Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino Anormal 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
Fluxo sanguíneo proveniente do corpo do útero, em volume excessivo, não relacionado à 
gestação, com indicação de intervenção imediata, a fim de se reduzir a perda sanguínea e 
evitar instabilidades clínica e hemodinâmica
CARACTERÍSTICAS
AUMENTO DE
Quantidade ou volume
Duração ou frequência
REPERCUSSÕES
Físicas
Emocionais
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Sociais
Materiais
Qualidade de vida das mulheres
ACOMPANHADO OU ISOLADO?
Pode se apresentar como episódio isolado ou manifestação 
aguda de uma condição crônica
EPIDEMIOLOGIA
Acomete 40% das mulheres
1/3 das consultas ginecológicas
2/3 das indicações de histerectomia
Prejudica a qualidade de vida de 2/3 dos casos
Causa mais comum da anemia ferropriva
PARÂMETROS
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NORMALIDADE
FREQUÊNCIA
AUSENTE Amenorreia
INFREQUENTE > 38 dias
NORMAL ≥ 24 a ≤ 38 dias
FREQUENTE < 24 dias
DURAÇÃO
NORMAL ≤ 8 dias
PROLONGADA > 8 dias
REGULARIDADE
NORMAL
variação entre o mais curto e o mais longo dos ciclos
≤ 7 a 9 dias
IRREGULAR
variação entre o mais curto e o mais longo dos ciclos
≥ 8 a 10 dias
VOLUME SANGUÍNEO
LEVE Referido pela paciente
NORMAL Referido pela paciente
INTENSO Referido pela paciente
ETIOLOGIA
PALM-COEIN
PALM
Causas estruturais
COEIN
Causas não estruturais
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PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
Prevalência: até 50% em mulheres com SUA
Período: peri e pós menopausa
Causa: crescimento localizado do tecido endometrial, coberto por endotélio
Características: fragilidade vascular + microerosões + inflamação crônica na superfície do 
pólipo
Diagnóstico padrão-ouro: histeroscopia
ADENOMIOSE
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Prevalência: 5 a 70% em mulheres com SUA
Características: vascularização miometral pela invasão do endométrio, dificuldade nas 
contrações do miométrio por desequilíbrio entre as prostaglandinas locais no tecido 
mioendometrial, ou simples aumento do volume uterino pelo aumento da área endometrial
Quadro clínico: dor pélvica + fluxo menstrual prolongado ou fluxo com maior volume 
Diagnóstico: USG transvaginal e RNM
Conduta: pode ser tratada com os mesmos medicamentos usados nos leiomiomas, já que 
também é uma doença estrogênio dependente, mas o tratamento definitivo é a 
histerectomia, realizada predominantemente em mulheres acima de 40 anos sem desejo 
reprodutivo
LEIOMIOMA
Definição: tumores benignos do músculo liso, sendo a neoplasia mais comum em 
mulheres
Fatores: tumores dependentes de estrogênio que atingem basicamente mulheres em idade 
fértil (pico entre as 3ª e 5ª décadas)
Fatores de risco: história familiar, raça negra, menarca precoce e nuliparidade, hipertensão 
arterial, uso de álcool e obesidade
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Fatores protetores: uso de anticoncepcionais orais (ACO), tabagismo e primiparidade 
precoce
Características: elevados fatores angiogênicos, fatores de crescimento do endotélio 
vascular (VEGF), fator ligante da heparina e fator de crescimento derivado das plaquetas
Principais tipos: submucosos
Diagnóstico: histeroscopia e exames de imagem (USG transvaginal e RM)
Conduta medicamentosa: danazol, gestrinoma e análogos ou antagonistas de GnRH
Miomectomia histeroscópica: deseja engravidar + mioma submucoso
Miomectomia histeroscópica: deseja engravidar + mioma subseroso
Embolização de artéria uterina: múltiplos miomas não pediculados + desejo de engravidar 
ou risco cirúrgico proibitivo ou deseja preservar útero
Histerectomia via vaginal: prole constituída + sintomas importantes se útero < 300 cm3
Histerectomia via abdominal: prole constituída + sintomas importantes se útero > 300 
cm3
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HIPERPLASIA E MALIGNIDADE ENDOMETRIAL
Período: pós menopausa
Fatores de risco: obesidade, HAS, DM, nuliparidade, menopausa tardia, anovulação 
crônica
Etiologia: estimulação estrogênica crônica do endométrio, sem a contraposição de 
progesterona, resultando em ciclos anovulatórios crônicos
Clínica: sangramentos excessivos, dismenorreia e aumento discreto do tamanho do útero
Diagnóstico: USG-TV ou histeroscopia
Submucoso – 0: pediculado; 1: > 50% intramural; 2: < 50% intramural. Intramural – 3: 100% intramural; 4: 
intramural. Subseroso – 5: > 50% intramural; 6: < 50% intramural; 7: pediculado. Outro – 8: cervical.
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Conduta: curetagem, uso de progestágenos e até mesmo histerectomia (lesões atípicas)
COAGULOPATIA
Clínica: aumento do volume menstrual desde a menarca, epistaxe, gengivorragia, histórico 
de dificuldade de coagulação em traumas ou cirurgias
Principal causa: doença de von Willebrand
Outras causas: hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica, distúrbios 
coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia
DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
Definição: sangramento anormal causado por uma ação anormal hormonal no endométrio, 
na maioria das vezes relacionado à anovulação e, portanto, por um estímulo constante de 
estrogênio sem contraposição da progesterona
Faixa etária: muito comum nos extremos reprodutivos, por imaturidade do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-ovariano na adolescência e falência ovariana no climatério
Conduta: progesterona na 2º fase (Cetato de medroxiprogsterona, 10 mg, 14 dias), ACO, 
análogo de GnRH, DIU com levonorgestrel e AINE’s
CAUSAS ENDOMETRIAIS
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Definição: presença de tecido endometrial fora do útero, atingindo 5 a 10% das mulheres 
em idade fértil, sendo a maioria assintomática
Fatores de risco: história familiar, raça asiática e branca, menarca precoce/nuliparidade, 
IMC baixo e consumo elevado de álcool e café
Causas: hiperplasia e câncer de endométrio
Características: volume excessivo, sangramento prolongado e, com frequência, 
manutenção da ciclicidade em padrão normal
Distúrbios bioquímicos: alteração nas metaloproteinases matriciais e fatores de 
crescimento do endotélio vascular
Não desejam engravidar e a doença é leve/moderada: tratamento clínico com ACO 
contínuos (mais usado), progestágenos cíclicos, danazol, gestrinoma, GnRH e AINE’s
Desejam engravidar ou a doença é moderada/grave: o tratamento deve ser cirúrgico, 
especialmente com a laparoscopia e exérese de todos os focos endometriais
IATROGÊNICAS
Causas: dispositivos intrauterinos, tanto medicados como não medicados; uso oral de 
anticoagulantes ou preparações de heparina, ou medicações que reduzem os níveis 
circulantes de estrogênios e progesterona (ácido valproico, rifampicina, griseofulvina); 
uso de anabolizantes; ou, com menor possibilidade, o tabagismo
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CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS
Causas estruturais: malformações arteriovenosas e defeitos estruturais pós cesárea 
(istmocele)
Causas não estruturais: produtos dos neutrófilos, como citocinas, e fatores de crescimento
POR FAIXA ETÁRIA
NEONATOS Retirada de estrogênio
INFÂNCIA
Corpo estranho, trauma, infecção, prolapso uretral,
sarcoma botrioide, tumor ovariano, puberdade
precoce, vulvovaginite
ADOLESCENTES
Anovulação, púrpura trombocitopênica idiopática,
doença de von Willebrand, disfunção tireoidiana ou
hepática, hiperprolactinemia, síndrome dos ovários
policísticos, estresse, gestação, infecção e anomalias
genitais
ADULTAS
Anovulação, gestação, câncer, pólipos cervicais e
endometriais, leiomiomas, adenomiose, infecção,
disfunção endócrina, disfunções renais e hepáticas,
ACO, SIU de levonorgestrel, DIU de cobre e
implantes subdérmicos
PERIMENOPAUSA
Anovulação, câncer, pólipos cervicais e
endometriais, leiomiomas, adenomiose, disfunção
tireoidiana
PÓS-MENOPAUSA
Atrofia, câncer, hiperplasia endometrial,tumor
vulvar, tumor vaginal, tumor cervical, terapia de
reposição hormonal, pólipos endometriais ou
cervicais
DIAGNÓSTICO
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OBJETIVOS
1. Excluir possíveis complicações da gravidez
a. hCG + beta-hCG + USG transvaginal
2. Excluir uso de medicamentos
a. Estradiol e progesterona
3. Identificar doenças sistêmicas intercorrentes
4. Avaliar as condições dos órgãos pélvicos
5. Verificar a função do eixo Hipotálamo Hipófise
a. Ciclicidade menstrual
b. Dados antropométricos
c. Hiperandrogenismo
d. Bulimia
e. Anorexia
f. Atividade física excessiva
ANAMNESE
1. História menstrual
2. Estilo de vida, atividade, estresse
3. Sono, sede, olfato, comportamento
4. Perda de peso, vômitos, hábitos
5. Sintomas de hipoestrogenismo
6. Sintomas de hiperestrogenismo
7. Uso de medicamentos, drogas
EXAME FÍSICO
1. Verificar pulso e pressão arterial
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2. Conformação corporal global
3. Coloração amarelada da pele
4. Presença de sinais de hiperandrogenismo
5. Sinais de hipo ou hiperandrogenismo
6. Exame ginecológico detalhado
EXAMES COMPLEMENTARES
COAGULOGRAMA
Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TAP e PTT
Indicação: pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com 
história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou 
sangramentos frequentes 
USG
Método de primeira escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas
Transvaginal: permite obter imagens de melhor qualidade, pela maior proximidade das 
estruturas com o transdutor de alta frequência
Pélvica transabdominal: se paciente não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso 
da sonda transvaginal
HISTEROSSONOGRAFIA (HSS)
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Instilação de solução salina durante a USGTV, distendo a cavidade uterina e permitindo 
melhor visão intracavitária, aumentando a sensibilidade e especificidade em identificar 
lesões focais no endométrio
HISTEROSCOPIA (HSC)
Visualização direta da cavidade uterina + coleta de material
Método padrão-ouro: investigação endometrial
Indicação: apenas quando a USGTV for inconclusiva
RM
Indicação: apenas quando a USGTV for inconclusiva
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO
Método padrão-ouro: diagnóstico de afecções endometriais
Uso: excluir neoplasias ou hiperplasia atípica
Indicação: sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos 
e falha no tratamento
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Método ideal: biópsia endometrial dirigida por histeroscopia
CURETAGEM UTERINA
Não é um método diagnóstico de primeira linha para avaliação do endométrio
DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE
Deve ser realizada apenas quando outros sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estão 
presentes
DOSAGEM DE HORMÔNIOS SEXUAIS
Sua avaliação não é recomendada em mulheres com SUA
OUTROS
Glicemia jejum, insulina basal
Ureia, creatinina, clearence creatinina
TGO, TGP, bilirrubinas, proteínas
Colpocitologia oncótica, inflamatória
Colposcopia, biópsia de endométrio
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Histerosalpingografia
FLUXOGRAMA
CONDUTA
OBJETIVOS
1. Corrigir a etiologia primária subjacente, se presente e viável
2. Melhorar a qualidade de vida
3. Prevenir um episódio de sangramento uterino agudo
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4. Prevenir ou tratar a anemia
5. Estabelecer um padrão de sangramento regular (ou amenorreia)
6. Prevenir hiperplasia/carcinoma endometrial
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
ESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS (EEC) EM ALTAS DOSES
1. EEC 1,25 mg VO de 6/6h por 21 a 25 dias
2. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 1x/dia por 10 dias
3. Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação
4. Reiniciar com ACO 1x/dia para manutenção
ACO EM ALTAS DOSES
1. ACO com 30 a 35 mcg de etinilestradiol VO de 8/8h por 7 dias
2. Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação
3. Reiniciar com ACO 1x/dia para manutenção
ANTIFIBRINOLÍTICOS
1. Ácido tranexâmico solução injetável de 50 mg/ml: 500 a 1.000 mg por injeção IV lenta (50 
mg/min), sem diluição, 3 vezes ao dia
2. Uso > 3 dias: indica-se VO
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
ESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS (EEC) EM ALTAS DOSES
1. EEC 1,25 mg VO de 6/6h por 21 a 25 dias
2. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 1x/dia por 10 dias
3. Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação
4. Reiniciar com ACO 1x/dia para manutenção
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ACO EM ALTAS DOSES
1. ACO com 30 a 35 mcg de etinilestradiol VO de 8/8h por 7 dias
2. Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação
3. Reiniciar com ACO 1x/dia para manutenção
PROGESTOGÊNIOS EM ALTAS DOSES
1. Acetato de medroxiprogesterona 20 mg VO de 12/12h por 7 dias
2. Acetato de megestrol 20 a 60 mg VO de 12/12h por 7 dias
AINE
1. Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8h
2. Naproxeno 500 mg de 12/12h
3. Ibuprofeno 600 mg 1x/dia
ANTIFIBRINOLÍTICOS
1. Ácido tranexâmico 250 mg 4 a 6 comprimidos (1-1,5 g) 3x/dia de 8/8h
CIRÚRGICO
TAMPONAMENTO UTERINO
1. Introdução de um cateter de Foley
2. Infusão de 30 ml de líquido no seu balonete
CURETAGEM UTERINA
1. Dilatação do colo uterino
2. Curetagem uterina sob anestesia geral
HISTERECTOMIA
1. Único procedimento que garante solução definitiva para o SUA
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2. Reservada para mulheres com prole constituída, em casos de falha de tratamentos menos 
agressivos e de necessidade de pronta intervenção