Anexo1-Relatorio-PET-CBB

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QUESTIONÁRIO – “UMA MÃO LAVA A 
OUTRA” – PET-CBB 
Dados Pessoais: 
Nome: 
_______________________________________________________________. 
Sexo: ( ) M ( ) F 
Naturalidade (cidade onde nasceu): 
_______________________________________________________________. 
Estado Civil: ______________________________________________. 
Há quanto tempo mora na localidade: __________________________. 
 
Questionário Domiciliar: 
1. Quantas pessoas moram na casa: 
( ) Apenas uma 
( ) Duas a quatro 
( ) Cinco ou mais 
 
Moradores do domicílio: 
FAIXA ETÁRIA NÚMERO DE PESSOAS 
00 a 04 anos 
05 a 09 anos 
10 a 19 anos 
20 a 29 anos 
30 a 39 anos 
40 a 49 anos 
50 a 59 anos 
60 anos ou mais 
 
2. Tipo de casa: 
( ) Alvenaria 
( ) Madeira 
( ) Mista 
( ) Outra. Especificar: _________________________________. 
 
3. Qual é o consumo médio de água da residência em reais? 
___________________________________________________. 
 
4. Possui água tratada em casa? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
5. Existe algum outro meio de abastecimento de água, além da 
SABESP? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
a. Se sim, qual? __________________________________. 
 
6. De onde vem a água que o(a) senhor(a) utiliza? 
( ) Da rua 
( ) Da caixa 
( ) Ambas 
 
a. Se utiliza água da caixa-d’água, de quanto em quanto 
tempo o(a) senhor(a) a limpa? 
( ) De seis em seis meses 
( ) Uma vez ao ano 
( ) Uma vez a cada cinco anos 
( ) Nunca limpou 
7. Existe problema de falta de água na região? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
a. Em caso de falta de água, quais os motivos relatados? 
( ) Excesso de uso 
( ) Problemas no encanamento 
( ) Contaminação 
( ) Não sabe informar 
 
8. Qual o máximo de tempo que já passaram sem água? 
( ) Menos de um dia 
( ) De um a dois dias 
( ) De três a sete dias 
( ) Sete dias ou mais 
 
9. O (a) senhor(a) tem o hábito de lavar ... 
a. ... seu carro? 
( ) Sim 
( ) Não 
i. Se sim, como você lava? 
( ) Balde 
( ) Mangueira 
( ) Lavadora de alta pressão 
 
b. ... o quintal de sua casa? 
( ) Sim 
( ) Não 
i. Se sim, como você lava? 
( ) Balde 
( ) Mangueira 
( ) Lavadora de alta pressão 
( ) Água reutilizável 
10. Sua família tem o hábito de fechar a torneira quando escova os 
dentes? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
11. Sobre os banhos da sua casa: 
a. Quantos ocorrem ao final de um dia? 
( ) Um a dois 
( ) Três a quatro 
( ) Cinco a seis 
( ) Sete ou mais 
 
b. Quanto tempo estes duram em média? 
( ) Menos de cinco minutos 
( ) De cinco a quinze minutos 
( ) De quinze a vinte e cinco minutos 
( ) De vinte e cinco a quarenta e cinco minutos 
( ) Quarenta e cinco minutos ou mais 
 
12. Sua família tem o hábito de fechar a torneira enquanto lava a 
louça? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
13. Quanto às plantas em sua casa, onde elas estão presentes? 
( ) Jardim 
( ) Canteiros 
( ) Vasos 
 
14. Qual o tipo de descarga utilizado em seu vaso sanitário? 
( ) Descarga acoplada 
( ) Descarga acoplada com corda 
( ) Válvula 
 
15. Há cães em sua residência? 
( ) Sim 
( ) Não 
a. Quantos? _______________________________. 
 
b. Se sim, com que frequência estes tomam banhos? 
( ) Uma vez por semana 
( ) Uma vez por mês 
( ) Eventualmente ao ano 
 
16. Quantos copos (de requeijão) de água o(a) senhor(a) consome 
por dia? 
( ) Menos de dois copos 
( ) De três a seis copos 
( ) Mais que seis copos 
 
17. O(a) senhor(a) costuma trocar água por outras bebidas? 
( ) Sim 
( ) Não 
a. Se sim, por qual bebida? 
( ) Suco 
( ) Refrigerante 
( ) Outros 
 
18. O(a) senhor(a) lava as mãos antes de comer e preparar os 
alimentos? 
( ) Sim 
( ) Não 
( ) Às vezes 
 
19. Como o(a) senhor(a) faz para lavar as mãos? 
( ) Uso apenas água 
( ) Uso água e sabão na maioria das vezes 
( ) Uso água e sabão sempre 
 
20. O(a) senhor(a) costuma lavar frutas, verduras e legumes antes 
de consumi-las? 
( ) Sim 
( ) Não 
( ) Às vezes 
 
21. O que o(a) senhor(a) utiliza para lavar suas frutas, verduras e 
legumes? 
( ) Somente água 
( ) Água e sabão 
( ) Água e água sanitária ou vinagre 
 
22. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam 
cobrir o alimento quando estão sendo preparadas as refeições 
e/ou durante as refeições? 
( ) Sim 
( ) Não 
( ) Às vezes 
 
23. De onde vem a água que o(a) senhor(a) bebe? 
( ) Torneira 
( ) Torneira com fervura 
( ) Filtro 
( ) Comprada 
 
24. De que tipo é o seu filtro? 
( ) Filtro de barro 
( ) Filtro de plástico 
( ) Outro. Especifique: ________________________________. 
 
25. Com que frequência você troca a vela do seu filtro? 
( ) Em até três meses 
( ) Em até seis meses 
( ) Um ano ou mais 
 
26. Sua região sofre com enchentes? 
( ) Sim 
( ) Não 
a. Se sim, com que frequência? 
______________________________________________. 
 
27. O lixo deste domicílio: 
( ) É coletado por serviço de limpeza 
( ) É colocado em caçamba de serviço de limpeza 
( ) É queimado na propriedade 
( ) É enterrado na propriedade 
( ) É jogado em terreno baldio ou logradouro 
( ) É jogado em rio ou lago 
( ) Tem outro destino 
 
28. Quantos banheiros existem neste domicílio? _______________. 
 
29. O escoadouro deste sanitário é ligado a: 
( ) Rede geral de esgoto ou pluvial 
( ) Fossa séptica 
( ) Fossa rudimentar 
( ) Vala 
( ) Rio ou lago 
( ) Outro escoadouro 
( ) Não sabe informar 
 
30. A residência está ligada a rede de coleta de esgoto? 
( ) Sim 
( ) Não 
a. Se NÃO, qual o tratamento de esgoto utilizado? 
( ) Fossa 
( ) Fossa – Filtro 
( ) Fossa – Sumidouro 
( ) Rede pluvial 
( ) Rio 
( ) Não possui 
( ) Não sabe 
 
b. Se for fossa, limpa periodicamente? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
Questionário sobre saúde: 
31. O(a) senhor(a) conhece algum sintoma de doenças transmitidas 
pela água? 
( ) Sim 
( ) Não 
a. Se sim, quais? 
______________________________________________. 
 
32. O(a) senhor(a) ou alguém da sua família já apresentou um 
quadro de diarreia? 
 
( ) Sim ( ) Não 
 ( ) 00 a 04 anos 
 ( ) 05 a 09 anos 
 ( ) 10 a 19 anos 
 ( ) 20 a 29 anos 
 ( ) 30 a 39 anos 
 ( ) 40 a 49 anos 
 ( ) 50 a 59 anos 
 ( ) 60 anos ou mais 
 
a. Se sim, procurou orientação médica? 
( ) Sim 
( ) Não 
 
i. Se sim, o que foi diagnosticado? 
________________________________________. 
 
33. O(a) senhor(a) ou alguém de sua família já apresentou alguma 
dessas doenças: 
( ) Amebíase – Idade: _________________________________. 
( ) Giardíase e Criptosporidíase – Idade: __________________. 
( ) Gastroenterite – Idade: _____________________________. 
( ) Febre tifoide e paratifoide – Idade: ____________________. 
( ) Hepatite infecciosa tipo A – Idade: ____________________. 
( ) Cólera – Idade: ___________________________________. 
( ) Esquistossomose – Idade: ___________________________. 
( ) Ascaridíase (lombriga/bicha) – Idade: __________________. 
( ) Teníase (solitária) – Idade: __________________________. 
( ) Oxiuríase/Enterobiose – Idade: _______________________. 
( ) Ancilostomíase (amarelão) – Idade: ___________________. 
( ) Algum verme não identificado – Idade: _________________. 
( ) Dengue – Idade: __________________________________. 
( ) Febre Amarela – Idade: _____________________________. 
( ) Malária – Idade: ___________________________________. 
( ) Leptospirose – Idade: ______________________________. 
 
34. O(a) senhor(a) e/ou alguém da sua família já apresentou algum 
quadro de virose? 
( ) Sim ( ) Não 
 ( ) 00 a 04 anos 
 ( ) 05 a 09 anos 
 ( ) 10 a 19 anos 
 ( ) 20 a 29 anos 
 ( ) 30 a 39 anos 
 ( ) 40 a 49 anos 
 ( ) 50 a 59 anos 
 ( ) 60 anos ou mais 
 
i. Se sim,com que frequência? 
________________________________________. 
 
35. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam 
realizar exames de fezes? 
( ) Sim ( ) Não 
 ( ) 00 a 04 anos 
 ( ) 05 a 09 anos 
 ( ) 10 a 19 anos 
 ( ) 20 a 29 anos 
 ( ) 30 a 39 anos 
 ( ) 40 a 49 anos 
 ( ) 50 a 59 anos 
 ( ) 60 anos ou mais 
 
i. Se sim, com que frequência? 
________________________________________. 
 
36. O(a) senhor(a) e as demais pessoas da sua família costumam 
realizar exames de urina? 
( ) Sim ( ) Não 
 ( ) 00 a 04 anos 
 ( ) 05 a 09 anos 
 ( ) 10 a 19 anos 
 ( ) 20 a 29 anos 
 ( ) 30 a 39 anos 
 ( ) 40 a 49 anos 
 ( ) 50 a 59 anos 
 ( ) 60 anos ou mais 
 
i. Se sim, com que frequência? 
________________________________________.