PROBLEMA 02 - HEMORRAGIA DIGESTIVA

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
ANEMIA – PROBLEMA 02 – HEMORRAGIA DIGESTIVA 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA (HD) 
- O quadro clínico da hemorragia digestiva pode corresponder a várias situações diferentes, uma vez que o sangramento pode decorrer de 
múltiplas lesões e de vários segmentos do trato gastrointestinal; 
- O sangramento pode ser maciço ou leve, evidente ou oculto; 
- Formas de manifestação clínica: (alta) proveniente do trato gastrointestinal superior; (baixa) proveniente do trato gastrointestinal inferior; 
(oculta) desconhecida pelo paciente; (obscura) proveniente de local desconhecido no trato gastrointestinal; 
- Hemorragia Digestiva Aguda/Evidente – sangramento visível de aparecimento recente, com menos de 3 dias de duração, manifestando-se por 
hematêmese, vômitos em borra de café, melena ou hematoquezia – pode levar à instabilidade dos sinais vitais, anemia e/ou necessidade de 
transfusão sanguínea; 
- Hemorragia Digestiva Crônica – sangramento por um período de vários dias, com perda de sangue lenta ou intermitente – pode se manifestar 
com sangue oculto ou visível nas fezes e anemia, sem repercussão hemodinâmica; 
- A hemorragia digestiva é uma das emergências mais importantes em meio às patologias digestivas, devendo sempre ser consideradas como 
potencialmente grave, mesmo que em muitos desses casos o episódio hemorrágico seja autolimitado e cesse espontaneamente; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- É uma das causas mais frequentes de hospitalização de urgência; 
- O sangramento gastrointestinal se associa a altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente nos pacientes cirrótico – taxa de 
mortalidade de 15 a 20% dos casos; 
- A incidência da hemorragia digestiva tem se mantido estável nas últimas décadas, uma vez que a população tem envelhecido e aumentado a 
incidência de comorbidades que a predispõem, mesmo com a melhora da abordagem propedêutica e terapêutica; 
- É mais comum em homens, idosos e portadores de doenças crônicas; 
- A hemorragia digestiva alta é 5 vezes mais frequente que a baixa; 
- Pode apresentar evolução autolimitada em 80% dos casos, porém algumas vezes pode evoluir para o óbito, tornando necessário a identificação 
dos critérios preditivos de prognóstico desfavorável ou de risco de ressangramento para adoção de medidas corretas em tempo hábil, de modo 
a garantir a preservação do equilíbrio hemodinâmico; 
2. QUADRO CLÍNICO 
- Fatores que determinam a magnitude do sangramento: etiologia, idade do paciente, uso prévio de medicamentos que lesam a mucosa ou 
alteram o estado de coagulação do sangue e enfermidades pré-existentes; 
- Hematêmese – vômito sanguinolento, de cor vermelho vivo, rutilante, mais velho ou em borra de café (resulta da conversão para hematina no 
estômago, devido à presença de ácido clorídrico), podendo se encontrar coagulado – precedido de náuseas, é acompanhado de suco gástrico 
e/ou duodenal, e/ou alimentos; 
**falsa hematêmese – paciente com sangramento de vias aéreas superiores ou boca é ingerido, acumulado no estômago e se apresenta como 
náuseas e vômitos com sangue vivo ou digerido** 
- Melena – fezes contendo sangue que saem negras, com consistência de alcatrão, mau cheirosas, brilhantes e grudentas – resulta da degradação 
do sangue ao passar pelo intestino, sendo que essa alteração de cor é iniciada pela ação do ácido e da pepsina do estômago, com a cor preta 
resultando da presença dos pigmentos porfirínicos, de modo que as fezes possam permanecer pretas por vários dias após o sangramento cessar– 
fatores que influenciam as fezes assumirem a cor preta: local, quantidade, rapidez do sangramento e tempo do trânsito intestinal; 
**o melena não pode ser confundido com os efeitos de substâncias exógenas que escurem as fezes como: bismuto, ferro, beterraba** 
- Enterorragia/Hematoquezia - eliminação pelo reto de sangue vermelho vivo ou de cor vinhosa ou de coágulos recentemente formados – causa: 
hemorragia digestiva baixa ou sangramento sangramentos maciços, altos, em trânsito intestinal rápido; 
- Sangue Oculto – perda de sangue nas fezes de forma não perceptível, sendo detectado apenas quando se testa com reagente químico; 
- Sintomas de Perda de Sangue – pré-síncope, dispneia, angina ou choque; 
 
 
 
 
3. AVALIAÇÃO E CONDUTA INICIAL 
 
- Observa-se sinais e sintomas indicativos de perda sanguínea 
significativa; 
- Avalia a gravidade do sangramento; 
- Classificação conforme o volume das perdas sanguíneas: (maciça) 
perdas muito elevadas, com repercussões hemodinâmicas 
importantes, pressão arterial sistólica com paciente em posição 
supina < 90 mmHg, frequência cardíaca > 100 bpm e perdas sanguíneas > 2.000 ml ou mais de 40% da volemia; (moderada) exterioriza-se por 
hematêmese, melena ou hematoquezia, mas com repercussões hemodinâmicas discretas, pressão arterial sistólica > 90 mmHg, frequência 
cardíaca < 100 bpm e perdas sanguíneas < 1.500ml ou entre 20 e 40% da volemia; (discreta) não tem repercussão hemodinâmica, perdas 
sanguíneas inferiores a 1.000 ml ou de no máximo 20% da volemia; 
 Hemoptise 
- Sangue vermelho-vivo eliminado pela boca é proveniente do aparelho respiratório; 
- Precedida por tosse; 
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- Princípios clínicos da conduta: (1) avaliação imediata e estabilização hemodinâmica; (2) determinação da fonte de sangramento; (3) parada do 
sangramento ativo; (4) tratamento da doença de base; (5) prevenção de sangramento recorrente; 
- As medidas de reanimação são definidas conforme a intensidade do sangramento; 
a. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL 
- A abordagem inicial busca a reposição volêmica e a estabilidade hemodinâmica, seguida por exames complementares para identificar a causa 
do sangramento e realizar a terapêutica adequada; 
- Segue o ABC, ou seja, checa as vias aéreas, a respiração e a circulação – (vias aéreas) protege-se as vias aéreas, devido à possibilidade de 
aspiração do sangue vomitado ou regurgitado, de modo a ser indicado a intubação endotraqueal em caso de vômitos acentuados ou paciente 
com estado mental alterado; (respiração) avalia-se os movimentos respiratórios, ausência de cianose e níveis de saturação de oxigênio por 
oximetria de pulso; (circulação) avalia a pressão sanguínea, batimentos cardíacos e sinais de hipoperfusão de órgãos, como estado mental 
alterado, enchimento capilar aumentado, diminuição do débito urinário e aumento do lactato; 
- Reposição Líquida – coloca-se 2 cateteres intravenosos calibrosos imediatamente, para infusão rápida de solução cristaloide, de modo inicial 
enquanto se realiza a avaliação laboratorial – busca restaurar e manter os sinais vitais normais; 
- Suplementação de oxigênio – pacientes com hematêmese significativa e contínua ou que não conseguirem proteger a via respiratória sob risco 
de aspiração devem ser intubados; 
- Monitora-se os sinais vitais e o débito urinário; 
- Colhe-se exame para avaliação laboratorial, preconizando-se o hemograma, avaliação metabólica e da coagulação e tipagem sanguínea; 
- Pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou portadores de comorbidades graves deem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva; 
- Transfusão de Glóbulos Vermelhos – indicação: todos os pacientes com sinais vitais instáveis, sangramento contínuo ou sintomas de baixa 
oxigenação tecidual – após sua instituição realiza-se hematócritos seriados para avaliação clínica dos pacientes - objetivo: manutenção do 
hematócrito > 30% em pacientes idosos ou portadores de enfermidades em que a perda sanguínea implique risco maior (como as 
coronariopatias), acima de 20 a 25% em pacientes jovens e saudáveis e de 20 até 27 a 28% em pacientes com hipertensão portal; 
**em casos de coagulopatias e nos casos que requerem transfusão de mais de 10 unidades de glóbulos vermelhos deve-se utilizar plasma fresco 
congelado e/ou concentrado de plaquetas** 
- Quando as transfusões sanguíneas não forem mais necessáriasdeve ser feita a suplementação de ferro; 
4. DIAGNÓSTICO 
- Abordagem dinâmica associada a cuidados terapêuticos, buscando preservar o equilíbrio hemodinâmico e a vida; 
a. ANAMNESE 
- Deve ser bem orientada, buscando confirmar a existência do sangramento; 
- Útil na determinação da etiologia do sangramento; 
- Sinais e sintomas que auxiliam na determinação da hipótese diagnóstica: dor abdominal (dor epigástrica com ritmo e periodicidade sugere 
úlcera péptica), náuseas, vômitos, mudança do hábito intestinal, anorexia e perda de peso; 
- É difícil quantificar o volume de sangue perdido com a história clínica; 
- Aparência do sangue – auxilia na determinação da origem do sangue – (sangue vermelho vivo, revestindo as fezes) sugere origem retal como 
hemorroidas e fissuras; (melena) sangue escuro, indicando que o paciente sangrou pelo menos 50 a 100mL de sangue há pelo menos 14h, de 
modo a se relacionar principalmente à hemorragia digestiva alta ou às lesões de cólon direito, com trânsito lento; (hematoquezia) mais frequente 
em lesões do cólon (74%), do reto e do canal anal, sendo menos frequentemente associada a hemorragias profusas do delgado (9%) ou proximais 
ao ligamento de Treitz, com trânsito acelerado; (hematêmese) o vômito com sangramento vivo sugere hemorragia digestiva alta significativa, 
porém a peristalse reversa pode associá-la a lesões em partes altas do intestino delgado, distais ao ligamento de Treitz, enquanto o vômito em 
borra de café se associa a sangramentos recentes, porém não ativos; 
**falsas hemorragias digestivas podem ocorrer em vômitos de estase, fezes avermelhadas pela ingestão de beterraba, fezes negras pelo uso de 
sais de ferro ou de bismuto, alimentos contendo sangue animal, sangramento originário na cavidade oral, epistaxe ou hempstise** 
- História Prévia: uso de medicamentos que lesem a mucosa ou alterem o estado de coagulação do sangue (AINE, anticoagulante); história de 
hemorragia anterior (número e característica); existência de sintomas ou condições que possam produzir lesões capazes de sangrar; 
comorbidades (insuficiência cardíaca congestiva, doença renal, hepática ou vascular); cirurgias prévias; radioterapia; etilismo; uso crônico de 
sonda nasogástrica ou enteral; história de doença do refluxo esofagogástrico; história de aneurisma da aorta abdominal; uso de tóxicos; 
procedência de áreas com prevalência de doenças (esquistossomose mansônica); 
- Situações que mimetizam hemorragia digestiva: epistaxe, sangramento dentário, sangramento de amigdalas, bebidas ou alimentos vermelhos, 
medicamentos com bismuto e terra; 
b. EXAME FÍSICO 
- Útil para definição da localização do sangramento; 
- Busca estimar o volume de sangue perdido a partir da repercussão hemodinâmica; 
- Verifica-se: frequência do pulso e pressão arterial do paciente deitado, assentado e em posição ortostática; avalia a cor das mucosas visíveis; 
presença ou ausência de sudorese; 
- Sinais de hipovolemia: taquicardia, hipotensão e hipotensão postural – permitem prever a evolução/recorrência da hemorragia digestiva, pois 
2% dos pacientes com sinais vitais normais apresentam recorrência, 18% com taquicardia e 48% com choque; 
**a pressão sanguínea < 100 mmHg ou a frequência de pulso > 100 bpm indica depleção sanguínea de 20%** 
- Possíveis sinais importantes para o diagnóstico: dor à palpação abdominal, linfadenopatia, massa abdominal e esplenomegalia; 
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- Ruídos intestinais exacerbados indicam hemorragia digestiva alta; 
- Sinais de hepatopatia crônica: circulação colateral superficial visível, icterícia, aranhas vasculares e flapping; 
- Sinais de sangramento por varizes de esôfago: hepatomegalia, esplenomegalia e ascite; 
- Sinais de carcinoma: massa epigástrica palpável, linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado; 
- Toque retal – permite identificar patologias anorretais (hemorroidas, fissuras ou lesão neoplásica), podendo evitar a realização de exames mais 
complexos – indicação: caso suspeito de hemorragia digestiva baixa; 
- Lavagem com Sonda Nasogástrica – diferencia a hemorragia digestiva alta da baixa, porém não esclarece a etiologia do sangramento e não é 
confiável para determinar a atividade da hemorragia – seu uso vem sendo desestimulado, pois quando positiva pode ser decorrente de trauma 
pela sonda e quando negativa (aspira líquido bilioso) não exclui hemorragia digestiva alta – indicada na presença de hematoquezia em paciente 
com instabilidade hemodinâmica e possibilidade de hemorragia digestiva alta – não apresenta efeito no desfecho clínico quanto a mortalidade, 
cirurgia, tempo de internação ou quantidade de transfusão necessária, sendo sua utilidade apenas para diminuir o tempo para realização da 
endoscopia; 
c. EXAMES DIAGNÓSTICOS 
- Nos fornecem dados sobre o grau do sangramento e sua possível origem, orientando a terapêutica; 
 Hemograma 
- Concentração de Hemoglobina – importante no início e de forma seriada para avaliar a resposta à transfusão - deve ser monitorado a cada 2 a 
8 horas, conforme a gravidade da hemorragia; 
- Hematócrito – o realizado logo após o início da hemorragia não reflete a perda sanguínea, pois seu valor vai reduzindo à medida que o fluido 
extravascular penetra no espaço vascular para reestabelecer o volume e esse processo só se completa em 24 a 72h – quando realizado de forma 
seriada pode indicar sangramento persistente ou recorrente; 
- Neutrofilia – achado importante após um grande sangramento; 
 Outros Exames Laboratoriais 
- Contagem de plaquetas – a trombocitose é um achado frequente depois de um grande sangramento; 
- Dosagens séricas de ureia, creatinina, proteínas totais e frações, aminotransferases, bilirrubinas, eletrólitos, gasometria e estudo da coagulação; 
- Ureia Sanguínea – aumenta em poucas horas devido à hipoperfusão renal e à carga de proteínas provenientes do sangue do trato 
gastrointestinal, que é absorvida pelo intestino delgado – a concentração alta de ureia com função renal anteriormente normal indica 
sangramento grave; 
- Aumento da razão ureia/creatinina (> 100:1) – quanto maior a relação, maior a possibilidade de ser hemorragia digestiva alta; 
 Exames Complementares para Definição Etiológica 
- Endoscopia, exames radiológicos com contraste baritado, cintilografia e arteriografia; 
5. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
- Recomendada como medida inicial da avaliação da evolução do paciente; 
- Identificam pacientes em baixo e alto risco, de modo a auxiliar na decisão sobre a necessidade hospitalização e sobre a alta precoce; 
a. ESCORE DE ROCKALL 
 
 
- Utilizado para avaliação da hemorragia digestiva alta; 
- Calculado usando as variáveis obtidas antes e depois da endoscopia; 
 
 
 
 
 
 
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b. ESCORE DE GLASGOW BLATCHFORD 
 
- Utilizado para avaliação da hemorragia 
digestiva alta; 
- Prediz a necessidade de intervenção 
(transfusão, terapia endoscópica e 
cirurgia); 
- Usa somente variáveis clínicas e 
laboratoriais; 
- Escore: (= 0) baixo risco de intervenção, 
podendo ser tratado como paciente 
externo; (> 0) risco aumentado de 
intervenção, aconselhando-se internação 
hospitalar, sendo que a maioria desses 
responde sem intervenção significativa; 
(> 5) alto risco de intervenção; 
6. TRATAMENTO 
- Objetivo: parada do sangramento e prevenção do ressangramento; 
- Indicação de internação em UTI: idosos, doenças associadas, suspeita de etiologia varicosa, apresentação inicial com sangramento ativo e/ou 
instabilidade hemodinâmica; 
- Formas de terapia disponíveis: farmacológica (ajuda a controlar a hemorragia e obter hemostasia), endoscópica, angiográfica e cirúrgica; 
- Fatores que determinam a conduta: etiologia, condições gerais do paciente e gravidade do sangramento; 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 
 
- Hemorragia que se instala em consequência de lesões localizadas 
proximais ao ligamento/ângulode Treitz (esôfago, estômago ou 
duodeno); 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Causa comum de admissão hospitalar; 
- Apresenta mortalidade global em torno de 10%, 
independentemente da sua etiologia específica; 
2. ETIOLOGIAS 
- Etiologias mais comuns: úlcera péptica, lesão aguda da mucosa 
gastroduodenal, varizes de esôfago e síndrome de Mallory-Weiss; 
- É didaticamente dividida em varicosas e não varicosas; 
2.1 ETIOLOGIAS NÃO VARICOSAS 
 
a. ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL 
 
- Etiologia mais frequente entre as etiologias não varicosas, 
representando 40 a 70% dos casos; 
- A incidência de sangramento por úlcera duodenal é o dobro da 
por úlcera gástrica; 
- Mortalidade elevada (10%), com tendência à redução; 
- Comumente gera sangramento autolimitado, sem a necessidade 
de terapêutica específica; 
- Fatores que determinam o ressangramento mais intenso: úlceras 
de maior diâmetro e mais profundas, portadores de coagulopatias, 
coexistência de outras enfermidades, desenvolvimento durante 
uma hospitalização; 
- Fatores predisponentes: acidez gástrica, Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatório não esteroidal; 
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b. GASTROPATIA HEMORRÁGICA E EROSIVA 
- Hemorragia subepitelial e erosões restritas à mucosa, em que não existe vasos sanguíneos calibrosos, ou seja, não causam sangramento 
volumoso; 
- Inclui: lesões de estresse em pacientes críticos, com insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda, queimados com mais de 35% da 
área corporal atingida, processos expansivos cerebrais, septicemias, pós-operatórios de grandes cirurgias, lesões associadas ao uso de ácido 
acetilsalicílico, etanol e anti-inflamatório não esteroidal; 
- A hemorragia digestiva é a complicação mais importante da gastropatia, sendo mais grave quando ocorre em pacientes hospitalizados 
primariamente admitidos devido à uma doença de base; 
- 80% desses sangramentos cessa espontaneamente; 
c. LESÃO DE MALLORY-WEIS 
 
- Laceração longitudinal ou elíptica na junção esofagogástrica, 
podendo comprometer a mucosa gástrica e/ou esofágica – gera 
hemorragia quando a lesão atinge um plexo venoso ou arterial – 
comumente cicatriza em 24 a 48 horas; 
- Diagnosticada em 5 a 15% dos pacientes com hemorragia 
digestiva alta; 
- Frequentemente relacionada com esforços de vômitos ou tosse; 
- Manifesta-se pela ingestão de álcool nos dias ou horas imediatos 
ao episódio hemorrágico acompanhado de vômitos acentuados; 
- Apresenta pior prognóstico quando acomete pacientes com 
hipertensão portal; 
d. FÍSTULA AORTOENTÉRICA 
- Rara, mas com mortalidade elevada; 
- Localiza-se no duodeno distal ou jejuno, podendo não ser alcançada pelo endoscópio; 
- Comunicação direta entre a aorta e o trato digestivo, causada por: aneurisma, aortite sifilítica ou tuberculosa, pós-enxerto aórtico 
(aparecimento precoce ou tardio – 4 a 10 semanas, até 14 anos), úlcera penetrante, invasão tumoral, traumatismo abdominal e radioterapia; 
- Gera hemorragia digestiva maciça, que leva ao óbito se não diagnostica e tratada a tempo; 
- Diagnóstico: tomografia computadorizada ou arteriografia; 
e. LESÃO DE DIEULAFOY 
 
- Artéria submucosa anormal calibrosa fica exposta na superfície mucosa e depois se rompe, 
sem formação de úlcera no local; 
- Localização: parte alta da pequena curvatura do estômago, próximo à junção 
esofagogástrica, podendo também ocorrer em outras áreas do trato digestivo; 
- Etiologia desconhecida, atribuída à isquemia da superfície mucosa; 
- Hemorragia digestiva maciça e recorrente; 
- A lesão pode ser difícil identificação, a menos que esteja sangrando ativamente ou que 
apresente estigmas de sangramento recente; 
f. ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA ANTRAL 
- Causa rara de hemorragia digestiva que pode ser confundida com a gastropatia hipertensiva, uma vez que ambas ocorrem em cirróticos; 
- Conhecido como estômago em melancia, uma vez que apresenta pontos avermelhados, formando faixas, que partem do piloro para o antro, 
representando os vasos mucosos ectasiados e saculares; 
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**ectasia vascular gástrica difusa - quando os pontos avermelhados apresentam distribuição mais difusa e compromete o estômago proximal** 
- Pode ser idiopática ou associa-se com cirrose e esclerose sistêmica; 
- Ocorre principalmente em mulheres com mais de 70 anos, com anemia por deficiência de ferro, com sangramento crônico; 
g. TUMORES GASTROINTESTINAIS 
 
 
- Os tumores de esôfago, estômago e intestino delgado proximal correspondem a 5% dos 
casos de hemorragia digestiva alta; 
- Em tumores malignos a hemorragia digestiva representa seu estágio final, quando o tumor 
reduz seus suprimentos sanguíneos e gera ulceração da mucosa; 
h. HEMOBILIA 
 
- Hemorragia originada no trato hepatobiliar; 
- Deve ser pensada como etiologia em pacientes com história recente de traumatismo do 
parênquima hepático ou do trato biliar, biópsia percutânea ou transjugular, colangiografia 
percutânea trans-hepática, colecistectomia, biopsia biliar endoscópica, colelitíase ou 
colecistite, tumor hepático ou de ducto biliar, aneurisma da artéria hepática e abscesso 
hepático; 
- É suspeitada quando se observa o sangue saindo através da papila duodenal; 
- Diagnóstico: colangiografia retrógrada endoscópica, cintilografia com hemácias marcadas 
com tecnécio ou arteriografia seletiva da artéria hepática; 
i. HEMOSCUCCUS PANCREATICUS 
- Sangramento através do ducto pancreático; 
- Causado por pancreatite crônica, pseudocisto, tumor de pâncreas, consequência de terapêutica endoscópica do pâncreas e ducto pancreático 
ou drenagem do pseudocisto; 
- A hemorragia ocorre quando um vaso sanguíneo é envolvido, formando uma comunicação entre o vaso e o ducto pancreático; 
- Diagnóstico: tomografia computadorizada, pancreatografia retrógrada endoscópica, arteriografia ou exploração cirúrgica; 
2.2 ETIOLOGIAS VARICOSAS 
- É uma das complicações mais graves da cirrose, com incidência entre 25 e 35%; 
- Associa-se a índices importantes de morbidade e mortalidade; 
- A formação das varizes ocorre quando a pressão portal encontra-se acima de 10 mmHg; 
- As varizes aumentam de diâmetro progressivamente conforme o aumento da pressão portal, sob influência do fluxo sanguíneo das veias 
colaterais da circulação portal; 
- As varizes se rompem devido ao aumento da pressão hidrostática no interior do vaso, que aumenta a tensão da parede da variz; 
**o sangramento raramente ocorre se o gradiente de pressão entre a veia hepática livre e a ocluída estiver menor que 12 mmHg** 
a. CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 
 Classificação de Varizes de Esôfago de Palmer e Brick 
- Grau I – varizes de fino calibre, medindo até 3 mm de diâmetro; 
- Grau II – varizes de médio calibre, medindo entre 3 e 5 mm; 
- Grau III – varizes de grosso calibre, medindo acima de 6 mm de diâmetro com tortuosidades; 
- Grau IV – varizes com mais de 6 mm de diâmetro, tortuosa ou com sinais da cor vermelha, com presença de manchas hemocísticas na superfície; 
 Classificação de Sarin 
 
- Varizes Gastroesofágicas (GOV) – prolongam-se 2 a 5 cm abaixo 
da transição esofagogástrica – (GOV1) estende-se para a pequena 
curvatura, apresentando 70% de risco de sangramento; (GOV2) 
estende-se para o fundo gástrico, com 10% de risco de 
sangramento; 
- Varizes Gástricas Isoladas (IGV) – ausência de varizes esofágicas – 
(IGV1) fundo gástrico, 7% de chance de sangramento; (IGV2) varizes 
ectópicas no antro, corpo gástrico e duodeno, 10% de chance de 
sangramento; 
3. QUADRO CLÍNICO 
 
- Apresentação clínica variável; 
- Hematêmese – vômito de sangue vivo, em grande volume, com rápida repercussão 
hemodinâmica – comumente se relaciona com lesões localizadas proximalmente ao 
ligamento de Treitz, porém também pode ser causada por sangramento gengival, 
nasofaríngeo, pulmonar e de origem pancreático-biliar; 
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- Vômitos com coágulos ou material sanguinolento digerido – presente em menores proporções; 
- Melena – fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido – causa: sangramento do trato digestivo alto ou, raramente, sangramento do jejuno, 
íleo ou cólon ascendente; 
- Hematoquezia – sangramento alto, ativo, de grande volume; 
- Enterorragia – exteriorização de sangramento volumoso do trato digestivo; 
- Critérios Prognósticos de Maior Gravidade: presença de choque hipovolêmico, idade > 60 anos, comorbidades, uso de anti-inflamatórios não 
hormonais; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
 
 
a. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
- A avaliação inicial é fundamental no 
diagnóstico, na definição da gravidade e 
no manejo do paciente; 
 Anamnese 
- HMA: forma de exteriorização do 
sangramento e duração do evento; 
- História Prévia: antecedentes 
patológicos de doenças hepáticas, úlcera 
péptica, ectasias vasculares cutâneo-
mucosas (como a síndrome de Osler-
Weber-Rendu) e câncer, história de 
ingestão alcoólica, vômitos e uso de 
medicações anti-inflamatórias não 
hormonais e anticoagulantes; 
 Exame Físico 
- Sinais relacionados com a magnitude da perda sanguínea: palidez cutâneo-mucosa, hipotensão e taquicardia; 
- Sinais de hepatopatia crônica: telangiectasias, ascite, ginecomastia e eritema palmar; 
- Exame retal – permite verificar o aspecto e a coloração das fezes, além de avaliar a presença de doenças anorretais; 
b. EXAMES DIAGNÓSTICOS 
- Amostras de sangue devem ser enviadas para tipagem sanguínea e para realização de hemograma, coagulograma, ureia, creatinina e eletrólitos; 
- Atividade de Protombina (INR) – não deve ser utilizada para prever o risco de sangramento ou como parâmetro de coagulopatia em pacientes 
cirróticos, devido à sua baixa correlação; 
- A endoscopia digestiva alta é o exame inicialmente indicado, de modo que se essa não evidenciar a causa específica do sangramento a 
investigação deve ser realizada com outros métodos endoscópicos, como: colonoscopia, enteroscopia e cápsula endoscópica; 
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
 
- Exame mais importante em caso de 
suspeita de hemorragia digestiva alta, 
com grande sensibilidade e 
especificidade; 
- Deve ser realizada de forma precoce, 
nas primeiras 24h de admissão – para sua 
realização o paciente deve estar 
hemodinamicamente estável, assim os 
pacientes com sangramento maciço ou 
rebaixamento do nível de consciência 
deve ser submetido a intubação traqueal 
antes da realização do exame; 
- Cuidados antes da realização: (1) quando o paciente apresenta sangramento ativo ou sangue prejudicando a visão endoscópica, o estômago 
deve ser lavado com sonda orogástrica calibrosa; (2) administração de eritromicina 30 a 90 min antes da endoscopia, na dose intravenosa de 
250mg em bolus ou 3 mg/kg em 30 min, uma vez que essa estimula a motilidade gástrica e promove o esvaziamento do conteúdo do estômago, 
melhorando a visualização endoscópica; (3) preparação dos materiais para hemostasia; 
- Objetivo: confirmar o diagnóstico, definir a etiologia, orientar a terapêutica, fornecer prognóstico sobre a persistência, estratificação do risco 
de ressangramento e permitir a realização de procedimentos hemostáticos que melhoram o prognóstico do paciente; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Úlcera Péptica Gastroduodenal: (risco de sangramento aumentado) achados de sangramento ativo em jato, vaso visível, sangramento em 
porejamento, úlcera próxima da pequena curvatura alta do corpo gástrico e da parede posteroinferior do bulbo duodenal (pode atingir as 
artérias mais calibrosas); (risco de sangramento reduzido) sangramento ativo, vaso ou coágulo aderido, úlcera com base limpa; 
- Estigmas endoscópicos de ressangramento (ocorre em até 72h, se não tratadas): sangramento ativo (90%), vaso visível (50%), coágulo aderido 
(25 a 30%) – esses achados indicam terapêutica endoscópica e permanência do paciente sob vigilância hospitalar; 
**úlceras com base limpa e coágulo plano indica poucas chances de ressangramento** 
 Radiografia de Tórax e de Abdome Simples 
- Realizada em casos suspeitos de perfuração visceral concomitantemente, obstrução intestinal ou aspiração pulmonar; 
 Angiotomografia Computadorizada 
- A angiografia da artéria mesentérica pode identificar o local do sangramento se houver hemorragia ativa, acima de 30 mL/hora, que permita o 
extravasamento do meio de contraste para o trato gastrointestinal; 
 Arteriografia Seletiva 
- Realizado através de um cateter introduzido na artéria femoral, que alcança seletivamente a artéria gástrica esquerda; 
- Exame conclusivo apenas com sangramento > 0,5 ml/min; 
- Permite atuar terapeuticamente através da administração de substâncias vasoconstritoras ou da embolização vascular; 
 Cintigrafia com Hemácias Marcadas 
- Identifica sangramentos menos volumosos, inferiores a 3ml/h; 
- Indicação: hemorragias digestivas não elucidadas através da endoscopia digestiva alta; 
- Realiza mapeamentos abdominais após a administração intravenosa de hemácias marcadas com tecnécio; 
- A pesquisa é feita 1 a 4 horas após a injeção e 24 horas depois – útil em sangramentos intermitentes; 
- Desvantagens: acurácia variável, pois o sangue extravascular movimenta no sentido peristáltico e anti-peristáltico, podendo induzir erros de 
localização e não identificar a etiologia 
**pode ser usado antes da arteriografia, pois identifica perdas menores** 
5. TRATAMENTO 
 
- Os portadores de hemorragia digestiva alta que apresentam repercussão hemodinâmica importante devem ser internados em UTI; 
- Os portadores de hemorragia digestiva alta aguda maciça ou moderada que apresentam sinais preditivos de ressangramento devem ser 
hospitalizados; 
- Paciente sem risco imediato de recorrência da hemorragia digestiva (não apresenta hemorragia de vulto e a úlcera tem coágulo plano ou base 
limpa) não precisam permanecer hospitalizados e podem se alimentar precocemente, devido à baixa chance de ressangramento; 
- Manutenção de via aérea pérvia, com oxigenação e ventilação adequadas; 
- Ressucitação volêmica com cristaloides; 
- Transfusão de hemoconcentrados – busca manter os níveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL – melhora a sobrevida principalmente em pacientes 
com cirrose; 
- Correção do distúrbio de coagulação – realizada considerando cada caso em particular – não deve ser motivo para postergar a realização da 
endoscopia; 
- Abordagem Endoscópica – sempre indicada, devendo ser realizada preferencialmente nas horas iniciais ao sangramento – possíveis 
abordagens: injeção de agentes hemostásicos (adrenalina, oleato de etanolamina), métodos térmicos (eletrocoagulação monopolar e bipolar, 
coagulação com plasma de argônio, heater probe e laser), métodos mecânicos (hemoclipes, endoloops e ligadura elástica); 
- O tratamento específico depende da etiologia; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
a. ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL 
- Melhor tratamento: terapia endoscópica + inibidores de bomba de prótons por via intravenosa contínua + pesquisa e erradicação de 
Helicobacter pylori; 
- Em caso de falência do tratamento endoscópico e/ou farmacológico, indica-se intervenção cirúrgica; 
- A angiografia com embolização de micropartículas e a infusão arterial contínua de agentes vasoativos pode controlar o sangramento; 
 Terapêutica Endoscópica 
 
 
- Método mais efetivo para o controle da hemorragia digestiva por úlcera; 
- Indicação: sinais endoscópicos preditivos de recorrência do sangramento ou mau 
prognóstico (sangramento ativo, vaso visível e coágulo aderido); 
- Gera melhora da evolução do paciente, com redução de ressangramento e da necessidade 
de transfusão sanguínea e cirurgia; 
- Métodos de hemostasia: (térmicos) laser, heater probe, eletrocoagulação mono ou bipolar, coagulação com plasma de argônio; (mecânicos) 
colocação de clipes metálicos, ligadura elástica e endoloops;(terapia de injeção) álcool absoluto (desidrata e provoca reação inflamatória 
imediata), solução de epinefrina (gera vasoconstrição e formação de coágulo), solução salina, água, dextrose, cola de fibrina, trombina, 
cianoacrilato ou agentes esclerosantes são injetados através de um cateter ao redor do ponto de sangramento e diretamente nele – eficácia 
semelhante entre as diversas modalidades, porém a terapia de injeção e os métodos térmicos são mais utilizados, devido à facilidade da sua 
aplicação; 
- Para garantir controle do sangramento mais efetivo e prevenir a recidiva deve-se associar 2 métodos hemostáticos, sendo um por injeção de 
epinefrina ou térmico (termocoagulação) e o outro mecânico; 
- Complicações mais frequentes: reativação do sangramento e perfuração visceral; 
 Antagonistas dos Receptores H2 e Inibidores de Bomba de Prótons 
- O pH ácido retarda a coagulação sanguínea e aumenta a dissolução do coágulo por enzimas proteolíticas, como a pepsina, assim a elevação do 
pH intragástrico pode facilitar a agregação plaquetária; 
- Os medicamentos que aumentam o pH gástrico são empregados após a endoscopia diagnóstica ou terapêutica, com efeito somatório ao dessa 
terapêutica; 
- Antagonistas dos receptores de H2 - os efeitos desses nas úlceras sangrantes é pequeno, pois não promovem a inibição ácida máxima, 
desaconselhando-se sem uso; 
 - Inibidores da Bomba de Prótons – propicia maior redução da acidez intragástrica que os antagonistas dos receptores de H2, mostrando-se 
como único agente farmacológico com evidência suficiente de eficácia na prevenção de ressangramento por úlcera em pacientes de alto risco; 
- Benefícios do uso rotineiro: menores taxas de transfusões de hemocomponentes, redução da recorrência do sangramento e redução da 
necessidade de tratamento cirúrgico de resgate; 
**não há definição a cerca do melhor esquema, do inibidor mais recomentado, da via de administração ou do tempo de uso** 
- Comumente emprega-se omeprazol ou pantoprazol, 80 mg em bolus, seguidos de 8 mg à hora, em infusão contínua nas 72h subsequentes, 
após a hemostasia endoscópica; 
 Erradicação de H. pylori 
- A infecção pelo H. pylori é o principal fator etiológico da úlcera duodenal, assim todo paciente com úlcera péptica deve ser investigado quanto 
a sua presença; 
- Durante o episódio de sangramento ativo, o teste da uréase tem sensibilidade reduzida; 
- Os pacientes com teste positivo devem ser tratados para erradicar a bactéria, prevenindo a recorrência da úlcera; 
- A erradicação do H. pylori reduz a recorrência da úlcera péptica e do sangramento; 
 Somatostatina e Octreotídio 
- Reduz a pressão venosa portal e o fluxo arterial para o estômago e duodeno, enquanto preserva o fluxo arterial renal; 
- Reduz o risco de sangramento contínuo e a necessidade de cirurgia; 
- Mais eficaz em sangramento por úlcera péptica, mas pode ser considerado nos casos de hemorragia digestiva de vulto antes da endoscopia e 
nos casos de fracasso do tratamento endoscópico ou na sua impossibilidade; 
- Somatostatina – 50 a 250 µg, em bolus, por via intravenosa, seguida de 3,5 µg/kg/h, em solução salina, até 48 a 72h, após cessada a hemorragia; 
- Octreotídio – 100 µg, em bolus, por via intravenosa, seguido de 25 µg/h, intravenoso, podendo ter como alternativa a via subcutânea, com 
administração a cada 8 horas - vida média mais longa, menor custo e maior resistência à degradação enzimática; 
 Tratamento Angiográfico 
- Raramente indicado em pacientes úlcera sangrante; 
- Útil em pacientes com hemorragia intensa, persistente, que a terapia endoscópica não é bem-sucedida ou não está disponível, ou que a cirurgia 
é muito arriscada; 
- Pode-se realizar aplicação intra-arterial de vasopressina ou oclusão seletiva da artéria sangrante com agente embolizante; 
- Complicações: isquemia, infarto, perfuração e abscesso em órgãos-alvo ou não; 
 Cirurgia 
- Indicação: sangramento não responde ao tratamento habitual; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- A decisão precisa ser individualizada, porém quando o adiamento da cirurgia representa risco à vida do paciente, esta deve ser prontamente 
indicada; 
- Recomenda-se pelo menos uma tentativa de retratamento endoscópico antes de indicar cirurgia no caso de ressangramento após terapia 
inicial, utilizando as mesmas técnicas ou métodos diferentes; 
- Durante o procedimento pode realizar apenas sutura da lesão sangrante ou procedimento mais invasivo para redução da acidez, buscando 
prevenir a recorrência; 
b. GASTROPATIA HEMORRÁGICA E EROSIVA 
- Lesões de estresse que quando associadas ao uso de etanol, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatório não esteroidal (principalmente os não 
seletivos para COX-2) tem sua prevenção dificultada; 
- O tratamento inclui o uso dos inibidores dos receptores H2, bloqueadores da bomba de prótons, somatostatina e octeotídio; 
- Terapêutica Endoscópica – empregada apenas quando existe um pequeno número de erosões isoladas causando sangramento; 
- Farmacoterapia Angiográfica – indicada em casos rebeldes – realiza-se o cateterismo seletivo da artéria gástrica esquerda para administração 
de vasopressina diluída em soro glicosado na dose inicial de 0,2 mL/min nas primeiras 24h, seguida de 0,1 mL/min nas 36h seguintes – possíveis 
complicações; retenção hídrica, hiponatremia, hipertensão transitória, bradicardia, arritmias, edema agudo pulmonar e isquemia miocárdica; 
- Cirurgia – indicada em caso de hemorragia digestiva persistente ou recorrente – opções: vagotomia seletiva com piloroplastia e sutura das 
lesões sangrandes ou em casos incontroláveis a gastrectomia total – associa-se à elevada mortalidade; 
 Profilaxia 
- Tentativa de elevar o pH intragástrico acima de 4, com antiácidos, inibidores dos receptores H2 e bloqueadores da bomba protônica; 
- Devido à associação dessa profilaxia com o risco de pneumonia, emprega-se medidas profiláticas para manutenção da ventilação pulmonar 
adequada e estabilização hemodinâmica dos pacientes com risco previsível; 
- Sucralfato – 4 a 6g/24h – ação protetora com menor incidência de pneumonia nosocomial; 
c. OUTRAS ETIOLOGIAS NÃO VARICOSAS 
 Ectasia Vascular Antral / Estômago em Melancia 
- Terapêutica endoscópica – indicada em casos de hemorragia maciça; 
- Cirurgia – realiza-se a antrectomia em caso de falha da terapêutica endoscópica; 
- Profilaxia – coagulação com plasma de argônio em várias sessões – reduz o risco de ressangramento; 
 Lesão de Mallory-Weiss 
- Hemorragia cessa espontaneamente em 80 a 90% dos casos; 
- A terapêutica endoscópica pode controlar esse sangramento; 
- Pode-se empregar terapêutica sintomática para vômitos, tosse ou para elevar o pH intragástrico; 
 Fístula Aortoentérica 
- Mortalidade elevada; 
- Cirurgia – tratamento definitivo; 
 Lesão de Dieufaloy 
- Terapia Endoscópica – eficaz para hemostasia na maioria dos casos – usa de forma combinada os métodos de injeção, térmicos e/ou mecânicos- 
controla o sangramento e previne sua recorrência em 95% dos casos; 
- Ecoendoscopia – usada para identificar a lesão ou conferir o resultado da terapia endoscópica; 
- Sangramentos persistentes – indica-se procedimento terapêutico por radiologia intervencionista ou cirurgia; 
 Tumores Gastrointestinais 
- Os tumores malignos que causam hemorragia digestiva apresentam prognóstico sombrio; 
- Toda lesão de aspecto maligno deve ser biopsiada; 
- Terapia Endoscópica – realizada com métodos térmicos e de injeção – apresenta caráter temporário, devido ao retorno do sangramento; 
- Polipectomia – trata lesões polipoides sangrantes; 
- Ressecção Cirúrgica – opção de tratamento, porém comumente é apenas paliativa; 
- Outras medidas paliativas possíveis: arteriografia, radioterapia e quimioterapia; 
 Hemobilia 
- Tratamento dirigido para a causa da hemorragia, podendo ocorrer pela ressecção do segmento atingido ou pela embolização arterial; 
 Hemosuccus Pancreaticus 
- Embolizaçãoarterial – 1ª opção de tratamento; 
- Em caso de persistência do sangramento pode-se realizar ligadura do vaso sangrante, ressecção de pseudocisto ou pancreatoduodenectomia; 
d. ETIOLOGIA VARICOSA 
- Inclui: uso de drogas vasoativas + terapia endoscópica + tamponamento com balão esofágico + colocação de TIPS (transjugular intrahepatic 
portosystemic shunt) ou cirurgias de derivação portal – empregadas de forma combinada ou sequencial; 
 
 
 
 
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 Terapia Farmacológica 
 
 Drogas Vasoativas Parenterais 
- Reduzem a pressão portal; 
- O tratamento com essas deve ser iniciado o mais precocemente possível, antes da realização da endoscopia, sendo mantido por um período 
de pelo menos 48h até 5 dias após o controle do sangramento; 
- Terlipressina (triglicil-lisina-vasopressina) – análogo sintético de longa ação da vasopressina, que reduz o índice de mortalidade em 33%, com 
menor frequência de efeitos colaterais – efeitos adversos: eventos isquêmicos – contraindicações: história pregressa de doença arterial 
coronariana, arritmias cardíacas, arteriopatias e acidente vascular encefálico; 
- Somatostatina – efeitos adversos: dor abdominal, diarreia, hiperglicemia; 
- Octreotide – análogo sintético da somatostatina, que apresenta efeito controverso na redução da pressão portal, devido à sua rápida 
dessensibilização do receptor – previne o aumento da pressão portal no período pós-prandial; 
**as combinações com vasopressina e nitroglicerina estão abandonadas devido à alta frequência de efeitos adversos** 
 Betabloqueadores Não Seletivos 
- Ex.: propranolol ou nadolol; 
- Reduz o risco de recorrência do sangramento; 
- Iniciados depois do término do reatamento com as drogas vasoativas parenterais, entre o 3º e o 6º dia após o sangramento; 
- Sua dose é reajustada até atingir a frequência cardíaca entre 55 e 60 bpm ou até surgirem efeitos adversos; 
 Terapia Endoscópica 
 
- Identifica a lesão responsável pela hemorragia, estabelecendo o prognóstico e permitindo a realização de hemostasia; 
- Opções Hemostásicas: (ligadura elástica de varizes) forma de hemostasia mais utilizada recentemente, devido à facilidade técnica e às menores 
taxas de complicações; (esclerose endoscópica) usada somente quando a ligadura estiver indisponível ou quando houver dificuldade técnica em 
controlar o sangramento com ligadura; (injeção de cola/cianoacrilato) adesivo tissular composto por monômeros de n-butil-2-cianoacrilato, que 
se polimeriza rapidamente em contato com os fluidos corporais, sendo empregado no controle de sangramento por varizes gástricas ou 
ectópicas; 
 Tamponamento com Balão Esofágico / Balão de Sengstaken-Blakemore 
 
- Opção para sangramentos maciços que não respondem à terapia farmacológica e 
endoscópica; 
- Medida temporária até a realização do tratamento definitivo – deve ser utilizado por tempo 
inferior a 24h, buscando minimizar as complicações relacionadas ao procedimento; 
- Inserido por via nasogástrica e mantido no esôfago sob insuflação, com pressão de 35 a 45 
mmHg, devendo ser desinsuflado a cada 12h, para reduzir o risco de necrose isquêmica do 
esôfago; 
- Complicações Possíveis: necrose da asa do nariz, úlceras e necrose da parede do esôfago, mediastinite, aspiração broncopulmonar e migração 
com compressão traqueal; 
- Esse paciente deve ser mantido sob sedação contínua, com proteção de via aérea e monitoramento; 
 Tratamentos Usados na Recorrência/Insucesso 
- Inicialmente, tenta-se repetir os tratamentos farmacológicos e endoscópicos combinados, mas quando ainda não tratam o problema realiza-
se a cirurgia de derivação portal ou a colocação de TIPS; 
 Cirurgia de Derivação Portal 
- Derivação Esplenorrenal distal ou anastomose portocava calibrada; 
- Considerada apenas em pacientes com função hepática preservada (Child A); 
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- Contraindicação: pacientes com função hepática descompensada (child B ou C); 
- Quase todas suas indicações forma substituídas pelo uso do TIPS, sendo empregada raramente na atualidade; 
 Colocação de TIPS 
- Pacientes com sangramento agudo classificados como Child B ou Child C podem se beneficiar da indicação mais precoce do TIPS nas primeiras 
72h, mesmo que o sangramento tenha sido inicialmente controlado – reduz as taxas de falência do tratamento e a mortalidade; 
 Profilaxia 
- Os antibióticos devem ser obrigatoriamente empregados no diagnóstico dos casos de hemorragia varicosa, sendo mantidos por uma semana 
após o início do quadro; 
- Reduz as taxas de ressangramento e a mortalidade; 
- Opções mais empregadas: ceftriaxona (1g, a cada 12h, por via intravenosa) e norfloxavino (400mg, a cada 12h, por via oral); 
7. PROGNÓSTICO 
 
 
- A mortalidade se mantém em 7 a 10%, devido ao envelhecimento da população e maior 
proporção de comorbidade em pacientes com hemorragia digestiva alta; 
- Pacientes com hemorragia digestiva alta raramente morrem pelo sangramento, sendo o 
óbito geralmente ocasionado pela descompensação de outras enfermidades; 
- Os fatores de pior prognóstico se associam principalmente aos sangramentos causados por 
úlceras pépticas; 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) 
- Sangramento originário distalmente ao ligamento de Treitz, podendo se originar no intestino delgado, cólon ou reto; 
**atualmente considera-se hemorragia do intestino médio quando proveniente do intestino delgado e hemorragia digestiva baixa quando 
originada distalmente à válvula ileocecal** 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Corresponde a 24% dos casos de hemorragia gastrointestinal; 
- Sua incidência aumenta com a idade, sendo mais frequente em idosos (> 60 anos); 
- Predomina no sexo masculino; 
- O colón e o reto são responsáveis por 80 a 90% desses sangramentos, enquanto o intestino delgado corresponde a 0,7 a 9%; 
- 80 a 90% dos casos apresentam sangramento autolimitado; 
- Apresenta taxa de mortalidade de 2 a 4%; 
2. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 
 
 
 
 
 
- As etiologias variam conforme a faixa 
etária; 
- Causas em pacientes > 60 anos: doença 
diverticular dos cólons, angiodisplasia, 
colite isquêmica e neoplasia colorretal; 
- Causas em pacientes < 60 anos: doença 
hemorroidária e doença inflamatória 
intestinal; 
- Criança – divertículo de Meckel; 
a. LESÕES VASCULARES 
- A isquemia mesentérica e a colite isquêmica são as causas mais importantes da hemorragia digestiva baixa; 
- A isquemia visceral secundária a exercícios físicos prolongados é uma causa rara de hemorragia digestiva baixa em atletas; 
- Vasculites causadas por periarterite nodosa, granulomatose de Wegener e artrite reumatoide podem causar sangramentos digestivos devido 
às ulcerações e processo necrótico – estes podem ser precipitados pela terapêutica com imunossupressores, que gera trombocitopenia; 
- Aneurismas aórticos ou aortoilíacos e os resultantes de enxerto aórtico podem causar hemorragia digestiva baixa de vulto e fatais; 
- As fístulas aortocolônicas são mais raras que as do duodeno na causa de hemorragias digestivas; 
 
 
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b. TUMORES 
 
- Os pólipos e os tumores malignos geralmente se relacionam aos sangramentos 
gastrointestinais crônicos, porém podem ser responsáveis por até 17% dos casos de 
hemorragia digestiva baixa aguda, relacionando-se principalmente às formas avançadas da 
doença; 
- As remoções endoscópicas dos pólipos podem causar hemorragia digestiva imediatamente 
e em até 3 semanas após, podendo ser acompanhadas com tratamento conservador ou 
aplicando tratamento endoscópico – corresponde a 2 a 6% dos casos de hemorragia digestiva 
baixa; 
c. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS E INFECCIOSAS 
- Etiologias inflamatórias: colites por irradiação, doença de Crohn e retocolite ulcerativa; 
- Etiologias infecciosas: febre tifoide, colite pseudomembranosa, colite por citomegalovírus e tuberculose intestinal; 
- Colite por Irradiação– pode causar hemorragia digestiva entre 9 e 15 meses após a radioterapia – afeta principalmente o reto após a 
radioterapia pélvica; 
d. DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON (DOC) 
 
- Causa mais frequente da hemorragia digestiva baixa, 
relacionando-se a 40% dos casos; 
- Associa-se principalmente aos divertículos do cólon esquerdo, 
porém as maiores hemorragias se instalam no cólon direito 
(ultrapassam 0,5 mL/min – demonstradas na arteriografia); 
- Mecanismo de sangramento dos divertículos: ulcerações ou 
erosões no óstio ou na cúpula dos divertículos, atingindo os ramos 
intramurais da artéria marginal que irriga o cólon; uso prévio de 
anti-inflamatório não esteroidal; 
- É um diagnóstico de exclusão, pois em poucos pacientes se identifica hemorragia ativa ou estigmas de sangramento recente no divertículo; 
- A colonoscopia permite a identificação de estigmas indicativos de prognóstico – estigmas de pior prognóstico/hemorragia importantes: coágulo 
aderido com hemorragia ativa, vaso visível não sangrante em associação com úlcera diverticular – estes estigmas se relacionam com 3,5 
episódios, com hemoglobinemia mais baixa, com necessidade de maior número de unidades de hemotransfusão e com a realização de 
terapêuticas invasivas; 
**pacientes com divertículos com úlceras de base limpa que sangraram apresentam baixo risco de ressangramento** 
- A hemorragia digestiva causada pela doença diverticular cessa espontaneamente, não apresentando recorrência na maioria dos pacientes; 
- Risco de Ressangramento - aumenta com o decorrer do tempo, sendo proporcional à intensidade do sangramento inicial; 
 Divertículos de Meckel 
- Anomalia congênita que ocorre em 1 a 3% da população; 
- Divertículos localizados entre 20 e 80cm da junção ileocecal; 
- Maior causa de hemorragia digestiva baixa em crianças e adultos jovens; 
- Não tem importância após os 30 anos; 
- A hemorragia digestiva é provocada pela presença de mucosa gástrica heterotípica (50% dos casos), que secreta ácido clorídrico, de modo a 
ulcerar a mucosa do divertículo e das áreas ileiais adjacentes; 
- Diagnóstico – cintigrafia; 
- Tratamento – cirurgia com ressecção do divertículo; 
e. ANGIODISPLASIAS/ANGIECTASIAS 
 
- Vasos ectasiados na mucosa ou submucosa do trato gastrointestinal; 
- Incidência no cólon entre 1 e 2%, 
predominando no cólon direito e em 
idosos; 
- Causa 11% dos casos de hemorragia 
digestiva baixa; 
- A hemorragia digestiva se associa ao 
fino revestimento mucoso ou a presença 
de ulcerações na área de ectasia dos 
vasos; 
- Comumente se associa com insuficiência renal crônica, doença arterioesclerótica cardiovascular, doença de von Willebrand, doença pulmonar 
obstrutiva crônica e cirrose hepática; 
- Diagnóstico – colonoscopia (quando existe a suspeita dessa patologia deve-se evitar o uso de opioides como sedativos, uma vez que esses 
reduzem o fluxo sanguíneo mucoso, podendo mascarar sua detecção) e cápsulas endoscópica; 
 
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f. LESÕES ANORRETAIS 
- As hemorroidas causam 5 a 10% dos casos de hemorragia digestiva baixa; 
- Geram hemorragias intermitentes ou maciças, com sangramento observado durante a defecação; 
- Devido à sua prevalência considerável, deve-se excluir outras causas de sangramento antes da sua associação; 
g. MEDICAMENTOS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS 
- São capazes de lesar a mucosa gastroduodenal, podendo produzir diversos tipos de colites (eosinofílica, pseudomembranosa e colagenosa) ou 
exacerbar doenças pré-existentes (colite ulcerativa, doença de Crohn, estenoses e úlceras de delgado e cólon), resultando em hemorragias 
digestivas agudas ou crônicas; 
- Os AINES alteram a síntese das prostaglandinas, assim por ação pré-sistêmica e/ou tópica, altera a integridade da mucosa do trato digestivo; 
- OS AINES de desintegração entérica poupam a porção proximal do trato digestivo da ação pré-sistêmica, mas transfere essas ações deletérias 
ao intestino delgado e cólon; 
h. SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) 
- Apresentam como causas: hemorroidas e fissuras anais associadas a trombocitopenia (23%), lesões retais como a colite por citomegalovírus 
(70%), colite bacteriana, histoplasmose colônica e sarcoma de Kaposi do cólon; 
- O óbito desses pacientes comumente não se relaciona com a hemorragia digestiva baixa; 
3. QUADRO CLÍNICO 
- Variável; 
- Hematoquezia – perda de pequenas quantidades de sangue vermelho vivo com as fezes; 
- Enterorragia – sangramento volumoso nas fezes – pode provocar instabilidade hemodinâmica e necessidade de hemotransfusão; 
- Sinais clínicos de sangramentos volumosos: palidez, taquicardia (frequência cardíaca > 100 bpm), dispneia, taquipneia, hipotensão arterial 
(pressão arterial sistólica < 90 mmHg) ou síncope – indicam instabilidade hemodinâmica; 
- Hematoquezia + ausência de diarreia e dor – corresponde às doenças que não apresentam processo inflamatório concomitante, como: doença 
diverticular, angiodisplasia, colopatia isquêmica (fase inicial), lesões tumorais, lesões orificiais, pós-polipectomia e lesões do intestino delgado; 
- Hematoquezia + diarreia – corresponde a doenças inflamatórias, infecciosas ou idiopáticas, como: colites infecciosas, retocolite ulcerativa 
inespecífica, colite granulomatosa (Crohn) e colite pseudomembranosa; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
a. AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
 Anamnese 
- HMA: duração dos sintomas, recorrência, quantidade de perda sanguínea, mudança do hábito intestinal; 
- História Pregressa: antecedente de radioterapia, uso de medicações associadas a maior risco de sangramento (ácido acetilsalicílico e 
anticoagulantes orais), antecedentes de doenças gastrointestinais; 
- Pacientes com hemorragia digestiva baixa comumente não apresentam dor abdominal, perda de peso, febre, diarreia ou suboclusão intestinal, 
sendo essas informações essenciais para o diagnóstico diferencial de doença inflamatória, infecciosa ou neoplasia intestinal, como causa da 
hemorragia; 
 Exame Físico 
- Exame Retal – realizado de forma minuciosa com inspeção da região perianal e toque, buscando caracterizar a perda sanguínea e diagnosticar 
a patologia orificial, uma vez que neoplasias malignas podem ser acessíveis ao toque retal em até 40% dos casos; 
b. EXAMES DIAGNÓSTICOS 
- Avaliação laboratorial mínima: hemograma e coagulograma; 
- Deve-se acrescentar na avaliação laboratorial, em caso de instabilidade hemodinâmica, a dosagem de eletrólitos, lactato e gasometria arterial; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Retossigmoidoscopia 
- Indicada de início em todo caso de hemorragia digestiva baixa, permitindo excluir doenças de cólon distal e anorretais; 
- Permite: encontrar a lesão sangrante, identificar indícios de sangramento recente (sangue vivo no reto ou sigmoide); 
**seu uso se tornou questionável, visto que a presença de lesões distais não exclui a presença de outras lesões colônicas sangrantes** 
 Colonoscopia 
 
- Procedimento diagnóstico escolha, indicado precocemente devido à alta acurácia 
diagnóstica, baixo índice de complicações e potencial terapêutico; 
- Permite localizar o sítio de sangramento em 80% dos casos e avaliar a presença de estigmas 
de sangramento (hemorragia ativa, coágulos aderidos e vasos visíveis); 
- Pode ser utilizada para realização de hemostasia; 
- Vantagens da colonoscopia de urgência: maior probabilidade de detectar lesão sangrando ativamente ou estigma de sangramento recente; 
tratamento endocópica da lesão; 
- Deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica do paciente, assegurando a boa tolerância ao preparo e à sedação para o exame – o 
tempo entre a admissão hospitalar e a sua realização varia entre 12 e 48h; 
- Preparo Anterógrado – o exame deve ser realizado após a limpeza do cólon por via oral, por sonda nasoenteral ou com enemas – permite a 
melhor visualização da superfície mucosa, favorece a identificação da etiologia sem reativaro sangramento e reduz o risco de perfuração, 
aumentando a segurança do procedimento – pode desencadear insuficiência cardíaca e desequilíbrio hidroeletrolítico em pacientes com 
comorbidades; 
**o exame ainda é indicado em pacientes que sangram, sem preparo prévio, para localizar a fonte de sangramento ativo em determinado 
segmento cólico** 
 Arteriografia Seletiva 
- Indicada em casos de hemorragia volumosa (fluxo superior a 0,5 mL/minuto ou 30mL/hora), originadas do intestino delgado ou do cólon, que 
diminui a eficácia da colonoscopia – deve ser reservada para casos em que não é possível a realização da colonoscopia e para casos de 
sangramento persistente ou recorrente de etiologia não identificada; 
- Identifica o ponto de sangramento em 90% dos casos; 
- Inicia-se o estudo pela artéria mesentérica superior (localização das principais causas de sangramento devido à doença diverticular e 
angiodisplasia), de modo que se essa for negativo passa-se para o território da artéria mesentérica inferior e tronco celíaco; 
- Permite a embolização do vaso correspondente e reduz a necessidade de tratamentos cirúrgicos; 
- Complicações: trombose arterial, reação ao contraste e insuficiência renal aguda; 
- Vantagens: não depende de preparo para o cólon e pode ser usada como medida terapêutica para estancar o sangramento; 
 Cápsula Endoscópica 
- Cápsula descartável deglutível, que apresenta câmera e fonte de luz, percorrendo o intestino delgado em cerca de 4 horas – gera 2 imagens 
por segundo por aproximadamente 8h (tempo de duração da bateria) - as imagens geradas são transferidas, sem fio, para sensores abdominais 
por meio de radiofrequência, sendo gravadas para posterior transferência para um computador, de modo a permitir a análise pelo endoscopista; 
- Indicação: exame do intestino delgado, principalmente nos casos de sangramento gastrointestinal obscuro não detectado por endoscopia 
digestiva alta ou colonoscopia; 
- É mais sensível que outros exames não invasivos do intestino delgado, como exames radiológicos contrastados, tomografia computadorizada 
e enteroscopia; 
- Identifica lesões em 55 a 65% dos casos; 
- Vantagens: gera boas imagens, é pouco invasivo; 
- Desvantagens: não permite localizar precisamente o segmento do intestino delgado em que se encontra a lesão; não permite realizar biópsia 
nem intervenções terapêuticas; 
- Contraindicação: suboclusão ou obstrução intestinal pelo risco de impactação do dispositivo; 
 Enteroscopia 
- Inicialmente consistia na introdução por via anterógrada de um endoscópico (colonoscópio pediátrico ou enteroscópio convencional), atingindo 
apenas o jejuno proximal e raramente o médio, mas atualmente emprega-se endoscópios especializados que permitem a enteroscopia de duplo 
balão, enteroscopia de balão único e enterocopia espiral, sendo estes técnicas diferentes baseadas no manejo de um overtube sobre o 
endoscópio longo, de modo a permitir a visualização de todo o intestino delgado em até 86% dos pacientes; 
- Técnicas disponíveis: enteroscopia convencional, enteroscopia com duplo balão, com balão único e enteroscopia espiral; 
- Indicação: pacientes com local de sangramento não identificado por endoscopia digestiva alta ou colonoscopia; 
- Pode ser realizado retrogradamente pelo cólon até o íleo, permitindo avaliar toda a extensão do intestino delgado em tempo real; 
- Vantagens: permite realizar biópsias e intervenções terapêuticas; 
- Desvantagens: tempo necessário pode ultrapassar 3 horas, requer anestesia geral; 
- A conduta mais preconizada é a de realização inicial da cápsula endoscópica para localização da lesão sangrante, seguida de enteroscopia para 
seu tratamento; 
 Cintilografia / Cintigrafia 
- Emprega-se hemácias marcadas com Tc; 
- É mais sensível que a arteriografia na detecção de pequenos sangramentos, com sensibilidade de 78%; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Comumente é usada antes da arteriografia, pois é um procedimento não invasivo e com baixa incidência de complicação; 
- Vantagens: boa sensibilidade, segurança, não invasiva, sem risco de reação a contraste e baixo custo; 
- Desvantagem: não pode ser usada como tratamento e acurácia duvidosa; 
- Achados anormais devem ser confirmados e tratados por endoscopia, arteriografia ou cirurgia; 
- Importante em pacientes jovens com suspeita de divertículo de Meckel – sensibilidade de 85% e especificidade de 95%; 
 Angiografia por Tomografia Computadorizada (Angio-TC) 
- Avalia alterações anatômicas, tumores e divertículos; 
- Apresenta acurácia de 54 a 70% na localização do sangramento, 96% de especificidade, 95% de valor preditivo positivo e 100% de valor preditivo 
negativo na hemorragia digestiva baixa aguda, com sangramento superior a 0,3 mL/minuto; 
 Enterografia por Tomografia Computadorizada e Enterografia por Ressonância Magnética 
- Empregada em investigação de casos de hemorragia de causa obscura; 
- Comumente usados na detecção de estenoses, fístulas e avaliação do comprometimento transmural e extramural na doença de Crohn e de 
pequenos tumores; 
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
- Indicada em caso de aspirado nasogástrico sanguinolento, uma vez que este indica que a fonte de sangramento é o trato gastrointestinal 
superior; 
 Outros Métodos de Imagem 
- Exame contrastado do intestino delgado ou do cólon – não permite identificar com segurança o local sangrante, podendo interferir no 
desempenho de outros exames – indicação: hemorragia digestiva cessa e não se sabe a causa – opções para o intestino delgado: trânsito 
intestinal, enteróclise (exame com duplo contraste em que se passa uma sonda nasogástrica e injeta contraste baritado associado a 
metilcelulose) – opções para o cólon: enema opaco, colonoscopia virtual, estudo do cólon por TC e angiografia por TC (identifica ectasia vascular 
colônica); 
5. TRATAMENTO 
a. MEDIDAS INICIAIS 
- Realiza-se medidas que garantam a reposição volêmica e que corrijam os distúrbios associados; 
- Transfusão – essencial para manter a hemoglobina entre 8 e 9 g/dL; 
- Coagulopatia – INR > 1,5, fibrinogênio < 100 mg/dL ou plaquetas < 50.000 – requer tratamento com plasma fresco ou concentrado 
protrombínico, crioprecipitado ou transfusão de plaquetas; 
**a anticoagulação de agentes orais pode ser revertida com plasma fresco e vitamina K** 
- O uso de drogas específicas para o tratamento da hemorragia digestiva baixa permanece controverso; 
- Drogas usadas no tratamento da angiodisplasia (como estrógenos) parecem ineficazes na vigência de sangramento; 
- Não existem evidências que apoie o uso de octreotida no manejo da hemorragia digestiva baixa não relacionada à hipertensão portal; 
b. TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 
- São pouco frequentes as formas maciças que exigem cirurgia de urgência para reestabelecer 
o equilíbrio hemodinâmico e salvar a vida, havendo predominância de apresentações leves a 
moderadas; 
- Os métodos utilizados para o diagnóstico permitem a realização de intervenções 
terapêuticas; 
 Terapêutica Endoscópica 
- 10 a 15% dos pacientes submetidos a colonoscopia de urgência recebem algum tratamento 
endoscópico; 
- As técnicas hemostáticas usadas na colonoscopia variam conforme a etiologia do 
sangramento; 
- A hemostasia pode ser realizada com métodos de injeção, térmicos (laser, heater probe, 
eletrocoagulação mono ou bipolar, coagulação com plasma de argônio) e/ou mecânicos 
(clipes metálicos e ligadura elástica); 
**o tratamento deve ser realizado com cautela no cólon direito, pois apresenta parede mais 
fina, sendo mais sujeito à perfuração colônica** 
 Terapia Angioterápica 
- Empregada em caso de insucesso do tratamento endoscópico, tentando interromper o sangramento; 
- Arteriografia com Infusão Intra-arterial de Vasopressina - iniciada assim que o ponto do sangramento for identificado, sendo que após a infusão 
ocorre vasoconstrição arterial e contração intestinal, diminuindo o fluxo sanguíneopara a região acometida, com eficácia hemostática de cerca 
de 80%, porém com ressangramento em até 50% dos casos – possíveis riscos: isquemia miocárdica, isquemia periférica, hipertensão, arritmias 
– era o tratamento de escolha para a hemorragia causada por doença diverticular e angiodisplasia, porém 9 a 21% dos pacientes apresentam 
complicações maiores e até 50% apresentam hemorragia recorrente após o tratamento; 
- Arteriografia com Embolização Arterial Superseletiva – realizada pela infusão de substâncias ou materiais não absorvíveis no vaso acometido, 
provocando sua oclusão e posterior reação inflamatória local – diminui a mortalidade e se associa à menor incidência de isquemia e infarto 
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mesentérico, substituindo o tratamento com vasopressina – controla o sangramento em 44 a 91% dos casos e apresenta recorrência do 
sangramento em 7 a 33%; 
 Cirurgia 
- Necessário em 15 a 25% dos casos de hemorragia digestiva baixa; 
- Indicação: (1) sangramento com instabilidade hemodinâmica; (2) necessidade de transfusão de mais de 4 unidades de concentrado de hemácias 
em 24h; (3) sangramento persistente, que exigem mais de 10 unidades de hemotransfusão durante o surto de sangramento; (4) hemorragia 
recorrente; (5) portador de doença diverticular que volta a sangrar após episódio inicial, com perda de volemia de 20 a 40%; (6) concomitância 
de outra comorbidade; 
- A cirurgia de urgência para conter a hemorragia e preservar a vida deve ser precedida da pesquisa para localização do ponto sangrante, uma 
vez que a ressecção segmentar às cegas ou baseada apenas na cintigrafia está sujeita à recorrência do quadro hemorrágico, com morbidade e 
mortalidade aumentada; 
- Recomenda-se a localização do sangramento por arteriografia no pré-operatório para realização de ressecções intestinais segmentares 
(recorrência do sangramento em 14% dos casos), porém se o sangramento não for localizado por arteriografia, a colectomia total se torna a 
melhor opção, com recorrência do sangramento em menos de 1% dos casos, enquanto a ressecção segmentar com arteriografia negativa tem 
ressangramento em 42% dos casos; 
- Intervenções mais indicadas: (1) ressecção segmentar de emergência para fonte conhecida de sangramento persistente; (2) ressecção 
segmentar eletiva para uma fonte conhecida de sangramento, como adenocarcinoma de cólon, ou para sangramento recorrente de uma lesão 
identificada, como divertículo do cólon; (3) colectomia subtotal, com anastomose ileorretal, para fonte desconhecida de sangramento; 
 Cuidados Específicos 
 Angiodisplasia 
- Melhor tratamento: endoscópico – métodos eficazes: eletrocoagulação, terapia de injeção, heater probe, laser e coagulação com plasma de 
argônio; 
- As que sangram necessitam de tratamento endoscópico imediato; 
- A terapêutica endoscópica para hemostasia é sujeita a ressangramento, principalmente quando são lesões múltiplas, de modo a exigir mais de 
uma sessão de hemostasia; 
- Complicação: perfuração colônica (principalmente no cólon direito); 
- Angiodisplasias Múltiplas de Cólon e/ou Delgado – (1) terapêutica hormonal com associação estrógeno-progesterona (1mg de noretinodrel e 
0,005 mg de mestranol/dia), com resultados profiláticos favoráveis; (2) octreotídio, 100µg, 2 vezes/dia, apresentando êxito no controle e 
prevenção de sangramento de angiodisplasia do intestino delgado; 
- Arteriografia – considerada em casos de sangramento contínuo ou recorrente, com insucesso da endoscopia para seu controle; 
- Cirurgia – refratariedade das medidas anteriores; 
 Doença Diverticular do Cólon 
- Terapêutica Endoscópica – usada em poucos casos, devido à dificuldade da localização precisa do ponto sangrante; 
- Angiografia – tratamento pode ser tentado se houver a localização do ponto de sangramento; 
- Cirurgia – reservada para sangramentos incontroláveis; 
6. PROGNÓSTICO 
- As variáveis clínicas que determinam seu prognóstico são as mesmas da hemorragia digestiva alta; 
- Apresenta-se menos frequentemente com choque (19%) e exige menos hemotransfusão (36%), em comparação à hemorragia digestiva alta; 
- Mortalidade de 2 a 4%; 
 HEMORRAGIA DIGESTIVA CRÔNICA 
- Pode se manifestar de forma evidente ou imperceptível; 
- Pode ser originada em qualquer local do tubo digestivo; 
- Para a perda de sangue nas fezes modificar sua coloração faz-se necessário perda > que 100 a 150 ml/24h, assim sangramentos podem ocorrer 
por longos períodos sem serem identificados; 
- Diferencia-se: (obscura) sangramento evidente para o médico ou para o paciente; (oculta) não é evidente macroscopicamente por 
sangramento, manifestando-se por anemia crônica ferropriva e por sangue oculto nas fezes; 
1. HEMORRARIA GASTROINTESTINAL CRÔNICA OBSCURA 
- Sangramento persistente ou recorrente reconhecível pelo paciente ou pela equipe médica, porém que apresenta investigação inicial por 
endoscopia digestiva alta e colonoscopia inconclusiva; 
- Definições: (oculto) manifesta-se a partir da anemia por deficiência de ferro e/ou sangue oculto positivo nas fezes, com origem não identificada 
na endoscopia digestiva alta e colonoscopia; (visível) vômitos ou fezes com sangue vermelho vivo, com origem não identificada por endoscopia 
digestiva alta e colonoscopia; 
- As manifestações clínicas dependem da intensidade das perdas, mas não fogem às tradicionais relacionadas à perda sanguínea; 
 
 
 
 
 
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a. ETIOLOGIAS 
 
- Apresenta como localização mais comum o intestino delgado, porém pode estar localizado 
no trato digestivo alto, apesar da avaliação endoscópica inicial ser negativa; 
- Angiodisplasia/ectasias vasculares – etiologia mais comum - frequência aumentada após os 
50 anos, sendo comum no cólon direito; 
- Tumores – predomina entre os 30 e 50 anos – inclui: liomiomas, leiomiosarcomas, 
adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides e hamartomas – a hemorragia pode ser 
acompanhada ou precedida por dor abdominal, emagrecimento e semioclusão intestinal, 
sendo esses sintomas mais comuns nos liomiomas e liomiossarcoma; 
- Fístulas Aortoentéricas – acomete: portadores de aneurisma e pessoas com enxerto aórtico 
infectado por Staphylococcus aureus (determina inflamação e ruptura); 
- Causas mais raras: úlcera péptica e traumas abdominais; 
- Divertículo de Meckel – as ulcerações na mucosa ileal adjacente ao divertículo com mucosa gástrica ectópica é a razão mais comum de 
sangramento crônico na infância e nas pessoas < 25 anos; 
- Hemobilia – consequência de trauma acidental, provocado ou cirúrgico das vias biliares (biópsia hepática, litíase biliar, tumores, lesões 
vasculares e distúrbios de coagulação) – acompanha-se de icterícia, dor no hipocôndrio direito, hematêmese e/ou melena; 
- Hemosuccus pancreaticus – sangramento no ducto pancreático principal, resultante da ruptura de uma artéria no interior de um pseudocisto– 
diagnóstico e tratamento: arteriografia; 
- Lesão de Dieufaloy – vaso submucoso dilatado que se rompe para a luz gastrointestinal, gerando hemorragias copiosas – causa de 1 a 5% das 
hemorragias gastrointestinais altas, com lesão localizada a 6cm do esfíncter esofágico inferior, ao longo da pequena curvatura gástrica; 
- Varizes Gástricas e Duodenais – causa comum de hemorragia copiosa, devido à hipertensão portal – seu reconhecimento pode ser dificultado 
pelo colabamento; 
- Gastropatia Portal Hipertensiva – presente em pacientes com hipertensão portal, podendo ser agravadas em caso de escleroterapia ou ligadura 
elástica das varizes; 
- Ectasia Vascular Gástrica Antral / Estômago em Melancia – condição idiopática rara, com sangramento agudo ou perda prolongada, não 
perceptível nas fezes – associa-se à cirrose hepática e hipertensão portal; 
b. MANEJO 
 
- Para a identificação da causa da 
hemorragia deve-se associar dados 
clínicos, laboratoriais e métodos 
propedêuticos invasivos; 
- Manejodifícil, uma vez que para a 
adoção do tratamento apropriado é 
necessário a identificação da sede e do 
tipo de lesão responsável pelo 
sangramento; 
- A partir das manifestações clínicas pode-
se inferir a localização do sangramento – 
(melena) parte alta do tubo digestivo; 
(hematoquezia) lesão no cólon distal e 
reto; (esplenomegalia) hipertensão 
portal; 
- Pode-se realizar uma lavagem gástrica 
para investigar a presença de sangue no 
estômago; 
- Exames indicados para investigação: endoscopia digestiva alta (EDA), colonoscopia, cápsula endoscópica (método de escolha quando a EDA e 
a colonoscopia não forem conclusivas – identifica em 66 a 69% a fonte de sangramento), enteroscopia (aparelho endoscópico que atinge o jejuno 
e o íleo, permitindo o diagnóstico e o tratamento – identifica em 32 a 38% a fonte de sangramento – identifica lesões não identificadas pela 
cápsula), enteroscopia com duplo balão, cintilografia, arteriografia, enteróclise (contraste instilado por sonda nasogástrica), tomografia 
computadorizada; 
**5% das lesões que causam sangramento gastrointestinal encontram-se no intestino delgado, seno necessário o uso da enteroscopia e do 
exame com cápsula endoscópica para o diagnóstico** 
- Seu tratamento é semelhante às hemorragias digestivas alta e baixa; 
- Cirurgia – (laparatomia exploradora com enteroscopia pré-operatória) indicada quando, após a realização dos exames indicados para 
investigação, não se detectar a causa do sangramento e o paciente estiver persistindo com o sangramento visível ou com necessidade de 
hemotransfusão – a cirurgia identifica 70% das causas de hemorragia; 
- Tratamento endoscópico – indicado em lesões acessíveis; 
 
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2. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CRÔNICA OCULTA 
- Habitualmente identificado quando se tem a pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva ou na ocorrência de anemia crônica ferropriva 
(hemoglobina < 13 g/dL para homens e < 12 g/dL para mulheres); 
- Fatores de Risco: idade > 50 anos, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica, angiodisplasia/ectasias vasculares, diarreia crônica, doença 
celíaca, AIDS, sarcoma de Kaposi e colite por citomegalovírus; 
a. ETIOLOGIAS 
 
- As etiologias são semelhantes as hemorragias digestivas agudas altas e baixas, uma vez que 
qualquer lesão do tubo digestivo pode ocasionar esse tipo de sangramento; 
- Principais causas: (estômago) úlcera gástrica, varizes esofagogástricas, esofagite intensa, 
gastrite erosiva, câncer gástrico, ectasias vasculares, atrofia gástrica; (intestino delgado) 
angiodisplasias (causa mais comum), tumores (uma das causas mais comum), doença celíaca, 
gastrenterite eosinofílica, doença de Whipple, endometriose, divertículos e ancilostomíase; 
(cólon) carcinoma de cólon, pólipos, ulcerações, ectasias vasculares, doenças inflamatórias 
intestinais, doenças intestinais isquêmicas; 
b. QUADRO CLÍNICO 
 Anemia Ferropriva 
- As lesões do tubo digestivo podem gerar perda crônica de sangue, de modo que a perda de 
ferro seja superior à capacidade de absorção do intestino delgado, gerando anemia por 
carência de ferro, com baixos níveis de ferro sérico e ferritina, quando os estoques normais 
do organismo forem esgotados; 
- A causa mais comum de anemia ferropriva no sexo masculino é a perda gastrointestinal; 
- A anemia grave pode cursar com adinamia, fadiga fácil, dispneia de esforço, palidez e 
taquicardia; 
 Sangramento Oculto nas Fezes 
 
**as fezes com aspecto de melena só ocorrem quando de derrama mais de 150 ml de sangue 
no estômago** 
- Detecta alguns casos de sangramento gastrointestinal oculto, uma vez que as perdas entre 
0,5 e 1,5 ml/dia podem se originar de diversas lesões gastrointestinais; 
- Este teste pode ser realizado para identificação precoce de neoplasias ulceradas; 
- A perda de hemoglobina nas fezes deve estar acima de 10 mg/g de fezes/dia; 
- Sua alteração se relaciona principalmente às lesões de cólon, visto que sangramentos mais 
discretos no tubo digestivo superior podem ter seus produtos reabsorvidos pela digestão no 
intestino delgado; 
- Pode ou não ocorrer queixas digestivas associadas; 
- Comumente se associa a anemia ferropriva; 
- Causas de falso-positivos: uso de medicamentos, ingestão de carnes-vermelhas, frutas e vegetais crus; 
- Anticoagulantes – pode gerar perda de sangue pela mucosa, devido à hipocoagulabilidade; 
c. DIAGNÓSTICO 
 
 
- Os sintomas digestivos ajudam a 
orientar o manejo diagnóstico para a 
realização inicial da endoscopia digestiva 
alta ou da colonoscopia; 
- Ausência de sintomas específicos, 
principalmente em idosos – inicia-se pela 
colonoscopia ou enema baritado, 
complementando com 
retossignoidoscopia flexível, de modo 
que se não forem reconhecidas lesões a 
pesquisa se volta para o trato superior; 
- Caso a endoscopia e a colonoscopia forem negativas, essas devem ser repetidas antes da realização dos demais exames, que incluem: cápsula 
endoscópica e enteróclise – quando não se obtiver um diagnóstico mesmo após este processo, deve-se reavaliar o tipo de anemia, uma vez que 
se os achados laboratoriais se mantiverem realiza-se cintigrafia, tomografia computadorizada e arteriografia seletiva; 
- Cápsula Endoscópica – indicada nas anemias crônicas de causa não identificada; 
 
 
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d. TRATAMENTO 
- Trata-se a anemia com reposição de ferro; 
- Realiza-se tratamento específico para a causa do sangramento, conforme sua etiologia e localização, como abordado na hemorragia alta e 
baixa; 
 REFERÊNCIAS 
- ZATERKA, S.; EISIG, J. N. Tratado de Gastroenterologia: da Graduação à Pós-graduação. 2 ed. 2016. Cap 27 (pg 368 – 379), Cap 28 (pg 380 - 
398) e Cap 29 (pg 404 – 410); 
- DANI, R. Gastroenterologia Essencial. 4 ed. 2011. Cap 1 (pg 36 – 49) e Cap 2 (pg 50 – 58); 
- USP. Clínica Medica. Vol 4. 2 ed. 2016. Cap 10 (pg 145 – 156).