Espaço Retroperitoneal - Rins

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Maria Eduarda Pontes Nozaki - TVII
Espaço Retroperitoneal
· Definição: espaço posterior a parede do abdome, separado pelo peritônio parietal e que se comunica com a parte pélvica
· Órgãos 
· Órgãos primariamente retroperitoneais: rins, glândulas suprarrenais, ureteres; vasos sanguíneos (TODOS – aorta abdominal e seus ramos, VCI e suas tributarias, veia lombar ascendente, veia porta hepática e suas tributarias); linfonodos lombares, sacrais, ilíacos, tronco lombar e cisterna do quilo; ramos do plexo lombar; tronco simpático; gânglios e plexos autônomos 
· Órgãos secundariamente retroperitoneais (se desenvolvem dentro do peritônio, mas depois movem-se para atrás dele): pâncreas, duodeno, cólons ascendente e descendente, segmentos do ceco (variável) e reto (até a flexura sacral)
· Limites
· Superior: diafragma
· Inferior: escavação pélvica
· Anterior: peritônio parietal posterior
· Posterior: fascia transversalis 
*Obs: 1) Sangramento/infecções em vísceras retroperitoneais superiores pode cair na cavidade pélvica
2) Artérias Parietais: frênicas inferiores e lombares (vai para a parede)
3) Artérias Visceral: troco celíaco, mesentérica inferior e superior, renal, gonadal (chega nas vísceras)
4) Veias hepáticas e frênicas: chegam na área nua do fígado e, portanto, são retroperitoneais 
· Divisão em Zonas: importante na avaliação do acometimento conjunto de órgãos vizinhos por algum processo patológico ou lesão, devido as suas posições adjacentes entre si, muito embora pertençam a sistemas funcionais diferentes
· Zona 1: retroperitônio central, com os grandes vasos e duodeno
· Zona 2: regiões laterais esquerda e direita, com os rins, ureteres, os cólons ascendente e descendente 
· Zona 3: região pélvica (hipogástrio), com bexiga urinaria, ureteres próximos a sua desembocadura, reto e os órgãos genitais internos
Rins
· Sintopia 
· Localização: retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, um de cada
lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T XII a L III
 Superior: glândula suprarrenais
 Medial: parte descendente do duodeno
· Sintopia Anterior Direita Inferior: jejuno
 Anteroinferior: flexura direita do colo transverso
 Anterosuperior: fígado 
 
 Superior: glândula suprarrenais
 Anterosuperior: estomago
· Sintopia Anterior Esquerda Anterior: pâncreas
 Inferior: jejuno
 Laterosuperior: baço
 Lateroinferior: colo descendente 
· Sintopia Posterior: parede posterior do abdome (quadrado lombar e psoas maior) + diafragma + parte do transverso do abdome 
*Obs: relações com os órgãos próximos podem chegar a fazer “impressões” devido ao posicionamento e origem embriológica (não chega a ser impressões bem demarcadas, mas sim ondulações – depressões e abaulamentos)
· Morfologia
· Morfologia Externa
- possuem formato de feijões, com 2 polos (superior e inferior), 2 faces (anterior e posterior), 2 margens (lateral e medial)
- na face medial há o Hilo Renal: abertura por onde passam a raiz ou pedículo renal, composto por pelve renal, artéria e veia renal (segmentares pode estar presentes), vasos linfáticos e nervo vago 
- espaços entre as estruturas e entre elas e o hilo são chamados de seio renal e são preenchidos pela gordura perirrenal (suporte as estruturas)
- rim direito é mais baixo por causa do fígado (lobo direito)
- peritônio só passa na frente dos rins (retroperitoneal)
- face posterior é mais regular e a face anterior é mais ondulada
*Obs: glândula suprarrenal direita é mais triangular e a esquerda é mais arredondada
· Morfologia Interna
· Córtex Renal: porção mais externa com maior concentração de corpúsculos renais. É a partes funcional dos rins (contém os néfrons)
· Colunas Renais: extensões do córtex em direção à medula
· Medula Renal: porção mais interna com maior concentração de alças de Henle e túbulos coletores
· Pirâmides Renais: componente da medula renal com bases são voltadas ao córtex ápice para o seio renal. Composta pelos ductos coletores
· Papilas Renais: projeções apicais das pirâmides renais 
· Cálices Menores: recebem a urina das papilas
· Cálices Maiores: união de vários cálices menores 
· Pelve Renal: união de dois, três ou mais cálices maiores
· Seio Renal: espaço entre as estruturas do rim (geralmente preenchido por gordura)
- túbulos coletores contem a urina propriamente dita
- trajeto da via urinária: sangue é filtrado no córtex ducto coletor pirâmides (medula) papila cálice menor cálice maior pelve renal ureter bexiga uretra
- ureter: na altura do pelve renal o cálice sofre a 1ª constrição (pielouretral) formando os ureteres (parte abdominal), que passam pela a bainha hipogástrica e adentam na cavidade pélvica e passam por cima da artéria ilíaca externa sofrendo a 2ª constrição (ilíaca). Quando o ureter passar pela parede da bexiga (musculo detrusor) sofre a 3ª constrição (intramural)
· Segmentação
· Vascularização
- ordem em vista anterior: Veias Renais (anteriores), Artérias Renais (posteriores) e Pelve Renal
· Arterial: artéria aorta abdominal artéria renal artérias segmentares (hilo renal) 
- artérias segmentares recebem o nome de acordo com o segmento renal que suprem
· Venosa: veias renais veia cava inferior
- veia renal esquerda passa entre a aorta abdominal e a mesentérica superior o que pode levar a compressão da veia, podendo causar hipertensão renal (varicocele e varizes)
*Obs: 1) Artéria renal esquerda é mais curta e a direita é mais longa devido ao posicionamento da Aorta abdominal
2) Veia renal esquerda é mais longa devido ao posicionamento da VCI (mais a esquerda)
3) Inúmeras divisões aumentam o número de variações anatômicas
· Linfática: plexo linfático subcapsular + vasos linfáticos medulares + vasos linfáticos corticais troncos linfáticos lombares + linfonodos para-aórticos + linfonodos pré-cavais + linfonodos lombares + linfonodos retrocavais cisterna do quilo ducto torácico AVE
· Inervação 
· Simpática: vasoconstrição e controle hidroeletrolítico (sistema renina – angiotensina- aldosterona)
- Corno Lateral T9 – T11 raiz anterior nervo espinal RCB tronco simpático nervo esplâncnico menor gânglios aórticos renais (sinapse) plexo periarterial hilo renal rins
- Corno Lateral T12 raiz anterior nervo espinal RCB tronco simpático abdominal nervo esplâncnico mínimo gânglios aórticos renais e mesentérico superior (sinapse) plexo periarterial hilo renal rins 
· Parassimpática: núcleo dorsal do vago plexo periarterial rins
- possui ação mínima e desconhecida
· Vias de dor e dor referida
- Dor Visceral: transmissão dolorosa ocorre pela via simpática rins estão localizados acima da linha de dor pélvica
- Dor Referida: dermátodos T10- T12 (ex: cicatriz umbilical, flanco direito, epigástrio, hipocôndrio D e E, região dos arcos costais)
 
*Obs: 1) Acesso ao rim esquerdo é mais difícil devido a presença de estruturas anteriores a ele
2) US morfológica do 2ª trimestre (20 – 22 semanas): observar a posição dos rins 
3) Suspeita de patologias renais precoces: oligodrâmnio (bebe engole e não urina), polidrâmnio (não engole e só urina), cordãoumbilical com apenas 1 artéria
4) Em casos de massa abdominal palpável deve-se pesquisar patologias renais (rim abdominal)
5) Pacientes com alterações uterinas tendem a possuir alterações renais
6) Compressão dos nervos Iliohipogástrico e Ilioinguinal gera dor nos flancos e deve-se ter cuidado durante apendicectomia para não lesiona-los 
· Fáscias Renais: tecidos adiposos para-renais e peri-renais.
- em vista anterior é recoberto por: peritônio camada de tecido adiposo (gordura pararrenal) fascia renal (lamina anterior) gordura perirrenal capsula renal (fibrosa) córtex renal (rim)
- via de acesso cirúrgico na parede posterior do abdome até o rim: pele tecido subcutâneo musculo latíssimo do dorso musculo serrátil póstero-inferior aponeuroses dos músculos obliquo externo, interno e transverso do abdome fáscia transversa gordura pararrenal fáscia renal posterior gordura perirrenal cápsula renal
- fáscia renal anterior e posterior são derivações da fáscia endoabdominal
- gordura que preenche os espaços renais continua inferiormente como a gordura que preenche os espaços pélvicos (paracolpo, paramétrio e paracisto)
· Vascularização da Parede Posterior
· Arterial: artéria aorta abdominal 1° - 4° artéria lombar + artéria iliolombar D e E
· Venosa
Veia Iliaca comum veia lombar ascendente veia azigo VCS
Veia Iliaca comum veia lombar ascendente veia hemiazigo ou acessória veia hemiazigo veia braquiocefalica VCS
· Tronco Simpático
· Lombar direito: póstero-lateral a VCI
· Lombar Esquerdo: póstero-lateral a artéria aorta descendente 
· Mesentérios
· Raiz do Mesentério
· Raiz do Mesocolo Transverso: é utilizado para definir o espeço supramesocólico (contem: estomago, duodeno, fígado, viesicula biliar e vias biliares, baço, pâncreas) e inframesocólico (contem: jejuno, ilio, ceco e segmentos do colo) liquido peritoneal possui rotas que comunica esses espaços, e, dessa forma, sangramento, infecções, metástases podem ir do espaço infra para o supra, passar o forame omental e parar na bolsa omental (lado direito).No lado esquerdo isso é mais difícil pois ele é mais obliterado
· Raiz do Mesocolo Sigmoide