLAGEM (ELETIVA, TERAPÊUTICA, URGÊNCIA)
CAUSAS IMUNOLÓGICAS: AUTOIMUNE X ALOIMUNE
SAF: 1 CRITÉRIO CLÍNICO + 1 CRITÉRIO LABORATORIAL
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
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SANGRAMENTO GENITAL (PEQUENO/MODERADO) + DOR ABDOMINAL DO 
TIPO CÓLICA;
TV: COLO FECHADO;
VOLUME UTERINO COMPATÍVEL COM A IG;
AUSÊNCIA DE SINAIS DE INFECÇÃO;
USG: FETO VIVO; PODE SER VISIBILIDADE ÁREA DE DESCOLAMENTO 
OVULAR (<40% DO DIÂMETRO DE SG);
TRATAMENTO EXPECTANTE- CONDIÇÃO DOMICILIAR;
REPOUSO FÍSICO E SEXUAL;
BENEFÍCIO COM PROGESTERONA NÃO É CLARO (ESTUDO COM 
CASUÍSTICAS PEQUENAS).
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
REPRESENTA A EVOLUÇÃO DE UMA AMEAÇA DE ABORTAMENTO;
DILATAÇÃO DA CÉVICE AO EXAME CLÍNICO, PERMITINDO QUE MEMBRANAS 
OVULARES OU O PRÓPRIO EMBRIÃO SEJAM TOCADAS AO EXAME DIGITAL 
OU VISIBILIDADE ATRVÉS DO COLO NO EXAME ESPECULAR;
AUMENTO DO SANGRAMENTO GENITAL E DA DOR PÉLVICA EM CÓLICA;
TAMANHO UTERINO AINDA CORRESPONDE À IG;
USG PÉLVICA NÃO É NECESSÁRIA PARA O DIAGNÓSTICO.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
DIAGNÓSTICO GERALMENTE CLÍNICO;
EXPULSÃO PARCIAL DO CONCEPTO E RESTOS OVULARES;
SANGRAMENTO GENITAL, DOR INTENSA E GERALMENTE A CÉRVICE 
ABERTA;
ÚTERO MENOR QUE O ESPERADO PARA IG;
SE O COLO FECHADO: USG PARA ESCLARECER DIAGNÓSTICO E ORIENTAR 
A CONDUTA.
ABORTAMENTO COMPLETO
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ELIMINAÇÃO INTEGRAL DO CONCEPTO;
BAIXO OU PARADA DO SANGRAMENTO E DAS DORES EM CÓLICA;
RELATO DE ANTECEDENTE DE GESTAÇÃO OU EXAME COMPLEMENTAR 
POSITIVO;
TV: ÚTERO MENOR QUE O ESPERADO PARA IG E COLO FECHADO;
USG PÉLVICA PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICO (NÃO REALIZAR LOGO 
APÓS A EXPULSÃO: COÁGULOS INTRA-CAVITÁRIOS PODEM SER 
CONFUNDIDOS COM RESTOS OVULARES)
NÃO REQUER INTERVENÇÃO;
ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO AOS SINAIS DE ALERTA DE INFECÇÃO E/OU 
HEMORRAGIA.
ABORTAMENTO RETIDO
USG: GESTAÇÃO INVIÁVEL;
PACIENTES GERALMENTE ASSINTOMÁTICA E PODE RELATAR REGRESSÃO 
DOS SINAIS E SINTOMAS GRAVÍDICOS;
ÚTERO MENOR QUE O ESPERADO E O COLO ESTÁ FECHADO;
SUGERIR TRATAMENTO EXPECTANTE: EXPULSÃO DO PRODUTO DA 
CONCEPÇÃO EM CERCA DE 4 SEMANAS;
ESVAZIAMENTO UTERINO: SE NÃO EVOLUIR PARA ABORTAMENTO 
ESPONTÂNEO OU SE A PACIENTE NÃO ACEITA A ESPERA 
FARMACOLOGICO (MISOPROSTOL) E/OU MECÂNICO (VÁCUO ESPIRAÇÃO 
OU DILATAÇÃO E CURETAGEM).
ABORTAMENTO INFECTADO
Forma de abortamento complicada por infecção intrauterina 
 Frequentemente relacionada à aborto induzido por técnicas inadequadas e 
inseguras
Diagnóstico deve ser precoce
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Manifestações clínicas mais frequentes: febre, sangramento genital em pequena 
quantidade ou purulento, com odor fétido, dores abdominais (inicialmente cólicas 
intermitentes) 
Com a progressão: dor intensa no exame ginecológico; sinais de peritonismo, 
estado geral comprometido, náuseas vômitos, queda do nivel de consciência e 
sinais de choque séptico. 
Palpação uterina pode ser dificultada pela defesa da paciente; 
Colo uterino pode estar aberto; Utero pouco menor que o esperado.
 Ex complementares: hemograma; coagulograma; hemocultura; raios-× abdominal; 
USG pélvica e/ou de abdome total e TC (coleções intracavitarias).
Tratamento: associar ATB (Gentamicina + Clindamicina) Terapia EV por 48 horas 
após o último pico febril e melhora clínica.
O incremento de mais dias de ATB ou a opção por outros esquemas devem ser 
avaliados de acordo com a gravidade do quadro clínico.
Remoção cirurgica do conteúdo intrauterino: imediatamente após o inicio dos ATB 
e a estabilização hemodinâmica 
TRATAMENTO- MEDIDAS GERAIS
Individualizar: gravidade; semana de gravidez e tipo de aborto.
Diagnosticar as condições potencialmente ameaçadoras da vida (hemorragias, 
sepse e choque): Encaminhar paciente para hospital de referência 
Manter jejum, com vias aéreas livres, fornecer O2, realizar renóclise em vaso 
calibroso e hidratação EV (SF ou SRL) 
Analgésico endovenoso e, se febre, antitérmico. 
Se infecção, iniciar ATB o mais rápido possivel.
MÉTODOS DE ESVAZIAMENTO UTERINO
INDICADO NO ABORTAMENTO INCOMPLETO, INEVITÁVEL, RETIDO OU 
INFECTADO E NA INTERRUPÇÃO LEGAL DA GESTAÇÃO. 
MEDICAMENTOSO
MISOPROSTOL- ABORTAMENTO NO 1º TRIMESTRE 
ABORTO RETIDO: 2 A 3 DOSES DE 800 mcg, VIA VAGINAL, A CADA 12 HORAS 
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ESVAZIAMENTO UTERINO COMO 1ª ESCOLHA SE:
SANGRAMENTO GENITAL INTENSO
SEPSE DE FOCO UTERINO
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE MISOPROSTOL
ABORTAMENTO NO 2º TRIMESTRE 
PRESENÇA DE OSSOS FETAIS 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO + CIRURGICO
13- 24 SEMANAS: MISOPROSTOL 400 MCG, VV, 3/3 H
CICATRIZ UTERINA: DOSE NÃO DEVE SER MAIOR QUE 200 MCG VV 6/6H
OCITOCINA- MELHOR RESULLTADO > 16 SEMANAS 
CIRÚRGICO 
AMIU-
MENOR RISCO DE PERFURAÇÃO UTRINA, NECESSIDADE DE DILATAÇÃO 
CERVICAL E RISCO DE SINÉQUIAS
 USADO NO PRIMEIRO TRIMESTRE, IG<12 SEMANAS
SE COLO UTERINO FECHADO: FAZER 400 MCG DE MISOPROSTOL, VV, 3-4 H 
ANTES DO PROCEDIMENTO.
CURETAGEM- USADO APÓS 12 SEMANAS 
ABORTO LEGAL 
ABORTO TERAPÊUTICO 
A GESTAÇÃO PODE COLOCAR A VIDA DA MÃE EM RISCO 
AVALIAÇÃO POR DOIS MÉDICOS 
CONSENTIMENTO EXPRESSO DA GESTANTE OU DO RESPONSÁVEL LEGAL
AUTORIZAÇÃO JUDICIAL ESTÁ DISPENSADA 
ABORTAMENTO HUMANITÁRIO
VIOLÊNCIA SEXUAL 
BO E AUTORIZAÇÃO JUDICIAL DISPENSADOS 
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O MÉDICO PODE RECUSAR-SE - ENCAMINHAR A OUTRO PROFISSIONAL
COMUNICAÇÃO À POLÍCIA, SE AUTORIZADO
ABORTAMENTO EM CASOS DE ANENCEFALIA
LIBERADO EM 2012 
USG >12 SEM: AUSÊNCIA DE CALOTA CRANIANA E PARÊNQUIMA CEREBRAL
ATÉ A IG MÁXIMA DE 20 SEMANAS 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
IMPLANTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO FORA DA CAVIDADE ENDOMETRIALLESÃO TUBÁRIA E/OU ALTERAÇÕES NO TRANSPORTE OVULAR 
PRINCIPAL ETIOLOGIA: DEFICIÊNCIA NA MOTILIDADE TUBÁRIA 
FATORES DE RISCO
Gravidez ectópica anterior:
Infertilidade
Cirurgia prévia sobre a trompa (salpingoplastia/laqueadura tubária); 
Fertilização in vitro;
FUMO;
DIU;
Endometriose
Falha de anticonceptivos a base de: progestogênio;
IDADE > 35 ANOS
Salpingites e endossalpinges- C. trachomatis e N. gonorrhoeae;
Raça negra,
Multiplos parceiros sexuais;
Cesariana anterior.
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DA TROMPA.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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DOR ABDOMINAL;
AMENORREIA;
SANGRAMENTO VAGINAL.
Subaguda
70%
Sem rotura
Porção Ampular
Trofoblasto aderido à camada muscular da trompa- hemorragia intraperitoneal 
menos intensa
Sem instabilidade hemodinâmica
AGUDA
30%
Com rotura
Qualquer porção- porção istmica 
Vertigem/síncope
Hemorragia intraperitoneal intensa-fossa ilíaca ou hipogastro - choque
EXAME FÍSICO
Presença de sangue no canal vaginal;
 Útero menor do que o esperado para a idade gestacional;
Amolecimento do colo uterino;
Dor pélvica às vezes mais localizada em uma região anexial onde se pode palpar 
uma massa dolorosa.
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
SINAL DE LAFFON;
SINAL DE BLUMBERG;
SINAL DE CULLEN;
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SINAL DE PROUST/ GRITO DE DOUGLAS
DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕE CLÍNICAS;
PRESENÇA DE FATORES DE RISCO;
EXAME FÍSICO;
EXAMES SUBSIDIÁRIOS.
BETA-HCG
LIMITE DISCRIMINATÓRIO
<1500 
GESTAÇÃO INICIAL, PODE NÃO ACHAR SG NA USG
REPETIR
>1500
DEVE ACHAR SG NA USG
NÃO? G. ECTÓPICA
USG TRANSVAGINAL
PRESENÇA DE GESTAÇÃO INTRAÚTERO PRATICAMENTE AFASTA (ATENTAR 
HETEROTÓPICA)
VISUALIZAÇÃO EM TUBA UTÉRINA E OVÁRIO- SACO VITELINO OU EMBRIÃO 
É CONFIRMADO GRAVIDEZ TUBÁRIA;
LIQUIDO PERITONEAL + MASSA ANEXIAL
AUSÊNCIA DE ACHADOS NÃO EXCLUIR 
CULDOCENTESE
NÃO É ESPECIFICA DE G. ECTÓPICA- HEMOPERITÔNIO
PROGESTERONA
VALORES < 10NG/ML- SUGESTIVOS DE GESTAÇÕES ANORMAIS
LAPAROSCOPIA
USADA QUANDO OUTROS MÉTODOS FORAM INCONCLUSIVOS
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DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
TRATAMENTO
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
INTEGRIDADE DA TROMPA;
DESEJO DE NOVA GRAVIDEZ;
CARACTERISTICAS DO SACO GESTACIONAL;
ACESSO A DIFERENTES TERAPIAS
EXPECTANTE: CRITÉRIOS 
APENAS EM GRAVIDEZ ECTÓPICA TUUBÁRIA;
NÍVEL DE BETA-hCG < 1000 UL/ML E EM QUEDA;
DIÂMETRO DE MASSA ECTÓPICA <3,5 CM;
AUSÊNCIA DE BCF;
NENHUMA EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO RETROPERITONEAL NEM 
RUPTURA VISTO PELA USTV.
METOTREXATO: CRITÉRIOS
AUSÊNCIA DE CONTRAINDICAÇÕES MÉDICA (ENZIMAS HEPÁTICAS 
NORMAIS, HEMOGRAMA E PLAQUETAS NORMAIS);
SINAIS VITAIS ESTÁVEIS E POUCA SINTOMATOLOGIA;
GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA;
AUSÊNCIA DE ATIVIDADE CARDÍACA EMBRIONÁRIA;
MASSA ECTÓPICA ≤ 3,5- 4 CM;
NÍVEIS DE BETA-hCG<5000 MUL/ML
METOTREXATO
INJEÇÃO IM, DOSE ÚNICA: 50mg/m²
DOSAR BETA-hCG NO 4º E 7º DIAS (REDUÇÃO DE 15%- SEMANAL);
REPETIR ATÉ 3 DOSES;
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SÃO CONTRAINDICAÇÕES A ESSE TRATAMENTO:
RECIDIVA DE GRAVIDEZ ECTÓPICA NA MESMA TUBA;
SENSIBILIDADE PRÉVIA AO MEDICAMENTO;
AMAMENTAÇÃO;
IMUNODEFICIÊNCIA, ÚLCERA PÉPTICA ATIVA OU DOENÇA PULMONAR 
ATIVA;
IMPOSSIBILIDADE DE ACOMPANHAMENTO ADEQUADO
INJEÇÃO IM, DIAS ALTERNADOS: 1 mg/kg DE MTX (1,3,5 e 7 DIA) + ÁCIDO 
FOLÍNICO 0,1 mg/kg (2,4,6 e8 DIA)
DOSAR B-hCG A CADA 48H;
PODE SER REPETIDO ATÉ 4 VEZES;
SE A DOSAGEM DE B-hCG SÉRICA EVIDENCIAR QUEDA DE PELO MENOS 
15%, NÃO SE APLICA METOTREXATO E ACOMPANHA-SE A PACIENTE COM 
DOSAGEM SEMANAL DE B-hCG SÉRICA ATÉ A NEGATIVAÇÃO.
INJEÇÃO DIRETA SONRE O OVO: 50mg
PROCEDIMENTO GUIADO POR USG;
MENOS EFEITOS COLATERAIS;
PROCEDIMENTO INVASIVO;
NA CLÍNICA OBSTÉTRICA DO HC-FMUSP, UTILIZA-SE ESSE TRATAMENTO EM 
CASOS DE GRAVIDEZ CERVICAL E GRAVIDEZ EM CICATRIZ DE CESÁREA.
CIRÚGICO: CRITÉRIOS
GESTANTE COM SINAIS VITAIS INSTÁVEIS OU SINAIS DE HEMOPERITÔNEO;
DIAGNÓSTICO INCONCLUSIVO;
GRAVIDEZ ECTÓPICA AVANÇADA (B-hCG >5000UL/ML, MASSA ANEXIAL >4 
CM, ATIVIDADE CARDÍACA EMBRIONÁRIA);
SEGUIMENTO DIFÍCIL;
CONTRAINDICAÇÃO AO TRATAMENTO CLÍNICO.
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CIRÚRGICO RADICAL: SALPINGECTOMIA
SANGRAMENTO INCONTROLÁVEL (ROTA);
ECTÓPICA RECORRENTE NA MESMA TUBA;
TROMPA UTERINA MUITO LESADA
SACO GESTACIONAL>5cm
MELHOR INDICAÇÃO QUANDO TROMPA CONTRALATERAL ESTÁ NORMAL
CIRÚRGICO CONSERVADOR: SALPINGOSTOMIA 
TUBA CONTRALATERAL DOENTE
DESEJO DE NOVA GESTAÇÃO FUTURAMENTE
ECTOPIA TUBÁRIA DE PEQUENAS DIMENSÕES, GERALMENTE REGIÃO 
AMPULAR
GESTAÇÃO ECTÓPICA ÍNTEGRA
O BETA-hCG DEVE SER DOSADO NO PÓS