Hemorragia digestiva alta -sanarflix

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Resumo 
Hemorragia 
Digestiva Alta 
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1. Introdução 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal 
decorrente de lesões no sistema digestório proximal ao ligamento de Treitz, podendo 
acometer esôfago, estômago ou duodeno. Normalmente se expressa como 
hematêmese e/ou melena e com menor frequência (5-20%), pode apresentar 
hematoquezia nos casos de hemorragias súbitas de grande volume. 
Sua incidência varia de 48-160 casos a cada 100 mil pessoas/ano e ocorre duas 
vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Pode ser dividida em dois 
grandes grupos baseados em sua etiologia: HDA varicosa (causada por ruptura de varizes 
esofagogástricas) e HDA não varicosa (causada principalmente por úlceras pépticas). 
A HDA é altamente prevalente e a despeito dos avanços diagnósticos e 
terapêuticos, permanece com altas taxas de mortalidade: de 30-50% para HDA varicosa 
e de 8-11% para HDA não varicosa. Estas taxas podem triplicar, caso os pacientes já 
estejam hospitalizados devido a outras comorbidades. 
A avaliação inicial de pacientes com hemorragia digestiva alta aguda envolve 
uma avaliação da estabilidade hemodinâmica e ressuscitação, se necessário. Estudos de 
diagnóstico (geralmente endoscopia) seguem, com o objetivo de diagnóstico e, quando 
possível, tratamento do distúrbio específico. 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Etiologia 
HDA decorrente de varizes: ocorre 
mais comumente nas varizes esofágicas, 
mas estar relacionada à ruptura de 
varizes gástricas. Aparece nos pacientes 
portadores de hipertensão portal de 
qualquer etiologia, mas 1/3 dos pacientes 
com cirrose hepática terão hemorragia 
varicosa. O risco de sangramento das 
varizes esofágicas é relacionado ao seu 
tamanho e a presença de marcas 
vermelhas ou “red spots”. A taxa de 
hemorragia por varizes recorrentes em um ano é de cerca de 60% e a mortalidade de 
cada episódio varia de 15-20% em pacientes com Child A e cerca de 30% em paciente 
Child C. Paciente pode apresentar juntamente com a HDA, outras características 
referentes a estigmas de doença hepática crônica: icterícia, eritema palmar, 
telangiectasias, ginecomastia. 
HDA decorrente de úlcera péptica: é a causa mais frequente. Os fatores de risco 
compreendem a infecção pelo Helicobacter pylori, uso de AINE, estresse fisiológico e 
condições que cursam com hipersecreção gástrica (Síndrome Zollinger-Ellison). O 
paciente cursa com dor abdominal superior. 
Esofagite: a esofagite é uma causa comum de HDA. Pacientes com esofagite 
erosiva geralmente têm história de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Outros 
fatores de risco incluem o uso de medicamentos (AINE, bifosfonatos orais, tetraciclina) 
e infecções (Candida, vírus do herpes simples). 
 Síndrome de Mallory-Weiss: também chamada de síndrome da laceração 
gastroesofágica, refere-se ao sangramento proveniente de lacerações das paredes na 
Principais causas de HDA 
Úlcera gástrica ou duodenal 30-50% 
Varizes esofagogástricas 10-20% 
Síndrome de Mallory-Weiss 10-20% 
Gastrite ou duodenite 5-10% 
Malformações 
arteriovenosas 
2-5% 
Tumores 2-5% 
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junção do estômago com o esôfago induzidos por ataques de tosse ou vômito. Mais 
comuns em pessoas que consomem álcool cronicamente e gestantes. 
Síndrome de Boerhaave: é a ruptura espontânea do esôfago, ocorre subitamente 
e gera grande risco de morte. Em 80% dos casos é precedida por episódios de vômitos 
intensos. 
Lesão de Dieulafoy: é um vaso submucoso anômalo dilatado que pode erodir o 
epitélio de revestimento sobrejacente na ausência de uma úlcera primária. Os 
episódios de sangramento são frequentemente autolimitados, embora o sangramento 
possa ser recorrente e profuso. 
Fístulas aortoentéricas: é uma causa rara de HDA e geralmente, de origem 
iatrogênica. Deve ser suspeitada em todos os pacientes com HDA maciça ou repetitiva, 
com história de aneurisma da aorta torácica ou abdominal ou prótese vascular. A taxa 
de mortalidade, quando não tratada, é de quase 100%. O reparo cirúrgico do aneurisma 
da aorta e fístula é o tratamento padrão. 
 
3. Abordagem Inicial 
O grande foco é estabilizar o paciente, avaliando vias aéreas, respiração e 
circulação para classifica-lo quanto à gravidade. Após garantir estabilidade 
hemodinâmica, a deve-se seguir com história clínica, exame físico, exames laboratoriais 
e, em alguns casos, lavagem nasogástrica (guidelines mais recentes não indicam o uso 
rotineiro). O objetivo é avaliar a gravidade da hemorragia, identificar potenciais fontes 
e verificar a existência de condições afete o manejo subsequente. As informações 
coletadas como devem ser usadas para orientar decisões sobre triagem, reanimação, 
tratamento empírico e testes diagnósticos. 
 
 
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Sinais e sintomas: 
Os pacientes devem ser questionados sobre os sintomas como parte da avaliação 
da gravidade da hemorragia e como parte da avaliação de potenciais fontes de 
sangramento. 
▪ Pacientes com sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, agitação, confusão ou 
letargia, com extremidades), teve uma perda estimada maior que 40% do sangue. 
▪ Pacientes taquicardíacos em repouso, com frequência cardíaca maior que 100bpm, 
com hipotensão postural, a perda provável foi de 15-30% do volume sanguíneo. 
▪ Queda na pressão arterial (PA) acima de 10mmHg e aumento superior a 20bpm na 
frequência cardíaca (FC) sugerem perda de pelo menos 20% do volume sanguíneo. 
▪ Dor abdominal superior: úlcera péptica; 
▪ Odinofagia, refluxo gastroesofágico, disfagia: úlcera esofágica; 
▪ Êmese, náuseas ou tosse antes da hematêmese: síndrome de Mallory-Weiss; 
▪ Icterícia, distensão abdominal, ascite: hemorragia varicosa ou gastropatia 
hipertensiva portal; 
▪ Disfagia, sensação de plenitude gástrica, perda de peso involuntária, caquexia: 
malignidade. 
Antecedente médico: 
Os pacientes devem ser questionados sobre episódios prévios de HDA, uma vez 
que até 60% deles apresentam ressangramento em uma lesão pré-existente. Além disso, 
o histórico médico deve ser revisado para identificar comorbidades que podem levar a 
hemorragia ou influenciar no manejo. As possíveis fontes de sangramento sugeridas 
pelo histórico médico incluem: 
▪ Varizes ou gastropatia por hipertensão portal: associado à hepatopatia por etilismo 
crônico ou outras causas; 
▪ Fístula aorto-entérica: história de aneurisma de aorta abdominal ou enxerto aórtico; 
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▪ Angiodisplasia: doença renal, estenose aórtica ou telangiectasia hemorrágica 
hereditária; 
▪ Doença ulcerosa: histórico de infecção por H. pylori, uso de AINEs ou tabagismo; 
▪ Malignidade: história de tabagismo, abuso de álcool ou infecção por H. pylori. 
Uso de medicamentos: 
Um histórico completo de medicações deve ser obtido, com especial atenção 
para medicamentos que: 
▪ Predispõem à formação de úlcera péptica, como a aspirina e outros AINEs, incluindo 
inibidores da COX-2. 
▪ Estão associados à esofagite como AINEs, bifosfonatos orais e tetraciclina. 
▪ Predispõe a sangramentos, como antiagregantes plaquetários (Clopidogrel) e 
anticoagulantes. 
▪ Pode alterar a apresentação clínica, como bismuto e ferro, o que pode tornar as fezes 
pretas. 
Exame físico: 
O exame físico é um componente fundamental na avaliação da estabilidade 
hemodinâmica. Análise de pulso, cor da pele, temperatura, pressão arterial, tempo de 
enchimento capilar, frequência cardíaca,pressão arterial e redução da perfusão 
periférica são mandatórios. Deve-se investigar telangiectasias, eritema palmar, ascite, 
esplenomegalia, hipersensibilidade abdominal (pode estar presente na úlcera péptica). 
Alem destes, o toque retal oferece informações quanto à coloração das fezes e ajuda na 
identificação da origem da hemorragia. Hipotensão ortostática, taquicardia, pele fria e 
pulsos filiformes indicam sangramento grave, necessitando de reposição volêmica 
imediata e tratamento definitivo da causa do sangramento. 
 
 
 
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4. Diagnóstico 
Após estabilizar o paciente deve-se buscar a causa da hemorragia. 
Endoscopia digestiva alta 
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para o diagnóstico etiológico 
da HDA e deve ser realizada o mais precocemente possível. Apresenta alta sensibilidade 
e especificidade para localização e identificação de lesões hemorrágicas no trato 
gastrointestinal superior. Além disso, uma vez que uma lesão tenha sido identificada, a 
endoscopia terapêutica pode promover hemostasia e prevenir sangramentos 
recorrentes na maioria dos pacientes. 
A endoscopia precoce (dentro de 24 horas) é recomendada para a maioria dos 
pacientes com HDA. A aparência endoscópica ajuda a determinar quais lesões requerem 
terapia endoscópica. Em pacientes nos quais o sangramento excessivo dificulta a 
identificação da lesão, uma segunda endoscopia pode ser necessária para estabelecer 
um diagnóstico e potencialmente aplicar a terapia. A administração de análogos da 
somatostatina pode levar a interrupção temporária do sangramento, caso haja 
sangramento por varizes esofágicas, e facilitar o procedimento endoscópico. Em relação 
às úlceras pépticas sangrantes, os achados endoscópicos podem ser descritos usando a 
classificação de Forrest. 
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Outros testes diagnósticos para hemorragia digestiva alta aguda incluem: 
▪ Angiografia: detectar sangramento ativo. 
▪ Colonoscopia: é geralmente necessária para pacientes com hematoquezia e uma 
endoscopia digestiva negativa. 
Dados laboratoriais 
Os testes laboratoriais que devem ser obtidos em pacientes com sangramento 
gastrointestinal superior agudo incluem hemograma completo, bioquímica sérica, perfil 
hepático e testes de coagulação. 
Como o sangue é absorvido à medida que passa pelo intestino delgado e os 
pacientes podem ter perfusão renal diminuída, pessoas com HDA aguda normalmente 
têm um nível elevada de ureia e creatinina. Vale ressaltar, que o hematócrito não deve 
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DAS ÚLCERAS 
Classificação de 
Forrest 
Achado endoscópico Risco de sangramento 
Hemorragia ativa 
 Ia Hemorragia em jato 90% (alto) 
 Ib Hemorragia em “lençol” 90% (alto) 
Hemorragia recente 
 IIa Protuberância pigmentada ou não, sem 
sangramento. 
50% (alto) 
 IIb Coágulo aderido 30% (intermediário) 
 IIc Cobertura plana de hematina 10% (baixo) 
Sem sinais de sangramento 
 III Base clara ou com fibrina < 5% (baixo) 
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ser utilizado para mensurar gravidade da hemorragia, pois não se altera inicialmente, 
devido à perda de plasma e hemácias em proporções semelhantes. 
Lavagem com sonda nasogástrica (SNG) 
 As recomendações quanto ao uso da SNG são controversas, pois muitos estudos 
não conseguiram demonstrar benefícios em relação aos resultados clínicos. Lavagem de 
NGT foi associada com um menor tempo para endoscopia, mas não foram encontradas 
diferenças nas taxas de ressangramento ou mortalidade entre os pacientes que 
realizaram lavagem com SNG e aqueles que não o fizeram. Sugere-se que os pacientes 
só sejam submetidos a lavagem com SNG se partículas, sangue fresco ou coágulos 
precisarem ser removidos do estômago para facilitar a endoscopia. 
 
5. Tratamento 
Embora os princípios por trás do manejo de todos os pacientes com 
hemorragia digestiva alta sejam semelhantes, existem algumas considerações especiais 
quando se trata de pacientes com instabilidade hemodinâmica. Todos os pacientes com 
instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo devem ser internados em uma 
unidade de terapia intensiva (UTI) para ressuscitação e observação cuidadosa com 
monitoramento automatizado da PA, monitoração eletrocardiográfica e oximetria de 
pulso. O manejo ambulatorial pode ser apropriado para alguns pacientes de baixo risco. 
Para avaliação do risco, utiliza-se o escore de Rockall. 
A causa mais comum de HDA por úlceras pépticas é o uso crônico de AINE, logo 
seu uso deve ser descontinuado. Pacientes com infecção por H. pylori confirmada, 
devem ser trados. Os inibidores de bomba de prótons venosos (como o pantoprazol) são 
a principal terapia clínica para hemostasia e cicatrização de lesões pépticas. O aumento 
do pH gástrico pode promover agregação plaquetária e formação de coágulo, reduzindo 
o risco de ressangramento. 
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Em relação ao tratamento do sangramento varicoso, o mais recomendado é a 
combinação de farmacoterapia (octreotide, somatostatina), endoscopia (ligadura 
elástica, escleroterapia) e tamponamento com balão. 
A laceração de Mallory-Weiss tem sangramento autolimitado, com hemostasia 
espontânea, geralmente. Em casos de sangramento persistente, deve-se tratar de forma 
semelhante às úlceras pépticas. Os principais pontos relacionados ao tratamento das 
HDA de origem varicosa e não varicosa estão sumarizados abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCORE PROGNÓSTICO DE ROCKALL 
Idade (anos) 
<60 0 
60-70 1 
>80 2 
Estado hemodinâmico 
Sem choque (PAS>100mmHg; fc < 100bpm 0 
Taquicardia (PAS>100mmHg; fc > 100bpm) 1 
Hipontensão PAS < 100mmHg 2 
Doenças associadas 
Sem doença associada 0 
Cardiopatia isquêmica, ICC, DPOC, outras 2 
IRC, CH, neoplasia. 3 
Diagnóstico 
Mallory-Weiss 0 
Todos os outros diagnósticos 1 
Neoplasia gastrointestinal 2 
Sinais de hemorragia recente 
Sem estigmas, Hematina 0 
Sangue no TGI, sagramento ativo com vaso 
visível ou coágulo aderido. 
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MEDIDAS GERAIS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COM 
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 
Abordagem inicial 
 Cateter venoso: 1 a 2 veias pediféricas calibrosas 
Reserva de concentrado de hemácias 
 Exames laboratoriais com provas de coagulação 
Sonda nasogástrica 
Reposição volêmica 
Avaliar necessidade de oxigenoterapia, sonda vesical, cateter central, 
intubação traqueal ou internação em unidade de terapia intensiva. 
Transfusão - Avaliar necessidade de transfusão com concentrado de 
hemácias com: 
Choque classe III/IV 
Hematócrito < 25% 
Hb < 7 g/dL (baixo risco) ou Hb < 9 g/dL (alto risco) 
Avaliar necessidade de transfusão de plasma fresco em caso de 
politransfusão 
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi21KC5sK_hAhWPH7kGHeZvAFsQjRx6BAgBEAU&url=http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000200010&psig=AOvVaw1GamujtaqxWYzzrztA0-bA&ust=1554224730115459
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HDA não varicosa: 
▪ Uso de IBP: Omeprazol/Pantoprazol 40mg 12/12h. 
▪ Indicação de cirurgia: falha do tratamento clínico; ressangramento em 12/24h; 
úlcera Gigante (> 3cm); Forrest Ia e Ib; falta de sangue disponível; patologias associadas. 
HDA varicosa: 
A transfusão de plaquetas pode ser necessária caso a contagem < 50.000 
microL 
Controle dos sinais vitais 
Jejum nas primeiras 24 horas 
MEDIDAS GERAIS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COM ESTABILIDADE 
HEMODINÂMICA 
Realizar endoscopia digestiva alta precocemente (<24h) 
Farmacoterapia para todos os pacientes com suspeitade sangramento severo: 
 Inibidor de bomba de prótons (IBP): Omeprazol ou Pantoprazol 40mg IV 2x/dia 
Farmacoterapia para pacientes com HDA varicosa e/ou cirrose: 
Somatostatina ou análogos: Octreotide 50mcg IV em bolus seguido de 50mcg/h em 
infusão IV contínua. 
Antibiótico IV (fluoroquinolona e ceftraxona). 
HDA incontrolável 
Tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore ou tubo de Minessota 
Caso o tamponamento seja realizado, deve-se intubar o paciente 
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▪ Conduta: EDA de urgência com escleroterapia; 
▪ Profilaxia do ressangramento (< 30%): somatostatina ou análogos: Octreotide 
50mcg IV em bolus seguido de 50mcg/h em infusão IV contínua; 
▪ Antibióticoprofilaxia: Fluoroquinolona ou Ceftraxona. 
HDA de difícil controle: 
▪ Tamponamento esofágico com Balão de Sangstaken-Blakemore: insuflar 8-12h 
(pressão do balão esofágico 40mmHg), desinsuflar por 24 horas antes de retirar; 
▪ Terapia endoscópica: esclerose, ligadura elástica, cianoacrylato. 
FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM TERAPÊUTICA PARA HDA 
 
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Referências Bibliográficas 
1. GIORDANO-NAPPI, J; MALUF FILHO, F. Aspectos endoscópicos no manejo da úlcera 
péptica gastroduodenal. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro , v. 35, n. 2, p. 124-
131, Apr. 2008 . 
2. LEÃO, SCP. Hemorragia digestiva alta. 1982. 
3. SALTZMAN, JR R.; FELDMAN, Mark; TRAVIS, A. Approach to acute upper 
gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on 
September 25, 2016.), 2015. 
4. http://www.arkansaslasersolutions.com/facial_spider_veins.html 
5. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/image/v26614312_pt 
http://www.arkansaslasersolutions.com/facial_spider_veins.html
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/image/v26614312_pt
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