Hemostasia da Coagulacao - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Hem�tasi� d� Coagulaçã�
Hemostasia -> equilíbrio entre mecanismos anticoagulantes (fluidez do sangue) e
mecanismos procoagulantes (patência vascular).
Condição fisiológica normal -> formação de coágulo que impede a perda sanguínea
vascular evitando que o paciente curse com hemorragia. Obstruir a perda de
integridade, ou seja, interromper sangramentos proveniente de lesão vascular.
Componentes:
- vasos sanguíneos íntegros (mas que em determinadas situações podem perder
essa integridade)
- plaquetas
- fatores de coagulação (conjunto de moléculas de proteínas e glicoproteínas
produzidas pelo fígado e podem estar no interior de plaquetas. São ativadas em
sequência -> protrombina em trombina -> fibrinogênio em fibrina consolidando o
coágulo)
- anticoagulantes naturais (se não tivéssemos, não parariamos de coagular)
- proteínas de fibrinólise (à medida que endotélio vascular vai sendo regenerado, a
fibrina/coágulo vai sendo degradado, quebrado. Temos enzima plasmina que
ajuda tanto no controle como também na quebra do coágulo)
- inibidores (inibe a fibrinólise e inibe o fator de coagulação - controle na
formação e na quebra do coágulo. Essa quebra do coágulo forma o D-dímero).
Como funciona o mecanismo de hemostasia primária (mecanismos plaquetária) ->
começa com dano vascular ou redução de fluidez do sangue.
Dano vascular -> todo colágeno que está disponibilizado logo após do vaso vai ficar
exposto e com o fator de von willebrand -> adesão de plaquetas (tampão plaquetário)
que se liga ao colágeno.
Fator tecidual liberado com a ruptura de vaso, fatores de coagulação, contato da
plaqueta com o colágeno contribuem para ativação de plaquetas que secreta seus
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grânulos para o meio -> Glicoproteína IIb e IIa (GPIIb/IIa) permitindo que às plaquetas
interajam com outras plaquetas -> realizam processo de agregação plaquetária após
aderir a superfície do endotélio (uma plaqueta começa a se ligar a outra formando um
montante, coágulo) que é o tampão hemostático primário. Necessário a fibrina que vem
como se fosse um reboco para evitar que se rompa, se entrelaçam entre às plaquetas
formando polímeros -> tampão hemostático estável.
Paralelo a isso temos a ativação da cascata de coagulação sanguínea devido a
liberação de fator tecidual -> trombina convertida em fibrina -> Tampão hemostático
estável.
Com o dano tecidual e ativação plaquetária através de serotonina -> gera a
vasoconstrição que diminui o fluxo sanguíneo facilitando a formação do tampão
hemostático primário -> tampão hemostático estável.
Plaquetas têm origem a partir de megacariócitos que começam a se fragmentar e essa
fragmentação -> em plaquetas que são liberadas no plasma sanguíneo.
Existe estímulo para formação de plaquetas: IL6 e trombopoetina produzida pelo fígado,
rins e músculo esquelético.
- IL3 e IL11 são megacarioblastos
Ultraestrutura das Plaquetas
Não possuem núcleo, não atividade de produção de proteínas. Todos componentes
dentro de seus grânulos são componentes que absorvem do meio extracelular.
Grânulos eletrodensos com a presença de ADP importante para ativação de plaqueta.
Fator V (cascata de coagulação). Revestida por camada espessa de glicocálix evitando
que plaquetas façam aderências de forma aleatória. Sistema canalicular aberto
(intercâmbio intra e extracelular).
Hemostasia primária
temos o vaso (célula endotelial) que teve sua integridade quebrada -> exposição ao
colágeno que permite a adesão de plaquetas que se da pelo fator de von willebrand e
pelas fibras de colágenos propriamente dito, pois plaquetas NÃO se aderem ao
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endotélio vascular intacto -> mecanismo de agregação das plaquetas (plaquetas inativas
ramificadas pela liberação de ADP permitindo a ativação para que elas possam
interagir/agregar uma com às outras pelos receptores de GPIIb/IIA. Entre às ligações
temos os fibrinogênios que servem como ponte -> tampão primário, resposta rápida
não estável para evitar perda sanguínea excessiva, ele sozinho não é suficiente para
fazer o tamponamento evitando a perda de sangue) -> necessário que seja disparada a
cascata de coagulação -> começa pela ativação do fator tecidual que ativa fator VIIa
Cascata de Coagulação
Antigamente era separada por via intrínseca (mais lenta,
fatores VIII, IX e XI), extrínseca (mais rápida, fator VII) e
via comum (a final, fator I, II, V e X).
Hemofilia (A e B) acomete principalmente homens (casos
raríssimos em mulheres), pois é uma doença hereditária
ligada ao X recessiva. O tratamento das hemofilias
consiste basicamente em repor o fator deficiente.
Hemofilia A (FVIII, mais comum e mais grave) e Hemofilia
B (FIX)
- Deficiência de Fator IX: quadro hemorrágico leve
- Deficiência de Fator XII: sem quadro hemorrágico
- Deficiência de Fator VII: quadro similar a hemofilia
Fator Tecidual
FT não é expresso constitutivamente nas células endoteliais, mas está presente nas
membranas das células ao redor do leito vascular, como células do músculo liso e
fibroblastos.
FVIIa/FT ativa não somente o fator X, más também o fator IX e é fundamental para
iniciar a coagulação in vivo
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lesão endotelial e de células vizinhas expõe o fator tecidual que ativa VIIa (considerado
antigamente dá via extrínseca) -> ativa toda a cascata de coagulação sanguínea junto
com a expressão do seu componente crítico. FT é primordial -> enfatiza a interação
entre os fatores de coagulação e superfícies celulares.
Componentes de Coagulação
Teoria atual da coagulação
3 importantes observações
1. Responsável pela ativação de pequenas quantidades de FIX e FX (homeostase)
2. Foi proposto que a via de iniciação permanece continuamente ativa, gerando
pequenas quantidades de fatores ativados no estado basal
3. FVII, FX e protrombina (II), são capazes de percorrer espaços entre os tecidos
(linfa)
Iniciação (extrínseca)
tudo começa com o dano vascular e exposição do subendotélio. Seguido pela adesão
plaquetária. Fator de von Willebrand (FvW) se liga ao colágeno e às glicoproteínas
plaquetárias. Fator tecidual é liberado.
Papel das Células endoteliais na coagulação sanguínea
propriedades procoagulantes após lesão celular e estímulos inflamatórios -> liberação
de fatores (função plaquetária, coagulação e fibrinólise)
FT têm a função de ativar o fator VII -> Fator IX e X. O fator X se liga ao fator V para que
a protrombina vire trombina em poucas quantidade que vai ser útil para ativação do
fator V (que não está ativado para produção de mais trombina), VIII e XI -> importante
para fase de amplificação e caso diminua o volume sanguíneo -> secreta fatores
Amplificação (intrínseca, ocorre concomitante com a ativação plaquetária)
Trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII e fator XI ao se ligar nos receptores na
superfície das plaquetas.
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Trombina ativação das plaquetas para contribuir para sua agregação -> 1. mudança no
citoesqueleto, 2. aumento de expressão de fosfatidilserina (importante ponto de
ancoragem para que outros fatores de coagulação fiquem aderidos na superfície das
plaquetas -> protrombina em trombina -> fibrinogênio em fibrina) e 3.
desgranulação-alfa plaquetária (liberação de ADP e FV para que haja mais ativação de
plaquetas e conversão de protrombina em trombina).
Propagação
produção de grande quantidade de trombina, formação de um tampão estável no sítio
da lesão e interrupção da perda sanguínea.
plaquetas ativadas juntamente com FVa e FVIIIa em sua superfície. Fator IXa e VIIIa se
liga a fosfatidilserina -> Complexo Tenase que ativa o fator X. Fator Xa e Va forma o
Complexo Protrombinase (converte protrombina em trombina que no futuro faz o
fibrinogênio -> fibrina).
GPIIb/IIa: receptor de fibrinogênio
Interação entre o fibrinogênio e a GP IIb/IIa forma conexões intercelulares entre as
plaquetas, resultando em agregação plaquetária.
Funções da Trombina1. converter fibrinogênio em fibrina
2. ativar o fator XIII
3. ativar os fatores V, VII, VIII e XI
4. liberar os grânulos, promover a agregação plaquetária e liberar micropartículas
derivadas de plaquetas
Trombina em excesso se autoregula -> anticoagulantes
Avaliação laboratorial:
TP: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na fase de iniciação
TTPa: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na produção de grande
quantidade de trombina na superfície das plaquetas ativadas
Finalização -> processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombótica ao
redor das áreas íntegras dos vasos.
Papel dos inibidores
Fatores pró-coagulantes: fator tecidual e fosfatidil serina
Fatores anti-coagulantes:
- prostaciclina (PGI2 -> Receptores Gs -> aumentam níveis de cAMP -> atua mais
nas plaquetas para inibir a agregação plaquetária e a liberação dos seus
grânulos),
- AT - antitrombina III (inibe trombina, fator X, fator IX, XI e XII)
- proteína C e S (trombina ligada a trombomodulina na superfície da célula
endotelial, ativa a proteína C formando um complexo com a proteína S -> ao
ligar-se na membrana da plaqueta e o complexo de proteína C e S ativados
destrói os fatores Va e VIIIa)
- inibidor da via do fator tecidual (TFPI)
- ativador de plasminogênio.
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- heparina
- trombomodulina
Os níveis plasmáticos normais de TFPI e AT inibem o FXa tão rápida e efetivamente que
a meia vida do FXa é de um minuto ou menos.
Anticoncepcional causar tromboembolia por ter atuação na via da proteína C e S
impedindo a ativação da proteína S pela proteína C.
Fibrinólise: ativadores
via do plasminogênio produzido pelo fígado que é convertido em plasmina pelo t-PA ->
quebrar polímeros de fibrina contendo o crescimento do coágulo (isso acontece
durante a formação do coágulo para evitar seu crescimento exagerado correndo o risco
de formar um trombo).
Fibrinólise: inibidores
PAI-1: inibidor da atividade do plasminogênio
TAFI: inibidor da fibrinólise, ativado pela trombina
Carboxipeptidase B, procarboxipeptidase U, procarboxipeptidase R