ROTEIRO DA ANAMNESE DO ADOLESCENTE

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R – P3 FITS
ROTEIRO DA ANAMNESE DO ADOLESCENTE
1) Identificação
a. Nome completo
b. Data do nascimento
c. Idade atual
d. Sexo
e. Origem étnica
f. Naturalidade
g. Procedência
h. Nome do informante/acompanhante + Relação de parentesco com o adolescente
i. Data da entrevista
2) Motivo da consulta/Queixa principal e duração – QPD
3) História da doença atual – HDA
a. Duração em cada episódio do sintoma
b. Intensidade do sintoma
c. Frequência (periodicidade) do sintoma
d. Fatores de intensificação e de alívio (medicamento, alimentos, posição, relação com a respiração, esforço, eliminações)
e. Registrar consultas médicas anteriores, diagnósticos, exames realizados e medicação usada
4) Revisão dos sistemas/interrogatório sintomatológico
5) Supervisão de saúde
a. Acompanhamento médico regular?
b. Exames laboratoriais recentes?
c. Pratica exercício físico? (frequência e tipo)
d. Segue alguma dieta (alimentação)? 
e. Sono é regulado?
f. Vida escolar?
g. Laços sociais e familiares
h. Lazer?
i. Imunizações
j. Orientações sobre DST, contracepção, drogadição
6) Crescimento e velocidade do crescimento
a. Olhar caracteres sexuais secundários (Tanner)
b. Usar curvas padronizadas 
7) Desenvolvimento
a. Marcos importantes
b. Rendimento escolar
8) Antecedentes
a. Perinatais (gestação, parto, dados antropométricos ao nascer, período neonatal imediato)
b. Mórbidos
c. Alimentares
d. Familiares 
9) Condições socioeconômicas 
a. Tipo e condições de moradia
b. Número de pessoas na casa e o estado de saúde delas
c. Local onde o paciente dorme, quem cuida dele e onde
d. Saber dos pais e irmãos (graus de instrução, tipo de emprego, rendimento familiar médio, uso de drogas, se tem adoção)
e. Situação conjugal dos pais
f. Relacionamento com os pais, irmãos, empregados, colegas e professores
g. Escola (privada, pública, tamanho, distância, transporte)
h. Atividades extras (esporte, música, artes)
i. Lazer (praças, piscinas, televisão – horas?)
j. Contato com animais, substâncias tóxicas, com delinquentes
k. Atividade sexual
EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
COM O ACOMPANHANTE
1) Identificação
2) Motivo da consulta/Queixa principal e duração – QPD
3) História da doença atual – HDA 
4) Antecedentes pessoais
a. Antecedentes fisiológicos 
i. Gestação e nascimento
1. Tipo de gestação (normal, complicações)
2. Condições de parto (normal, domiciliar, normal hospitalar, cesáreo, gemelar, uso de fórceps) 
3. Ordem de nascimento
4. Quantidade de irmãos 
ii. Desenvolvimento psicomotor e neural
1. Dentição (idade)
2. Engatinhar (idade)
3. Andar (idade)
4. Falar e controle dos esfíncteres (idade)
5. Desenvolvimento físico 
6. Aproveitamento escolar
iii. Desenvolvimento sexual
1. Puberdade (normal, precoce, tardia)
2. Menarca (idade)
3. Menopausa (idade)
4. Sexarca (idade)
5. Orientação sexual (HSM, HSM, HSMH, MSH, MSM, MSMH)
b. Antecedentes patológicos
i. Doenças na infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites)
ii. Traumas/acidentes
iii. Doenças graves e/ou crônicas (HAS, DM, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose)
iv. Cirurgias 
v. Transfusões sanguíneas (quantidade, quando, onde, motivo)
vi. História obstetrícia (gesta, para, aborto – espontâneo ou provocado, prematuro, cesárea)
vii. Paternidade (filhos)
viii. Imunizações (qual vacina, quando, doses)
ix. Alergias 
x. Medicamentos em uso atual (qual, posologia, motivo, quem prescreveu)
5) Antecedentes familiares
a. Doenças dos familiares (dos pais, dos irmãos, dos avós, dos tios, dos primos, do cônjuge, dos filhos)
ADOLESCENTE SOZINHO
1) Hábitos de vida
a. Alimentação 
b. Manutenção do peso
c. Vida escolar
d. Ocupação atual e ocupações anteriores
e. Atividades físicas diárias e regulares
f. Namoro
g. Atividade sexual (número de parceiros, hábitos sexuais mais frequentes, uso de preservativos)
h. Educação sexual
i. Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência)
j. Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência)
k. Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência)
l. Vida familiar (relacionamento com pais, irmãos)
m. Relacionamentos sociais (amigos)
2) Motivo da consulta/Queixa principal e duração – QPD (REPETE)
3) História da doença atual – HDA (REPETE)
4) Exame físico geral
a. Antropometria
i. Peso
ii. Estatura na curva de crescimento e na de nutrição
iii. Alvo genético
b. Impressão geral do paciente (BEG, REG e MEG)
b. Coloração de mucosas
c. Grau de hidratação
d. Ocorrências de cianose e icterícia 
e. Temperatura
c. Nível de consciência e atividade
5) Cabeça, pescoço e tórax
a. Avaliação de fácies
b. Avaliação de crânio (normal, plagiocefalia, braquicefalia, escafocefalia)
c. Avaliar adenomegalias ou massas; linfonodos cervicais, pré-auriculares e retro-auriculares
d. Avaliar forma e implantação das orelhas
f. Avaliar cavidade oral (dentição, palato e amigdalas) 
g. Exame da tireoide
h. Exame das mamas (estágio de maturação sexual de Tanner)
6) Aparelho cardiovascular
a. Forma (normal, em tonel, escavado – infundibuliforme, cifoescoliótico, cariniforme – peito de pombo) e simetria do tórax 
b. Avaliação do ictus
c. Palpação dos frêmitos
d. Ausculta cardíaca (frequência cardíaca)
e. Verificação dos pulsos
f. Aferição da pressão arterial
7) Aparelho respiratório
a. Expansibilidade torácica
b. Percussão 
c. Tiragens
d. Ausculta respiratória (frequência respiratória)
8) Abdome
a. Avaliação da forma (plano, escavado, globoso, piriforme – gravidez, batráquio – dilatação acentuada dos flancos, avental – cai sobre as coxas, pendular – puerpério) e tensão 
b. Hérnia umbilical
c. Palpação de vísceras, lojas renais
d. Peristaltismo e sopros
e. Ascite 
9) Genitais (Tanner)
a. Genitália típica masculina e feminina
b. Fimose
c. Epispadia ou hipospadia
d. Palpação dos testículos (criptorquidia, testículo retrátil)
e. Sinerquia de pequenos lábios
f. Sinais de virilização (hipertrofia de clitóris)
 Estágios de Tanner (meninos)
· Primeiro aumenta os testículos (G2)
· Depois aparece os pelos pubianos (pubarca) + aumento do pênis + Pelos nas axilas + Pelos na face = na sequência
· Estirão puberal (estágio 4): extremidades crescem primeiro, depois o tronco
 Estágios de Tanner (meninas)
· Primeiro aparece o broto mamário – telarca (M2)
· Depois tem a pilificação pubiana – pubarca (M3)
· Segue com a menarca (M3 ou M4)
10) Membros e coluna
a. Postura
b. Marcha 
11) Exame neurológico
a. Comportamento
b. Atenção
c. Humor
d. Capacidade de concentração
e. Verbalização 
f. Desenvolvimento cognitivo-comportamental (síndrome da adolescência normal que NÃO é patológica = perda do corpo infantil, dos pais da infância, da identidade, do papel sociofamiliar infantil que tinha, além das mudanças biopsicossociais)