PROTOCOLO_DA_INFECTOLOGIA_PEDIATRICA_UTI

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IRMANDADE	DE	SÃO	JOÃO	BATISTA	DE	MACAÉ	
	
	
	
UTI	Neonatal	“Leandro	Soares”	
	
	
	
Rotinas	práticas	para	uso	diário	
	
	
	
Infectologia	Pediátrica	
	
	
4ª	Edição	
	
	
	
	
	
	
Responsável	pela	elaboração	dos	protocolos:	
	
Dr.	Charbell	Miguel	Haddad	Kury	
Título	de	Especialista	em	Infectologia	Pediátrica	pela	AMB	/	SBP	/	SBI	
	
2016	
	
	
SUMARIO	
	
	
1. CAPITULO	1	–	Protocolos	de	internação	e	rotinas	diárias	–	pág.	03	
ANEXO	1	–	Lista	de	Precauções	padrão	------------------------	pág.	07	
ANEXO	2	–	Quadro	de	Bactérias	Multi-R-----------------------	pág.	08	
ANEXO	3	–	Quadro	de	Bactérias	X	secreções	-----------------	pág.	08	
2. CAPITULO	2	–	Protocolo	de	manejo	de	cateteres------------	pág.	09	
ANEXO	1	–	Guideline	para	manejo	de	cateter	----------------	pág.	12	
3. CAPITULO	3	–	Manejo	do	RN	exposto	ao	HIV	----------------	pag.	14	
4. CAPITULO	4	-	ORIENTAÇÃO	PARA	A	COLETA	DE	EXAMES-pag.		17	
5. REFERENCIAS	------------------------------------------------------	pag.	18	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CAPITULO	1	-	PROTOCOLO	DE	INTERNAÇÃO	E	ROTINAS	DIÁRIAS	
	
Este	 protocolo	 se	 fundamenta	 nas	 normativas	 brasileiras	 da	 Agência	
Nacional	 de	Vigilância	 Sanitária	 (ANVISA)1	 e	 nos	 documentos	 técnicos	 sobre	 o	
tema	oficiais,	além	da	colaboração	dos	textos	internacionais	obtidos	pela	revisão	
de	 literatura	 na	 Revista	 “The	 Pediatric	 infectious	 Disease	 Journal”	 e	 novas	
recomendações	da	Academia	Americana	de	Pediatria	 (AAP)	e	os	Programas	de	
Atualização	Médica	brasileiros.		
O	primeiro	 capítulo	 este	 protocolo	 se	 baseia	 em	uma	breve	 revisão	dos	
textos	acadêmicos	para	as	decisões	mais	imediatas	do	dia-a-dia.		
A	prevenção	das	infecções	hospitalares	se	baseia	não	apenas	em	se	evitar	
o	 aumento	 de	 uso	 de	 antibióticos	 e	 consequentemente	 resistência	 bacteriana,	
mas	também	evitando	a	infecção	cruzada	que	pode	causar	surtos	fatais.		
Para	tanto,	antes	de	se	iniciar	o	passo-a-passo	na	sequencia	de	internação,	
deve-se	 atentar	 para	 o	 conhecimento	 sobre	 o	 uso	 das	 precauções	 padrão	
corretamente,	que	estão	listadas	no	anexo	do	capítulo	1.		
	
1.1)Rotinas	para	a	internação	
	
PRIMEIRO	PASSO	–	Caracterizar	 a	presença	de	 fatores	de	 risco	e	 a	decisão	em	
considerar	o	RN	de	baixo,	médio	ou	alto	risco	segundo	a	Academia	Americana	de	
Pediatria	para	a	tomada	de	decisão	em	iniciar	antibióticos16:	
	
1. Baixo	risco	–	somente	fatores	de	risco	–	a)Parto	vaginal	b)Dois	fatores	de	
risco	 maternos	 para	 a	 infecção:	 febre	 materna	 (38.5ºC),	 ruptura	 de	
membranas	por	28h,	 swab	vaginal	 negativo	para	Estreptococo	 c)Bebê	 a	
Termo	sem	sinais	e	sintomas	2h	após	o	parto.		
2. Médio	 Risco	 –	 Sinais	 clínicos	 sem	 fatores	 de	 risco	 –	 a)Parto	 vaginal	
b)Nenhum	fator	de	risco	materno	c)Bebê	nascido	a	termo	com	quadro	de	
desconforto	 respiratório	 (taquipneia	 de	 cerca	 de	 70irpm,	 retrações	
costais,	 gemidos,	 palidez,	 tempo	 de	 enchimento	 capilar	 de	 3	 segundos	
d)Sinais	detectados	2h	após	o	nacimento.		
3. Alto	risco	–	Fatores	de	risco	presentes	no	nº	1	acima	+	sinais	clínicos	do	
nº	2.		
	
SEGUNDO	PASSO	–	REALIZANDO	A	INTERNAÇÃO	
	
• Para	RN	nascidos	na	 ISJB	–	precauções	padrão,	 coleta	de	hemocultura	e	
avaliação	de	início	ou	não	de	ATB.		
• A	Coleta	da	Hemocultura	deve	ser	feita	idealmente	em	2	sítios	de	punção	
diferentes,	com	2	frascos.		
• De	acordo	 com	o	 estudo	de	 Saha	 e	 cols	 (PIDJ,	 2016),	 há	um	 tempo	
ótimo	de	coleta	de	hemocultura	para	identificação,	especialmente	se	
for	 usado	 o	 sistema	BACTEC®.	Neste	 caso,	 evitar	 colher	 e	 deixar	 o	
frasco	 em	 repouso,	 conduzir	 imediatamente	 ao	 laboratório	 para	 a	
inoculação,	senão	passa-se	o	tempo	ótimo	para	o	disparo	do	alarme	
de	 crescimento.	 Sugere-se	 que	 não	 se	 passe	 de	 8h	 para	 a	
inoculação17.		
• Colher	PCR	no	ato	da	internação	e	Hemograma	após	24h.		
• Para	 RN	 nascidos	 em	 outros	 Hospitais	 –	 Estabelecer	 precauções	 de	
contato,	e	swabs	de	internação	inguinal	(ou	umbilical),	perianal	e	nasal.		
• De	 acordo	 com	 a	 Academia	 Americana	 de	 pediatria,	 a	 punção	 lombar	
dependerá	da	presença	de	hemocultura	positiva,	suspeita	forte	de	sepse	
e	piora	clínica	durante	a	terapia.		
OBSERVAÇÕES	
	
• O	 Isolamento	de	Contato	deverá	 ser	 instituído	em	 todos	os	RN	que	
vierem	transferidos,	ou	nascidos	há	mais	de	24	horas	na	ISJB.	Deve-
se	atentar	que	caso	haja	presença	de	bactérias	Gram	positivas,	como	
Staphylococcus	 sp.	 nos	 swabs,	 a	 precaução	 deve	 ser	 mantida	
somente	em	caso	de	germes	multirresistentes	(Multi-R)2.		
• Caso	 haja	 presença	 de	 agentes	 Gram	 negativos,	 a	 precaução	 de	
contato	 deve	 ser	 retirada	 somente	 em	 caso	 de	 bactérias	 não	
multirresistentes	 (Multi-R).	 Caso	 estes	 estejam	 presentes,	 o	
isolamento	 de	 contato	 persiste	 até	 a	 alta,	 salvo	 em	 situações	
debatidas	no	item	1.32.	
• Embora	 estudos	 conduzidos	 por	 Macnow	 e	 colaboradores	 (PIDJ,	
2013)3	possuem	evidências	de	baixa	transmissibilidade	por	infecção	
cruzada	trazida	por	RN	transferido,	principalmente	em	menores	de	
7	 dias	 de	 vida,	 estes	 dados	 são	 americanos	 e	 não	 refletem	 a	
realidade	 brasileira,	 que	 reafirma	 a	 necessidade	 de	 manter	 em	
isolamento	de	contato.		
	
1.2)Uso	Antibióticos		
	 	
	 De	acordo	com	a	academia	americana	de	Pediatria,	alguns	aforismos	são	
importantes	para	definição	de	uso	ou	não	de	antibióticos.		
	 Primeiro,	devemos	saber	sobre	a	baixa	 incidência	em	UTIs	neonatais	de	
sepse	precoce.	Neste	sentido,	se	usassem	antibióticos	em	todos	os	bebês	de	alto	
risco,	haveria	a	necessidade	de	se	tratar	118	bebês	para	se	prevenir	uma	sepse	
confirmada;	caso	houvesse	um	bebê	de	médio	risco,	seriam	necessários	823,	e	se	
fosse	de	baixo	risco	seriam	necessários	9370	tratamentos.		
	 Caso	 a	 análise	 de	 causalidade	 pensasse	 em	 mortalidade,	 esta	 varia	 em	
termos	de	sepse	precoce	nas	UTIs	neo	em	cerca	de	1,5	a	2%.	Para	tanto,	teriam	
que	tratar	cerca	de	7000	crianças	para	prevenir	uma	morte.		
	 Para	isso,	a	AAP	recomenda	o	seguinte:	
a) Médio	 Risco	 +	 Alto	 risco	 –	 Colher	 hemocultura,	 hemograma	 e	 PCR	 ->	
iniciar	tratamento		
b) Baixo	risco	–	apenas	fatores	de	risco	–	Tratar	apenas	se	houver	alteração	
de	laboratório.		
c) Presença	de	Corioamnioite	sem	sinais	clínicos	–	Tratar		
	
		
	 O	 início	 de	 um	 novo	 esquema	 de	 antibiótico	 ou	 troca	 por	 outro	
esquema	 é	 um	 evento	 que	 deve	 ser	 debatido	 e	 aceito	 pela	 Rotina.	 Para	
tanto,	seguem	as	sequencias	de	esquemas	sugeridos.		
	
1. Esquema	 1	 –	 Ampicilina	 +	 Sulbactam	 -	 UNASYN®	 (1,5g	 ou	 3g)	 +	
Gentamicina	
2. Esquema	 2	 –	 Cefepime	 1g	 (Melhor	 penetração	 no	 SNC,	 e	 deve	 ser	
associado	à	Vancomicina	 caso	 tenha	presença	de	 cateter	ou	outros	
dispositivos	invasivos)		
3. Esquema	 3	 –	 Piperacilina	 +	 Tazobactam	 4g	 (menor	 penetração	 no	
SNC,	 e	 deve	 ser	 associado	 à	 Vancomicina	 caso	 tenha	 presença	 de	
cateter	ou	outros	dispositivos	invasivos).	Avaliar	metronidazol	caso	
necessário.		
4. Esquema	 4	 –	 Meropenem	 500mg.	 (Alternativamente	 com	
Vancomicina	caso	 tenha	presença	de	cateter	ou	outros	dispositivos	
invasivos).		
	
TEMPO	DE	TRATAMENTO		
	
	 A	AAP	recomenda	o	que	se	segue:	
	
• Tratamento	até	72	horas	nos	bebês	a	termo	e	96h	nos	pré	termo,	
suspendendo	o	antibiótico	na	vigência	de	hemocultura	negativa	e	
outros	exames	negativos	tais	como	hemograma	e	PCR	
• Bacteremia	 sem	 um	 foco	 identificável	 de	 sepse,	 tratar	 por	 10	
dias.		
• Caso	esteja	em	cateter,	pode-se	suspender	o	antibiótico,	e	quando	
da	 retirada	 do	 cateter,	 fazer	 esquema	 de	 retirada,	 conforme	
capítulo	2.		
	
OBSERVAÇÕES	IMPORTANTES	
	
a) OBS:	 Metronidazol	 pode	 ser	 alternativamente	 acrescentado	 caso	
haja	manipulação	cirúrgica	de	intestino	ou	suspeita	de	NEC.	Lembrar	
que	a	piperacilina	+	tazobactam	possui	cobertura	para	anaeróbios.		
b) Considerar	 associação	 com	 Sulfametoxazol	 +	 Trimetroprim	 caso	 haja	
resistência	à	ação	do	Meropeneme	achado	de	S.	Maltophilia.		
c) Considerar	introdução	de	Fluconazol	em	dose	profilática	de	3-6mg/Kg	em	
prematuros	menores	 de	 1Kg.	 	 Para	 dose	 terapêutica,	 observar	 próximo	
tópico.		
d) A	infecção	por	L.	Monocytogenes	é	18X	mais	comum	nas	gestantes	do	que	
nas	 não	 gestantes,	 de	 maneira	 que	 esta	 doença	 se	 adquire	 através	 de	
contato	 com	 a	 bactéria	 em	 gotículas	 advindas	 do	 vapor	 do	 ar	
condicionado,	 e	 se	manifesta	 como	 uma	 síndrome	 “flu	 like”,	 com	 febre,	
dor	de	garganta,	dores	musculares	e	gripe.	Neste	caso,	as	penicilinas	agem	
na	 listeriose,	que	pode	ser	adquirida	de	 forma	transplacentária.	Deve-se	
ressaltar	que	as	cefalosporinas	não	agem	na	listeriose,	e	assim,	caso	seja	
iniciado	 cefepime,	 deve-se	 manter	 a	 ampicilina	 por	 10	 dias.	 (Okike	 e	
colaboradores,	PIDJ,	2013)4.		
e) As	doses	dos	antibióticos,	de	acordo	com	os	dados	de	idade	gestacional	e	
tempo	de	vida	estão	localizadas	no	livro	Neofax®5,	presente	na	estante	de	
livros	da	UTI	neonatal.		
f) A	 dose	 de	 UNASYN®	 deve	 ser	 feita	 respeitando	 o	 componente	
Ampicilina	da	formulação.	Assim,	na	apresentação	1,5g	temos	1g	de	
ampicilina	e	500mg	de	Sulbactam;	na	apresentação	3g	temos	2g	de	
ampicilina	e	1g	de	Sulbactam.	A	dose	de	RN	é	de	100-200mg/kg/dia	
de	 ampicilina,	 dividida	 em	 2	 tomadas,	 12/12h.	 Para	 calcular	 usar	
sempre	a	quantidade	de	ampicilina,	a	saber	1g	e	2g,	respectivamente	
nas	apresentações	de	1,5	e	3g.		
	
	
	
	
1.2.1)Esquemas	 Alternativos	 de	 Antibióticos	 (A	 serem	 autorizados	 Pela	
Rotina	como	esquema	de	resgate)	
	
1. Esquema	5	–	Amicacina	+	Ceftazidime	+	Teicoplamina	
2. Esquema	6	–	Ciprofloxacino*	+	Teicoplamina	+	Amicacina.		
3. Esquema	7	–	Levofloxacino®	+	Teicoplamina	+	Amicacina.		
4. Esquema	 8	 –	 A	 rigor,	 acrescentar	 Clindamicina	 como	 alternativa	 para	
Staphylococcus	e	anaeróbios.		
	
OBSERVAÇÕES:	
	
-Antibióticos	como	Polimixina	B,	Colistina,	Daptomicina	ou	Linezolida	devem	ser	
usados	apenas	sob	autorização	da	Rotina,	e	são	antibióticos	não	padronizados	no	
Hospital.		
*De	 acordo	 com	 Kaguelidou	 e	 colaboradores	 (PIDJ,	 2013)6,	 o	 ciprofloxacino	
mostrou-se	efetivo	e	bem	tolerado	nos	neonatos,	de	 forma	que	pode	ser	usado	
dentro	 dos	 parâmetros	 da	 CCIH	 do	 serviço	 como	 terapia	 de	 resgate	 caso	 haja	
falha	nos	esquemas	primários.		
®Em	 artigo	 recente,	 Sundari	 e	 colaboradores	 (2016)	 demonstraram	 a	
farmacocinética	e	eficiência	da	levofloxacino,	que	deve	ser	usada	na	dose	de	15-
20mg/kg,	nos	<	ou	=	a	5	anos	e	10mg/kg	em	maiores.		
†	Chamamos	uma	bactéria	de	MDR	(multi	drug	gram	negative	resistant)	quando	
ela	consegue	ser	resistente	a	diversos	mecanismos	de	resistência,	assim	sendo,	
aos	 beta-lactâmicos,	 cefalosporinas,	 Carbapenêmicos	 e	 fluoroquinolonas.	 Esta	
bactéria	pode	ser	achada	por	swabs	de	vigilância.	Esta	definição	é	encontrada	no	
estudo	de	Simon	e	Tenebaum	(PIDJ,	2013)7.		
	
1.2.2)Esquemas	Antifungicos	Terapêuticos	
	
• Os	 fungos	 do	 gênero	 Candida	 sp.	 São	 a	 terceira	 causa	 mais	 comum	 de	
sepse	tardia,	de	forma	que	são	relacionadas	a	uma	mortalidade	atribuível	
de	até	25%	dos	casos.			
• São	 fatores	 de	 Risco	 para	 a	 Infecção	 por	 fungos:	 peso	 <	 1.500g;	 uso	 de	
cateteres	 vasculares,	 Nutrição	 parenteral,	 uso	 de	 antibióticos	 e	
Bloqueadores	de	H2	(Ranitidina)	e	bomba	de	prótons	(Omeprazol).		
• Iniciar	 dose	 profilática	 de	 Fluconazol	 em	 todos	 os	 menores	 de	 1000g.	
Iniciar	 dose	 terapêutica	 de	 Fluconazol	 em	 caso	 de	 suspeita	 de	 infecção	
fúngica,	através	de	achados	clínicos	(RX	com	imagem	mantida	a	despeito	
de	troca	de	antibiótico),	plaquetopenia	e	presença	de	hifas	+	na	urina.		
• Considerar	 a	 introdução	 de	 Anfotericina	 B	 em	 neonatos	 com	 falha	
terapêutica	 com	Fluconazol	ou	doença	 fúngica	grave	ou	por	espécies	de	
Candida	naturalmente	resistentes	ao	Fluconazol,	como	a	Candida	glabrata	
ou	Krusei,	bem	como	a	C.	Parapsilosis.	(Pammi	et	al,	PIDJ,	2013)8.		
	
OBS:	 Estudos	 conduzidos	 têm	 relatado	 a	 relação	 entre	 a	 infecção	
invasiva	 fúngica	 e	 a	 colonização	 por	 fungos	 maternos	 durante	 a	
gestação,	 demonstrando	 que	 a	 colonização	 do	 neonato	 é	 prévia	 a	
internação	na	UTI	 neonatal.	 Os	 achados	 pelas	 técnicas	 de	PCR	 e	pulse	
field	 permitiram	 inferir	 que	 há	 similaridade	 nos	 fungos	 encontrados	
nas	 superfície	 da	 pele	 das	 mães	 e	 aqueles	 encontrados	 nas	 infecções	
invasivas	dos	recém	nascidos.		
	
1.3)Bactérias	Multiresistentes	e	Swabs	de	vigilância	
	
	 A	 infecção	Hospitalar	por	bactéria	multi-R	pode	causar	ao	paciente	pior	
prognóstico,	internação	prolongada	e	uso	de	antibióticos	com	maior	produção	de	
resistência	bacteriana.		
	 Quando	 uma	 bactéria	 Multi-R	 está	 colonizando	 um	 único	 paciente,	 o	
isolamento	 de	 contato	 é	 suficiente	 para	 conter	 a	 disseminação.	 Mas	 ás	 vezes	
temos	 bactérias	 endêmicas	 na	 unidade,	 que	 podem	 estar	 presentes	 em	 outros	
pacientes	com	internação	prolongada.		
Para	isso	que,	semanalmente,	serão	adquiridos	pelas	equipes	de	enfermagem	
swabs	 de	 vigilância	 dos	 pacientes	 internados,	 respeitando-se	 as	 seguintes	
questões:	
	
• Este	procedimento	visa	a	avaliação	da	mocrobiota	circulante	e	a	procura	
de	Multi-R	
• Todos	os	RN	deverão	ter	seus	swabs	anal,	inguinal	e	orofaringe	coletados	
uma	vez	da	semana	e	alternativamente	de	secreções	presentes	como	em	
secreções	oculares	e	de	feridas.		
• A	 presença	 da	 bactéria	 no	 swab	 de	 vigilância	 indica	 apenas	
COLONIZAÇÃO,	e	não	infecção.		
• Todos	 estes	 achados	 deverão	 ser	 comunicados	 via	 formsus	 na	 ANVISA	
pelo	representante	técnico	da	Rotina.		
	
OBSERVAÇÕES:	
	
• Estudos	 conduzidos	 por	 Smith	 e	 colaboradores	 (PIDJ,	 2010)9	 dão	
conta	 de	 que	 os	 achados	 no	 swab	 de	 vigilância	 de	 bactérias	 gram	
negativas	em	menores	de	1.500g	pode	ser	um	importante	indicador	
da	 bactéria	 que	 esteja	 causando	 o	 quadro	 invasivo.	 Neste	 estudo,	
havia	 mais	 de	 90%	 de	 concordância	 no	 achado	 da	 bactéria	 gram	
negativa	na	doença	invasiva	e	no	swab	perianal	de	vigilância.		
• Neste	 estudo,	 o	 parto	 vaginal,	 o	 peso	 menor	 de	 750g;	 uso	 de	
catateres,	 vancomicina,	 ventilação	mecânica	 e	 bomba	de	 prótons	 e	
bloqueador	de	H2	 foram	associados	mais	 com	doença	 invasiva	por	
bastonetes	gram	negativos.		
• Vale	 ressaltar	 que	 o	 peso	 maior	 de	 1.000g,	 parto	 vaginal,	 e	
tratamento	 com	 carbapenêmicos	 esteve	 mais	 relacionado	 com	 a	
colonização	com	bastonetes	gram	negativos.		
	
	
1.3.1)Recomendações	importantes2	
	
1. Os	 protocolos	 brasileiros	 e	 internacionais	 que	 recomendam	 sobre	 a	
necessidade	de	isolamento	de	contato	referem	que	na	presença	de	germes	
Multi-R,	o	tempo	de	isolamento	deve	ser	até	a	alta.		
2. Ocorre	que	pode	haver	encurtamento	no	tempo	de	isolamento,	a	cargo	da	
decisão	 pelo	 CCIH	 do	 Hospital,	 caso	 haja	 período	 de	 internação	 muito	
longo.		
3. Os	critérios	para	se	encurtar	o	isolamento	são	a	presença	de	2	culturas	de	
vigilância	 negativas	 consecutivas	 em	 um	 intervalo	 de	 uma	 semana,	 em	
dois	 materiais	 habitualmente	 encontrados	 (ver	 lista	 de	 secreções	
biológicas	no	Anexo	3),	ou	no	material	inicialmente	isolado.			
-Deve	ser	levado	em	conta	que	essas	culturas	somente	devem	ser	colhidas	
após	suspensão	dos	antibióticos	nos	pacientes	infectados	
							4.	 Novos	 estudos	 estão	 sendo	 conduzidos	 para	 demonstrar	 que	 o	 uso	 de	
antibióticos	 agem	 dentro	 do	 microbioma	 intestinal,	 destruindo	 as	 bactérias	
intestinais	que	 trazem	proteção	 imunológica.	A	destruição	destas	bactérias	por	
curso	 de	 antibióticos	 prolongada	 causa	 disbiose	 e	 alterações	 imunológicas	
graves.	O	uso	de	prebióticos	e	probióticos	parece	reduzir	isso.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ANEXO	1	–	LISTA	DE	PRECAUÇÕES	PADRÃO	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ANEXO	2	–	LISTA	DAS	PRINCIPAIS	BACTÉRIAS	MULTI	RESISTENTES	
	
	
	
	
ANEXO	3	–	QUADRO	DE	BACTERIAS	E	SECREÇÕES	MAIS	RELACIONADASCAPITULO	2	–	PROTOCOLO	DE	MANEJO	DE	CATETERES	
	
	 O	 uso	 de	 cateteres	 centrais	 deve	 ser	 indicado	 apenas	 se	 o	 acesso	
periférico	 não	 for	 possível,	 ou	 for	 insuficiente.	 Os	 cateteres	 mais	 usados	 em	
neonatologia	 são	 o	 Cateter	 central	 de	 inserção	 periférica	 (PICC);	 Cateter	
umbilical	e	o	cateter	de	inserção	por	dissecção	venosa	Portocath®.		
	 As	 infecções	Hospitalares	associados	a	estes	cateteres	são	em	sua	maior	
parte	associados	a	progressão	de	microrganismos	da	pele	pelo	túnel	de	inserção,	
causando	infecção	da	corrente	sanguínea	que	frequentemente	não	possui	relação	
com	sinais	inflamatórios	na	pele.		
Alternativamente,	 	 as	 infecções	 de	 corrente	 sanguínea	 associada	 a	 cateter	
pode	 ocorrer	 por	 penetração	 de	 bactérias	 no	 lumem	 do	 cateter	 através	 de	
dispositivos	de	conexão.		
Alguns	indicadores	abaixo	devem	ser	estritamente	seguidos:	
	
• Cateter	Umbilical	–	deve	ter	duração	máxima	de	7	dias.		
• PICC	–	Duração	incerta,	porém	os	procedimentos	de	manutenção	do	
PICC,	com	reconstituição	do	mesmo	são	danosos	e	aumentam	o	risco	
de	sepse¥.	
• Demais	 cateteres	 –	 tempo	 incerto,	mas	 a	 rigor	 deve	 ser	mantida	 a	
vigilância	e	se	evitar	a	reconstituição.		
	
2.1)OBSERVAÇÕES	IMPORTANTES:	
	
1. Os	 estudos	 têm	 mostrado	 que	 sempre	 quando	 se	 tem	 um	 RN	 em	
tratamento	 de	 uma	 sepse	 utilizando	 um	 cateter,	 jamais	 deve	 ser	
dada	 alta	 ao	mesmo	 com	 o	 cateter	 retirado	 imediatamente	 após	 o	
ATB.	 Esse	 procedimento	 pode	 ser	 arriscado,	 pois	 os	 cateteres	
costumam	 produzir	 biofilme,	 molécula	 proteica	 que	 permite	 a	
resistência	 do	 cateter	 ao	 ATB	 e	 a	 retirada	 do	 cateter	 mobiliza	 a	
bactéria	que	recorre	ao	sangue.	Assim,	sugere-se	que	a	retirada	do	
cateter	seja	antecipada,	uma	linha	venosa	por	jelco	seja	inserida	e	o	
ultimo	 dia	 do	 ATB	 seja	 pelo	 jelco	 inserido.	 Estes	 fundamentos	 se	
encontram	nos	documentos	de	Wolf	e	colaboradores	(PIDJ,	2013)10.		
Em	 um	 outro	 estudo	 (Pandelidis	 e	 cols,	 PIDJ,	 2013)11	 relacionou	 a	
presença	 de	 biofilme	 e	 a	 piora	 de	 quadros	 respiratórios	 como	
broncodisplasia	 pulmonar	 com	 a	 bactéria	 Ureaplasma	 spp.	 Desta	
forma,	trata-se	de	importante	cuidado	o	manejo	do	cateter	antes	da	
alta	do	paciente.		
	
2. ¥Estudos	conduzidos	por	Lundgren	e	cols	(PIDJ,	2012)12	dão	conta	de	
que	 reparos	 no	 PICC	 em	 sequencia	 aumentam	 a	 chance	 de	 infeção	
relacionada	 a	 Cateteres	 em	 4X	 a	 taxa	 normal	 de	 infecção	 por	 este	
cateter.		Se	o	neonato	estiver	com	piora	do	quadro,	avaliar	retirada	e	
troca	do	cateter.		
	
	
	
2.2)Coleta	de	Ponta	de	Cateter	para	a	Cultura	
	
	 O	hábito	de	colher	a	ponta	de	cateteres	para	cultura	deve	ser	uma	rotina	
de	trabalho	da	UTI	neo.		
	
2.2.1)Indicações	para	a	coleta	de	ponta	para	a	cultura:	
	
• Presença	de	secreção	ou	sinais	inflamatórios	no	local	de	inserção.	Sacar	o	
cateter,	encaminhar	para	a	cultura	e	obter	acesso	em	outro	local.		
• Instabilidade	hemodinâmica	e	suspeita	de	bacteremia	associada	a	cateter.	
Sacar	o	cateter,	obter	a	cultura	e	obter	acesso	em	outro	local.		
	
2.2.2)Recomendações	para	a	coleta	
	
• Coleta	 de	 hemocultura	 através	 de	 cateter	 pode	 ser	 realizada,	 caso	 haja	
dificuldade	 de	 novo	 acesso	 central,	 mas	 ele	 deve	 ser	 pareada	 com	
hemocultura	de	acesso	periférico.		
• Somente	encaminhar	a	ponta	para	a	cultura	se	o	cateter	for	retirado	por	
suspeita	 de	 infecção.	 Não	 enviar	 ponta	 para	 a	 cultura	 como	 rotina	 de	
qualquer	cateter	retirado.		
	
2.2.3)Técnica	de	coleta		
	
• Antes	 de	 retirar	 o	 cateter,	 fazer	 antissepsia	 do	 local	 da	 inserção	 com	
álcool	a	70%	para	se	evitar	a	contaminação	da	microbiota	da	pele.	
• Realizar	 procedimento	 com	 técnica	 asséptica,	 com	 campo	 fenestrado	
cobrindo	a	área	para	o	local	de	inserção	do	cateter.		
• Cortar	 aproximadamente	 5cm	 da	 extremidade	 do	 cateter	 que	 estava	
inserida	no	paciente,	colocando	em	tudo	estéril.		
• Encaminhar	imediatamente	ao	laboratório	de	microbiologia.		
	
2.2.4)Tratamento2	
	
• Cateter	 >	 15	 Unidades	 formadoras	 de	 colônia	 (UFC)	 +	 Hemocultura	
positiva	para	o	agente	–	tratar	por	até	7	dias	após	a	remissão	do	quadro	
clínico.	Para	Staphylococcus	coagulase	negativa,	tratar	por	7	dias	no	total.		
• Cateter	>	15	UFC	ou	sinais	inflamatórios	locais	com	hemocultura	negativa	
e	 sem	sinais	 sistêmicos	de	 infecção	–	sacar	cateter	e	manter	 tratamento	
pelo	tempo	indicado	
• Cateter	>	15	UFC	+	Hemocultura	negativa	porém	com	sinais	sistêmicos	de	
infecção	sem	outro	foco	–	tratar	por	7	dias	baseado	no	antibiograma.		
	
	
	
	
	
	
	
ANEXO	1	–	GUIDELINE	PARA	O	MANEJO	DO	CATETER	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CAPITULO	3	–	MANEJO	DO	RN	EXPOSTO	AO	HIV	
	
4.1)Generalidades	
	
	 Este	 Capítulo	 se	 destina	 a	 apresentar	 as	 recomendações	 atuais	 do	
Ministério	da	saúde13	na	profilaxia	da	transmissão	pelo	HIV	em	recém	nascidos.	
As	linhas	gerais	no	manejo	do	RN	exposto	e	no	tratamento	do	HIV	em	pediatria	
são	as	seguintes:	
	
n Cuidados	imediatos	ao	nascer	
n Profilaxia	da	Infecção	do	HIV	com	AZT	na	mãe	(14ª	semana	+	AZT	EV	no	
parto)	
n Profilaxia	da	Infecção	pelo	HIV	no	RN	com	AZT	e	Nevirapina	
n Profilaxia	da	Infecção	pelo	Pneumocystis	jiroveci	
n Presença	de	outras	 infecções	associadas	ao	HIV	 (Sífils,	HTLV,	HCV,	HBV,	
Herpes,	CMV,	Toxoplasmose,	BK).		
n Acompanhamento	da	infecção	na	Mãe	e	dos	eventos	adversos	no	RN.		
n Imunizações.		
	
Do	ponto	de	 vista	 da	 exposição	neonatal	 ao	HIV,	 têm-se	 três	momentos	
em	que	a	exposição	levará	a	possibilidade	de	transmissão	vertical.	São	eles:	
	
1)Durante	a	Gestação	–	Placenta	
2)Momento	do	Parto	–	Exposição	a	Sangue	e	secreções	
3)Após	o	Parto	–	Leite	Materno	ou	Aleitamento	cruzado	
	
	 Em	relação	ao	risco	de	transmissão	vertical,	alguns	fatores	de	risco	devem	
ser	considerados	e	aumentam	as	chances	de	infecção	no	Recém-nascido:	
	
1)Outras	DST	
2)Corioamnionite	
3)Uso	de	drogas	ilícitas	
4)Bolsa	rota	acima	de	4	horas	
5)Procedimentos	invasivos		
6)Parto	Normal,	prolongado	
7)CD4	baixo	e	CV	detectável.		
	
	 Na	anamnese	materna,	deve-se	investigar:	
	
1)CV	e	CD4	Materna	
2)Momento	do	Diagnóstico	(antes,	durante	ou	após)	
3)Uso	de	Terapia	Antiretroviral	profilática	ou	terapêutica,	com	dados	de	adesão.		
4)Coinfecções	(BK,	DST)	
5)Presença	 de	 Corioamnionite,	 procedimentos	 invasivos	 (amniocentese,	
amniotomia,	forceps,	trabalho	de	parto	prolongado,	parto	normal).		
6)Tempo	de	bolsa	rota	
7)Uso	de	drogas	ilícitas	
8)Uso	de	AZT	EV	no	parto	
9)Aleitamento,	Prematuridade.		
	
4.2)Cuidados	do	RN	exposto	
	
A	sequencia	de	ações	deve	ser	 instituída	tão	logo	tenha	nascido	o	recém	
nascido	 e	 a	 adesão	 estrita	 ao	 protocolo	 é	 diretamente	 relacionada	 a	 não	
ocorrência	de	casos	de	HIV+.	A	sequencia	é	a	seguinte:	
	
	
1)Clampeamento	imediato	do	Cordão	
2)Aspirar	delicadamente	as	secreções	das	VAS	para	evitar	traumatizar	mucosas.		
3)Limpeza	 com	 compressas	 e	 banho	 com	 água	 corrente	 na	 sala	 de	 parto.	 Não	
usar	banheira.		
4)Iniciar	1ª	dose	de	AZT	nas	1as	horas	
Pós	parto	
5)Alojamento	conjunto	
6)Não	amamentar	
7)Hemograma	antes	do	AZT	e	no	fim	
Da	profilaxia.		
8)Consulta	em	SAE	em	30	dias	
9)Notificação	Compulsória.		
	
	
4.3)Tratamento	do	RN	exposto14,	15	
	
	 As	recomendações	para	tratamento	dos	RN	expostos	durante	anos	foram	
baseadas	 apenas	 na	 utilização	 do	 antirretroviral	 Zidovudina	 (AZT),	 que	
permanece	 sendo	usado,	mas	desde	2012	o	Ministério	da	Saúde	acrescentou	o	
antirretroviral	 Nevirapina	 em	 associação	 com	 o	 AZT,	 para	 os	 pacientes	 que	
possuírem	outros	fatores	de	risco	associados,	que	serão	debatidos	adiante.	
	
4.3.1)AZT	
	
• Iniciar	ao	nascer	ou	nas	1as	6-12h	de	vida	
• 4mg/kg/dose	de	12/12h	
• Fazer	por	6	semanas	
• No	RN	>	ou	=	a	35	semanas,	sem	opção	VO,	fazer	IV,	1,5mg/kg	6/6h.		
• Prematuros	–	2mg/kg	12/12h	na	1ª	sem.	(depois	8/8h)	
	
4.3.2)Nevirapina	
	
• Deve	 ser	associado	quando	a	mãe	não	 fez	antiretroviral	na	gestação	ou,	
obviamente,	não	fez	pré-Natal.		
• Dosenos	maiores	de	2Kg	=	12mg/dose.	Nos	menores:	8mg/dose.		
• 1ª	dose:	ao	nascer	/	2ª	dose	48h	após	1ª	/	3ª	dose	–	96h	após	2ª	dose.		
	
4.3.3)Profilaxia	para	P.	Jiroveci	(antigo	P.	carini)	
	
1)Início	a	partir	de	4	a	6	semanas,	em	todos	os	expostos	ao	HIV,	até	a	exclusão	da	
infecção	pelo	HIV.		
2)Interrupção	se	HIV	for	excluído	após	12	meses	ou	CD4	>	15%	
	
OBS:	Caso	haja	a	 internação	de	um	prematuro	e	o	 tempo	de	 internação	na	UTI	
neonatal	 completar	 4	 semanas	 com	 o	 RN	 internado	 ainda,	 deve-se	 começar	 a	
profilaxia,	que	é	realizada	com	o	antibiótico		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CAPITULO	4	–	COLETA	DE	EXAMES	DA	UTI	
NEONATAL	–	PASSO-A-PASSO	
	
	
A)Generalidades	
	
1. No	ato	da	Internação	–	PCR,	Magnésio,	Tipo	sanguíneo,	Rh,	
VDRL,	Hemocultura,	Gasometria.		
2. Após	 24h	 –	 Hemograma,	 sódio,	 potássio,	 proteínas,	
creatinina,	uréia	e	outros.		
3. Swabs	de	região	 inguinal,	perianal	e	oral	nos	que	chegam	
mais	de	24h	transferidos.		
4. Semanalmente,	colher	swabs	de	vigilância	microbiológica.		
5. Utilização	de	microtécnica	para	redução	de	espoliação	dos	
recém	natos.		
	
B)Procedimentos	
	
1. Coleta	dos	exames		
2. Cadastramento	das	etiquetas	de	código	de	barras.		
3. Preenchimento	dos	pedidos	
4. Solicitação	de	transporte	ao	Laboratório	Plínio	Bacelar.		
5. Análise	do	resultado	on	line.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Referências:	
	
1. MINISTERIO	DA	SAUDE.	Agência	Nacional	de	Vigilância	Sanitária	–	
ANVISA.	NEONATOLOGIA:	Critérios	Nacionais	de	Infecções	Relacionadas	
à	Assistência	à	Saúde.	Brasília,	setembro	de	2010.		
2. Cassettari,	Valéria	Chiaratto;	Balsamo,	Ana	Cristina;	Silveira,	Isa	
Rodrigues.	Manual	para	prevenção	das	infecções	hospitalares	2009.	
Hospital	Universitário	da	Universidade	de	São	Paulo,	São	Paulo,	2009.	
3. Macnow,	T.;	O’Toole,	D.;	Delamora,	P.;	et	al.	Utility	of	Surveillance	Cultures	
for	Antimicrobial	Resistant	Organisms	in	Infants	Transferred	to	the	
Neonatal	Intensive	Care	Unit.	Pediatr	Infect	Dis	J	2013;32:e443–e450.	
DOI:	10.1097/INF.0b013e3182a1d77f	
4. Okike,	I.;	Lamont,	R.	F.;	Heath,	P.T.;	Do	We	Really	Need	to	Worry	About	
Listeria	in	Newborn	Infants?	ESPID	REPORTS	AND	REVIEWS.	Pediatric	
Infectious	Disease	Journal	v.	32	nº	04,	April	2013.	P	407-409.		
5. NEOFAX®.	24ª	ed.	2011.	Thompson	Reuters.		
6. Kaguelidou,	F.;		Turner,	M.	A.;	Choonara,	I.;	Ciprofloxacin	Use	in	Neonates:	
A	Systematic	Review	of	the	Literature.	Pediatr	Infect	Dis	J	2011;30:	e29–
e37.	DOI:	10.1097/INF.0b013e3181fe353d	
7. Simon,	A.;	Tenenbaum,	T.	Surveillance	of	Multidrug-resistant	Gram-
negative	Pathogens	in	High-risk	Neonates—Does	it	Make	a	Difference?	
ESPID	REPORTS.	Pediatric	Infectious	Disease	Journal	v.	32	nº	04,	April	
2013.	P	407-409.		
8. Pammi,	M.;	Holland,	L.;	Butler,	G.;	et	al.	Candida	parapsilosis	Is	a	
Significant	Neonatal	Pathogen:	A	Systematic	Review	and	Meta-analysis.	
Pediatr	Infect	Dis	J	2013;32:	e206–e216.	DOI:	
10.1097/INF.0b013e3182863a1c	
9. Smith,	A.;	Saiman,	L.;	Zhou,	J.;	et	al.	Concordance	of	Gastrointestinal	Tract	
Colonization	and	Subsequent	Bloodstream	Infections	With	Gram-negative	
Bacilli	in	Very	Low	Birth	Weight	Infants	in	the	Neonatal	Intensive	Care	
Unit.	Pediatr	Infect	Dis	J	2010;29:	831–835.	DOI:	
10.1097/INF.0b013e3181e7884f	
10. Wolf,	J.;	Curtis,	N.;	Worth,	L.;	Flynn,	P.;	Central	Line–associated	
Bloodstream	Infection	in	Children:	An	Update	on	Treatment.	ESPID	
REPORTS	AND	REVIEWS.	Pediatric	Infectious	Disease	Journal	v.	32	nº	08,	
August	2013.	P	905-910.			
11. Pandelidis,	K.;		McCarthy,	A.;	Chesko,	K.	L.;	Viscardi,	R.	M.;	Role	of	Biofilm	
Formation	in	Ureaplasma	Antibiotic	Susceptibility	and	Development	of	
Bronchopulmonary	Dysplasia	in	Preterm	Neonates.	Pediatr	Infect	Dis	J	
2013;32:	394–398.	DOI:	10.1097/INF.0b013e3182791ae0	
	
	
12. Lundgren,	I.	S.;	Zhou,	C.;	Malone,	F.	R.;	et	al.	Central	Venous	Catheter	Repair	
Is	Associated	With	an	Increased	Risk	of	Bacteremia	and	Central	Line-
associated	Bloodstream	Infection	in	Pediatric	Patients.	Pediatr	Infect	Dis	J	
2012;31:	337–340.	DOI:	10.1097/INF.0b013e31823eeec5	
13. Ministerio	da	Saúde.	Secretaria	de	Vigilância	em	Saúde.	Manual	Técnico	
para	o	diagnostico	da	Infecção	pelo	HIV.	Brasília,	Dezembro,	2013.		
www.saude.gov.br/svs	
14. Infectologia	/	Coordenadores:	Heloisa	Helena	de	Sousa	Marques,	Pedro	
Takanori	Sakane,	Evandro	Roberto.	–	Barueri.	SP:	Manole,	2011	–	
(Coleção	Pediatria,	18/editores:	Benita	G.	Soares	Schvartsman,	Paulo	
Taluf	Maluf,	jr)	
15. Infectologia:	Pediatria	/	Coordenadora:	Denise	Cardoso	das	Neves	
Sztanjbok.	Organizadores:	Edson	Ferreira	Liberal,	Marcio	Moacyr	
Vasconcelos	–	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	Koogan,	2013.	260p.		
16. Van	Herk	W,	El	Helou	S,	Janota	J,	et	al.	Variation	in	current	manegement	of	
Term	and	late	pre-term	neonates	at	risk	for	early	onset	sepsis.	The	
Pediatric	infectious	Disease	Journal.	Vol	35,	number	5,	may	2016.		
17. Saha	S,	Shahidul	Islam,	Qureshi	SM,	et	al.	Laboratory	Methods	for	
Determining	Etiology	of	Neonatal	Infection	at	Population-based	Sites	in	
South	Asia	–	The	ANISA	Study.	The	Pediatric	Infectious	Disease	Journal	•	
Volume	35,	Number	5,	Supplement	1,	May	2016