tutoria - Aneurisma de aorta

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Mariana Alencastro
Turma XVII
Objetivo 1: Entender as principais causas de dor torácica 
Introdução 
-> 
-> DD ameaçadores à vida que devem ser investigados de primeira
Objetivo 2: Elucidar epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento do aneurisma (estudar o tamanho do aneurisma - classificação)
Introdução 
-> Um aneurisma é uma dilatação patológica da artéria, frequentemente definido como um aumento de 50% em relação ao diâmetro esperado. Os aneurismas podem ser descritos com base na sua causa, localização, forma e tamanho. 
-> Um falso aneurisma ou pseudoaneurisma ocorre quando a aorta é alargada em consequência de uma dilatação apenas das camadas mais externas dos vasos sanguíneos, como pode ocorrer com uma ruptura contida da parede aórtica.
 
-> Classificação do aneurisma de aorta torácica (classificação de Crawford): 
Epidemiologia e fatores de risco
-> Os AAT apresentam uma incidência em torno de 10/100 mil indivíduos-ano, sendo a maioria (95%) assintomáticos e tendo como principal etiologia a doença degenerativa. Os AAA, por sua vez, respondem por 75% dos aneurismas aórticos e afetam de 0,5% a 3,2% da população, com uma prevalência quatro a seis vezes maior no sexo masculino.
-> A incidência dos AAA aumenta significativamente a partir dos 60 anos, com uma prevalência estimada aos 65 anos de 5% em homens e 1,7% em mulheres, e posterior aumento de 6% a cada década de vida. Tipicamente, os AAA são infrarrenais (85%), mas podem envolver os óstios da artéria renal e a aorta suprarrenal (5%), ou estender-se às artérias ilíacas (25-50%). 
-> A associação de AAA com outras doenças cardiovasculares é bem conhecida, podendo ser encontrados, em cerca de 5% dos pacientes, aterosclerose coronariana, em 9% arteriopatia periférica, e em 30% a 50% dos pacientes aneurismas poplíteos ou femorais. 
-> Cerca de 50% a 60% dos aneurismas de aorta torácica comprometem a aorta ascendente, 30% a 40% a descendente, 10% o arco e 10% apresentam comprometimento da porção toraco-abdominal. A incidência dos aneurismas da aorta torácica é estimada em 5,9 casos por 100.000 pessoas/ano. A média de idade no diagnóstico varia de 59 a 69 anos, com predominância do sexo masculino de 2:1 a 4:1.
-> Vários são os fatores predisponentes para os aneurismas da aorta, tais como: tabagismo, hipertensão, aterosclerose, desordens genéticas (síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos), infecciosa (sífilis) e congênita (valva aórtica bivalvulada).
-> Fatores de risco mais importantes: idade avançada, homem, tabagismo, histórico familiar principalmente em parentes de primeiro grau 
Etiologia 
-> A maioria são degenerativas e outros são causados por distúrbios hereditários, infecções, traumas, arterites, necrose cística. 
-> Obviamente, o desenvolvimento de aterosclerose aórtica está associado à presença dos fatores de risco como tabagismo, hipertensão arterial, hiperglicemia ou ainda as alterações do perfil lipídico. Além disso, a aterosclerose pode provocar a formação de placa com potencial de embolização resultando em eventos oclusivos arteriais cerebrais ou periféricos, porém, ao se tratar das doenças da aorta existem outras situações (além da aterosclerose) que podem resultar em dilatações do vaso por outros mecanismos fisiopatológicos.
-> Dentre as causas não infecciosas destacam-se a arterite de Takayasu e a arterite de células gigantes. As doenças reumatológicas também podem provocar alterações inflamatórias da parede da aorta (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegener e doença de Behçet). Agentes bacterianos são descritos como possíveis causadores de inflamação da aorta.
Fisiopatologia
-> A resistência da parede aórtica depende da elastina e do colágeno presentes na matriz extracelular de sua camada média. A degradação dessas proteínas estruturais por metaloproteinases da matriz e infiltrados inflamatórios, especialmente macrófagos e linfócitos T, enfraquece a parede aórtica e propicia o desenvolvimento de aneurismas.
-> Na aorta torácica ascendente, a causa mais importante de aneurismas é a degeneração medial cística, com necrose das células musculares lisas e degeneração das camadas elásticas na camada média, frequentemente relacionada a uma mutação genética como a síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos.
-> Inicialmente, tem-se que um dos mecanismos para a formação do aneurisma consiste em fatores genéticos e imunológicos, os quais propiciam o desencadeamento de um processo inflamatório na região do vaso aórtico, o qual sofrerá um processo degenerativo de suas fibras elásticas, o que diminuirá a sua complacência e permitirá que ocorra a dilatação. Diante do processo já instalado, fatores biomecânicos, relacionados principalmente à hemodinâmica do sangue, tratam de continuar o estresse à parede já acometida, de modo a aumentar a lesão intramural, fazendo com que o aneurisma continue a aumentar o seu tamanho paulatinamente.
-> Alguns eventos caracterizam a fisiopatologia do AAA. Destruição do colágeno e da elastina da camada média e adventícia, destruição de células musculares lisas na camada média, neovascularização, e infiltração da parede da artéria por macrófagos e linfócitos. 
-> O acúmulo de placas de gordura é um fator importante para o desenvolvimento do aneurisma de aorta, principalmente em casos de aneurismas de aorta abdominal, pois quando o colesterol aumenta ocorre a deposição de gordura dentro do vaso sanguíneo, nesse caso específico na artéria aorta, gerando um processo inflamatório crônico na parede vascular e elevadas possibilidades de desenvolvimento de uma necrose gordurosa na extensão do endotélio vascular. 
-> A aterosclerose no endotélio, desencadeia uma inflamação crônica que faz com que as células musculares lisas se desloquem da túnica média para a íntima, também desencadeia a ativação de macrófagos. Os macrófagos começam a fagocitar as partículas de lipoproteínas, formando as células espumosas e gerando um deslocamento de células musculares lisas, lipídios extracelulares e deposição de colágeno, desenvolvendo um ateroma fibroso, diversas vezes acometido com uma calcificação distrófica, ocasionando a morte das células musculares lisas, por este motivo acontece a dilatação da parede vascular e consequentemente o aneurisma. 
-> O acúmulo de gordura, a calcificação e trombo poderão gerar o processo tanto de dilatação da parede da aorta como também a obstrução da luz do vaso. 
-> Quando o aneurisma ultrapassa os 5 cm pode acontecer um aumento na atividade da enzima elastolítica MMP-9 de cerca de três vezes, também degradação da elastina e redução do seu teor. 
-> Um dos principais problemas de saúde pública: o tabagismo, é um grande fator de risco para doenças que levam a uma morte prematura. Ele acelera o processo aterosclerótico em diversos tecidos, colaborando para o surgimento de aneurismas de aorta, gerando um desgaste entre as fibras elásticas, gerando a expansão da parede do vaso.
Quadro clínico
Torácica 
-> Aproximadamente 75% dos aneurismas são assintomáticos e diagnosticados por acaso. 
-> Quando sintomáticos, podem se manifestar como dor torácica, lombar ou abdominal, com ou sem instabilidade hemodinâmica. Nas situações de ruptura da aorta poderá ou não ocorrer exteriorização do sangramento; tamponamento cardíaco, hemotórax, hemomediastino, sangramento para o retroperitônio, sinal de Einstein, hematêmese, hemoptise, hemoptóicos. Quando houver o comprometimento da valva aórtica com insuficiência valvar o paciente poderá apresentar insuficiência cardíaca.
-> Sinais ou sintomas relacionados ao efeito de massa da dilatação aneurismática secundária a compressão de estruturas adjacentes tais como síndrome de veia cava superior, disfagia, insuficiência respiratória e disfonia também podem estar presentes. Poderá ocorrer fenômenos embólicos manifestados como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, dos vasos abdominais ou isquemia de membros.
-> O aneurisma da aorta torácica pode se expandir e comprimir estruturasmediastinais adjacentes. Os sintomas incluem: tosse, respiração ofegante, dispneia, rouquidão, pneumonia recorrente e disfagia. Um aneurisma torácico roto pode se manifestar com dor no peito ou nas costas. As complicações vasculares incluem: insuficiência da aorta, às vezes com insuficiência cardíaca secundária, hemoptise e tromboembolismo arterial.
Abdominal
-> A maioria dos aneurismas da aorta é assintomática e é descoberta incidentalmente em um exame de imagem ou palpação abdominal de rotina. 
-> Dor abdominal atípica ou “dor nas costas” podem estar presentes em casos de AAA, mas não são sintomas específicos, uma vez que a maioria dos casos é silenciosa, e em geral são achados ocasionais durante exames de imagem para outras finalidades diagnósticas.
-> Quando há ruptura do aneurisma, pacientes apresentam dor abdominal severa, hipotensão e massa abdominal pulsátil em 50% dos casos. Rupturas no retroperitônio podem atrasar o diagnóstico por simular cólica renal, perfuração intestinal, hemorragia gastrointestinal ou diverticulite. 
-> A ruptura do aneurisma da aorta abdominal pode causar morte súbita por colapso cardiovascular. Outros pacientes apresentam dor no hipogástrio, flancos, parte inferior das costas ou quadris. A dor costuma ser intensa e assustadora para o paciente, e pode ser acompanhada de dor abdominal. Os sintomas de inchaço, constipação intestinal ou retenção urinária podem ser causados por um hematoma comprimindo o intestino ou o sistema urinário ou por suprimento de sangue insuficiente a esses órgãos.
Diagnóstico
-> Aneurismas de aorta abdominal podem ser detectados à palpação abdominal profunda como massas pulsáteis. Deve ser confirmado com ultrassonografia. 
-> O diagnóstico clínico de uma ruptura de aneurisma de aorta abdominal pode ser um desafio. A tríade clássica de dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil é insensível, porque a pressão arterial pode ser normal ou quase normal na apresentação e a palpação pode ser difícil devido à proteção ou distensão. 
-> Aneurismas da aorta abdominal podem ser detectados e medidos por ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada (TC). No entanto, a TC deve ser realizada mediante suspeita de ruptura, já que rupturas não são diagnosticadas de modo confiável por ultrassonografia.
-> Aneurismas torácicos normalmente são diagnosticados na radiografia de tórax com o alargamento da silhueta mediastínica, aumento do botão aórtico ou uma traquéia deslocada da linha média. A TC é necessária para medir e detectar aneurismas e monitorizar o diâmetro ao longo do tempo. Ecocardiograma que em geral visualiza a raiz da aorta e aorta ascendente, é útil para rastreio de pacientes com síndrome de Marfan e que estão em risco de aneurisma, particularmente nessas áreas. 
-> Ultrassonografia é normalmente o primeiro exame sendo ele muito bom para confirmar o diagnóstico e para acompanhar os pacientes que ainda não possuem indicação cirúrgica, uma vez que mostra boa sensibilidade e especificidade para a sua detecção e caracterização. Por meio dele, consegue-se identificar a presença do aneurisma e estimar o seu diâmetro, com uma baixa margem de erro, que gira em torno de 4mm, além de ser possível verificar a existência de trombos ou não em sua parede.
-> Angiotomografia é o exame com maior detalhamento e possui melhor relação custo-benefício-tempo, sendo o exame de escolha diante de uma necessidade de intervenção. Pode encontrar diâmetro do vaso aneurismático com mais exatidão, identificar a presença de trombos, calcificações e doenças arteriais oclusivas concomitantes, as relações topográficas do aneurisma e acometimento de vasos vitais adjacentes, além de permitir reconstruções tridimensionais de excelente qualidade que realçam ainda mais os aspectos e riqueza de detalhes já mencionados.
-> Angiorressonância fornece quase as mesmas informações que a angiotomografia com o benefício do não uso do contraste e não ter a radiação. Porém, é caro e leva muito tempo e não identifica calcificações por exemplo. 
-> Arteriografia é o exame para identificar ruptura e dimensão geral do aneurisma mas não tem riqueza de detalhes. 
Diagnóstico diferencial
-> Gastrite aguda, apendicite, infecção do trato urinário, diverticulite, pancreatite aguda, colelitíase, obstrução do intestino grosso
-> Infarto do miocárdio, úlcera péptica ativa, obstrução do intestino delgado
Tratamento
-> Assintomático: cessar fatores de risco como tabagismo e controle pressórico, antiagregante plaquetário e anticoagulante em pacientes com risco cardiovascular aumentado, acompanhamento com USG, exercícios aeróbicos com avaliação de curva pressórica. 
· Para os aneurismas da aorta abdominal, os intervalos de rastreio propostos são a cada 5 anos para os aneurismas com 2,6 a 2,9 cm, 3 anos para 3,0 a 3,4 cm, anualmente para aqueles com 3,5 a 4,4 cm e a cada 6 meses para aqueles com 4,5 a 5,4 cm
-> Tratamento medicamentoso: controle da PA, FC, perfil lipídico e para suspensão do tabagismo quando for necessário. Utiliza-se betabloqueador, IECA e estatinas
-> Aneurismas de aorta abdominal: deve ser feita reparo cirúrgico em aneurismas acima de 5,5 cm em diâmetro, presença de aneurismas saculares, crescimento de mais de 5 mm em 6 meses ou mais que 1 cm em 1 ano e em pacientes com complicações. 
-> Aneurismas de aorta torácica: é feito quando o diâmetro máximo desse se encontra acima de 5,5cm, sendo que a intervenção convencional, por cirurgia aberta, consiste em um procedimento em conjunto com a cirurgia cardíaca, necessitando do uso de circulação extracorpórea quando o reparo é realizado próximo à região do arco aórtico.
Objetivo 3: Estudar aneurisma dissecante (complicação do aneurisma- de Bakey e Stanford) 
Introdução 
-> Uma dissecção aórtica ocorre quando a camada média da artéria é rompida longitudinalmente, formando um falso lúmen que se comunica com o lúmen verdadeiro.
-> Classificações
-> Diagnóstico: A ecocardiografia transesofágica é o meio mais rápido de fornecer detalhes suficientes para avançar diretamente para a sala de cirurgia. A TC fornece informação complementar
-> Tratamento: diminuir pressão geralmente abaixo de 120 mm Hg, e a frequência cardíaca, em geral inferior a 60 batimentos/min. A opção mais comum é o labetalol intravenoso (IV) (α e β-bloqueadores combinados.
-> Para a dissecção aguda tipo A, é recomendado reparo cirúrgico urgente para reduzir o risco de complicações ameaçadoras à vida tais como ruptura, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica grave ou acidente vascular cerebral. Pacientes com dissecções agudas tipo B estão em muito maior risco de complicações ameaçadoras à vida e são muitas vezes tratados com terapia clínica.