Dispepsia e Refluxo DRGE - IESC 6

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Khilver Doanne Sousa Soares 
&
IESC VI 
Síndromes Dispépticas 
Também conhecida como “má digestão”, é 
caracterizada pela presença recorrente ou 
persistente de dor ou desconforto epigástrico – 
obviamente não relacionado ao uso de AINES. 
Pode vir acompanhado de sensação de saciedade 
precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e 
excessiva eructação. 
A dispepsia pode ser classificada em: 
 Dismotilidade: vômitos 1x/mês ou mais, 
distensão abdominal, dor agravada por 
alimentação, dor aliviada por eructações e 
anorexia; 
 Úlcera: dor aliviada por alimentação, 
antiácidos, dor antes da alimentação e dor 
noturna que faz despertar; 
 Refluxo: pirose 1x/semana ou mais e 
regurgitação ácida 1x/semana ou mais. 
Etiologia 
Os possíveis diagnósticos etiológicos são: 
 Dispepsia funcional: 60% dos casos, 
caracterizada por sintomas presentes por 
pelo menos 3 meses + ausência de 
alterações estruturais; 
 Úlcera péptica: a bactéria Helicobacter 
pylori está associada à sua patogênese; 
 Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE). 
Obs.: é importante lembrar que sintomas dispépticos 
podem ser causados por AINES, antagonistas do cálcio, 
bifosfonados, biguanidas, corticoides, nitratos e teofilina. 
Na endoscopia cerca de 60% dos achados 
são menores ou nenhuma alteração, 19% é 
esofagite e os outros dois mais comuns (5% de 
prevalência cada) são úlcera gástrica e duodenal. 
Anamnese & Exame Físico 
É importante direcionar a história para os 
sinais de alerta e sintomas que alertem para 
diagnósticos diferenciais da síndrome dispépticas 
(causas cardíacas ou biliares). Lembrar de 
diferenciar a frequência dos sintomas e sua 
correlação com hábitos alimentares (bebidas 
alcoólicas, tabagismo, alimentos específicos, 
refeições em excesso), pois nesses casos a 
sintomatologia é comum e não motivo de uma 
patologia a ser medicada. 
Ok, mas quando indicar uma endoscopia 
digestiva alta? Imediatamente quando houver 
sangramento gastrointestinal significativo e 
eletivamente quando houver uma das seguintes 
apresentações: disfagia progressiva, perda de 
peso involuntária, massa epigástrica, anemia 
ferropriva, vômitos persistentes, persistência dos 
sintomas após tratamento empírico com IBP e 
erradicação de H. pylori. 
Importante: embora os sintomas não sejam bons 
preditores para patologias orgânicas, as pessoas os 
contextualizam de acordo com suas crenças e 
experiências pessoais. 
O exame físico geralmente é normal ou 
com dor discreta na região epigástrica. A 
presença de massas abdominais pode indicar 
malignidade. 
Exames Complementares 
Os mais comuns são a Endoscopia Digestiva 
Alta (EDA) e testes para detecção de H. pylori. 
O padrão ouro é a EDA para diagnóstico de 
lesões estruturais da dispepsia. Só está indicada 
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como abordagem inicial em casos que há sinais 
de alerta para exclusão de doença orgânica grave. 
Obs.: indivíduos com + de 55 anos e dispepsia de início 
recente ou contínua não apresentam associação com CA 
gastrintestinal à endoscopia, logo, solicitar o EDA nessa 
faixa etária apenas quando os sintomas dispépticos 
persistem. 
A repetição da EDA está indicada somente 
naqueles que apresentam quadro pior que o do 
exame e intervenção anterior. 
Obs.: IBPs e antagonistas H2 devem ser suspensos 2 
semanas antes da realização da EDA – pode haver 
diminuição da sensibilidade para detecção do H. pylori. 
E a detecção do H. pylori sem a realização 
da EDA? As técnicas mais utilizadas são o teste 
respiratório com 13C ureia e o exame sorológico. 
O primeiro apresenta sensibilidade de 88 a 95% 
e especificidade de 95 a 100%, sendo incomuns 
resultados falso-positivos. A sorologia detecta 
anticorpos IgG específicos para H. pylori. É um 
exame mais sensível (90-100%) e de menor 
custo, mas permanecerá positivo mesmo após a 
erradicação da bactéria. 
Tratamento 
A estratégia inicial na dispepsia não 
investigada é o tratamento empírico com IBPs, 
que apresentou melhor resposta e custo-
efetividade quando comparado aos antagonistas 
H2 e antiácidos. A erradicação da bactéria 
aumenta a taxa de melhoras dos sintomas. 
Como os exames para detecção do H. pylori 
ainda são poucos disponíveis, e sua prevalência 
no Brasil é muito alta, uma segunda alternativa é 
o tratamento empírico para erradicação da 
bactéria. 
 O esquema mais recomendado para 
erradicação do H. pylori é amoxicilina, 1 g, 
e claritromicina, 500 mg, por 7 dias, em 
duas tomadas diárias, associadas ao IBP 
em dose plena. A efetividade é estimada 
em 80 a 85%. 
Apesar de não ser clara a associação entre 
tabagismo, sobrepeso, dieta inadequada e 
ingestão de álcool e café com dispepsia, sugere-
se recomendar modificações nos hábitos de vida. 
Os pacientes em tratamento prolongado 
devem tentar reduzir o uso das medicações, 
diminuindo primeiro as doses e depois passando 
a fazer uso livre conforme a demanda até o 
retorno ao autocuidado, com uso somente de 
antiácidos como sintomáticos. 
Quando Referenciar 
Aqueles com achados suspeitos de 
malignidade à endoscopia deverão ser 
referenciados ao especialista; se não houver EDA 
na APS as pessoas com dispepsia e indicação do 
exame são referenciadas também. 
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Doença do Refluxo Gastroesofágico 
Define-se por doença do refluxo 
gastresofágico (DRGE) a presença de 
sintomas, lesões teciduais, ou ambas as 
situações, resultantes de refluxo do 
conteúdo gástrico para o esôfago. 
Também pode ser definido como: 
Uma afecção crônica, decorrente do fluxo 
retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos 
adjacentes a ele, acarretando um espectro 
variável de sintomas e/ou sinais esofagianos 
e/ou extraesofagianos, associados ou não a 
lesões teciduais. 
Estima-se que nos países ocidentais a 
pirose seja a queixa mais comum relacionada ao 
TGI. Estudos comprovaram a associação da 
doença com o sexo feminino e aumento da idade 
e estresse. 
A patogenia está correlacionada à barreira 
existente na junção esofagogástrica, que permite 
a passagem dos alimentos para o estômago e 
dificulta o refluxo do conteúdo gástrico para o 
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esôfago. Uma das influências é o esfíncter 
esofágico inferior (EEI), localizado na porção 
inferior do esôfago. O EEI é constituído por 
musculatura lisa especial, capaz de manter uma 
pressão mais elevada do que a intragástrica, 
habitualmente é um tônus de 15 a 30 mmHg, que 
relaxa com a chegada da onda peristáltica 
desencadeada pela deglutição. No entanto o EEI 
também apresenta relaxamento transitório, 
frequentemente associado ao RGE. 
A ineficácia do mecanismo de barreira na 
junção esofagogástrica é o principal fator 
patogênico do RGE. As teorias dominantes para 
explicá-la são: 
 Relaxamento transitório do EEI sem 
anormalidade anatômica concomitante; 
 Alteração anatômica da junção 
esofagogástrica, provavelmente associada 
à hérnia hiatal; 
 Hipotonia do EEI, sem alteração 
anatômica associada. 
A gravidade da lesão da mucosa esofágica 
é determinada pelo tempo que o esôfago fica 
exposto ao ácido e pelo pH do material refluído 
do estômago. Os sintomas do RGE surgem 
quando o equilíbrio entre os fatores agressivos e 
defensivos desequilibra em favor aos primeiros. 
As complicações + frequentes do RGE são: 
esofagites leves, moderadas e graves. Suas 
classificações endoscópicas variam entre os 
parâmetros internacionais de Savary-Miller (grau 
1 - leve; graus 2 e 3 - moderada; graus 4 e 5 - 
grave) e de Los Angeles (grau A - leve; grau B - 
moderada; graus D e E - grave). 
Portadores de DRGE a longo prazo podem 
apresentar complicações como esôfago de 
Barrett (EB) – pode evoluir para adenocarcinoma 
-, estenose péptica e hemorragia. 
Anamnese & Exame Físico 
A história clínica do paciente deve ser 
voltada às principais manifestações clínicas da 
DRGE (pirose e regurgitação ácida). A pirose se 
define como sensação de queimação 
retroesternal que se irradia domanúbrio do 
esterno à base do pescoço, podendo atingir a 
garganta. Ocorre geralmente 30 a 60 minutos 
após a ingesta alimentar. 
A pirose pode ter localização baixa, 
irradiando-se para a região epigástrica. A 
frequência e duração dos sintomas é importante. 
Pessoas com sintomas de frequência mínima de 
duas vezes por semana, há cerca de 4 a 8 
semanas, devem ser consideradas possíveis 
portadoras da DRGE. 
Importante: a respeito da correlação entre a DRGE e o 
EB e adenocarcinoma de esôfago é maior, quando 
maior o tempo de duração dos sintomas! 
ATENÇÃO às manifestações atípicas / de 
alarme: 
 Esofagianas: dor torácica sem evidência 
de enfermidade coronariana (dor torácica 
não cardíaca); 
 Pulmonares: asma, tosse crônica, 
hemoptise, bronquite, bronquiectasia e 
pneumonias de repetição; 
 Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro 
(clareamento da garganta), laringite 
posterior crônica, sinusite crônica, otalgia; 
 Orais: desgaste do esmalte dentário, 
halitose e aftas. 
Exames Complementares 
A investigação complementar deve ser 
solicitada nas seguintes condições: 
 Ausência de resposta ao tratamento; 
 Manifestações de alarme: disfagia, 
odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e 
emagrecimento, história familiar de 
câncer, náuseas e vômitos, dor torácica, 
além de sintomas de grande intensidade 
e/ou de ocorrência noturna; 
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 Sintomas crônicos (lembrar-se da 
possibilidade de EB); 
 Necessidade de tratamento continuado. 
Endoscopia Digestiva Alta 
É o método + utilizado para avaliar RGE. O 
exame endoscópico apresenta uma sensibilidade 
de cerca de 60% e é essencialmente morfológico: 
identifica as alterações causadas pelo refluxo, 
presença de hérnia hiatal ou exclui outras 
enfermidades (ainda permite realização de 
biópsia da mucosa – necessário para diagnóstico 
de EB). 
Obs.: a EDA é o método mais sensível e específico para 
o diagnóstico de esofagite erosiva, mas não de refluxo. 
A ausência de alterações endoscópicas não 
exclui o diagnóstico de DRGE. 
pHmetria Prolongada de 24 Horas 
A pHmetria prolongada monitora por 24 
horas o pH intraesofágico e considera-se RGE 
quando ocorrer queda do pH abaixo de 4 por + 
de 4% do tempo total da duração do exame. É 
um exame de boa reprodutibilidade e 
sensibilidade específica de 96% para DRGE. 
Também é utilizada para confirmar presença de 
RGE em pacientes com sintomas persistentes e 
sem lesões esofágicas à endoscopia, dor torácica 
não cardíaca, manifestações pulmonares ou da 
via aérea superior associadas ao RGE. 
É considerada padrão ouro para diagnóstico 
da DRGE! 
Há indicação de pHmetria de 24 horas para: 
 Pessoas com sintomas típicos de DRGE 
que não apresentam resposta satisfatória 
ao tratamento com inibidor da bomba de 
prótons (IBP) e que não apresentam dano 
à mucosa esofágica ao endoscópio; 
 Pessoas com manifestações atípicas 
extraesofágicas sem presença de 
esofagite. 
 
Esofagomanometria 
É o registro das pressões geradas no 
interior do esôfago. Não tem papel diagnóstico no 
RGE, mas é utilizada para avaliar a peristalse e a 
competência do EEI. A alteração + característica 
é a redução da pressão de repouso do EEI a 
valores abaixo de 10 mmHg (abaixo de 6 mmHg 
há alta especificidade para o diagnóstico da 
doença). 
Atualmente sua principal indicação se dá 
quando se precisa realizar a investigação de 
peristalse ineficiente do esôfago em pessoas 
com indicação de tratamento cirúrgico. 
Exame Radiológico Contrastado do 
Esôfago 
Não está indicado na rotina de investigação 
da DRGE, pois apresenta baixa sensibilidade, em 
particular nos casos de esofagite leve. As 
principais informações que o exame radiológico 
pode oferecer se referem à avaliação da 
anatomia esofágica. 
Tratamento 
Clínico 
O diagnóstico do RGE é clínico e objetiva o 
alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e a 
prevenção de recidivas e complicações. 
Obs.: é fundamental que a pessoa saiba que é portadora 
de uma enfermidade crônica e que haja parceria com o 
médico para que as medidas possam ser adotadas. 
Em pessoas cujos únicos (ou 
predominantes) sintomas sejam pirose e/ou 
regurgitação, não se faz investigação 
complementar: são tratados empiricamente e se 
houver melhora do quadro, assume-se que 
tenham RGE. 
Pacientes com + de 40 anos, manifestações 
típicas de frequência inferior à 2x/semana a 
menos de 4 semanas, recebem conduta inicial 
terapêutica com IBPs em dose plena + medidas 
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comportamentais. Se houver resposta clínica, 
assume-se o diagnóstico de RGE. 
Medidas Comportamentais no Tratamento do RGE 
 
 
O RGE inclui TODOS os sintomas e formas 
de dano tecidual secundários do refluxo do 
conteúdo gástrico para o esôfago; a esofagite de 
refluxo se refere a UM GRUPO DE PESSOAS 
COM RGE que apresentam alterações 
histopatológicas da mucosa; e por fim o ácido 
gástrico como elemento-chave no 
desenvolvimento de sintomas e lesões na mucosa 
em pessoas com DRGE. 
A intervenção farmacológica + comum em 
todas estas é o uso de antagonistas de H2 ou 
IBPs. 
Na DRGE o tratamento de primeira escolha 
são os IBPs: inibem a produção de ácido pelas 
céls parietais do estômago e reduzem a agressão 
ao esôfago. Os IBPs em dose plena devem 
constituir o tratamento de escolha inicial por 
período de 4 a 8 semanas; o omeprazol é o IBP 
+ empregado no país. 
Os antagonistas dos receptores H2 da 
histamina e os procinéticos são considerados 
medicações de segunda escolha: bloqueiam 
receptores da histamina nas céls parietais 
reduzindo a secreção de ácidos. Os mais usados 
são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a 
nizatidina. Quanto aos procinéticos, aceleram o 
esvaziamento gástrico, mas não exercem ação 
sobre os relaxamentos transitórios do EEI. Os + 
empregados são a metoclopramida e a 
domperidona. 
 Atualmente, os bloqueadores da bomba de 
prótons são considerados como os mais 
eficazes para o tratamento dos sintomas, 
a cura da esofagite e a prevenção da 
recorrência do RGE! 
Se houver resposta clínica insatisfatória, 
indica-se a realização de EDA; se não for 
visualizado nenhuma alteração da mucosa, a 
pHmetria de 24 hrs pode ser realizada. 
Fármacos empregados no tratamento do 
refluxo gastroesofágico; 
 Antiácidos ou alcalinos (compostos de 
hidróxido de alumínio e/ou hidróxido de 
magnésio); 
 Bloqueadores dos receptores H2 da 
histamina: cimetidina, ranitidina, 
famotidina e nizatidina; 
 IBPs: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, 
rabeprazol; 
 Procinéticos: cisaprida, domperidona e 
metoclopramida. 
Quanto às atividades preventivas e de educação, 
além de combater o sobrepeso e a obesidade, é 
importante evitar grandes volumes às refeições 
e deitar nas primeiras 2 horas seguintes. Algumas 
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pessoas se beneficiam de dormir em uma cama 
com a cabeceira elevada em 15 cm em média. 
No controle dos sintomas evitar bebida alcoólica, 
não deglutir líquidos muito quentes, ingerir um 
mínimo de líquidos durante ou logo após as 
refeições, evitar a ingestão de chá-preto e café 
puro com estômago vazio são de grande auxílio.
Fluxograma do Diagnóstico e Tratamento do RGE 
 
 
Cirúrgico 
É reservado para casos muito específicos. 
Pode ser considerado nas seguintes situações: 
 Pessoas que não respondem 
satisfatoriamente ao tratamento clínico, 
cujo refluxo foi devidamente comprovado; 
 Pessoas para as quais é exigido 
tratamento de manutenção com IBP, 
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especialmente aquelas com menos de 40 
anos de idade; 
 Casos em que não é possível a 
continuidade do tratamento de 
manutenção; 
 A cirurgia antirrefluxo pode ser 
convencional ou laparoscópica (ambas são 
equivalentes no desaparecimento dos 
sintomas) e ambas são operações de 
fundoplicatura. 
Quando Referenciar 
Nos casos de EDA com diagnóstico de 
esofagite de classificações endoscópicas graus 2, 
3, 4 e 5 de Savary-Miller ou graus B, C e D de 
Los Angeles,o médico de família coordena o 
cuidado da pessoa, por meio da referência e da 
contrarreferência ao especialista focal 
(gastrenterologista). Isso pela necessidade de 
exames + complexos nestes casos e possibilidade 
das possíveis complicações: EB, estenose 
esofágica, úlceras e sangramento esofágico. 
 Esôfago de Barrett 
É definido como a substituição do epitélio 
estratificado e escamoso do esôfago pelo epitélio 
colunar com células intestinalizadas ou mistas, 
em qualquer extensão do órgão. O EB é uma 
condição secundária à maior exposição da 
mucosa do esôfago ao conteúdo gástrico. 
O principal risco potencial de pacientes 
portadores de EB é o risco de desenvolvimento 
de adenocarcinoma de esôfago. Não há 
tratamento eficaz para EB que realize a 
regressão do epitélio metaplásico! O tratamento 
visa o controle da sintomatologia. 
O acompanhamento do EB é realizado através de 
biópsias endoscópicas. 
 Sem sinais de displasia em 2 biópsias 
endoscópicas consecutivas? Realizar 
acompanhamento endoscópico a cada 3 
anos; 
 Displasia de baixo grau? Endoscopia anual 
até que não haja displasia; 
 Displasia de alto grau? Repetição da 
endoscopia OU intervenção cirúrgica. 
* Recomendações do American College of 
Gastroenterology (ACG). 
 Estenose do Esôfago 
É fundamentalmente uma complicação de 
resolução cirúrgica. Recomenda-se avaliação 
prévia do refluxo. A intervenção depende da 
extensão e localização da estenose + avaliação 
motora do órgão (esofagomanometria). 
 Úlcera (s) e Sangramento (s) 
Esofágico (s) 
Costuma ser lento e insidioso e muitas vezes é 
responsável por quadros de anemia crônica. O 
tratamento clínico é a melhor opção terapêutica. 
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GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.