Câncer de próstata

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CÂNCER DE PRÓSTATA
→ Tumor sólido não-cutâneo
- Incidência maior em > 50 a → > 40 %
- segundo tumor mais letal no Brasil
● Adenocarcinoma (98%)
- Ácinos
- Outros: Neuroendócrino, Sarcoma, Linfoma
Epidemiologia - Faixa etária + comum de diagnóstico: 72 - 74 anos
- Negros americanos: maior incidência / tumores + agressivos
- Crescimento da incidência no mundo
● Programas de rastreamento
● Uso do PSA
● Aumento da longevidade
● Fatores ambientais, dietéticos, outros
Fatores de risco 1. Idade
2. Raça
3. Fatores genéticos
- Esporádico (85%)
- Familiar → 3 familiares 10,9x maior chance
- Hereditário (9%)
4. Fatores dietéticos → dietas ricas em gorduras e pobre em fibras estão
relacionadas à maior incidência de CaP
Etiologia ● Genética → desenvolvimento tumoral
- perda de genes supressores: p53, Rb, p21, E-Cadherin
- HPC1 → proto-oncogene
- BRC1
● Testosterona x CaP
- Huggins – castração e metástase
- Testosterona sérica x CaP futura
- Terapia de reposição hormonal → acelera o crescimento da neoplasia
se essa já existir
- não constitui um agente carcinogênico
Quadro clínico - Silencioso
● Prevalência histológica > 8x
● Deve-se lembrar que a maioria se localiza na zona periférica, o que
dificulta o desenvolvimento de sintomas
obs.: O fato de o câncer de próstata raramente ser sintomático demonstra grande
diferença em relação à hiperplasia prostática benigna, que se desenvolve na zona de
transição, que é periuretral e, portanto, causa sintoma miccional com frequência.
- Sintomas de disfunção miccional ( STUIs )
- Retenção Urinária Aguda ( 13 – 25 % )
- Invasão local
● Hematúria
● Obstrução ureteral → Hidronefrose, uremia
● Sangramento Retal
● Hemospermia ( > 50 anos )
- Doença Metastática ( 1/3 assintomáticos )
● Dor óssea, fraturas patológicas
Comprometimento
linfonodal
- Precoce → assintomático
- Avançado → edema de genitália externa, MMII
Sintomas
neurológicos (20%)
- Compressão medular
- Dor, fraqueza, distúrbios esfincterianos
Tumor localizado
(não invade cápsula
prostática)
- geralmente assintomático; 18% com nódulo prostático
ao toque;
Tumor localmente
avançado
- sintomas obstrutivos, hematúria, hemospermia;
próstata heterogênea, múltiplos nódulos, limites
imprecisos;
Tumor avançado - sintomas decorrentes das metástases, dor óssea,
compressão vertebral.
História natural da
doença
- Metástase
● 1º Ósseas (ossos axiais - coluna e bacia), Linfonodais
● 2º Fígado, Pulmão, Cérebro
- Tempo de duplicação tumoral → 2 – 5 anos
Diagnóstico
diferencial
1. ASAP (proliferação atípica de pequenas ácinos)
- suspeito, mas não conclusivo
2. PIN (neoplasia intraepitelial prostática)
- baixo/alto grau
3. Hiperplasia nodular
- crescimento não neoplásico, decorrente da hiperplasia do estroma e do
tecido glandular em graus variados. Origem das glândulas internas
4. Atrofias
5. Adenose prostática (hiperplasia adenomatosa atípica)
- proliferação de ácinos de pequeno e médio calibre, que formam nódulos
bem circunscritos. Simula o carcinoma mas não preenche critérios
citológicos e arquiteturais. → confirmar na Imunohistoquímica
6. Prostatite
Investigação
clínica
- Anamnese: queixas e fatores de risco
- Exame físico → toque retal
- PSA
- Biópsia por USG transretal
→ Screening de CaP
Biópsia → Indicações absolutas de biópsia
- toque retal suspeito, independente do valor od PSA
- PSA alterado (afastar prostatite recente)
- biópsia anterior com ASAP
obs.: RNM suspeita com PSA e TR normal → não indica
biópsia
1. Biópsia guiada por USG TR
- biópsia sextante estendida (mín 12 fragmentos)
- mais dois fragmentos de nódulo, área suspeita
ou alteração focal da vascularização ao
Doppler em cores
2. Biópsia transperineal
- + recente, reduz risco de infecção
- técnica mais recente e mais cara
Toque retal → Avaliar:
- simetria
- consistência
- superfície
- mobilidade
- limites
- nódulos
- Nódulos, assimetrias, induração
- 85% são periféricos para detecção
- Não há redução na morbidade ou mortalidade em
qualquer idade
- Maioria dos CaP são clínica ou patologicamente
avançados
- VPP: 5 - 10%
PSA 1) O que é o PSA ? Antígeno prostático específico
- Uma glicoproteína da família das calicreínas
2) Onde é produzido ?
- Produzida na próstata e secretada em altas
concentrações no fluido seminal, é um marcador
específico de alterações do parênquima prostático,
podendo estar alterado em diversas doenças que
acometem a próstata.
3) Função do PSA ?
- liquefazer o coágulo seminal
4) Por que o PSA aumenta no CA próstata ?
- As células malignas não produzem mais PSA, na
verdade produzem menos, o que acontece é que o
processo neoplásico desestrutura o parênquima
prostático aumentando sua permeabilidade e elevando
os níveis séricos
5) Qual a relação entre o PSA e o CA próstata ?
- Quebra das barreiras tissulares entre o lúmen da
glândula e os capilares
→ Valores normal
PSA idade
- 40-49: 2,5
- 50-59: 3,5
- 60-69: 4,5
- 70-79: 6,5
PSA velocidade
- Até 0,75 ng/mL/ano
PSA densidade
- PSA 10% do tamanho da próstata
PSA L/T
- > 15%
- < 10% aumenta a chance de ser Ca de próstata
obs.: independente do PSA, se for palpado nódulo no TR a
indicação é biópsia.
Causas benignas do
aumento de PSA
1. hiperplasia prostática benigna
2. prostatite aguda
3. quadros inflamatórios
4. biópsia de próstata
5. cistoscopia
6. Ressecção transuretral da próstata (RTUp)
7. retenção urinária
8. ejaculação
9. toque retal
10. trauma perineal
11. infarto prostático
Limitações do PSA - ⅓ dos pacientes com CaP com PSA < 4 ng/ml →
extensão extracapsular ou extraprostática
- 15% com PSA < 4 ng/ml → biópsia positiva
Screening Rastreamento: Conjunto de procedimentos a fim de diagnosticar precocemente uma
doença com o intuito de afetar favoravelmente a sua história natural
Janela terapêutica: doenças em fase inicial que pode ser detectada por testes, e
pode ter o prognóstico alterado favoravelmente com tratamento
→ PSA + Toque retal = aumento da taxa global de detecção de CaP
PCA3 (progensa) → Necessidade de um melhor marcador para diagnóstico de
CA agressivos em estágios iniciais
- Gene hiperexpresso no CaP
- Dosagem do mRNA na urina após massagem
prostática
- Relação entre o PCA3 mRNA e PSA mRNA
- Uso :
● PSA 2,5 a 10 ng/mL
● Homens com biópsia prévia negativa mas
persistentemente elevado
- Valor de corte ? ( 50 % de + em escore > 100 )
- Custo elevado e dificuldade de coleta
Critérios para realizar
o rastreio
1. > 50 anos + expectativa de vida de 10 anos
2. > 40 anos + história familiar de CaP ( 2+ parentes 1º
grau) e/ou raça negra
3. > 70 anos: poucas evidências do benefício do
rastreamento → apenas se a expectativa de vida > 10
anos
Biópsia de
próstata
- USG transretal (método padrão)
- Antibioticoprofilaxia
- Recomendação ( SBU )
● Toque Retal alterado
● PSA > 4 ng/mL
● PSA > 2,5ng/mL em < 55 anos
● Densidade PSA > 0,15 ng/mL
● Velocidade PSA > 0,75 mg/ml/ano
- Re-biópsia
Escore de gleason - Grau de diferenciação tumoral (1 a 5)
● 1: arquitetura + próxima do normal
● 5: + indiferenciado
- Soma dos 2 padrões de crescimento mais
encontrados, sendo o 1º o mais relevante
- Escore: 2 a 10
● 2 - 6:
● 6
● 7 - 10:
ISUP → Nova forma de catalogar com base no gleason
Laudos da biópsia 1. ASAP
- Atypical small acinar proliferation: “suspeito, mas não
diagnóstico” → indicado fazer imunohistoquímica se
tiver material ou repetir biópsia em 30 a 90 dias
- a chance de ser CaP nesses casos é de 40%
2. PIN
- “Prostatic intraepithelial neoplasia “
- pode ser de baixo ou alto grau
- baixo grau -> sem importância clínica
- alto grau -> em 2 fragmentos ou +, acompanhar com
mais cuidado, mas não precisa rebiopsiar
OBS.: muitos advogam nem reportar PIN no laudo
anatomopatológico
Estadiamento 1. PSA
- < 4 ng/mL: 80% localizados
- 4,1 a 10 ng/mL: 70% localizados
- > 10 ng/mL: 50% localizados
- > 50 ng/mL: doença sistêmica
2. Toque retal
3. Gleason
4. Exames de imagem: RNM multi paramétrica, TC de abdome, cintilografia óssea
e raio-X
- Pacientes de médio a alto risco devem realizar:
● Exame de imagem deabdome e pelve para avaliar acometimento
linfonodal (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética)
● cintilografia óssea para avaliar acometimento ósseo secundário
Baixo risco - Gleason < 7 (ISUP 1)
- T1c - T2a
- PSA < 10 ng/mL
Risco intermediário - T2b
- Psa 10-20 ng/dL
- Gleason 7 (ISUP 2 ou 3)
Alto risco - T3-T4
- PSA ≥ 20 ng/dL
- Gleason >7 (ISUP 4 ou 5)
Avaliação
linfonodal
- Pacientes de alto risco de metástase
● Doença palpável, elevação do PSA > 20 ng/mL ou Gleason 4 ou 5 na
biópsia.
- TAC e RMN
● Sensibilidade de 42 e 39 %
● Especificidade de 82 %
- Linfadenectomía pélvica
● Estendida → 31 % de diagnóstico ( pcts de alto risco )
Cintilografia óssea - Indicações:
● sintomas de lesões ósseas
● gleason > ou = 7
● PSA > ou = 20 ng/dL
Critérios
prognósticos
1. PSA
2. Toque retal
3. Gleason
4. Estadiamento
Tratamento → Tratamento curativo
- expectativa de vida > 10 anos
- individualização do tratamento: morbidade, custo e preferência do paciente
Seleção do
tratamento inicial
- Extensão anatômica da doença (próstata, linfonodos,
metástase)
- Grau Histológico ( Escore de Gleason )
- PSA
- Resultado estimado com diferentes opções de
tratamento
- Potenciais complicações
- Condições médicas gerais do paciente, idade,
comorbidades, preferências individuais
Tratamento do CaP
Baixo risco
→ Opções de manejo:
1. Vigilância ativa (principalmente para os de muito baixo
risco)
2. Prostatectomia radical (retropúbica, perineal ou
laparoscópica pura ou robótica)
3. Radioterapia: radioterapia de intensidade modulada
(IMRT). Não associar bloqueio androgênico
Tratamento do CaP
de risco
intermediário
1. Prostatectomia radical + linfadenectomia pélvica
(linfonodos obturatórios)
2. Radioterapia
- com hormônio terapia 4 a 6 meses → bloqueio
da testosterona
Tratamento do CaP
de risco alto
1. Prostatectomia radical + linfadenectomia pélvica
estendida
2. Radioterapia
- com hormonioterapia de 2 a 3 anos
Cap localizado 1. Prostatectomia radical
2. Radioterapia
• Braquiterapia
• Radioterapia externa
3. Ablação
• Crioterapia
• HIFU (US alta intensidade)
Cap avançado
(metástase)
1. Bloqueio Androgênico
● retirada dos 2 testículos (orquiectomia bilateral)
● bloqueio central: análogos LHRH e estrogênio
● bloqueio periférico: antiandrogênicos
OBS.: Os principais efeitos colaterais do bloqueio androgênico
são anemia, osteoporose, diminuição da libido, disfunção
erétil e ondas de calor.
2. Quimioterapia
Complicações do
tratamento
- incontinência
- disfunção erétil
- cistite e retite actínica
- CA secundário
Recorrência
bioquímica
Pós-prostatectomia
radical
• Indetectável se remoção de todo tecido prostático
• PSA < 0,2 ng/mL
→ Recidiva se PSA > 0,20 em 2 dosagens intervalo 2
semanas
- se recidiva local → radioterapia de resgate
- se doença a distância → bloqueio hormonal
Pós-Radioterapia • Critério de Phoenix : Aumento do PSA de 2ng/mL acima
do nadir, apesar de bloqueador androgênico
- Se TR com limites precisos e suspeita de local →
tentar prostatectomia de resgate (não tem bom
prognóstico)
- Se doença à distância → bloqueio hormonal
Seguimento do
tratamento
- 1 ano: PSA a cada 3 meses
- 2 anos: PSA a cada 6 meses
- a partir de 3 anos: PSA a cada 12 meses