Hemorragia Digestiva Baixa

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hemorragia digestiva baixa
introdução
· A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento de uma fonte distal ao ligamento de Treitz. 
· Origem no intestino delgado, cólon ou reto. 
· Etiologia: vasculares, inflamatórias, neoplásicas, traumáticas e iatrogênicas.
· Mais comuns: 
· Doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal, colite incluindo doença de Crohn e retocolite ulcerativa, além de lesões anorretais benignas como hemorroidas, fissuras anais e úlceras retais.
· 10-15% dos casos de hemorragia digestiva baixa (HDB) são por hemorragia digestiva alta (HDA). 
· Em 85% das vezes tem resolução espontânea, e nestes casos há 2-4% de mortalidade. 
· Nos casos de HDB maciça, os índices de mortalidade 10-15%;
etiologia e epidemiologia
· 95% se originam de patologias colônicas. 
· 5% restantes resultam de doenças do intestino delgado;
· A causa da hemorragia está associada à idade do paciente.
· Com média de idade de 65 anos, a doença diverticular, angiodisplasias e neoplasia são responsáveis pelas hemorragias mais severas. 
· Adultos jovens:
· Divertículo de Meckel 
· Doença inflamatória intestinal
· Má formação arteriovenosa 
· Pólipos juvenis.
· Crianças:
· Intussuscepção intestinal 
· Divertículo de Meckel. 
· Divertículo de Meckel. 
· Obliteração incompleta do ducto vitelino e consiste em uma separação congênita da borda antimesentérica do íleo. 
· Localiza-se a cerca de 100 cm da válvula ileocecal e muitas vezes contém tecido ectópico gástrico ou pancreático. 
· Os sintomas são incomuns, mas podem incluir sangramento, obstrução intestinal e inflamação (diverticulite). 
· O tratamento normalmente é ressecção cirúrgica.
· Números em ascensão: fortemente associados ao envelhecimento populacional e comorbidades pré-existentes. 
· As taxas de ressangramento variam entre 13% a 19% após 1 ano, uma vez que existem poucos métodos eficazes para preveni-lo;
pricipais CAUSAS DE SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO
· Anatômicas: doença diverticular (responsável por 30-50% das HDB em adultos) e doenças anorretais (doença hemorroidária e fissura) 
· Vasculares: isquemia, angiodisplasias, telangectasias. 
· Neoplásicas: carcinoma e pólipos. 
· Inflamatórias: doença intestinal inflamatória e infecções. 
· Iatrogênicas: pós polipectomia e biópsia.
· Divertículos do cólon: 17-44% 
· Lesões vasculares:3 -30% 
· Colite isquêmica: 9 – 21% 
· Neoplasias: 4 – 14% 
· Doenças anorretais: 4 – 11%
manifestações clínicas
· HDB é emergência médica frequente, e necessita de diagnóstico preciso para um melhor prognóstico, influenciando diretamente na redução da mortalidade intra-hospitalar.
· O sangramento do cólon e intestino delgado é considerado um desafio na hora da investigação.
· A abordagem inicial dos quadros hemorragia digestiva, tanto alta quanto baixa, tem como finalidade a estabilização hemodinâmica do paciente. 
· Uma anamnese bem descrita, exame físico e avaliação laboratorial são fundamentais para o diagnóstico e posterior conduta.
· Relato de hematoquezia de pequeno até grande volume com quadro clínico variável.
· Alguns dos sintomas são:
· Constipação crônica;
· Mudança do hábito intestinal;
· Perda de peso;
· Dor anal ou retal;
· Diarreia e febre;
· Sangramento - vivo em gotas ou papel - misturado às fezes;
· Cólon ou delgado - sangue e coágulos e tonturas – volumoso;
· Diarreia sanguinolenta – DII.
· Na história clínica, deve-se questionar sobre o uso de antiagregante plaquetário e anticoagulante, que podem estar associados tanto a HDA quanto HDB, e antibioticoterapia recente.
· História de câncer pélvico, submetido radioterapia, possui associação com colite actínica.
· Enterorragia (passagem de sangue vivo, ou ainda de coágulos, pelo reto):
· Sangue vivo em grande volume;
· Pode ter origem em qualquer ponto do trato gastrointestinal, sendo a origem mais comum no cólon;
· Sangramento do lado direito do cólon geralmente aparece escuro ou marrom e pode ser misturado às fezes.
· Hematoquezia: 
· Presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade, que fica envolto às fezes;
· Fonte no cólon esquerdo, reto e ânus.
· Melena – fonte no cólon proximal ou delgado
· Raramente, o sangramento do lado direito do cólon pode apresentar-se com melena. 
· Instabilidade hemodinâmica
· Dor abdominal.
· A hemoglobina inicial em doentes com HDB aguda será tipicamente na linha de base;
· 24h ou mais de evolução a hb tenderá a diminuir (à medida que o sangue é diluído pelo afluxo de fluido extravascular e pelo fluido administrado durante a reanimação);
· Hemácias microcíticas ou anemia por deficiência de ferro sugerem sangramento crônico
· Anemia ferropriva
exame físico
· Inspeção anal, podem ser visualizados lacerações, fissuras ou hemorróidas com presença de sangramento ativo.
· O toque retal com a presença de sangue vivo indica a maior probabilidade de HDB de cólon esquerdo ou retossigmoide, enquanto o coagulo pode indicar uma HDA ou no intestino delgado.
· Massas palpáveis no reto podem ser descobertas ao toque e podem indicar câncer colorretal.
· Alteração dos sinais vitais de acordo com o volume perdido (taquicardia, hipotensão, sudorese).
· Exame do abdome:
· Tumores;
· Dor;
· Descompressão brusca;
· Visceromegalias.
exames laboratoriais
· Hemograma completo 
· Plaquetas 
· Coagulograma 
· Função hepática 
· Função renal 
· Eletrólitos
diagnóstico
· A colonoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico na presença de HDB. 
· A colonoscopia pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico.
· Alternativas já estão sendo utilizadas como:
· Angiotomografia computadorizada;
· Cintilografia marcada com hemácias;
· Angiografia.
métodos 
· Anuscopia – Identifica doenças orificiais. 
· Retossigmoidoscopia – Segmento distal.
· Colonoscopia – O principal.
· Maior probabilidade de diagnóstico se realizado nas primeiras 24 horas;
· 80 a 85% cessa espontaneamente e o diagnóstico torna-se presuntivo.
colonoscopia
· Método diagnóstico e tratamento inicial das HDB, nos pacientes estáveis.
· Deve ser realizada após o preparo do colón e até as primeiras 24h. 
· Após afastar HDA, a presença de sangue não coagulado no íleo terminal ou depois da válvula ileocecal, indica hemorragia no intestino delgado.
· A precisão diagnóstica varia entre 72% e 86%;
· É considerado o procedimento diagnóstico inicial para quase todos os pacientes com HDB aguda e deve ser repetida em pacientes com evidência de sangramento recorrente.
· Vantagens:
· Possibilidade de visualização direta;
· Acesso a biópsia tecidual;
· Possibilidade de terapia hemostática endoscópica. 
· Limitações:
· Preparação inadequada do intestino para realização do exame;
· Incapacidade de avaliar a maior parte do intestino delgado;
· Riscos associados a sedação;
· Perfuração e sangramento. 
· Pacientes com preparo intestinal inadequado, a sensibilidade do exame reduz e a eficácia do tratamento só pode ser possível em apenas 21% dos casos no quadro agudo.
· Não existem evidências claras de que a precoce reduza desfechos clínicos como ressangramento ou até mesmo mortalidade.
endoscopia DIGESTIVA ALTA
· Possui alta sensibilidade, especificidade e baixa morbidade associada; 
· Idealmente realizar nas primeiras 24h quando o paciente estiver estável; 
· Nos pacientes com sangramento com melhora espontânea ou ativo que dificultem a visualização a EDA, é recomendado repetir 24h após o sangramento;
· Pacientes com HDB e sangramento volumoso deve ser primeiro investigado com EDA;
· 10-15% da HDB são causadas por HDA e, geralmente, o sangramento da HDA é mais volumoso e causam mais morbi-mortalidade para o paciente.
 
angiotomografia
· Também é considerada um importante método diagnóstico de hemorragia digestiva baixa, possuindo sensibilidade de 86% e especificidade de 95%;
· Vantagens:
· Minimamente invasivo;
· Maior disponibilidade quando comparada a angiografia com cateter;
· Possibilidade de comprovar neoplasias, malformações vasculares e sangue hiperdenso no lúmen intestinal.
· Demonstra o lugar preciso do sangramento - mesmo no íleo, em jejuno, locais maisdifíceis de serem visualizados, assim como a sua etiologia, sendo útil para direcionar um tratamento definitivo, seja ele feito por endoscopia, angiografia por cateter ou procedimento cirúrgico. 
· Desvantagens:
· Risco de o contraste provocar uma nefropatia em paciente com insuficiência renal ou alergia ao próprio contraste.
ANGIOGRAFIA POR CATETER
· Vantagens:
· Possibilidade de diagnosticar e, ao mesmo tempo, tratar, por permitir infusões de drogas vasoconstritoras e/ou embolização;
· Não requer preparação prévia do intestino. 
· A sensibilidade do procedimento varia de 42%-86%, com especificidade próxima de 100%. 
· Desvantagens:
· Hematomas ou pseudoaneurismas no local de acesso, 
· Dissecção arterial e, também, a nefropatia causada pelo contraste. 
· Esse tipo de angiografia é recomendado apenas para pacientes nos quais a endoscopia não foi possível, devido a graves sangramentos com instabilidade hemodinâmica, ou naqueles com hemorragias digestivas baixas persistentes e/ou recorrentes.
cápsula ENDOSCÓPICA
· Diagnóstico de sangramentos obscuros, possuindo sensibilidade de 50-70% e não tão utilizada na prática, devido não ser totalmente útil em emergências.
· Possui como vantagens poder rastrear toda a extensão do intestino delgado, possuir riscos mínimos ao paciente e a possibilidade de detectar lesões planas, como angiodisplasias.
· Não possui a possibilidade de biopsiar algum tipo de material, além de ter um alto custo.
tratamento
· A hemorragia digestiva baixa, assim que é diagnosticada, deve ser tratada. 
· A maioria dos casos possui cessação espontânea a partir de tratamento conservador. 
· Pacientes com doenças vasculares como sangramento diverticular e angioectasia, sofrem com sangramento contínuo e recorrente, necessitando de intervenção hemostática e transfusão sanguínea.
· A endoscopia terapêutica continua sendo a mais indicada e/ou utilizada, principalmente em pacientes com anemia em curso ou com sangramento ativo. 
· Uma das técnicas que podem ser usadas é a coagulação por plasma de argônio, a qual, apesar de apresentar taxas de sangramento posteriores ao tratamento, foi satisfatória em cerca de 97% dos casos.
· Outro tratamento amplamente utilizado é a reposição oral ou intravenosa de ferro para sangramentos leves no intestino, o que ajuda a manter um nível adequado de hemoglobina, e, em casos mais graves, reduz a frequência de realização de transfusões. 
· Talidomida, recentemente, surgiu como um possível novo tratamento para a hemorragia digestiva baixa, devido ser um agente anti-angiogênico, de necrose antitumoral e imuno-modulador, além de inibir o fator de crescimento endotelial vascular.
· Como último recurso, tem-se o tratamento cirúrgico.
· As taxas de complicações e mortalidade são altas, logo, o procedimento cirúrgico deve ser reservado para pacientes com HDB grave. 
· As indicações de cirurgia de emergência para HDB grave incluem:
· Fonte de sangramento claramente identificada, mas que não responderam ao tratamento conservador;
· Sangramento contínuo mesmo após transfusão de 6 unidades de hemácias; 
· Falhas no diagnóstico.
· A prioridade é avaliar repercussões hemodinâmicas e estabilizar paciente. 
· Devemos atentar para os sinais de hipovolemia: 
· Taquicardia de repouso (moderada);
· Hipotensão ortostática (Diminuição da pressão arterial de mais de 20 mmHg, aumento na frequência cardíaca de 20 batimentos por minuto do decúbito ao ortostatismo que representa perda de 15% do volume sanguíneo);
· Hipotensão supina (perda de 40% do volume sanguíneo). 
· A presença de dor abdominal sugere uma fonte de sangramento inflamatória, infecciosa ou perfuração.
tratamento – paciente instável
· Protocolo de atendimento emergencial ABCDE (checar via aérea, respiração e circulação) 
· Monitorização: monitor cardíaco; pressão arterial; oxímetro; cateter vesical de demora para controle de diurese. A diurese ideal é 0,5ml/kg/h em adulto e 1 ml/kg/h em criança. 
· Punção de 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre, com cateter tamanho 14-16. 
· Iniciar infusão de cristaloide (Ringer lactato), 1500-2000ml para adulto e 20ml/kg para criança. Se após 2000ml de cristaloide ainda seja necessária reposição de volume, deve se considerar transfusão sanguínea (concentrado de hemácia) com sangue O-, caso o TS não esteja disponível. Pode ser indicada hemotransfusão se perda sanguínea maior que 30%; hematócrito de 20% em jovens e 30% em idosos, principalmente aqueles com doença cardiovascular. Pacientes com sangramento ativo e plaquetopenia , devem receber concentrado de plaquetas ou plasma fresco, respectivamente. 
· Coletar amostra de sangue para tipo sanguíneo e laboratoriais (hemograma, plaquetas, eletrólitos, glicemia, TP e KTTP). O nível inicial de hemoglobina deve ser monitorado a cada duas a oito horas. 
· Nas situações de gravidade, realizar endoscopia digestiva alta frente a suspeita de HDA por úlcera péptica duodenal. Podemos então iniciar drogas como inibidores da bomba de prótons e medidas endoscópicas de controle da hemorragia.
· Após estabilização podemos partir para investigação do foco de origem. Pacientes instáveis e refratários à reposição volêmica tem indicação de intervenção cirúrgica, com realização prévia de cintilografia para localização, mesmo que grosseira, do foco do sangramento.
tratamento – paciente estável
1. Anamnese
· Característica do sangramento: a característica das fezes não confirma a localização, mas indica o local provável da sangramento.
· Hematoquezia/enterorragia sugere doença diverticular ou angiodisplasias; 
· Sangramento escuro sugere foco no intestino delgado ou cólon direito; 
· Sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere doença orificial; 
· Melena sugere sangramento alto. 
· Sintomas associados: 
· Questionar sobre sintomas que podem sugerir uma etiologia particular, tais como hematoquezia indolor (sangramento diverticular);
· Mudança de hábitos intestinais, diarreia e constipação alternadas (malignidade);
· Dor abdominal (colite isquêmica, infecciosa ou perfuração).
· Fatores de risco: 
· História familiar de câncer e síndromes polipoides;
· Episódios prévios de sangramento gastrointestinal;
· Uso de medicações cronicamente (AINES, salicilatos, anticoagulantes), coagulopatias, 
· Rradioterapia pélvica - proctite actinica, 
· Colonoscopia recente;
· Dieta podre em fibras - constipação. 
· História Médica: 
· Averiguar episódios anteriores de hemorragia gastrointestinal;
· Cirurgias e internações;
· Comorbidades;
· Uso de medicações diárias (particularmente os agentes associados com hemorragia ou prejudiciais à coagulação, tais como agentes antiinflamatórios não esteróides, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários);
· Alcoolismo e drogadição.
2. Exame Físico
· Excluir HDA: deve-se prosseguir com a realização de endoscopia digestiva alta. A HDA é o principal diagnóstico diferencial, visto que 10 a 15% das hematoquezias tem origem superior. 
· Avaliação anorretal: Realizar toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia. 
· Mesmo na presença de patologia anorretal que possa justificar o sangramento, deve ser realizada colonoscopia.
avaliação complementar
· A escolha do método complementar para avaliar a HDB depende do nível do sangramento e da estabilidade hemodinâmica. 
· Sangramento leve-moderado: 
· Colonoscopia (é uma boa alternativa por ser tanto diagnóstica quanto terapêutica): deve ser realizada dentro de 24 horas após a preparação adequada do cólon para aumentar o rendimento diagnóstico e terapêutico (geralmente logo que o paciente foi reanimado e foi dada uma preparação adequada do intestino). 
· Sangramento maciço: 
· Angiografia e cintilografia com hemácias marcadas, pela difícil visualização endoscópica devido ao sangramento intenso;
· A Cintilografia detecta sangramento ativo de 0,1-0,5ml/min, porém determina uma localização imprecisa do local sangrante; 
· A Arteriografia necessita de um fluxo de pelo menos 0,5-1ml/min para bons resultados, assim designando uma localização precisa; além disso, há possibilidadede intervenção terapêutica (injeção de vasopressina ou embolização).
· Sangramento sem foco definido: 
· Local do sangramento pode não se evidenciar em alguns pacientes, apesar da avaliação; 
· A endoscopia que se utiliza de um colonoscópio pediátrico permite a visualização de aproximadamente 60 cm do segmento proximal do jejuno;
· Para avaliar segmentos mais distais do intestino delgado, a cápsula endoscópica e a enteroscopia são métodos disponíveis;
· A cápsula endoscópica está indicada quando a EDA e colonoscopia são negativas, com sangramento de origem indeterminada, para possibilitar a visualização do intestino delgado;
· A grande desvantagem do método é de não ser terapêutica ou não poder realizar biópsias.
doença diverticular
· Etiologia principal da HDB - 4 a 17% dos portadores de diverticulose.
· Mecanismo de sangramento desconhecido.
· Adelgaçamento da camada média da vasa recta -> Ruptura intraluminar (Trauma por fecalito).
· Diagnóstico por colonoscopia:
· Certeza na vigência do sangramento ou presença do coágulo;
· 80 a 85% cessam o sangramento espontaneamente.
· Risco de ressangramento:
· 25% após o primeiro episódio;
· 50% após o segundo e os demais.
· Local de sangramento:
· Divertículos do cólon direito - menos frequentes;
· Maior sangramento;
· Associação com angiodisplasia.
· Indicação cirúrgica:
· Persistência do sangramento;
· Impossibilidade de tratamento endoscópico ou arteriografia;
· Recidiva no mesmo segmento intestinal;
· Doente instável com comorbidades.
· Colectomia segmentar com anastomose primária
angiodisplasia
· Malformações AV com dilatações submucosas e erosões mucosas causando sangramento.
· Congênitas ou adquiridas.
· Raras até os 60 anos – surgem com a idade.
· Diagnóstico:
· Colonoscopia – blush hemorrágico - aparência de samambaia 
· Arteriografia – padrão ouro - fase arterial 
· Enchimento venoso precoce 
· Tratamento:
· Embolização ou vasopressina;
· Cauterização com plasma de argônio, laser, termocautério;
· Agentes químicos: adrenalina, álcool absoluto, etanolamina;
· Agente mecânico: hemoclip.
colite isquêmica
· Idoso com doença cardiovascular e aterosclerose.
· Etiologia: Redução do fluxo sanguíneo hipofluxo ou oclusão mesentérica (flexura esplênica ou junção retossigmóide).
· Sintomas:
· Dor abdominal súbita; 
· Diarreia com sangue;
· Sangramento autolimitado.
neoplasias
· Sintomas e sinais:
· Sangue oculto;
· Anemia (cólon direito);
· Hematoquezia (cólon distal e reto).
· Erosão na superfície da lesão.
· Pólipo intestinal: 5 a 11% (> que 1 cm).
DOENÇAS ANORRETAIS
· Doença Hemorroidária:
· 10% dos casos sangramento autolimitado.
· Fissura anal – dor e sangramento.
· Varizes retais na hipertensão portal -> Hemorragia aguda copiosa.
· Retite actínica – pós-radioterapia perda crônica de sangue.
doenças inflamatórias
· Retocolite ulcerativa – 0,1%.
· Doença de Crohn – 1,2% - sangramento com parada espontânea.
· Ressangramento frequente – 35%
cOLITES INFECCIOSAS
· Diarreia com sangramento autolimitado.
· CMV – 25% 
· Tuberculose – 12% 
· Shighelose 
· Salmonelose
pÓS-POLIPECTOMIA
· Incidência: 2 a 8%.
· Até 14 dias após o procedimento.
· Principalmente em grandes pólipos (> 2 cm):
· Base larga;
· Cólon direito.