Dermatoses eritematoescamosas

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@medcomat
 
 
 
Psoríase 
A psoríase é uma doença crônica hiperproliferativa inflamatória 
da pele, relativamente comum, caracterizada pelo surgimento de 
pápulas eritematoescamosas que confluem formando placas. 
Em alguns casos, está associada a uma doença articular 
soronegativa, a artrite psoriásica. 
 É uma doença imunomediada. 
Epidemiologia 
A prevalência da psoríase varia em torno de 2% da população. 
A doença acomete igualmente ambos os sexos e aparece em 
qualquer idade (inclusive crianças), embora o principal pico de 
incidência seja entre 20-30 anos. 
 Com um segundo pico entre 50-60 anos. 
Fatores de risco 
 Predisposição genética, com herança multigênica, mas que 
requer fatores ambientais para sua expressão. 
Se um dos progenitores tem psoríase, a chance de aparecer a 
doença no descendente é de 8%; se os dois pais têm psoríase, a 
chance eleva-se para 40%. 
Existe uma correlação da forma cutânea vulgar (mais comum) 
com os antígenos HLA-Cw6, B13 e B17. 
As formas artropática e pustulosa estão mais relacionadas ao 
HLA-B27 (um importante marcador genético das 
espondiloartropatias soronegativas). 
 Estresse emocional; é um dos fatores desencadeantes que 
podem exarcerbar a psoríase. 
Alguns medicamentos, como betabloqueadores, antimaláricos, sais 
de lítio, indometacina e inibidores da ECA. 
 Infecções, como a estreptococcia por S. pyogenes (psoríase 
gutata) e a infecção pelo HIV (forma generalizada de psoríase). 
 
 
 
 Fatores físicos, como trauma cutâneo (de qualquer tipo) e 
outras dermatites, provocando o fenômeno de Koebner. 
 Por outro lado, a exposição solar parece ter efeito de melhora 
das lesões, um benefício que pode ser explorado na terapia da 
doença. 
Patogenia 
A psoríase é uma doença que cursa com atividade inflamatória 
da derme papilar (justificando o eritema) e hiperproliferação da 
epiderme (justificando espessamento e descamação). 
 Na epiderme, o ciclo celular dos queratinócitos está bastante 
encurtado. 
A interação entre os queratinócitos, células de Langhans e 
linfócitos T parece ser fundamental para o desenvolvimento da 
doença. 
A expressão de adesinas e a liberação de mediadores pelas 
células da epiderme servem como importante fator de quimiotaxia 
para neutrófilos e monócitos. 
Entre eles, destacam-se os leucotrienos (explicando a 
exacerbação pelo uso de indometacina, um inibidor da ciclo-
oxigenase). 
A doença é mediada pelo linfócito T, sendo o TNF-alfa uma das 
principais citoquinas implicadas na patogênese da doença. 
 A histopatologia é característica, tendo os seguintes achados: 
(1) paraceratose (aparecimento de núcleo nas células da camada 
córnea); 
(2) ausência da camada granulosa; 
(3) acantose (espessamento da camada espinhosa); 
 (4) atrofia das áreas suprapapilares; 
(5) papilomatose (projeção das papilas dérmicas sobre a 
epiderme); 
(6) infiltrado inflamatório misto na derme papilar; 
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 (7) acúmulo de neutrófilos dentro do estrato córneo 
(microabscesso de Munro). 
 E formação de coleções na epiderme (pústula espongiforme de 
Kogoj), esta última envolvida na psoríase pustulosa. 
Manifestações clínicas 
As lesões típicas são placas eritematoescamosas, bem 
delimitadas (envoltas por pele normal), de tamanhos variados. 
As escamas são grandes e de tonalidade prateada (escamas 
psoriasiformes). 
Em relação à distribuição, tamanho e morfologia das lesões, 
podemos definir a psoríase vulgar (forma mais comum, com as 
lesões típicas supracitadas) 
 
E as formas variantes de psoríase: numular, girata, anular, 
pustulosa entre outras. 
Na maioria das vezes, as lesões são assintomáticas, embora uma 
minoria de pacientes refira prurido e sensação de queimação, 
especialmente nas lesões palmoplantares e intertriginosas. 
Algumas lesões de psoríase apresentam um halo hipocrômico ao 
redor das lesões conhecido como halo de Woronoff. 
O sinal de Auspitz (sinal do orvalho sanguíneo) é característico e 
utilizado como auxílio no diagnóstico clínico da psoríase. 
 Após curetagem e remoção mecânica das escamas, brotam 
depois de alguns segundos gotas de sangue da lesão. 
 Este processo é denominado curetagem metódica de Brocq; 
numa primeira etapa há o destacamento da escama (sinal da vela). 
 Posteriormente vamos observar o aparecimento de uma 
membrana opaca translúcida chamada (membrana de Duncan). 
 
 O fenômeno de Koebner é característico da psoríase e do 
líquen plano. 
 É o surgimento de uma lesão típica da doença em áreas de 
trauma cutâneo (cicatrizes) de vários tipos (abrasões, incisões, 
queimaduras, contusões, escoriações, raspagem, depilação, 
tatuagens, fricção, fita adesiva etc.), irritantes químicos e outras 
dermatites. 
 
Psoríase vulgar 
Também chamada de psoríase em placas (forma crônica 
estacionária) 
É a forma mais comum e uma das mais benignas. 
Os locais mais frequentes são: couro cabeludo, com placas bem 
delimitadas e seus bordos aparecem nos limites do escalpo e na 
região retroauricular. 
 
 Face extensora dos cotovelos e flexora dos joelhos 
 
 Região lombossacral e periumbilical no tronco 
 
 
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 Pavilhão auricular e dorso das mãos. 
 
Uma vez instaladas, as lesões tendem a seguir um curso crônico 
e flutuante, ocorrendo períodos de remissão em cerca de 30% 
dos casos, seguidos por períodos de exacerbação, de intervalo 
variável e imprevisível. 
 
Psoríase vulgar generalizada 
As placas são de tamanho maior e acometem diversas áreas do 
corpo, incluindo couro cabeludo, tronco e membros. 
 
Psoríase girata e anular 
 Na psoríase girata, as placas são confluentes e circinadas; na 
psoríase anular, as placas apresentam clareamento central e 
parecem mapas geográficos. 
 
Psoríase invertida 
 Placas eritematosas crônicas com pouca ou nenhuma 
descamação, localizadas nas regiões intertriginosas (axilas, região 
inguinal, genitália, pescoço). Costumam ser algo pruriginosas. 
 
 
Psoríase ungueal 
As unhas estão comprometidas em 35-50% dos casos, sendo 
uma importante característica da doença. 
 Geralmente, o paciente também possui lesões cutâneas da 
psoríase, embora existam casos de envolvimento ungueal isolado. 
 As principais alterações ungueais da psoríase são: 
(1) depressões puntiformes (pitting); 
(2) manchas amarelas abaixo da lâmina ungueal; 
(3) descolamento da lâmina ungueal; 
(4) fissuras longitudinais; 
(5) ceratose subungueal; 
(6) onicodistrofia grave. 
 Há casos também de perda ungueal (anoníquia), especialmente 
nas formas pustulosas. O comprometimento pode ser de uma, 
poucas ou todas as unhas. 
 
Psoríase pustulosa generalizada 
Também chamada de psoríase pustulosa de von Zumbusch, é 
uma forma de evolução hiperaguda e episódica, associada a sinais e 
sintomas sistêmicos. 
 
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 O principal fator desencadeante é a suspensão abrupta de 
corticosteroides sistêmicos, usados (erradamente) para tratar 
outras formas de psoríase ou qualquer outra doença. 
 Pode também ocorrer seguindo uma farmacodermia 
exantematosa. Tem o início súbito, com febre alta, mal-estar, 
fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento do VHS e hipocalcemia. 
 A erupção pustulosa aparece logo após a febre e vem em 
surtos que duram vários dias. 
 Há casos registrados de fatalidade. A psoríase pustulosa 
disseminada na gravidez e conhecida como impetigo herpetiforme. 
 
As pústulas são múltiplas, pequenas (2-3 mm), apresentando halo 
eritematoso e que se distribuem simetricamente pelo tronco e 
extremidades proximais. 
As placas eritematosas tendem à confluência, gerando grandes 
áreas de eritema contendo as pústulas. 
 
Psoríase pustulosa localizada 
 Existem duas formas: 
(1) psoríase pustulosa palmoplantar; e 
(2) acrodermatite contínua de Hallopeau(pústulas nos quirodáctilos 
e artelhos). 
Psoríase eritrodérmica 
 É uma forma generalizada de psoríase que se manifesta com 
eritema e descamação por quase todo o tegumento corporal, com 
alterações na termorregulação, hemodinâmica e no equilíbrio 
hidrossalino. 
 Faz diagnóstico diferencial com outras causas de eritrodermia 
difusa, como farmacodermias, dermatite atópica e micose fungoide 
com síndrome de Sézary. 
 
Psoríase guttata 
 É uma forma benigna de início abrupto, com lesões 
arredondadas pequenas (0,5-1,5 cm) esparsas, predominando no 
tronco superior e extremidades proximais. 
 Frequentemente acomete crianças ou adultos jovens dias após 
uma estreptococcia do trato respiratório superior. 
 
Artrite psoriásica 
 A lesão articular ocorre em 5-20% dos pacientes com psoríase 
 Caracterizada por uma artropatia crônica inflamatória 
soronegativa (fator reumatoide negativo), relacionada ao HLA-B27 
(espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 e B38 (artrite periférica). 
Diagnóstico 
 Na maioria das vezes é clínico, pelo aspecto e distribuição das 
lesões e pela presença do sinal de Auspitz. 
 Podemos confirmá-lo com a biópsia. 
 
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Tratamento 
 Não existe um tratamento definitivo da psoríase, sendo o seu 
objetivo o controle clínico da doença, utilizando fármacos tópicos 
e/ou sistêmicos com propriedades antiproliferativas e anti-
inflamatórias. 
 Como a psoríase é uma doença crônica, que pode durar muitos 
anos, é importante avaliar o paciente de forma cuidadosa para 
fazer um bom planejamento de tratamento. 
 Esse planejamento irá depender não só do tipo da psoríase 
como também da extensão da doença cutânea e articular. 
 Em caso de envolvimento articular, é importante trabalhar em 
conjunto com o reumatologista. 
Tratamento tópico 
É usado para as formas localizadas (psoríase leve a moderada). 
Várias são as opções: corticoides tópicos 
Betametasona 0,05%), 
Coaltar (alcatrão), em preparações 2-5% em vaselina ou óxido 
de zinco 20%, 
 Antralina (ditranol) 0,1-0,5% + ácido salicílico 1-2%, aplicado 
1x/dia ou 1-3% em veículo aquoso, aplicar por 20-30min e retirar, 
1x/dia (terapia de contato curto), 
Calcipotriol (análogo da vitamina D) a 0,005% 1x/dia, 
Tazaroteno (retinoide) em gel 0,1%. 
 Existem tópicos para psoríase sob a forma de creme, pomada e 
xampu. 
 No tratamento facial, podemos utilizar ainda tacrolimus ou 
pimecrolimus como alternativa ou para poupar os corticoides. 
Fototerapia 
 É uma opção para a terapia da doença moderada a grave ou 
refratária às medidas tópicas. 
 A terapia tópica geralmente é necessária de forma adjuvante e 
para alívio sintomático. 
 A fototerapia utiliza a aplicação da radiação ultravioleta nas 
lesões psoriásicas. 
 Existem dois métodos: 
 (1) PUVA (Psoraleno + UVA): consiste na aplicação de doses 
progressivas (2-3x/semana) de radiação UVA, aplicadas após 2h da 
ingestão do Metoxipsoraleno (MOP), uma substância 
fotossensibilizante. 
 A combinação do psoraleno com os raios UVA inibe a síntese do 
DNA da lesão, determinando progressiva regressão. 
 Após cada aplicação, é fundamental a proteção contra a luz 
solar por 24h, sendo necessário também o uso de óculos escuros 
neste período. 
 Além dos efeitos colaterais imediatos, geralmente leves, 
múltiplas sessões de PUVA podem aumentar o risco de 
envelhecimento cutâneo e carcinoma espinocelular da pele. 
 (2) Método de Goeckerman (coaltar + UVB): uma pomada de 
coaltar é aplicada em todas as lesões e o paciente é submetido a 
doses diárias de UVB. Possui eficácia semelhante à PUVA. 
Terapia sistêmica 
Indicada nos pacientes refratários ou com contraindicação à 
fototerapia e nos casos graves e extensos de psoríase 
(particularmente, a psoríase eritrodérmica e forma pustulosa 
generalizada, bem como na forma artropática). 
1) Acitretina: este derivado do ácido transretinoico substituiu o 
etretinato na terapia da psoríase, por ter meia-vida mais curta e, 
portanto, melhor risco de teratogenia em mulheres. 
 A principal indicação é na psoríase pustulosa generalizada, na 
qual age rapidamente. 
 A dose é de 0,5-1,0 mg/kg/dia por 3-4 meses. 
 Pode ser usado em combinação com PUVA (RePUVA); 
2) Metotrexate: trata-se de um agente citotóxico inibidor da 
síntese de DNA por antagonismo da diidrofolato redutase. 
 É feito na dose de 15 mg/ semana (5 mg 12/12h por três 
tomadas). 
 
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 A dose cumulativa do metotrexate deverá ser sempre 
calculada, já que, a partir de 1,5 g, deverá ser considerada a 
realização de biópsia hepática para prevenir a grave 
hepatotoxicidade (cirrose hepática). 
 Outros efeitos adversos são: leucopenia, mucosite, intolerância 
gastrointestinal; 
3) Ciclosporina: imunossupressor que inibe a produção de IL-2 pelos 
linfócitos T. 
Pode ser usado no lugar do metotrexate em casos selecionados. 
 A dose inicial é de 2,5-3 mg/kg/ dia. 
 A função renal deve ser monitorizada e a droga suspensa se 
houver aumento de mais de 50% da creatinina; 
4) Biológicos: proteínas ligantes derivadas de células vivas que 
objetivam bloquear moléculas/citocinas (TNF-alfa) da ativação 
inflamatória mediadoras da resposta Th1, no caso da psoríase. 
 Os principais exemplos são etanercept, infliximab e adalimumab. 
 Outras opções seriam o ustekinumab, cujos alvos são IL-12 e IL-
23; bem como o secukinumab, ixekinumab e brodalumab, anticorpos 
anti-IL-17A. 
Avaliação pré uso de imunobiológico 
Screening para Tuberculose- História clínica, Raio-X Tórax e PPD. 
 Sorologias para HIV, Hepatites B e C 
 Evitar uso em pacientes HIV positivo e com Hepatite B 
 Avaliar antecedentes familiares de doença desmielinizante 
(esclerose múltipla) 
 Avaliar doença cardiovascular (Anti TNF) 
 Contra-indicado nos pacientes com Insuficiência Cardiaca – 
Classes funcionais III e IV 
 Nos pacientes classes funcionais I e II, solicitar parecer de 
Cardiologista. 
Recomendações 
 Atualização do Calendário Vacinal 
 Contra-indicação das vacinas com agentes vivos (ex: Febre 
Amarela) 
 Vacina contra gripe sazonal e H1N1: podem ser feitas 
 Avaliação laboratorial 
 Exames de rotina: HMG, Função Renal e Enzimas Hepáticas 
Fator Anti-Núcleo 
 População de baixo nível sócio-econômico 
 Avaliação Odontológica e de outros possíveis focos de infecção 
crônica, pelo maior risco de formação de abscessos. 
Monitorização 
 Avaliação Clínica periódica 
 Vigilância de infecções 
 Não aplicar em suspeita de infecção ativa 
 Exames Laboratoriais 
 Hemograma Completo bimestral 
 Enzimas Hepáticas bimestral 
5)Apremilast: agente oral inibidor de fosfodiesterase tipo 4, capaz 
de reduzir algumas citocinas envolvidas na patogênese da psoríase. 
 É importante marcar que o uso de corticosteroide sistêmico 
pode levar ao rebote da psoríase se não usado adequadamente, 
sendo em geral evitado. 
 Só seria recomendado em casos de emergência em que não se 
disponha de outro recurso, devendo ser acompanhado de 
medicações que permitam a sua retirada gradual.