Tutoria 06-Meningite

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Daniel Rodrigues-M33 
 
 
1) Conhecer o conceito, a epidemiologia, agentes etiológicos de acordo com a faixa etária, formas de transmissão 
e apresentações clínicas das meningites 
Conceito 
• A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges (pia-máter e aracnoide) que acomete esses envoltórios 
e o espaço subaracnoideo, o qual contém o líquido cerebrospinal 
• O processo é craniespinal, comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral e as cisternas da base do 
crânio, e pode acometer os nervos cranianos 
Epidemiologia 
• No Brasil, as principais ocorrências de meningite bacteriana, de relevância para a saúde pública, são as causadas 
por N. meningitidis (meningococo), S. pneumoniae (pneumococo) e Hib 
• O pneumococo é a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Também é responsável por outras 
doenças invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenças não invasivas, como otite média, sinusite, entre 
outras 
• No Brasil, as crianças de até 2 anos de idade são as mais acometidas pela meningite pneumocócica. É caso de 
notificação compulsória imediata 
• As meningites virais podem ocorrer casos isolados e surtos principalmente relacionados aos enterovírus 
Agentes etiológicos de acordo com a faixa etária 
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são: 
• Neisseria meningitidis (meningococo): No Brasil é a principal causa de meningite bacteriana 
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo): Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), 
disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não agrupável 
• Haemophilus influenzae: Bactéria gram-negativa. O H. influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias 
respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou doenças não invasivas, tais como 
bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças quanto em adultos. 
Em relação a prevalência da bactéria com a idade: 
• A meningite no recém-nascido e no lactente de até três meses é ocasionada mais frequentemente pelo 
Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B), pela Listeria monocytogenes e por bactérias Gram-negativas 
entéricas, por exemplo: Escherichia coli (principal), Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Salmonella 
enteritidis. 
• Dos 3 meses aos 18 anos, os micro-organismos mais frequentes passam a ser a Neisseria Meningitidis 
(meningococo), o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). 
• Dos 18 aos 50 anos, o pneumococo se torna mais frequente que o meningococo (que assume a segunda posição 
no ranking), permanecendo o Hib como o menos frequente dos três. 
• Em indivíduos > 50 anos, o pneumococo também é o principal agente etiológico de meningite bacteriana, seguido 
agora pela Listeria e pelos bacilos Gram-negativos entéricos 
Formas de transmissão e período de incubação 
• Meningites bacterianas: A transmissão ocorre por contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções 
respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes. 
• Meningites virais: Nas infecções por enterovírus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer também por via 
respiratória. 
Manifestações clínicas 
• Início agudo de febre alta 
• Mal-estar geral 
• Prostração 
• Sinal de Faget 
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• Rash Cutâneo hemorrágico (petéquias e equimoses disseminadas) 
• Cefaleia holocraniana 
• Rigidez de nuca 
• Náuseas e vômitos (“em jato”) 
• Fotofobia 
• A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que são as manifestações clássicas da meningite 
bacteriana, acontece em 60% dos casos. 
• No curso da doença podem surgir delírio e coma 
• O paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose 
palpebral e nistagmo. 
Exame físico para avaliar irritação meníngea 
• I-Sinal de Kernig (originalmente Köernig): Há duas formas de se pesquisar este sinal: (1) com o paciente em 
decúbito dorsal eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia. Ocorre flexão da perna sobre a coxa, e desta sobre a 
bacia; (2) com o paciente em decúbito dorsal flete-se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o 
examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor. 
• II-Sinal de Brudzinsk: Flexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça 
Conhecer as principais diferenças clínico-laboratoriais entre as principais causas de Meningites (viral, bacteriana e 
fúngica 
I-Meningite bacteriana 
A meningite piogênica é uma infecção aguda por bactérias que provocam resposta imune, composta por células 
polimorfonucleares no liquor 
• Recém-nascidos: estreptococos do grupo B e Escherichia coli; 
• Crianças com menos de 7 anos: Haemophylus influenzae; 
• Crianças mais velhas: Neisseria meningitidis; 
• Adultos: Streptococcus pneumoniae (pneumococo). 
• Em adultos, as principais bactérias causadoras de meningite bacteriana são S. pneumoniae e N. meningitidis. 
Sendo que a meningite por N. meningitidis é mais rápida e agressiva, causando óbito em poucas horas. Já a 
meningite por S. pneumoniae é mais lenta, mas apresenta maior mortalidade em longo prazo. 
• O processo infeccioso pode, ainda, levar a edema cerebral, e os pacientes apresentam um quadro 
inflamatório, com sinais e sintomas de irritação meníngea 
• Em relação ao período de incubação, em geral, de 2 a 10 dias, em média 3 a 4 dias 
• Pode haver alguma variação em função do agente etiológico responsável 
• As principais complicações são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo mental, anormalidade 
motora e distúrbios visuais 
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteriana são: 
• Punção liquórica 
• Cultura (padrão ouro) – LCR, sangue, raspado de lesões petequiais ou fezes; 
• Reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, soro, e outras amostras; 
• Aglutinação pelo látex – LCR e soro; 
• Bacterioscopia direta – LCR e outros fluidos estéreis; 
• Exame quimiocitológico do líquor 
• A hemocultura tem sensibilidade considerável na meningite pneumocócica. Sempre deve ser colhida, 
especialmente em pacientes com contraindicação de punção liquórica 
• Achados no liquor sugestivos de meningite bacteriana incluem glicose < 45 mg/dL, proteína elevada (não 
quantitativa) e leucócitos > 1.000/mm3. O nível liquórico de proteína está comumente elevado. 
a) Meningococcemia aguda 
• A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda, rapidamente fatal, causada pela Neisseria meningitidis 
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• Esta bactéria pode causar inflamação nas membranas que revestem o sistema nervoso central (meningite) e 
infecção generalizada (meningococcemia) 
• A infecção inicia-se com um pródromo febril inespecífico, com manifestações das vias aéreas superiores e progride 
rapidamente para toxemia, febre alta, prostração intensa, deterioração do estado geral, rash cutâneo macular, 
petequial ou purpúrico, mialgia e artralgia 
• O exantema decorre de vasculites por lesão endotelial, que podem evoluir para trombose dos vasos acometidos 
e necrose dos territórios correspondentes 
• Frequentemente ocorrem isquemia de extremidades e outras complicações, como insuficiências renal e 
respiratória agudas 
• As adrenais podem sofrer necrose hemorrágica, que se manifesta por insuficiência adrenocortical aguda 
(síndrome de Waterhouse-Friderichsen) 
• O exame do liquor muitas vezes é normal pela velocidade da evolução do quadro 
• A mortalidade é alta – até 20% –, e o quadro pode deixar sequelas, como retardos mental e psicomotor quando 
acometem crianças pequenas, além de déficit motor, epilepsia e necrose de extremidade 
b) Tuberculose de sistema nervoso central 
• 75% dos pacientes com tuberculose de SNC apresentaram tuberculose pulmonar 6 ou 12 meses antes do 
aparecimento dos sintomas neurológicos 
• História pessoal de alcoolismo, portadores de doenças malignas e usuários de imunossupressorese 
imunobiológicos representam grupos de risco para o desenvolvimento da doença 
• A meningite tuberculosa evolui com sintomas insidiosos e inespecíficos, como cefaleia, febre, mal-estar, letargia, 
déficit neurológico focal, confusão mental e, algumas vezes, alteração do comportamento 
• O padrão-ouro para o diagnóstico é a pesquisa direta do Mycobacterium tuberculosis no liquor, pela coloração de 
Ziehl-Neelsen 
• A análise liquórica geralmente demonstra aumento na pressão de abertura, pleocitose moderada (500 a 1.000 
células) de predomínio linfocitário, podendo apresentar grande quantidade de neutrófilos no início da doença, 
hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia moderada e grande aumento de lactato 
• O tratamento preconizado para tuberculose cerebral segue esquema padronizado pelo Ministério da Saúde (o 
esquema básico consiste na administração de medicamentos em doses combinadas fixas, ou seja, 4 em 1 
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) durante dois meses, seguida de 2 medicamentos em 1 
(rifampicina e isoniazida) durante quatro meses), ao qual se deve associar prednisona por 4 semanas (1 a 2 
mg/kg/dia) ou, nos casos mais graves, dexametasona intravenosa (IV) por 4 a 8 semanas (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), 
com redução gradual da dose. 
II-Meningites virais 
• As meningites virais, em geral, são causadas por enterovírus (echovírus ou coxsackie tipos A e B) 
• Febre, mal-estar geral, náusea e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, após cerca de 1 a 2 dias, de 
sinais de irritação meníngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vômitos 
• Quando se trata de enterovírus, é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais antecedem 
e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarreia), 
respiratórias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupção cutânea 
• Quadro é autolimitado, com duração de até 2 semanas 
• O estado geral é menos comprometido do que nas meningites bacterianas, sem sinais de sepse, choque ou 
coagulação intravascular disseminada. 
• Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do 
agente etiológico: 
• sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) – soro; 
• isolamento viral em cultura celular – líquor e fezes; 
• reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, soro e outras amostras; 
• exame quimiocitológico do líquor. 
III-Meningite fúngica 
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• Em relação aos agentes etiológicos, destacam-se os fungos do gênero Cryptococcus, sendo as espécies mais 
importantes a C. neoformans e a C. gattii. 
• No indivíduo com comprometimento imunológico (Aidss ou outras condições de imunossupressão), a 
meningoencefalite é aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive não haver sinais de irritação 
meníngea 
• Nos pacientes com Aids que apresentam cefaleia, febre, demência progressiva e confusão mental, a meningite 
criptocócica deve ser considerada 
• No indivíduo imunocompetente, o quadro é exuberante, e os sintomas comumente descritos são: cefaleia, febre, 
vômitos, alterações visuais, rigidez de nuca 
• Outros sinais neurológicos, como ataxia, alteração do sensório e afasia, são comuns. Pode ocorrer evolução para 
torpor ou coma 
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite 
criptocócica são: 
• exame micológico direto com preparação da tinta da China; 
• cultura para fungos – padrão ouro; 
• aglutinação pelo látex – pesquisa de antígeno (Crag); 
• exame quimiocitológico do líquor. 
a) Cryptococcus 
• A criptococose é a infecção fúngica mais comum do SNC 
• A infecção pelo criptococo ocorre através da inalação 
• Cefaleia, muitas vezes acompanhada de sinais de hipertensão intracraniana e papiledema à fundoscopia 
• A doença pode manifestar-se como meningite ou lesão focal, determinando crise convulsiva, déficit focal e efeito 
de massa (quando existe criptococoma ou granulomas confluentes). Alguns pacientes podem evoluir com lesões 
císticas e hidrocefalia 
• O diagnóstico é feito pelo LCR, que revela aumento da pressão de abertura, pleocitose variável, aumento de 
proteínas, glicorraquia normal ou leve hipoglicorraquia. As células predominantes são linfomonocitárias 
• O criptococo é facilmente demonstrável ao exame direto pelo método da tinta da China, por cultura e pela 
pesquisa do antígeno capsular (látex para criptococo). 
• O manejo do paciente com meningite criptocócica envolve algumas fases: indução (tratamento de ataque), 
consolidação e manutenção. O tratamento de indução sempre deverá ser feito com duas drogas: Anfotericina B 
lipossomal (preferencial) OU anfotericina B complexo lipídico + 5-flucitosina. Por um período mínimo de 14 dias 
• A terapia de consolidação visa a evitar a reativação do fungo e é feita utilizando fluconazol 400 a 800mg por dia 
durante 8 semanas. A fase de manutenção visa o controle de “ninhos de Cryptococcus” com o uso de fluconazol 
em doses menores (400mg). Para meningites em formas isoladas, sua duração é recomendada de 6 a 12 meses. 
Quando há doença pulmonar, óssea ou difusa associada, a supressão em fase de manutenção deverá ser feita por 
12 meses ou mais. 
• O uso de corticosteroides não é recomendado no manejo de meningite criptocócica 
 
V-Diagnostico laboratorial 
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• O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, sangue e 
raspado de lesões petequiais, quando se suspeitar de meningococcemia e doença meningocócica 
• O diagnóstico das meningites virais também pode ser realizado através da urina e fezes 
• Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são: 
a. Exame quimiocitológico do líquor: Permite a contagem e o diferencial das células e as dosagens de glicose e 
proteínas do LCR. O liquor normal apresenta até 4 células/mm3, sendo constituído de linfócitos e monócitos. Em 
casos de meningite bacteriana, a contagem celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 
70%). O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do valor do sangue. Um método mais confiável de avaliar a 
glicose do liquor é relacioná-la a do soro (glicose liquórica/glicose do soro). Em meningites bacterianas ocorre 
hipoglicorraquia, representada por glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este último 
método sendo mais confiável. 
b. Coloração do líquor: o liquor normal é límpido e incolor como “água de rocha”. O aumento de elementos figurados 
(células) causa a turvação no LCR, variando sua intensidade de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. 
Os neutrófilos degenerados geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento. 
c. Pressão de Abertura (Opening Pressure): deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. Em adultos a 
pressão normal situa-se abaixo de 18 cmH2 O. Na meningite bacteriana, os valores estão acima de 18 cmH2O em 
90% dos casos 
d. Aglutinação pelo látex (líquor e soro): detecta o antígeno bacteriano em amostras de LCR e soro, ou outros fluidos 
biológicos 
e. Bacterioscopia direta (líquor): pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpóreos normalmente estéreis 
e de raspagem de petéquias. A coloração do LCR pela técnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de 
especificidade, caracterizar morfólogica e tintorialmente as bactérias presentes 
f. Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes): É considerado padrão ouro para diagnóstico da doença 
meningocócica, por ter alto grau de especificidade. 
g. Contraimunoeletroforese: pesquisa de antígenos no LCE e soro. 
Conhecer o manejo clínico das meningites 
• Todo paciente com suspeita de meningite deverá ser submetido à punção liquórica se não houver 
contraindicação 
• Esta só é contraindicada na suspeita de hipertensão intracraniana (paralisia de nervos abducente e oculomotor,hipertensão, bradicardia, irregularidade respiratória ou apneia, decorticação e descerebração, estupor e coma 
ou papiledema), instabilidade hemodinâmica grave ou infecção na pele no local da punção 
• Apesar de recomendada, sempre que possível, nas situações a seguir a TC de crânio é mandatória antes da 
punção a fim de evitar herniação: 
• Imunossupressão – infecção pelo HIV, terapia imunossupressora, transplante de órgãos sólidos ou células-
tronco; História de doença do SNC – lesão com efeito de massa, acidente vascular cerebral ou infecção focal; 
• Crise convulsiva nova – com 1 semana de apresentação; 
• Papiledema; 
• Alteração no nível de consciência (escala de coma de Glascow <10) 
• Déficit neurológico focal. 
• Trombocitopenia é uma contraindicação relativa caso as plaquetas estejam entre 10.000 e 70.000 e absoluta 
se < 10.000/mm3. Nesses casos, é iniciada a terapia antimicrobiana empírica, e a punção é feita quando 
possível. 
• Independentemente da realização da punção lombar, se existir suspeita clínica de meningite bacteriana aguda, 
deve-se coletar duas hemoculturas urgentemente 
• Após a coleta das hemoculturas e da eventual punção lombar, deve-se iniciar dexametasona 0,15 mg/kg/dose, 
de preferência 15 a 20 min antes da administração da primeira dose da antibioticoterapia empírica, ou no 
máximo concomitantemente. A dose usual de dexametasona para adultos é de 8 a 10 mg por via intravenosa 
(IV), de 8/8 h, e deve ser mantida por 4 dias 
• Se a análise do LCR for compatível com meningite viral aguda, o tratamento geralmente se restringe ao suporte 
clínico 
I-Meningite bacteriana aguda (MBA) 
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• Preconiza-se o uso sistemático de glicocorticoides em todas as formas de meningite bacteriana aguda, visando 
reduzir a inflamação no SNC e, desse modo, a chance de óbito e sequelas neurológicas 
• Deve ser iniciado 15-30 minutos antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, junto com a 1ª dose do 
antibiótico. 
• O esquema classicamente empregado é: dexametasona 10 mg IV 6/6 horas por 4 dias. Se utilizarmos a 
dexametasona para a meningite por pneumococo resistente à penicilina, a rifampicina deve ser acrescentada ao 
esquema, uma vez que os glicocorticoides diminuem a penetração da vancomicina no sistema nervoso central 
• Para adultos sem fatores de risco, é recomendado o uso de cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone) 
• Para pacientes idosos a associação com ampicilina é necessária para a cobertura da Listeria monocytogenes 
• Para pacientes com fratura de base de crânio, o uso de cefalosporina de terceira geração é suficiente 
• Para pacientes que sofreram traumas penetrantes, foram submetidos a neurocirurgia recentemente ou são 
portadores de derivação ventriculoperitoneal, é necessário cobrir patógenos Gram-positivos e bacilos Gram-
negativos com vancomicina associada a cefalosporina com cobertura para Pseudomonas aeruginosa ou a 
carbapenêmico (preferencialmente meropeném) 
• De 3 meses a 18 anos→ Ceftriaxona + (Vancomicina em áreas com mais de 2% de pneumococos altamente 
resistentes) 
• De 18 anos a 50 anos→ Ceftriaxona + (Vancomicina em áreas com mais de 2% de pneumococos altamente 
resistentes) 
• Mais de 50 anos→ Ampicilina + Ceftriaxona + (Vancomicina em áreas com mais de 2% de pneumococos 
altamente resistentes) 
Recomendação de antibioticoterapia, segundo etiologia 
 
II-Meningite viral 
• Na maioria das vezes é de suporte (analgésicos e antitérmicos), com reposição hidroeletrolítica e controle das 
convulsões, quando presentes 
• Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV) com aciclovir 
endovenoso. 
III-Imunização 
São utilizadas na rotina para imunização de crianças menores de 1 ano. 
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IV-Quimioprofilaxia contactantes 
• A quimioprofilaxia somente está indicada para contatos próximos de casos suspeitos de doença meningocócica 
(Neisseria meningitidis) e meningite por Haemophilusinfluenzae 
• Ressalta-se que a quimioprofilaxia dos contatos de casos de meningite por H. influenzae somente está indicada se 
no domicílio houver criança menor de 4 anos não vacinada ou parcialmente vacinada, ou com criança 
imunocomprometida independentemente da situação vacinal 
• Em creches e escolas maternais, está indicada quando dois ou mais casos ocorrem em um intervalo de 60 dias. 
Nessa situação a quimioprofilaxia deve ser prescrita para todas as crianças, independentemente da idade ou status 
vacinal e para os cuidadores. 
 
Referências bibliográficas 
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Clínica médica na prática diária / Celmo Celeno Porto, coeditor Arnaldo Lemos Porto. - 2. ed. - Rio de Janeiro 
: Guanabara Koogan, 2022 
Guia de Vigilância em Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. – 5. ed. rev. – Brasília : Ministério da 
Saúde, 2022 
Infectologia: Bases clínicas e tratamento / Reinaldo Salomão - 1. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2017