Roteiro para anamnese - Porto - imprimir

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Identificação do paciente DATA :_________________________ 
Nome: 
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( ) 
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( ) 
Profissão: Ocupação atual/Local de trabalho: 
Naturalidade Procedência: 
Residência: 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante: 
Religião: Plano de saúde: 
 
Queixa principal: 
 
História da doença atual: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes pessoais 
Fisiológicos 
Gestação e nascimento: 
Desenvolvimento psicomotor e neural 
Desenvolvimento sexual: 
Patológicos 
Doenças da infância 
 
Traumas/acidentes: 
 
Doenças graves e/ou crônicas 
 
Transfusões sanguíneas : 
Cirurgias 
 
História obstétrica: 
Gesta: Para: Aborto: (espontâneo ou provocado) Prematuro: Cesárea: 
 
 
Paternidade: filhos: 
 
 
Imunizações: 
 
Alergias: 
 
Medicamentos em uso atual: 
 
 
 
Antecedentes familiares 
 
 
 
 
Hábitos de vida 
Alimentação: 
Ocupação atual e ocupações anteriores: 
Viagens recentes (onde, período de estadia): 
Atividades físicas diárias e regulares: 
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): 
Manutenção do peso: 
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
Uso de outras substâncias: 
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo): 
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): 
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): 
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria): 
 
 
 
 
Interrogatório sintomatológico 
Estado geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Nariz e cavidades paranasais: 
Faringe: 
Laringe: 
Vasos e linfonodos: 
Mamas: 
Sistema respiratório: 
 
 
 
 
 
Sistema cardiovascular: 
Sistema digestório: 
Sistema urinário: 
Sistema genital masculino: 
Sistema genital feminino 
Sistema hemolinfopoético: 
Sistema endócrino: 
Sistema osteoarticular: 
Sistema nervoso: 
Exame psíquico e condições emocionais