PROBLEMA 08 - ALTERAÇÕES TIREOIDIANAS

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 08 – ALTERAÇÕES TIREOIDIANAS 
 GLÂNDULA TIREOIDE 
1. ANATOMIA 
- A glândula tireoide adulta contém 2 lobos, que envolvem anteriormente os aspectos anterolaterais direito e esquerdo da linha média da 
traqueia, entre a cartilagem tireoide e a fenda supraesternal; 
- Cada lobo é dividido em polo superior, médio e inferior; 
- Os polos direito e esquerdo se conectam por um istmo, na região anterior da traqueia, imediatamente abaixo da cartilagem cricoide; 
- Lobo Piramidal – persistência do término normal do ducto do tireoglosso – frequentemente encontra-se aumentado, podendo ser palpável nos 
distúrbios tireoidianos difusos; 
- No adulto pesa de 15 a 20g; 
- Após o aumento da tireoide, a fixação ao músculo esterno-tireoide na traqueia limita a expansão cranial do aspecto superior de cada lobo, 
ocorrendo apenas o crescimento lateral e posterior, que faz com que a expansão inferior se estenda para o mediastino superior, de modo a 
comprimir a traqueia e as veias na abertura torácica; 
- As glândulas paratireoides estão sob os aspectos posteriores de cada lobo tireoidiano; 
- Os nervos laríngeos recorrentes cursam no sentido ascendente ao longo da incisura traqueoesofágica, com seus ramos passando por trás do 
lobo tireoidiano para inervarem a laringe; 
2. HISTOLOGIA 
- O tecido tireoidiano é composto por folículos esféricos agrupados em uma única camada de células foliculares epiteliais (tireócito), que 
envolvem o lúmen contendo coloide; 
- Coloide – apresenta como principal constituinte a tireoglobulina, que uma proteína específica do tireócito; 
- Células C Parafoliculares – células derivadas do tecido da crista neural, que produzem calcitonina e estão amplamente dispersas entre os 
folículos; 
3. FISIOLOGIA 
a. SÍNTESE E SECREÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS 
- O iodo dietético é absorvido no trato gastrointestinal na forma de iodeto (I-) ou (IO3-), sendo distribuído pelo líquido extracelular; 
**após o emprego de iodo no sal de cozinha, a ingestão diária média de iodo praticamente se iguala a ingestão diária recomendada de 150 µg** 
- O iodo circulante é ativamente transportado para o interior do tireócito pelo simportador sódio-iodo; 
- No interior do tireócito, o iodo é oxidado pela H2O2, em uma reação catalisada pela tireoide peroxidase, formando um reativo intermediário 
que se liga covalentemente aos resíduos tirosil presentes na tireoglobulina, para gerar resíduos de monoiodotirosina e di-iodotirosina pelo 
processo de organificação; 
- O tireoide peroxidase catalisa os resíduos monoiodotirosina e di-iodotirosina para gerar tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3); 
- O T3 e oT4 são secretados após a proteólise da tireoglobulina – em situações normais diariamente se secreta 100 µg de T4 e 5 µg de T3 na 
circulação sanguínea; 
- O processo de síntese e secreção dos hormônios tireoidianos pode ser inibido pela exposição a quantidades excessivas de iodo ou de lítio; 
b. TRANSPORTE E METABOLISMO DO HORMÔNIO TIREOIDIANO 
- Mais de 99% dos hormônios tireoidianos circulantes estão ligados às proteínas plasmáticas, sendo elas a globulina de ligação da tiroxina (TBG 
- principal), a pré-albumina e a albumina; 
- Globulina de Ligação da Tiroxina (TBG) – principal proteína de transporte dos hormônios tireoidianos – fatores que influenciam em seus níveis: 
(aumenta) gravidez, exposição a doses farmacológicas de estrogênio, hepatite, uso de medicamentos (5-fluorouracil, tamoxifeno e metadona) 
e excesso familiar de TBG; (diminui) doença sistêmica, doença hepática grave, síndrome nefrótica, tratamento com androgênios, glicocorticoides 
e ácido nicotínico de liberação lenta; 
- Os níveis totais de T3 e T4 variam conforme as alterações no nível de TBG, apesar dos níveis de T3 e T4 livres permanecerem constantes; 
- Hipertiroxinemia Disalbuminêmica Familiar – distúrbio autossômico dominante caracterizado pela produção de albumina que se liga ao T4 com 
elevada afinidade; 
- T3 – liga-se aos receptores teciduais e apresenta atividade biológica 8 vezes maiores do que as do T4 – 80% do T3 presente nos tecidos 
direcionais são derivados de T4, pela ação da enzima deiodinase, que converte T4 para T3; 
- Fatores que inibem a ação da deiodinase: doença sistêmica, compostos contendo iodo (amiodarona e agentes de contrastes radiológicos), 
terapia com glicocorticoides e deficiência de selênio; 
**deiodinase tipo 2 - presente na glândula hipófise e no cérebro** 
**deiodinase tipo 3 – presente nas células gliais do SNC e na placenta– desativa o hormônio tireoidiano, convertendo o T4 em T3 inativo (rT3) e 
o T3 em di-iodotiroina (T2) inativa** 
c. CONTROLE DA FUNÇÃO TIREOIDIANA 
- O crescimento do tecido tireoidiano e a síntese e a secreção dos hormônios tireoidianos são controlados pelo hipotálamo e pela glândula 
hipófise; 
- Hormônio com Liberação de Tirotropina (TRH) – sintetizado pelo hipotálamo e transportado para a glândula hipofisária, onde se liga aos 
receptores para as células tireotróficas, estimulando a síntese e a secreção do TSH; 
- Hormônio Tireoestimulante (TSH) – glicoproteína heterodimérica composta por uma única subunidade Beta acoplada a uma subunidade alfa 
(idêntica à unidade alfa do hormônio folículo estimulante, hormônio luteinizante e gonadotrofina coriônica humana) – é transportado na 
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circulação para a glândula tireoide, onde se liga ao receptor para TSH nos tireócitos, estimulando o transporte e a organificação do iodeto, a 
hidrólise da tireoglobulina e a secreção do hormônio tireoidiano; 
- O T4 e o T3 circulantes exercem feedback negativo no nível do hipotálamo e da glândula hipófise, inibindo a síntese e a secreção do TRH e do 
TSH; 
d. AÇÃO DO HORMÔNIO TIREOIDIANO 
- Os hormônios tireoidianos se ligam aos receptores nucleares, regulando a expressão dos genes responsivos; 
- As isoformas dos receptores de hormônios tireoidianos (α1, β1, β2) ligam-se a uma sequência específica de oligonucleotídeos hexamétricos na 
região reguladora da transcrição dos genes responsivos ao hormônio tireoidiano; 
- Efeitos de T3 – (1) aumenta a expressão do receptor de lipoproteína de baixa densidade (LDL), de modo a acelerar sua degradação; (2) aumenta 
a contratilidade e o relaxamento do miocárdio, a partir da alteração da cadeia pesada da miosina e da adenosina trifosfatatase (ATPase) do 
retículo endoplasmático; (3) aumenta a frequência cardíaca ao alterar a despolarização e repolarização do nó sinoatrial; (4) agilidade mental; (5) 
impulso ventilatório; (6) motilidade gastrointestinal; (7) renovação óssea; (8) desenvolvimento cerebral e maturação esquelética no 
desenvolvimento fetal; 
4. DIAGNÓSTICO DE ALTERAÇÕES TIREOIDIANAS 
a. EXAME FÍSICO 
- Inspeção anterior do pescoço – verifica o aumento glandular difuso ou assimétrico, desvio traqueal, linfadenopatia e distensão venosa jugular; 
- Palpação – abordagem anterior ou posterior, buscando explorar e definir o tecido que compõe cada lobo; 
b. ACHADOS LABORATORIAIS 
 TSH 
- Indicador sensível da disfunção da glândula tireoide primária; 
- Seus níveis permanecem normais enquanto os níveis de T3 e T4 permanecem entre os limites de referência; 
- Sua dosagem permite classificar a disfunção tireoidiana primária, pois no hipotireoidismo encontra-se normal ou aumentado e no 
hipertireoidismo encontra-se diminuído ou zerado; 
- Situações que limitam o significado do teste: (1) disfunção tireoidiana secundária mediada pelo TSH; (2) atividade biológica reduzida do T3; (3) 
atividade reduzida do TSH; (4) desequilíbrio temporário do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide; 
 Níveis de T3 e T4 
- Suas dosagens confirmam o significado do TSH anormal, define a gravidade da disfunção tireoidiana e fornece pistas de causas subjacentes; 
- Alguns testes não distinguem as frações plasmáticas ligadas à proteína e a livre, assim as alterações nos níveis de TBG geram alteraçõesnos 
níveis totais de hormônios tireoidianos, apesar de não alterar os níveis livres de T3 e T4; 
- Os imunoensaios para T3 e T4 livres apresentam resultados confiáveis; 
 Dosagem de Autoanticorpos 
- Útil para avaliação da disfunção tireoidiana; 
- Tireoidite Autoimune – diagnóstico confirmado pela peroxidase antitireoidiana e pelos títulos de anticorpo antitireoglobulina; 
- Pode-se dosar os níveis de atividade da imunoglobulina tireoestimulante para avaliar a doença de Graves; 
c. EXAMES POR IMAGEM 
- Ultrassonografia (US) – permite medir o tamanho da glândula tireoide, caracterizar sua textura e identificar anomalias, como nódulos (sólidos, 
císticos, aspecto da cápsula, vascularidade e padrões de calcificação) e linfadenopatia cervical não detectável no exame físico; 
- Tomografia Computadorizada (TC) – delineia o desvio e o estreitamento traqueal, define a extensão subesternal da tireoide para o mediastino, 
define e localiza a lindafenopatia regional; 
- Mapeamento com Radionuclídeos – os traçadores (I123, I131 e TC99m) são transportados para dentro do tecido tireoidiano, gerando imagens que 
fornecem representação mais precisa da função do tecido tireoidiano regional – permite identificar nódulos hipofuncionantes (frio), 
hiperfuncionante (quente) e equivalentes ao tecido extranodular (morno); 
- Captação Tireoidiana – a fração da dose de iodo radioativo ou de tecnécio captada e retida pela tireoide durante o período definido representa 
o índice de atividade da glândula – útil no diagnóstico diferencial da tireotoxicose e para calcular as doses efetivas de I131 para o tratamento do 
hipertireoidismo; 
 HIPERTIREOIDISMO 
- Tireotoxicose – síndrome sistêmica provocada pela exposição a quantidades excessivas de hormônio tireoidiano - desenvolve-se quando 
existem síntese e secreção excessivas de hormônio tireoidiano provocadas pelo estímulo tireotrópico ou pela função autônoma do tecido 
tireoidiano; 
- O hipertireoidismo são as formas de tireotoxicose provocadas pela produção excessiva de hormônio tireoidiano pela glândula tireoide; 
- Ocorre em 1 a cada 2.000 adultos, afetando 1% dos indivíduos ao longo da vida; 
1. DOENÇA DE GRAVES (DG) 
- Doença de origem autoimune órgão-específica, que é a etiologia mais comum do hipertireoidismo (80% dos casos); 
- Compõe o espectro da doença tireoidiana autoimune (DTA), juntamente à tireoidite de Hashimoto (TH); 
- Cursa com manifestações ou complicações sistêmicas autoimunes e decorrentes do excesso de hormônios tireoidianos; 
- Pode estar associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos, como diabetes melito tipo 1, doença de Addison, ooforite autoimune, 
deficiência isolada de hormônio adrenocorticotrófico; 
 
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- Pode estar associada a outros distúrbios não endócrinos, como 
miastenia gravis, lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite 
reumatoide, doença de Sjogren, anemia perniciosa, hepatite 
crônica ativa e vitiligo; 
- 10 a 20% desses pacientes apresentam remissão espontânea; 
- 50% desses indivíduos tornam-se hipotireóideos no seguimento a 
longo prazo, mesmo sem tratamento, devido à destruição da 
tireoide pelo processo autoimune; 
- É uma doença potencialmente fatal, devido às complicações 
cardiovasculares causadas pelo hipertireoidismo; 
2. EPIDEMIOLOGIA 
- Acomete 3% das mulheres e 0,5% dos homens ao longo das suas vidas – é 5 a 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens; 
- É mais comum entre os 30 e 60 anos de idade, podendo se manifesta em qualquer faixa etária; 
- É mais comum na raça branca; 
3. ETIOPATOGENIA 
a. FATORES PREDISPONENTES 
 Fatores Genéticos 
 
- É uma doença poligênica e multifatorial que se desenvolve como resultado da interação complexa entre a suscetibilidade genética e os fatores 
ambientais ou endógenos, gerando a perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e ao receptor do TSH; 
- Existe predisposição genética familiar (especialmente materna); 
- Fatores genéticos contribuem em 80% para o desenvolvimento da doença de graves; 
- 15% dos indivíduos com doença de graves apresentam 1 parente próximo com doença de graves; 
- 50% dos parentes de pacientes com a doença de graves apresentam anticorpos antitireoidianos; 
- Maior ocorrência da doença em gêmeos monozigóticos (17 a 35%) do que em dizigóticos (2 a 5%); 
- Genes imunomoduladores que apresentam polimorfismos relacionados à propensão para a doença de graves: HLA, CTLA4, CD25, CD40, 
PTPN22, FCRL3 e CD226; 
- Genes específicos da tireoide que apresentam polimorfismos relacionados à propensão para a doença de graves: gene codificador do receptor 
do TSH e gene da tireoglobulina; 
 Fatores Ambientais e Endógenos 
- Fatores ambientais que podem induzir a doença de Graves: danos à tireoide por radiação, danos à tireoide por injeção de etanol para cura de 
bócios nodulares tóxicos; 
- Pacientes com linfomas submetidos à radioterapia cervical; 
- Crianças e adolescentes vítimas da explosão de Chernobyl; 
- Tratamento com iodo radioativo (RAI) para bócio multinodular tóxico e atóxico – 1% dos pacientes com bócio multinodular tóxico desenvolve 
doença de Graves após RAI, enquanto os que apresentam anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) apresentam incidência 10 vezes maior; 
- Fatores que podem induzir a autoimunidade tireoidiana: terapêutica de interleucina (IL-1 alfa e IL-2), interferon-alfa e beta; 
- Associa-se à terapia antirretroviral altamente ativada (HAART), ao tratamento com carbonato de lítio, amiodarona e alentuzumabe; 
- Comumente o estresse é o fator iniciante da doença a partir das vias neuroendócrinas, pois situações adversas como privação, aflição, divórcio 
e perda de emprego antecedem a eclosão da doença de Graves; 
- O tabagismo aumenta o risco da doença em 2 vezes, além de aumentar o risco e a gravidade da orbitopatia; 
- Infecções podem ser fatores desencadeantes, como os vírus Coxsackie, Yersinia enterocolítica, Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori e 
retrovírus (HTLV-1, HFV, HIV e SV40); 
b. PATOGÊNESE 
- Apresenta como principal sítio antigênico o receptor do hormônio tireoestimulante (TSHR), com o qual os anticorpos contra o TSHR (TRAb) 
produzidos pelos linfócitos B se ligam, de modo a ativar os complexos de sinalização das proteínas Gsalfa e Gq e assim aumentando o volume, a 
vascularização e a produção dos hormônios tireoidianos; 
- A ligação do TRAb ao TSHR estimula a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos (tri-iodotironina/T3 e tiroxina/T4), que exercem 
retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb, ou seja, cursa com elevação de T3 e T4 e supressão do TSH; 
- Em alguns pacientes com doença de Graves o hipertireoidismo pode estar ausente de forma transitória ou não, devido ao equilíbrio entre os 
anticorpos bloqueadores e estimuladores; 
- A doença tireoidiana autoimune (DTA) pode sofrer modificação temporária ou permanente no tipo predominante de TRAb (bloqueador ou 
estimulador), que pode levar à evolução do hipo para o hipertireoidismo ou do hiper para o hipotireoidismo; 
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4. QUADRO CLÍNICO 
 
- Manifestações principais: hipertireoidismo com bócio difuso, 
oftalmopatia/orbitopatia e dermopatia; 
- Raramente os pacientes com doença de Graves desenvolvem 
quadro de hipertireoidismo grave, como a crise 
tireotóxica/tempestade tireoidiana; 
- Raramente ocorre osteopatia tireoidiana, com inflamação 
subperióstea em falanges das mãos e pés; 
- Quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as manifestações 
da doença de Graves; 
a. HIPERTIREOIDISMO 
- Os hormônios tireoidianos apresentam efeito estimulatório sobre o metabolismo e sobre os tecidos, desencadeando as manifestações clínicas 
do hipertireoidismo; 
- Manifestações características: nervosismo, insônia, emagrecimento, polifagia, taquicardia de repouso, palpitações, hipertensão sistólica, 
intolerância ao calor, sudoreseexcessiva com pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação (aumento dos movimentos 
intestinais); 
- Achados Cardiovasculares: taquicardia de repouso, palpitações, hipertensão sistólica, impulso apical proeminente e sopro de fluxo sistólico; 
- Achados Neurológicos: comportamento impaciente ao repouso, fala oprimida, fraqueza muscular proximal, tremor distal das mãos e ativação 
dos reflexos tendinosos profundos; 
- Hipertireoidismo Apático – quadro presente em pacientes idosos, que não cursa com os sintomas de hiperatividade adrenérgica, mas sim com 
astenia intensa, fraqueza muscular, prostração, depressão grave e manifestações cardiovasculares (fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca 
refratárias ao tratamento usual); 
b. BÓCIO 
- 97% dos casos de doença de Graves apresentam bócio difuso (tireoide difusamente aumentada); 
**qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem doença de Graves até que se prove o contrário** 
- A tireoide apresenta consistência semelhante à borracha, contorno liso, bolo piramidal definido; 
- Pode também ser assimétrico ou lobular, de volume variável; 
- Devido ao aumento do fluxo sanguíneo, alguns pacientes podem apresentar frêmito e sopro sobre a glândula – achado exclusivo da doença de 
Graves; 
- Tende a ser pequeno em idosos; 
c. OFTALMOPATIA/ORBITOPATIA 
 
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- Apresenta a mesma etiopatogênese autoimune do hipertireoidismo da doença de Graves - os anticorpos reagem provocando autoagressão 
intraorbitária, assim como ocorre no tecido tieroidiano; 
- É exacerbada pelo hipo ou pela hiperfunção tireoidiana; 
- Pode preceder o hipertireoidismo (20% dos casos), sucedê-lo (40%) ou surgir de forma concomitante (40%); 
- Doença de Graves Eutireóidea – oftalmopatia transitória ou permanente não acompanhada de hipertireoidismo; 
- 20 a 50% dos pacientes com doença de Graves apresentam oftalmopatia clinicamente evidente; 
- Ocorre inflamação e edemaciação da musculatura extraocular e da gordura periorbital, aumentando a pressão intraorbitária, que pode gerar 
exoftalmia/proptose (protrusão do globo ocular) e diminuição da drenagem venosa, com consequente edema periorbital, edema da conjuntiva 
(quemose) e hiperemia conjuntival; 
**o edema periorbital e a exoftalmia quando presentes, praticamente confirmam o diagnóstico de doença de Graves** 
- Exoftalmia – protusão do globo ocular - comumente é bilateral, sendo unilateral em apenas 10% dos casos, de modo a exigir o diagnóstico 
diferencial com tumor retrobulbar ou malformação arteriovenosa por TC ou RM – quando é grave impede o fechamento da pálpebra durante o 
sono, essa exposição predispõe à inflamação da córnea (queratite); 
- Quemose – edema da conjuntiva – (leve) evidenciada apenas por pressão da pálpebra inferior sobre a conjuntiva; (grave) prolapso da conjuntiva 
edemaciada; 
- Manifestações oculares decorrentes da hiperatividade adrenérgica na doença de Graves: retração palpebral (RP), olhar fixo ou assustado, sinal 
de lidlag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo, evidenciado pela esclera ainda visível entre a 
pálpebra superior e a borda superior da íris quando o paciente olha fixamente para baixo) – essas manifestações podem ocorrer em qualquer 
forma de tireotoxicose, pois são consequência da hiperatividade adrenérgica; 
- Diplopia – ocorre em 5 a 10% dos pacientes, devido ao comprometimento funcional da musculatura extrínseca ocular; 
- Oftalmoplegia e ptose palpebral são ocasionalmente observadas; 
**comumente cursam com fotofobia** 
- Alterações nos casos graves: disfunção do nervo óptico por compressão ou isquemia, defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores 
e/ou perda da visão; 
- Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver oftalmopatia grave; 
d. DERMOPATIA / MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL 
- Espessamento da pele, principalmente da área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos; 
- Acomete 5 a 10% dos pacientes com doença de graves; 
- Comumente encontra-se associada à oftalmopatia grave e aos títulos elevados de TRAb; 
 
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**excepcionalmente pode ser encontrada em pacientes 
eutireóides com doença de Graves ou com tireoidite de 
Hashimoto** 
- Lesões em placas, com pele bastante espessada, aspecto de casca 
de laranja e coloração violácea – levemente pruriginosas; 
- Pode envolver toda a parte inferior da perna e se estender até os 
pés; 
- Em menos de 1% dos casos a dermopatia pode ser encontrada em 
outros locais, como mãos ou ombros, estando comumente 
relacionada ao traumatismo prolongado; 
- Comumente o mixedema pré-tibial ocorre como manifestação 
inicial da doença de Graves; 
- Diagnóstico – biópsia de pele; 
- Ocorre onicólise; 
e. FORMAS ATÍPICAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA DE GRAVES 
- Hipertireoidismo Apático – ausência de manifestações clássicas da doença de graves, com predomínio da sintomatologia cardíaca, ou seja, 
fibrilação atrial e insuficiência cardíaca – faz com que a doença de Graves seja considerada em qualquer paciente, principalmente idosos, que 
apresentem sintomatologia cardíaca sem causa aparente e/ou refratária ao tratamento usual; 
- Amenorreia ou Infertilidade – pode ser a manifestação primária do hipertireoidismo em mulheres jovens; 
- Paralisia Periódica Tireotóxica Hipocalêmica – quadro súbito de paralisia flácida e hipocalemia (gera arritmias cardíacas), de resolução 
espontânea, na maioria das vezes, que pode ser a manifestação inicial do hipertireoidismo - manifestação rara da doença Graves, que ocorre 
principalmente em homens orientais e latinos – tratamento: suplementação de potássio, betabloqueadores e tratamento adequado do 
hipertireoidismo; 
- Outras manifestações atípicas da doença de Graves: ginecomastia, anemia, pancitopenia, vômitos, icterícia colestática, hipertensão pulmonar 
e insuficiência cardíaca direita; 
5. DIAGNÓSTICO 
- Eletrocardiograma – taquicardia sinusal de repouso e outras taquiarritmias, como a fibrilação atrial com resposta ventricular rápida; 
a. EXAMES BIOQUÍMICOS E HORMONAIS 
 Função Tireoidiana 
- A tireotoxicose apresenta níveis livres de T3 e T4 acima do limite superior de referência e supressão de TSH; 
- A doença de Graves e as outras causas de tireotoxicose endógena significativa apresentam níveis baixos ou identificáveis de TSH, devido ao 
feedback negativo causado pela elevação das frações total e livre de T3 e T4; 
- Hipertireoidismo Subclínico - inicialmente encontra-se apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais; 
- Ocasionalmente apenas o T3 encontra-se elevado, acompanhado da supressão do TSH – comumente ocorre na fase inicial da doença de Graves 
ou em casos de recidiva; 
- A tireotoxicose predominantemente por T4 é mais típica da tireoidite subaguda ou indolor e no hipertireoidismo induzido por iodo; 
 Anticorpo Contra o Receptor do Hormônio Tireoestimulante (TRAb) 
- Incluem anticorpos estimuladores (TSI – predominam na doença de Graves) e bloqueadores (predominam na tireoidite de Hashimoto) – a 
presença dos TRAb em pacientes hipertireóideos tem especificidade de 97,1 a 97,4% e especificidade de 98,3 a 99,2% para a doença de Graves; 
- Métodos de Dosagem – (1) ensaio de competição, medindo a inibição da ligação do anticorpo monoclonal marcado para o TSHR ou TSH marcado 
a um TSHR recombinante, porém sem diferenciação do TSI para os TRAb bloqueadores; (2) bioensaio específico para TSI, com sensibilidade e 
especificidade de até 98,6%; 
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- Sua dosagem é recomendada na avaliação inicial do hipertireoidismo para confirmação da doença de Graves – não é obrigatória nos pacientes 
com bócio difuso e com manifestações clássicas da doença de Graves (orbitopatia e dermopatia); 
**antigamente as dosagens de TRAb eram reservadas apenas para: (1) diagnóstico dadoença de Graves eutireoidea; (2) diagnóstico do 
hipertireoidismo apático; (3) distinção entre doença de Graves, tireoidite pós-parto ou tireoidite subaguda linfocítica; (4) avaliação do risco de 
recidiva do hipertireoidismo após a suspensão do tratamento com as tionamidas; (5) gestantes com doença de Graves** 
- Essa dosagem é útil para a escolha do tratamento inicial – TRAb > ou = 12 U/L apresenta chance muito baixa de remissão definitiva com os 
antitireoidianos de síntese; 
 Outros Anticorpos Antitireoidianos 
- 50% dos pacientes com doença de Graves apresentam anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg); 
- 90% dos pacientes com doença de Graves apresentam anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), sendo esses em títulos mais baixos do que os 
da tireoidite de Hashimoto; 
 Parâmetros Hematológicos e Bioquímicos 
- Alterações na doença de Graves não tratada: leucopenia (comum), hipercalciúria e hipercalemia (ocasional), elevação de transaminases (1/3 
dos casos), elevação da fosfatase alcalina, hiperbilirrubinemia (casos mais graves), redução do colesterol total e do LDL-colesterol, níveis de 
ferritina e de enzimas conversoras de angiotensina aumentados; 
b. EXAMES DE IMAGEM 
- Raio x de tórax – cardiomegalia; 
 Captação do Iodo Radiativo nas 24 horas (RAIU/24h) 
- Indicação: dúvida diagnóstica entre a doença de Graves e tireoidite subaguda linfocítica ou tireoidite pós-parto – outra alternativa para essa 
distinção é a determinação dos níveis dos TRAb; 
- 100% dos pacientes com doença de Graves apresentam a captação de iodo radioativo elevada nas primeiras 24 horas; 
- Apresenta sensibilidade de 95,2% para o diagnóstico da doença de Graves; 
**15 a 35% dos indivíduos normais apresentam captação elevada** 
- Permite a diferenciação da tireotoxicidade secundária à tireoidite subaguda linfocítica e tireoidite pós-parto, pois nessas a RAIU/24h encontra-
se muito baixa ou ausente; 
 Ultrassonografia (US) 
- Apresenta sensibilidade de 97,4% para o diagnóstico da doença de Graves; 
- O US com Doppler permite a diferenciação da doença de Graves da tireotoxicose induzida pela destruição folicular, pois na primeira a glândula 
é hiperecogênica difusamente aumentada e na segunda o volume glandular e o fluxo sanguíneo são diminuídos; 
- Vantagens: (1) ausência de exposição à radiação ionizante; (2) maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos; (3) custo mais 
baixo; 
 Cintilografia Tireoidiana com Iodo Radioativo (I131 ou I123) ou Tecnécio 
- Indicação: pacientes hipertireóideos com nódulos identificados à US, para avaliação dos nódulos em quentes ou frios; 
 Punção Aspirativa por Agulha Fina 
- Indicação: identificação de nódulos tireoidianos normo ou hipocaptantes à cintilografia, pois esses nódulos apresentam maior risco para 
malignidade em pacientes com doença de Graves; 
c. DIAGNÓSTICO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES 
 
 
 
 
- O exoftalmômetro mede o grau preciso de proptose; 
- TC – confirma o diagnóstico; 
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- O hipertireoidismo pode ter outras etiologias, sendo realizado a diferenciação entre essas a partir das características clínicas e laboratoriais; 
- Causas de Hipertireoidismo Dependentes de Produção Aumentada de Hormônios Tireoidianos: estimulação anormal da tireoide por anticorpos 
TRAb (doença de Graves); estimulação anormal da tireoide por gonadotrofina coriônica humana (hCG – glicoproteína com alta homologia TSH, 
gerando hipertireoidismo gestacional transitório); mola hidatiforme; coriocarcinoma; produção excessiva de TSH (tirotropinoma/tumor 
hipofisário secretor de TSH e resistência hipofisária ao T3 e T4), produção autônoma excessiva de T3 e T4, independentemente do TSH (adenoma 
tóxico/mutação no receptor do TSH, bócio multinodular tóxico, carcinoma folicular e efeito Jod-Basedow/hipertireoidismo induzido por excesso 
de iodo ou amiodarona); 
- Causas de Hipertireoidismo Independentes de Produção Aumentada de Hormônios Tireoidianos: (liberação aumentada de T3 e T4) tireoidite 
subaguda granulomatosa (dolorosa) e tireoidite subaguda linfocítica (indolor); (fonte extratireoidiana de T3 e T4) tireotoxicose factícia (ingestão 
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excessiva de T3 ou T4) e tireotoxicose por hambúrguer; (produção ectópica de T3 e T4) teratoma ovariano/struma ovarii e metástase funcionante 
de carcinoma folicular; 
- Adenoma hipofisário secretor de TSH causa hipertireoidismo; 
- Adenoma tireoidiano benigno produtor de hormônio tireoidiano; 
- Metástases funcionantes do câncer de tireoide 
 
a. TIREOIDITE SUBAGUDA LINFOCÍTICA (TSL) 
- Não ocorre síntese exacerbada de T3 e T4, mas esses são liberados de forma exagerada, transitoriamente, devido à destruição dos folículos 
tireoidianos pelo processo autoimune; 
- Provocada por condições inflamatórias, como infecção viral, infecção bacteriana, radiação e medicamentos; 
- Características da doença: bócio pequeno, sensível e firme, tireotoxicose pouco intensa e de curta duração (< 3 meses), relação T3/T4 < 20, 
ausência de orbitopatia e/ou de dermopatia; 
- A distinção com a doença de Graves é melhor evidenciada na RAIU/24h que tem captação baixa ou ausente na TSL; 
- Tratamento: betabloqueadores; 
b. SÍNDROME DE MARINE-LENHART 
- Coexistência da doença de Graves e do bócio nodular tóxico; 
- Suspeitada sempre que o tratamento do hipertireoidismo requerer altas doses de antitireoidianos de síntese ou quando acontecer recidiva 
logo após a suspensão dos antitireoidianos; 
c. TIREOTROPINOMAS (TSHomas) 
- São raros; 
- Apresentam níveis de TSH normais (23% dos casos) ou elevados (77%), enquanto na doença de Graves não tratada o TSH está sempre suprimido; 
- Pode apresentar exoftalmia unilateral, devido à invasão da órbita pelo TSHoma; 
d. TIREOTOXICOSE 
- Causas da tireotoxicose com baixa captação do I131: tireoidites subagudas, tireotoxicose factícia (uso de hormônios tireoidianos), metástases 
funcionais de carcinoma folicular e struma ovari; 
- Struma Ovari - teratoma ovariano com tecido tireoidiano ectópico de forma predominante ou exclusiva – manifesta-se por massa pélvica, 
tireotoxicose (1/3 dos casos, em tumores > ou = 3 cm) ou síndrome de Meigs (ascite, derrame pleural e tumor ovariano) – pode coexistir com a 
doença de Graves; 
- Tireotoxicose Induzida pela Amiodarona (AIT) – mais prevalente em áreas deficientes em iodo, afetando 3 a 4% dos indivíduos tratados e 
podendo surgir 4 meses a 3 anos após o início da terapia ou após sua interrupção – (AIT tipo 1) forma de hipertireoidismo induzido pelo iodo 
(efeito Jod-Basedow) em indivíduos com doença tireoidiana subjacente ou positividade para os anti-TPO, resultando do aumento da síntese e 
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liberação dos hormônios tireoidianos; (AIT tipo 2) tireoidite destrutiva, com tireotoxicose resultante da liberação excessiva de T3 e T4 na 
circulação; 
- Tireoidite Destrutiva – ocorre durante o tratamento antineoplásico com inibidores das tirosinoquinases (sorafenibe e sunitinibe) ou inibidores 
do checkpoint imune (ipilimumabe e nivolumabe) – raro; 
- Tireoidite Linfocítica/Silenciosa/Indolor/Pós-Parto – tireoidite inflamatória causada pela autoimunidade, transitória – tireoidite indolor; 
 
7. TRATAMENTO 
 
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- O tratamento pode ser farmacológico, por destruição com iodo radioativo ou por remoção cirúrgica, sendo que a escolha entre essas 
modalidades baseia-se nas características clínicas, socioeconômicas e preferenciais do paciente e do médico responsável; 
a. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
 
 Antitireoidianos / Tionamidas (DAT) 
- Drogas para normalizar a produção de T3 e T4; 
- Comumente são o tratamento de primeira linha; 
- Opções Principais: metimazol (MMI), propiltiouracil (PTU) e 
carbamizol (CBZ – descarboxilado no fígado em MMI); 
- Metimazol (MMI) – tempo de ação de 24 horas ou mais, podendo 
ser administradoem dose única diária, porém em casos mais graves 
duas tomadas diárias podem ser mais efetivas – permite a obtenção 
do eutireoidismo de modo mais frequente e mais rápido, sendo 
melhor tolerado e gerando menos hepatotoxicidade – 1ª opção em 
geral e em mulheres que amamentam; 
- Propiltiouracil (PTU) – inicialmente administrado em 2 a 3 doses 
diárias – indicado para o 1º trimestre de gravidez (a partir deste 
pode ser trocado por MMI) e para pacientes com grave intolerância 
ao MMI; 
- Oferecem controle a longo prazo do hipertireoidismo, porém são 
mais apropriadamente usados quando existe a possibilidade de que 
a condição subjacente entre em remissão ou quando busca-se 
atenuar a tireotoxicose antes do tratamento com radioiodo ou 
cirurgia; 
##artrite grave contraindica metimazol e propiltiouracil, mas se a 
artralgial fosse leve poderia trocar metimazol por propiltiouracil## 
 Mecanismo de Ação 
- Interfere na organificação (formação de MIT e DIT) e no acoplamento (junção de MIT e DIT para formar T3 e T4) das iodotirosinas ao bloquear 
a peroxidase tireoidiana (enzima responsável pela iodinação dos resíduos tirosínicos na tireoglobulina), de modo a inibir a síntese de tiroxina 
(T4) e tri-iodotironina (T3) dentro das células foliculares - seu efeito terapêutico pleno é melhor observado após 3 a 8 semanas do início do 
tratamento, sendo esse o tempo necessário para exaurir os depósitos glandulares de hormônio tireoidiano pré-existente; 
- Efeito imunossupressor por ação direta do fármaco ou indireta devido à diminuição da secreção hormonal – efeitos inclusos: (1) reduz os níveis 
séricos dos TRAb e de outras moléculas imunologicamente importantes, como molécula de adesão intracelular, IL-2, receptores para IL-6; (2) 
induz apoptose dos linfócitos intratireoidianos; (3) diminui a expressão de HLA classe II; (4) aumenta a quantidade de células T helper, células 
natural killers e células T intratireoidianas circulantes; 
- PTU – além do mecanismo de ação básico, inibe a conversão periférica de T4 em T3 por ação da deiodinase tipo 1, gerando queda nos níveis 
séricos de T3 e aumento do T3 reverso, ao ser usado em doses elevadas (> 600 mg/dia) – efeito clinicamente relevante apenas em pacientes 
com tireotoxicose grave; 
 Posologia 
- Doses Iniciais: (ETA) MMI 10 a 30 mg/dia, 1 vez/dia; CBM 15 a 40 mg/dia, 2 a 3 vezes/dia; PTU 100 mg/dia, 3 vezes/dia; (ATA) se T4 livre 1 a 1,5 
vezes o limite superior da normalidade, 5 a 10 mg/dia; se T4 livre entre 1,5 e 2 vezes, 10 a 20 mg/dia; se T4 livre 2 a 3 vezes, 30 a 40 mg/dia; 
- O paciente deve ser avaliado após 4 a 6 semanas do início do tratamento; 
- Ao alcançar o eutireoidismo, a tionamida deve ter sua dose reduzida gradualmente até se obter a menor dose para manutenção do paciente 
eutireóideo – a partir desse momento as consultas são trimestrais; 
- Dose usual de manutenção: MMI 5 a 10 mg/dia; PTU 50 a 100 mg, 2 vezes/dia; e CBZ 140% da dose do MMI, 1 vez/dia; 
- Esquema de Bloqueio e Reposição – combina altas doses de tionamidas (40 a 60 mg/dia de MMI) e levotiroxina (L-T4) – implica maior custo e 
maior risco de efeitos colaterais, sem aumento da eficácia – indicação: durante a terapia de manutenção com MMI, doses baixas de MMI são 
difíceis de serem tituladas, como quando 10 mg/dia de MMI mantêm o TSH suprimido e 15 mg/dia elevado, devendo-se manter 10 mg/dia de 
MMI, associado com 12,5 a 25 mg/dia de L-T4; 
 Duração do Tratamento 
- Adultos - duração de 12 a 18 meses para adultos, visto que a manutenção do tratamento por tempo superior a 18 meses não melhora a taxa 
de remissão; 
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- Caso o indivíduo manter os títulos de TRAb elevados ao se interromper o tratamento, mantém-se o MMI por mais 12 meses ou submete o 
paciente a um tratamento definitivo; 
- Crianças e Adolescentes – duração de pelo menos 24 meses, devido ao maior risco de recidiva, podendo ser administrado por 3 a 6 anos se 
bem tolerado, conforme a idade, gravidade da doença ao diagnóstico e persistência do TRAb; 
 Eficácia 
- A maioria dos pacientes que toleram e tomam regularmente as tionamidas alcança a normalização hormonal; 
- Os testes de função tireoidiana devem ser verificados a cada 3 a 12 semanas durante o ajuste da dose, buscando monitorar o surgimento de 
um hipotireoidismo iatrogênico; 
- Remissão do Hipertireoidismo na Doença de graves – persistência de níveis normais de TSH e hormônios tireoidianos 12 meses após a suspensão 
da DAT – ocorre em 30% das crianças e 40 a 60% dos adultos; 
- Recidivas - são frequentes, ocorrendo em 50 a 55% dos casos, sendo que destes 75% ocorre nos primeiros 6 meses e apenas 10% após os 18 
meses - quando ocorre preferencialmente opta-se por radioterapia ou cirurgia, mas o MMI pode ser uma alternativa segura e eficaz para os 
pacientes com orbitopatia ativa ou para os que não desejam um tratamento definitivo; 
 Fatores que Influenciam a Resposta a Longo Prazo 
- Pacientes de maior risco de recorrência: hipertireoidismo grave, bócios volumosos, orbitopatia, duração do tratamento < 12 meses, elevada 
relação T3/T4, TSH persistentemente suprimido, altas concentrações de TRAb no início ou no final do tratamento, doença em crianças e 
adolescentes, rinite alérgica, elevada ingestão de iodo, tabagismo, estresse, hipoecogenicidade tireoidiana ao US, presença de polimorfismos 
do PTPN22 C/T e/ou HL, presença de HLADQB1*02 e/ou DQA1*05e1*03, período pós-parto; 
- Pacientes com menor risco de recorrência: bócio pequeno, idade > 40 anos, níveis iniciais de T3 pouco elevados, TRAb < 12 U/L ao diagnóstico 
ou valores normais ao final do tratamento, uso de tionamidas por 12 a 18 meses, supressão normal da tireoide ao T3; 
- Duração do tratamento com tionamidas – pacientes tratados por 6 meses apresentam resposta menos favorável do que os tratados por 12 a 
24 meses – taxa de remissão não se altera quando o tratamento é mantido por tempo superior a 18 meses; 
- Dose da tionamida – taxa de remissão definitiva é similar com o uso de doses altas ou baixas de tionamidas, mas a obtenção do eutireoidismo 
é mais rápida com doses mais altas; 
- Idade e sexo – a remissão é menor em indivíduos com menos de 40 anos (principalmente em crianças e adolescentes) em comparação aos 
mais idosos e é menor em homens do que em mulheres; 
- Tamanho do bócio – quanto maior o bócio inicialmente, menor a probabilidade de remissão – indivíduos com bócio > ou = a 80g são os menos 
propensos a responderem favoravelmente; 
- Função Tireoidiana – (1) níveis de T3 > 500 ng/dL inicialmente associa-se a maior chance de recidiva; (2) TSH persistentemente suprimido ao 
final do tratamento associa-se a maior chance de recidiva; 
- TRAb – níveis elevados de TRAb ao final do tratamento são associados a maior taxa de recidiva – maiores taxas de recidiva: TRAb > 12 U/L ao 
diagnóstico, > 7,5 U/L após 12 meses de DAT ou > 3,85 U/L após 18 meses ou no término do tratamento; 
 Tratamento Prolongado 
- Indicado para pacientes que não optam por terapia definitiva diante de uma recidiva do hipertireoidismo; 
- Opções: (1) manutenção da terapia a longo prazo, com doses baixas de tionamidas, como 5 a 10 mg de MMI diariamente ou em dias alterados; 
(2) cursos intermitentes de tionamidas sempre que a condição ressurgir; 
**a incidência de efeitos colaterais não é afetada por essas estratégias** 
 Efeitos Adversos 
- São mais comuns nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento; 
- Dose dependente com o MMI (menos frequente em doses < 10 a 20 mg/dia), mas sem correlação com o PTU; 
- Reações alérgicas: prurido, erupção cutânea, febre e artralgias – ocorre em 5% dos pacientes – pode-se trocar por outra tionamida de modo 
cauteloso, pois em 30 a 50% dos casos os efeitos podem surgir com a medicação substituta; 
- Manifestações ocasionais: epigastralgia, cãibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda, pigmentação anormal dos cabelos e alteração 
do paladar(mais comum com o MMI); 
- Reações adversas raras: poliartrite, vasculite, glomerulonefrite, síndrome lúpus-símile, psicose tóxica – mais comuns com PTU do que com 
MMI; 
- Efeitos adversos graves: alterações hematológicas (trombocitopenia, aplasia medular e agranulocitose) e hepatotoxicidade – quando ocorrer 
não se pode empregar outra tionamida; 
- Agranulocitose – reação adversa de etiologia autoimune, que surge de maneira súbita, caracterizada pela contagem absoluta de granulócitos 
< 500/mm3 e leucopenia, gerando sintomas como dor de garganta, úlceras na boca, febre, sepse, infecção de pele, diarreia, mialgia – ocorre em 
0,2 a 0,5% dos pacientes, podendo ser potencialmente fatal quando o fármaco for mantido, assim deve-se orientar os pacientes para 
descontinuar a medicação e contatar os médicos para realização do leucograma na presença destes sintomas – comumente afeta pacientes com 
idade > 40 anos, após o uso descontínuo do PTU, em doses de MMI > 20 mg/dia, nos primeiros 3 meses de tratamento e com alelos HLA-B*38:02 
e HLA-DRB1*08:03 – tratamento: descontinuação da tionamida, hospitalização para monitoramento e terapia com antibiótico de amplo 
espectro; 
**o tratamento deve ser interrompido se a contagem de granulócitos for < 1.500/mm3** 
- Hepatotoxicidade – a induzida por MMI é frequentemente colestática e a induzida por PTU é associada à lesão hepatocelular, incluindo hepatite 
fulminante (leva à morte ou à necessidade de transplante de fígado) – geralmente ocorre nos 3 primeiros meses do tratamento, cursando com 
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elevação das transaminases (mais de 3 vezes acima do limite superior de normalidade), icterícia mal-estar e urina escura – deve ser reconhecido 
imediatamente e o tratamento descontinuado; 
- Embriopatia associada ao MMI – manifestações encontradas em bebês de mães que tomaram MMI no 1º trimestre – Ex.: aplasia congênita da 
cútis (ausência circunscrita da pele do couro cabeludo, que cura espontaneamente), atresia de coanas e esôfago ou fístula traqueoesofágica – 
raramente ocorrem com o PTU, porém esse aumenta o risco de hepatotoxicidade na gestação; 
- Torna ineficaz a anticoagulação da varfarina e tionamidas, sendo necessário o ajuste das doses; 
- Vasculites associadas ao anticorpo antineutrofílico citoplasmático (ANCA) – são raras, podendo ocorrer após meses a anos de terapia – cursa 
com poliartrite, febre, púrpura, glomerulonefrite e pneumonite - mais relacionadas com o PTU – tratamento: interrupção da DAT e uso de 
glicocorticoides; 
 Betabloqueadores 
- Indicação: idosos com tireotoxicose sintomática, pacientes tireotóxicos com frequência cardíaca de repouso > 90 bpm ou doença cardiovascular 
coexistente; 
- Alivia as manifestações simpaticomiméticas da tireotoxicos; 
- São úteis na fase inicial do tratamento da doença de Graves com tionamidas, quando ainda não se alcançou o eutireoidismo, devido ao seu 
rápido efeito sobre as manifestações resultantes do sinergismo entre os hormônios tireoidianos e o sistema nervoso simpático (nervosismo, 
insônia, taquicardia, palpitações, tremor e sudorese); 
- Em doses elevadas geram modesta redução nos níveis de T3 sérico, bloqueando a conversão periférica de T4 em T3; 
- Utiliza-se o propranolol 40 a 120 mg/dia, em 2 a 3 doses, ou o atenolol 50 a 100 mg/dia; 
- São suspensos após as primeiras 3 ou 4 semanas; 
- Contraindicação: asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica ou bloqueio cardíaco – controla-se a taquicardia com os antagonistas 
do cálcio diltiazem ou verapamil; 
- Pode ser o único tratamento das formas transitórias de tireotoxicose, como tireoidite subaguda, tireoidite autoimune ou intoxicação exógena 
pelo hormônio titroidiao; 
- Nas condições persistentes, os betabloqueadores oferecem apenas alívio inicial imediato dos sintomas, enquanto o tratamento definitivo é 
empregado; 
 Solução Saturada de Iodeto de Potássio (SSKI) / Solução de Lugol 
- Inibe transitoriamente a síntese e a liberação de hormônio tireoidiano pela glândula; 
- Bloqueia a conversão periférica de T4 para T3; 
- Funções: (1) acelera a recuperação após o tratamento com iodo radioativo; (2) prepara o paciente para a tireoidectomia; (3) potencializa outros 
tratamentos para controlar a tireotoxicose grave; (3) ajudam a fornecer o controle temporário do hipertireoidismo quando alergias graves 
surgem no uso contínuo de tionamidas; 
b. RADIOABLAÇÃO COM IODO-131 
- Emprega o radioiodo (I131) para destruir a tireoide e assim controlar o hipertireoidismo, tornando o paciente hipotireóideo; 
- Administrado por via oral, em solução ou cápsulas; 
- Pode ser empregado como terapia inicial ou como terapia definitiva de 2ª linha nos casos de recidiva após o uso das DAT; 
- É considerado o tratamento de melhor custo-benefício; 
 Dose 
- Prefere-se o uso de doses fixas de 10, 12, 15 ou 20 mCi; 
**alguns especialistas gostam de calcular a dose em microcuries (µCi) ou megabecquerels (MBq) por grama de tecido tireoidiano, calculada pelo 
tamanho da tireoide e pela captação de I131 em 24h – recomenda-se 160 a 200 µCi/g ou 5,9 a 7,4 MBq/g para assegurar tratamento bem-
sucedido** 
 Eficácia 
- A taxa de resposta satisfatória com surgimento de hipo ou eutireoidismo depende da dose administrada -> doses mais elevadas geram sucesso 
terapêutico mais precoce e mais expressivo, enquanto doses mais baixas tendem a gerar falhas e recorrências mais acentuadas; 
- A maioria dos pacientes responde à terapia com normalização dos testes de função tireoidiana e melhora dos sintomas clínicos em 4 a 8 
semanas; 
- Comumente a transição para o hipotireoidismo ocorre entre 2 e 6 meses - o hipotireoidismo pode ocorrer a partir de 4 semanas, sendo que 
40% dos pacientes estão hipotireóideos após 8 semanas e mais de 80% em 16 semanas; 
- Até 40% dos pacientes podem requerer mais de uma dose do I131 para debelar o hipertireoidismo – poucos precisam de 3 ou mais doses, sendo 
esses resistentes à radiação por motivos desconhecidos; 
- Recomenda-se uma 2ª dose de I131 para pacientes que permaneçam hipertireóideos 6 meses após a 1ª dose terapêutica; 
 Fatores que Influencia a Resposta 
- Volume do Bócio – bócios menores são os que melhor respondem e os que mais frequentemente evoluem para o hipotireoidismo, 
principalmente com doses fixas; 
- Características associadas à falha terapêutica: sexo masculino, tabagismo, bócio grande (> 50g), RAIU/24h muito elevada (>90%) e marcante 
elevação dos níveis de T3 (>500 ng/mL); 
**devido ao risco de malignidade dos nódulos na doença de Graves, sugere-se que em caso de nódulos não funcionantes, hipoecoicos, > ou = 
a 1 cm, ou isso ou hiperecoidos > ou = 1,5 cm sejam submetidos a uma punção aspirativa por agulha fina antes do radioiodo** 
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 Complicações 
- Hipotireoidismo – a frequência a curto prazo depende da dose utilizada, mas ao longo prazo a frequência independe da dose, chegando a cerca 
de 80% dos adequadamente tratados (ex.: na dose de 12 a 15 mCi ocorre hipotireoidismo na frequência de 50% no primeiro ano e de 5% ao 
ano) – pode ser transitório (ocorre em 25% dos que se tornam hipotireóideos nos primeiros 6 meses pós-dose) ou permanente (comumente se 
desenvolve ou persiste após 1 ano), sendo que quando muito sintomático deve-se suspender o tratamento e iniciar o L-T4; 
**os pacientes que se tornam hipotireóideos após o uso de radioiodo, raramente apresentam recidiva do hipertireoidismo** 
- Tireoidite Actínica / por Radiação – transitória, ocorrendo em até 3% dos pacientes tratados – causa dor na região cervical anterior (dura 3 a 4 
semanas) e exacerbação do quadro do hipertireoidismo, devido à liberação de T3 e T4 na corrente sanguínea; 
- Crise Tireotóxica – pode resultado do uso de raioiodo em pacientes muito descompensados, manifestando-se nos primeiros 6 dias após 
radioiodoterapia; 
- Doença Ocular Tireoidiana – precipitada ou exacerbadaem um pequeno percentual de pacientes tratados com radioiodo, sendo o tabagismo 
o principal fator de risco – pode ser prevenida pela terapia profilática com glicocorticoide (0,4 a 0,5 mg de prednisona, iniciada 1 a 3 dias após o 
radioiodo, mantida por 30 dias, com descontinuação gradual ao longo de 2 meses), indicada para tabagistas, pacientes com oftalmopatia ativa, 
hipertireoidismo grave e TRAb > 8,8 U/L, sendo que nesses pacientes é recomendado atingir o eutireoidismo com as tionamidas 
(preferencialmente MMI), antes da administração do radioiodo – pode piorar se o indivíduo desenvolver hipotireoidismo após o tratamento, 
devendo-se realizar a introdução precoce de L-T4 diante da evidência de hipofunção tireoidiana; 
 Preparação para o Iodo Radioativo com Tionamidas 
- Indicação: idosos, cardiopatas (fibrilação atrial ICC ou hipertensão pulmonar), insuficiência renal, infecção grave, doença cerebrovascular ou 
pulmonar, diabéticos descompensados, hipertireoidismo grave (T4 livre > 2 a 3 vezes o limite superior de normalidade), pacientes sintomáticos; 
- Prefere-se o MMI, sendo empregado até atingir o eutireoidismo, com sua suspensão 5 a 7 dias antes da dose do I131, com reintrodução 4 a 7 
dias após; 
**o PTU não é empregado, pois apresenta suposto efeito radioprotetor, devendo aumentar em 25% a dose do radioiodo nos pacientes 
previamente tratados com PTU** 
 Contraindicações 
- Pacientes grávidas ou amamentando; 
- Homens e mulheres que planejem ter filhos nos 4 a 6 meses seguintes – apesar de não ser evidenciado risco de teratogenicidade; 
- Contraindicações relativas: bócios muito volumosos, recusa do paciente e oftalmopatia infiltrativa grave; 
**alergia ao iodo não é contraindicação** 
 Monitoramento Posterior 
- Checa-se a função tireoidiana após 15 dias, mensalmente e a cada 2 meses – busca a detecção precoce do hipotireoidismo; 
- A reposição de L-T4 deve ser introduzida imediatamente diante das evidências laboratoriais de hipotireoidismo; 
- Pode ocorrer elevação sérica do TRAb 3 a 6 meses após a radioiodoterapia, com exacerbação ocasional do hipertireoidismo; 
**pode ser necessário 6 meses ou mais para o TSH se normalizar** 
- Situações em que se considera nova dose de radioiodoterapia: (1) persistência do hipertireoidismo após 6 meses; (2) resposta mínima ao 
tratamento após 3 meses; 
c. TIREOIDECTOMIA/TRATAMENTO CIRÚRGICO 
- O procedimento de escolha é a tireoidectomia total (TT) - propicia taxa de cura de 100% para o hipertireoidismo da doença de Graves, com 
risco de recorrência de quase 0%; 
**a tireoidectomia subtotal (TST) gera risco de recorrência ou persistência de 5 a 20% do hipertireoidismo em 5 anos** 
- Indicação: (1) bócios muito volumosos, > 150g; (2) existência de sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita de malignidade após 
PAAF; (3) paciente que não controlou a doença com tionamida e que recusa I131; (4) desejo da paciente em engravidar em 6 meses; (5) caso de 
hiperparatireoidismo primário associado; (6) segunda opção em crianças e adolescentes não responsivos às tionamidas ou que recidivaram após 
o uso delas; (7) opção do paciente; 
- Vantagens: rápida normalização de T3 e T4 e maior efetividade nos casos com sintomas compressivos; 
- Desvantagens: custo, necessidade de hospitalização, risco anestésico e complicações inerentes ao ato cirúrgico, como hipoparatireoidismo 
(risco maior na tireoidectomia total), lesões do nervo recorrente laríngeo, sangramento, infecção e hipotireoidismo; 
 Preparo Pré-Operatório 
- O paciente deve ser tratado com uma tionamida (preferencialmente MMI, devido ao efeito mais rápido) até a obtenção do eutireoidismo, que 
ocorre em 4 a 8 semanas; 
- Esquema Alternativo – dexametadona (2mg de 6/6h, por via oral ou intravenosa) + solução saturada de iodeto de potássio (2 gotas por via oral, 
3 vezes/dia) + propranolol (40 mg de 8/8h) + colestiramina 4g, 4 vezes/dia) por 5 dias – empregado em casos mais urgentes ou se o paciente for 
intolerante às tionamidas; 
- Nos 10 dias que antecedem a cirurgia deve-se administrar iodeto de potássio na forma de solução saturada (50 mg de iodeto/gota, 1 a 2 gotas) 
ou solução de lugol (8 mg de iodeto/gota, 5 a 7 gotas) 3 vezes/dia, misturado em água ou suco – diminui o fluxo sanguíneo para a tireoide, 
tornando a glândula menos vascularizada e assim reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia; 
 Complicações 
- Complicações Precoces Mais Comuns: hipocalcemia (transitória ou permanente), lesão dos nervos recorrentes laríngeo ou laríngeo superior, 
sangramento pós-operatório e complicações relacionadas com a anestesia geral – frequência baixa; 
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- Hipotireoidismo – ocorre precocemente da tireoidectomia total e a longo prazo na tireoidectomia subtotal – pacientes com títulos elevados de 
anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) são mais propensos ao hipotireoidismo pós-cirúrgico; 
- Crise Tireotóxica/Tempestade Tireoidiana – rara complicação cirúrgica, que representa uma grave exacerbação do hipertireoidismo, podendo 
ser potencialmente fatal se não for adequadamente tratada – prevenida pela obtenção do eutireoidismo antes da cirurgia; 
d. TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA 
- Proteção das Córneas – emprega-se gotas e pomadas umectantes, usa-se óculos e prega-se as pálpebras com fita adesiva para dormir; 
- Glicocorticoide – pode atenuar a inflamação orbital; 
- Irradiação Orbital – controla os sintomas inflamatórios em alguns pacientes; 
- Cirurgia – indicação: exposição corneal persistente, diplopia, alteração visual devido à compressão do nervo óptico e estética – descomprime 
as órbitas e reajusta os músculos extraoculares; 
e. TRATAMENTO DA DERMOPATIA 
- Tratamento Precoce – glicocorticoides tópicos sob cobertura oclusiva – limita sua progressão; 
- Outras opções: glicocorticoide intradérmico ou sistêmico, análogos de somatostatina de ação prolongada e ressecção cirúrgicas das partes 
moles – sucesso limitado; 
f. TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 
- TSH suprimido com níveis de T3 e T4 normais livres; 
- O tratamento é indicado: presença de sintomas, TSH sérico < 0,1 mIU/L; 
8. CRISE TIREOTOXICA/TEMPESTADE TIREOIDIANA 
- Síndrome potencialmente letal que resulta de uma tireotoxicose grave e sustentada; 
- Afeta principalmente pacientes com outras condições clínicas que os tornam vulneráveis aos efeitos cardiovasculares, neuropsiquiátricos e 
gastrointestinais da exposição às quantidades excessivas de hormônio tireoidiano; 
- Tipicamente se desenvolve em uma doença de Graves inadequadamente tratada, podendo ser precipitada por doenças intercorrentes, cirurgia 
ou pelo tratamento com iodo radioativo; 
- Sinais e Sintomas: febre, taquiarritmia atrial, insuficiência cardíaca congestiva, náuseas, vômitos, diarreia e convulsões; 
- Alterações do estado mental: agitação, delírio, psicose e coma; 
- Deve ser identificado e tratado em local monitorado; 
- Medicamentos inclusos no tratamento: antipiréticos, betabloqueadores, tionamidas, agentes de contraste iodado e glicocorticoides; 
- Os problemas clínicos subjacentes devem ser avaliados e tratados agressivamente; 
9. BOCIO MULTINODULAR TÓXICO 
- Crescimento de múltiplos nódulos tireoidianos autonomamente funcionantes; 
- Os nódulos sintetizam e secretam quantidades excessivas de hormônios tireoidianos; 
- À palpação apresenta 1 ou + nódulos discretos – o aumento progressivo pode não ser detectado devido à extensão subesternal do tecido 
nodular; 
- São mais comuns em idosos; 
- Não entra em remissão, exigindo tratamento com radioiodo ou cirurgia; 
- Radioiodo – desenvolve em menor proporção o hipotireoidismo pós-ablativo; 
- Cirurgia – indicada principalmente para os bócios que provocam sintomas compressivos ou desconfiguração cosmética; 
10. ADENOMA TÓXICO 
- Neoplasia tireoidiana solitária e autonomamente funcionante; 
- Sintetiza e secreta quantidades excessivas de hormônio tireoidiano independentementedo estímulo do TSH; 
- Comumente são neoplasias benignas; 
- Em sua maioria crescem, de modo a serem palpáveis durante a tireotoxicose; 
- Apresentam mutações dos genes somáticos provocando ativação constitutiva do receptor do TSH e da subunidade estimulatória do nucleotídeo 
guanina; 
- Não entra em remissão espontaneamente, exceto nos casos complicados por infartos hemorrágicos da neoplasia; 
 HIPOTIREOIDISMO 
- Síndrome clínica resultante da produção ou ação deficiente dos hormônios tireoidianos (HT), gerando alentecimento generalizados dos 
processos metabólicos; 
- Classificações: (primário) causado por mau funcionamento da tireoide; (secundário) causa hipofisária, com deficiência do hormônio 
tireoestimulante/tireotrofina (TSH); (terciário) causa hipotalâmica, com deficiência do hormônio liberador de tireotrofina (TRH); 
(periférico/extratireoidiano) resistência à ação periférica dos hormônios tireoidianos ou metabolização aumentada destes; 
- Hipotireoidismo Central – engloba o secundário e o terciário, devido à difícil diferenciação entre as causas hipofisárias e hipotalâmicas; 
1. EPIDEMIOLOGIA 
- Hipotireoidismo Primário (HTP) - corresponde a 95% dos casos de hipotireoidismo – é muito prevalente em todo mundo, podendo ser endêmica 
em regiões com deficiência de iodo, mas também comum em áreas com aporte alimentar de iodo adequado - apresenta prevalência de 0,3 a 
3,7% nos EUA e de 0,2 a 5,3% na Europa; 
- Hipotireoidismo Central – menos comum (menos de 1% dos casos), com prevalência estimada de 1:20.000/80.000, na população geral; 
- Hipotireoidismo Congênito Primário – acomete 1 em casa 4.000/5.000 recém-nascidos; 
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- Hipotireoidismo Congênito Secundário – mais raro, acometendo 1:160.000 recém-nascidos; 
- Mais comumente diagnosticado em mulheres; 
- Mais prevalente em brancos e latinos; 
2. ETIOLOGIAS 
a. HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO (HTP) 
- Deficiência hormonal provocada pela disfunção intrínseca da glândula tireoide, que interrompe a síntese e a secreção de T4 e T3; 
- Fatores de Risco: envelhecimento (idade > 60 anos), sexo feminino, doença tireoidiana (bócio e doença nodular tireoidiana), fatores dietéticos 
(quantidade de iodo alimentar e ingestão de bocígenos alimentares), doença extratireoidiana autoimune, história familiar de doença tireoidiana, 
enfermidades genéticas (síndrome de Down e de Turner), radioterapia para cabeça e pescoço e fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas e 
interferon-alfa); 
- Fatores Protetores: tabagismo e consumo moderado de bebidas alcoólicas; 
- Causas Conforme o Mecanismo Etiopatogênico: (diminuição do tecido tireoidiano funcionante) tireoidite de Hashimoto, tireoidites subagudas 
(granulomatosa e linfocítica), tireoidite pós-parto, tireoidite de Riedel, doença de Graves, tratamento do hipertireoidismo, doenças infiltrativas 
(amiloidose, hemocromatose, cistinose, esclerose sistêmica progressiva e sarcoidose), agenesia e ectopia tireoidiana, radioterapia externa de 
cabeça e pescoço ou de corpo inteiro; (defeitos funcionais na biossíntese e na liberação dos hormônios tireoidianos) disormonogênese congênita, 
deficiência de iodo grave e fármacos (antitireoidianos de síntese, iodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos, valproato de sódio, sunitinibe 
e fármacos bocígenos sintéticos ou naturais); 
- As causas depende dos fatores dietéticos e geográficos 
 Doenças Tireoidianas 
- Tireoidite De Hashimoto (TH) - doença autoimune causada por títulos elevados de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) - causa mais 
comum de hipotireoidismo na maioria dos países; 
- Doença de Graves – apresenta a tireoidite de Hashimoto como estágio final, devido à agressão glandular pelo processo imunológico; 
- Hipertireoidismo Autoimune – pode evoluir para hipotireoidismo, devido à mudança no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do 
TSH (estimuladores para bloqueadores); 
- Tireoidites Subagudas – granulomatosa, linfocítica e pós-parto – gera hipotireoidismo transitório na maioria das vezes – 20 a 30% das mulheres 
com tireoidite pós-parto irão desenvolver hipotireoidismo primário após 5 anos, sendo esse risco maior nas que apresentam altos títulos de anti-
TPO; 
- Tireoidite de Riedel – gera hipotireoidismo em 30 a 40% dos pacientes, devido à substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso; 
- Doenças Infiltrativas – a hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose (86% em adultos) pode causar 
hipotireoidismo; 
- O câncer de tireoide tipicamente não gera hipotireoidismo; 
 Iatrogenia 
 Tratamento do Hipertireoidismo 
- Em regiões iodo-suficientes, a terapia com I131 (radioiodoterapia) é a 2ª causa mais comum de hipotireoidismo, que ocorre no 1º ano após o 
tratamento, podendo levar vários anos para se manifestar e também sofrer retorno espontâneo ao eutireoidismo em alguns pacientes – 
incidência de 24% após 1 ano, 59% após 10 anos e 82% após 25 anos em pacientes com doença de graves; 
- A tireoidectomia subtotal gera hipotireoidismo mais tardio, acometendo 40% dos pacientes em 10 anos; 
- As tionamidas (metimazol e propiltiouracil) em doses excessivas podem causar hipotireoidismo ao bloquearem a síntese de tri-iodotironina 
(T3) e tiroxina (T4); 
 Outros Fármacos 
- Fármacos ricos em iodo, como amiodarona e contrastes radiológicos, e o carbonato de lítio podem causar graus variados de hipotireoidismo; 
- Acomete principalmente pacientes com tireoidite de Hashimoto, história prévia de tireoidite pós-parto, tireoidite indolor, cirurgia tireoidiana 
prévia ou terapia com I131; 
- Carbonato de Lítio - inibe a secreção de T3 e T4 - seu uso a longo prazo gera bócio em até 60% dos indivíduos e hipotireoidismo em 0 a 23,3%; 
- Amiodarona – seu uso gera hipotireoidismo em 5 a 10% dos pacientes, acometendo principalmente pessoas que habitam em regiões com 
aporte alimentar de iodo elevado; 
- Interferon-alfa e Interleucina-2 – empregados para o tratamento de tumores malignos ou de hepatite B ou C – pode gerar tireoidite indolor e 
hipotireoidismo em 5 a 20% dos pacientes; 
- Inibidores de Tirosinoquinase – sunitinibe, sorafenibe, imatinibe e motesanibe – empregados par o tratamento de tumores diversos – geram 
graus variados de hipotireoidismo em 14 a 85% dos pacientes; 
- Terapia Antineoplásica com Inibidores do Checkpoint Imune – anticorpos monoclonais anti-PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe), ipilimumbe 
(anticorpo anto-CTLA-4) – gera tireoidite destrutiva; 
- Outros fármacos que causam hipotireoidismo, mas não são mais comercializados: ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, 
talidomida e etionamida; 
 Radioterapia Externa 
- A radioterapia externa da cabeça e do pescoço pode gerar hipotireoidismo primário ao destruir o tecido tireoidiano; 
- 25 a 50% dos pacientes após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin desenvolvem hipotireoidismo, principalmente quando a 
tireoide não foi protegida ou quando os contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia; 
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- A irradiação corporal total, com transplante de medula subsequente para tratar leucemia aguda ou anemia aplásica, pode gerar hipotireoidismo 
subclínico (25%) ou hipotireoidismo franco (3%); 
 Outras Causas 
- Distúrbios Infiltrativos – hemocromatose, amiloidose, esclerose sistêmica e tireoidite fibrosa invasiva (tireoidite de Riedel) – podem 
interromper a função tireoidiana; 
- Infamação da glândula da tireoide na tireoidite aguda e na tireoidite indolor/pós-parto – hipotireoidismo transitório para a maioria dos 
pacientes; 
 Crianças 
 Hipotireoidismo Adquirido 
- Etiologia semelhante em crianças e adultos, sendo as principais causas: tireoidite de Hashimoto (mais comum) e bócio atóxico adquirido; 
- Raramente ocorre antes dos 4 anos de idade e comumente não se manifesta no 1º ano de vida; 
- A baixa ingestãode iodo é a causa mais comum em regiões endêmicas; 
 Hipotireoidismo Congênito 
- Detectado no período neonatal; 
- Pode ser permanente ou transitório; 
- Causas do Transitório: ingestão excessiva ou deficiente de iodo pela mãe, ingestão de tionamidas (metimazol ou propiltiouracil) por mães 
portadoras de hipertireoidismo e passagem placentária de anticorpos maternos bloqueadores do receptor de TSH – reverte até 3 anos de idade; 
 Hipotireoidismo Congênito Permanente 
- É o distúrbio endócrino congênito mais frequente com incidência de 1:2.000 a 1:4.000 crianças nascidas vivas; 
- É uma das principais causas de retardo mental que pode ser prevenido; 
- Disgenesias Tireoidianas - defeitos na formação glandular durante a embriogênese, incluindo ectopia, agenesia, hemiagenesia e hipoplasia 
tireoidiana, não formando bócio - 85% dos casos; 
- Disormogênese - defeito em alguma etapa da síntese dos hormônios tireoidianos, incluindo a síndrome de Pendred (mutação no gene 
SLC26A4), que possui defeito no transporte do iodeto (mutação do gene da proteína NIS), na síntese da tireoglobulina e na expressão ou função 
da peroxidase tireoidiana, de modo a se caracterizar pelo bócio com ou sem hipotireoidismo e pela surdez neurossensorial bilateral - 10 a 15% 
dos casos; 
- Hiporresponsividade ao TSH – (1) devido à mutação inativadora no gene do receptor de TSH, que pode levar a hipoplasia tireoidiana; (2) 
pseudohipoparatireoidismo tipo 1-A, em que ocorre mutação inativadora do gene da proteína GSalfa IGNAS1); 
- Mutações nos Genes da Embriogênese – mutações nos fatores de transcrição TITF1, FOXE1 e PAX8, que regulam cronologicamente o 
desenvolvimento glandular desde a invaginação do endoderma até a diferenciação e proliferação celular; 
- Ectopia Tireoidiana – ocorre em 1:100.000/300.000 dos indivíduos saudáveis e em 1:4.000/8.000 em indivíduos com doença da tireoide – deve-
se a falha na migração embriológica da tireoide, podendo encontrar-se a tireoide na região da língua (90%), faringe, esôfago, traqueia e 
mediastino – 30% desses pacientes apresentam coexistência de tecido tireóideo normal cervical, de modo que nem sempre o hipotireoidismo 
esteja presente; 
b. HIPOTIREOIDISMO CENTRAL 
- Causas: (perda de tecido funcionante) tumores (adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma e metástases), 
traumatismo (cirurgia, radioterapia e traumatismo craniano), comprometimento vascular (síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, secção 
da haste, aneurisma da carótida interna, anemia falciforme e AVC isquêmico), infecções (abscesso, tuberculose, sífilis e toxoplasmose), doenças 
infiltrativas (sarcoidose, histiocitose e hemocromatose), hipofisites e lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia septo-óptica e 
ecefalocele basal); (defeitos funcionais na biossíntese e na liberação do TSH) mutações nos genes do receptor do TSH e TRH, ou nos genes do 
TSH-Beta, POU1F1, PROP1 e HESX1, fármacos (dopamina, glicocorticoides, bexaroteno, interrupção da terapia com levotiroxina); 
 Adquirido 
- Origina-se de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da 
hipófise anterior e/ou do hipotálamo; 
- Causas mais comuns em adultos: lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária, tratamento cirúrgico e/ou radioterápico desses tumores, 
traumatismo cranioencefálico, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças 
infiltrativas; 
- Causas mais comuns em crianças: tumores da região selar (craniofaringiomas), tratamento com cirurgia e/ou radioterapia desses tumores; 
- A deficiência de TSH pode ser isolada ou vir associada a outras trofinas hipofisárias, gerando deficiência de hormônio do crescimento (GH) e de 
gonadotrofinas; 
- A liberação de TSH pode ser diminuída por quantidades suprafisiológicas de glicocorticoides endógenos ou exógenos e por análogos da 
somatostatina – dificilmente gera queda dos níveis de T4; 
- Dopamina e dobutamina podem suprimir a secreção de TSH; 
- O bexaroteno (agonista seletivo do receptor do retinoide X), empregado para o tratamento do linfoma cutâneo de células T, gera 
hipotireoidismo em até 70% dos pacientes tratados com doses diárias > 300 mg/m2; 
 Hipotireoidismo Central Congênito (HCC) 
- Defeitos congênitos na estimulação, na síntese ou na estrutura do TSH; 
- Associam-se a defeitos em vários genes homeobox, como POU1F1, PROP1 e HESX1; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Mutações nos genes POU1F1 e PROP1 – causam hipotireoidismo hereditário, acompanhado de deficiência de GH e prolactina; 
- O hipotireoidismo familiar pode ser resultado de mutações nonsense no gene da subunidade beta do TSH; 
- Mutação no gene do receptor de TRH é uma causa rara de hipotireoidismo central congênito; 
- Lesões estruturais como hipoplasia hipofisária, defeitos da linha média e cistos da bolsa de Rathke podem causar hipotireoidismo central 
congênito; 
- Supressão dos tireotrofos fetais por hipotireoidismo materno não adequadamente tratado pode gerar hipotireoidismo central congênito 
transitório; 
 Síndrome de Sheehan 
- Infarto provocado pela hemorragia no momento do parto; 
c. HIPOTIREOIDISMO PERIFÉRICO 
 Hipotireoidismo Consuntivo 
- Hipotireoidismo resulta da excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima iodotironima deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por 
tumores – a D3 é uma selenodeiodinase que atua como inativador fisiológico de T3 (conversão em T2) e T4 (conversão em T3 reverso); 
- Ocorre em crianças com hemangiomas volumosos e em adultos com outros tumores; 
 Resistência aos Hormônios Tireoidianos (RHT) 
- Condição rara que resulta de mutações nos genes dos receptores beta ou alfa dos hormônios tireoidianos; 
- RHTβ – incidência de 1:40.000 nascidos vivos – 85% dos casos apresentam mutações germinativas no gene beta e 15% resultam de mosaicismo 
em uma mutação de novo ou de causas não identificadas – caracteriza-se por elevação de T3 e T4, com TSH normal ou discretamente elevado – 
pode coexistir características de excesso e deficiência de hormônios tireoidianos, dependendo do tipo de receptor tireoidiano nos tecidos, porém 
a maioria dos indivíduos apresentam clínica eutireoidea, devido aos altos níveis de hormônios tireoidianos – os sinais e sintomas do hipo ou 
hipertireoidismo tendem a estar ausentes ou ocorrerem de forma sutil e inconstante; 
- RHTα – mutações no gene do receptor alfa – apresentam também retardo mental de grau variável, baixa estatura, feições grosseiras, 
macroglossia, constipação intestinal crônica e bradicardia; 
- Mutação no gene do transportador manocarboxilato 8 (MCT8) – gene responsável pelo transporte dos hormônios tireoidianos através das 
membranas plasmáticas, ou seja, essencial para o metabolismo intracelular desses hormônios e para o desenvolvimento cerebral – gera a 
síndrome de Allan-Herdon-Dudley com hipotireoidismo periférico e grave retardo psicomotor; 
3. TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
- Hipotireoidismo primário autoimune; 
a. ETIOPATOGENIA 
- Alteração da imunidade mediada por células T provoca a destruição do tecido tireoidiano e o comprometimento da função glandular; 
- Caracteriza-se pelo infiltrado linfocítico e pela fibrose – gera inflamação glandular; 
- Os anticorpos antitireoidianos circulantes dirigidos contra a peroxidase e a tireoglobulina tireoidiana são marcadores da doença; 
- Associa-se à predisposição genética de base poligênica; 
- Síndrome Poliglandular Autoimune do Tipo 1 - tireoidite de Hashimoto associada à insuficiência suprarrenal autoimune, hipoparatireoidismo, 
candidíase mucocutânea crônica, gastrite atrófica, anemia perniciosa, esclerose sistêmica, síndrome de Sjogren, doença celíaca e vitiligo – menos 
comum; 
- Síndrome Poliglandular Autoimune do Tipo 2 – tireoidite de Hashimoto associada à insuficiência suprarrenal autoimune, diabetes melitotipo 
1; 
4. QUADRO CLÍNICO 
- Início insidioso; 
- Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico por exames de rotina, principalmente em casos de doença menos 
intensa e de menor duração; 
- Mixedema – expressão plena do hipotireoidismo; 
- O hipotireoidismo compromete o organismo de maneira global, com alentecimento do metabolismo; 
- Manifestações mais marcantes: fadiga, letargia, astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e áspera, hiporreflexia 
profunda, edema periorbital, anemia, bradicardia, artralgia, parestesia; 
- Ganho de Peso – comumente modesto e consequente à retenção hídrica - ocorre em até 50% dos pacientes; 
 
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a. ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
- Elevação LDL-colesterol – alteração lipídica mais característica – patogênese: (1) diminuição T3-dependente da expressão do gene do receptor 
hepático de LDL; (2) maior degradação do receptor de LDL pela pró-proteína convertase subtilisina quexina tipo 9 (PCSK9) – as partículas LDL 
dos hipotireóideos são mais suscetíveis à oxidação, tornando-os mais aterogênicas 
- Hipertrigliceridemia – comumente ocorre de forma modesta, devido à baixa atividade da lipase lipoproteíca – raramente se eleva de forma 
isolada, acompanhando a elevação do LDL na maioria dos casos; 
- HDL-colesterol – inalterado ou pouco diminuído; 
- Doença hepática gordurosa não alcoólica – comum; 
- Também apresentam: elevação da proteína C reativa ultrassensível, da homocisteína, da lipoproteína, das transaminases, da creatinoquinase, 
da desidrogenase láctica; 
**essas anormalidades metabólicas são revertidas com o tratamento adequado do hipotireoidismo** 
b. ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
- Hiperprolactinemia – origina-se do aumento do TRH e da diminuição do tônus dopaminérgico – ocorre em 30 a 40% dos casos; 
- Redução nos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e da proteína ligadora 3 de IGF (IGFBP3) – deve-se à diminuição da 
secreção de GH, resultante do aumento no tônus somatostatinérgico; 
- Hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo; 
- No hipotireoidismo primário de longa duração não tratado pode ocorrer aumento de volume hipofisárico, com extensão suprasselar, devido á 
hiperplasia das células tireotróficas e lactotróficas; 
c. CUTÂNEAS 
 
- Ocorre no hipotireoidismo crônico; 
- Pele - seca, descamativa, áspera, fria ao toque (vasoconstrição 
periférica), que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de 
caroteno; 
- Cabelos – adelgaçamento difuso do couro cabeludo, cabelos 
secos, quebradiços, com queda acelerada; 
- Unhas – frágeis e quebradiças; 
- Madarose – rarefação do terço distal das sobrancelhas; 
- Edema – facial, dos membros inferiores ou generalizado; 
- Lenta cicatrização de feridas e ulcerações; 
d. HEMATOLÓGICAS 
- Anemia leve a moderada, normocítica ou macrocítica – ocorre em 32 a 84% dos casos; 
- Anemia Macrocítica – resulta da absorção deficiente de vitamina B12, devido à diminuição do fator intrínseco, redução da produção renal da 
eritropoietina ou associação à anemia perniciosa (14%) – faz necessário a administração parenteral de vitamina B12; 
- Anemia Hipocrômica e Microcítica – pode ocorrer caso ocorra deficiência de ferro, secundária à menorragia; 
- Responde à reposição da levotiroxina; 
e. CARDIOVASCULARES 
 
- Fisiopatologia das manifestações: contratilidade miocárdica 
reduzida, baixo débito cardíaco, resistência vascular periférica 
aumentada, diminuição do volume sanguíneo, permeabilidade 
capilar aumentada e dispneia; 
- Sintomas: tolerância diminuída aos exercícios e angina; 
- Manifestações características do hipotireoidismo de longa 
duração não tratado: bradicardia (deve-se a anemia), hipofonese 
das bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS e alterações 
inespecíficas do ST-T no ECG, hipertensão diastólica, edema dos 
membros inferiores (difuso e não depressível, causado pelo 
depósito de glicosaminoglicano); 
- Pode ocorrer cardiomegalia por insuficiência cardíaca congestiva 
ou por derrame pericárdico – no derrame ocorre hipofonia de 
bulhas; 
- Risco aumentado para doença arterial coronariana 
aterosclerótica; 
- Comumente essas alterações revertem com o tratamento; 
f. RESPIRATÓRIAS 
- Pode cursar com respirações lentas e rasas, respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipóxia - 50% dos pacientes apresentam dispneia; 
- Pode ocorrer derrame pleural e apneia do sono obstrutiva 
- No coma mixedematoso comumente ocorre insuficiência respiratória; 
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g. RENAIS 
- Devido à redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo, ocorre diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular – 
gera elevação dos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio; 
- Pode ocorrer proteinúria discreta, secundária à insuficiência cardíaca ou ao aumento da transudação capilar de proteínas; 
- O mau desempenho dos mecanismos de reabsorção tubular podem gerar nefropatia perdedora de sal, com consequente poliúria, 
hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia; 
h. GASTROINTESTINAIS 
 
- Manifestações mais comuns: anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa; 
- Sinais: esvaziamento gástrico prolongado, alentecimento do trânsito intestinal, absorção 
intestinal diminuída, íleo paralítico ou ascite (raro), elevação de enzimas hepáticas e CEA, 
hipotonia da vesícula biliar e doença hepática gordurosa não alcoólica; 
- Devem-se à menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento 
do trânsito intestinal; 
- Algumas vezes pode ocorrer grave retenção fecal ou íleo paralítico, com megacólon 
constado por exames radiológicos; 
- Acloridria – ocorre de forma completa em mais de 50% dos pacientes; 
- Macroglossia – manifestação tardia do hipotireoidismo não tratado; 
- Raramente ocorre ascite mixedematosa; 
- Apresentam mais frequentemente doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose e 
esteato-hepatite); 
i. REPRODUTIVAS 
- Sintomas gerados pelo hipotireoidismo em si e pelo hipogonadismo induzido pela hiperprolactinemia leve a moderada que ocorre em até 40% 
dos casos; 
 Mulheres 
- Irregularidades menstruais – oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e menorragia; 
- Anovulação - Infertilidade; 
- Puberdade precoce; 
- Galactorreia; 
 Homens 
- Redução da libido; 
- Disfunção erétil; 
- Oligoespermia; 
j. NEUROLÓGICAS 
- Manifestações mais comuns: cefaleia, tontura, zumbidos no ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda (lenta 
difusão e desaceleração disártrica do tendão flexor profundo, com atraso marcado na fase de relaxamento terminal), alterações vestibulares, 
déficits cognitivos (cálculo, memória, atenção e concentração), distúrbios visuais (cegueira noturna), deficiência auditiva (nervosa ou de 
condução), apneia obstrutiva do sono, parestesias, ataxia cerebelar, nistagmo e tremores; 
- Maior risco de glaucoma; 
- Baixa amplitude de ondas teta e delta ao eletroencefalograma; 
- Potenciais evocados prolongados; 
- Elevação de proteína do líquido cefalorraquidiano; 
- Coma Mixedematoso – complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade de 60% ou mais (mesmo com implementação de medidas 
terapêuticas em tempo hábil), que ocorre em casos de hipotireoidismo grave, de longa duração, não diagnosticado ou não tratado de maneira 
adequada – sinais e sintomas: bradicardia, hipotermia, hipotensão, estado mental alterado e falência de múltiplos órgãos e sistemas – fatores 
de risco: idade avançada, acesso deficiente aos cuidados de saúde, outras doenças subjacentes; 
k. PSIQUIÁTRICAS 
- Depressão acinética ou agitada; 
- Psicoses esquizoides ou afetivas; 
- Transtorno bipolar; 
- Demência; 
- Loucura Mixedematosa – quadro de agitação intensa e/ou sintomas psicóticos – ocorre de forma rara, em casos de hipotireoidismoprimário 
de longa duração, sem tratamento adequado; 
l. MUSCULOESQUELÉTICAS 
- Músculo - pode ocorrer fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras; 
- Ossos – pode ocorrer artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota; 
- Comumente não ocorrem alterações nos níveis séricos de cálcio e de fosfato, nem na densidade mineral óssea, porém existem evidências da 
redução da remodelação óssea e da resistência à ação do paratormônio (PTH), que geraria aumento dos níveis de PTH e da 1,25(OH)2D; 
- Fator de risco para a miotoxicidade das estatinas; 
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m. TIREOIDE 
- A glândula tireoide pode ser de tamanho normal, difusamente aumentada ou atrófica; 
- A tireoide pode ser maleável e lisa com textura lobular, ou rígida e irregular com textura nodular variada; 
- O bócio é característico de algumas formas de hipotireoidismo; 
- Crianças – causas: defeito congênito na síntese dos hormônios tireoidianos (gera bócio ainda nos primeiros meses ou anos de vida); grave 
deficiência alimentar de iodo ou secundário à tireoidite de Hashimoto; 
- Adultos – causa: tireoidite de Hashimoto; 
- Formas de hipotireoidismo que não apresentam bócio: hipotireoidismo central, hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou 
aplasia tireoidiana; 
n. HIPOTIREOIDISMO NA INFÂNCIA 
 
- Cretinismo – caso de hipotireoidismo congênito associado ao retardo mental, à baixa 
estatura e ao inchaço da face e mãos – frequentemente acompanhado de surdo-mudez e 
sinais neurológicos de anormalidades dos tratos piramidal e extrapiramidal; 
 Recém-Nascido 
- Manifestações comuns: persistência da icterícia fisiológica, choro rouco, constipação 
intestinal, sonolência, problemas relacionados à alimentação, hérnia umbilical, atraso na 
maturação óssea e retardo mental (irreversível); 
- A maioria dos casos de hipotireoidismo congênito não apresentam sinais ou sintomas da 
doença ao nascimento; 
- Rastreado nos neonatos com o teste do pezinho; 
 Após os 2 anos de Idade 
- Quando ocorre após essa idade não ocorre retardo mental; 
- Formas de manifestação: baixa estatura (deve-se ao retardo da idade óssea e à hiporresponsividade do GH), desempenho escolar deficitário, 
atraso no desenvolvimento puberal ou puberdade precoce, pseudo-hipertrofia muscular e graus variáveis dos sinais e sintomas presentes nos 
adultos; 
- Síndrome de Van Wyk-Grumbach - quadro de puberdade precoce incompleta, que ocorre em casos raros de hipotireoidismo primário grave – 
reversível com a reposição de levotiroxina; 
5. DIAGNÓSTICO 
 
a. EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS 
- Alterações no exame de sangue: anemia, hiponatremia, 
hipoglicemia, elevação da creatinina fosfocinase, da prolactina, da 
homocisteína, do triglicérides, dos níveis de colesterol total e do 
LDL colesterol; 
- Eletrocardiograma – bradicardia sinusal com baixa voltagem nas 
derivações dos membros; 
- Radiografia Torácica – silhueta cardíaca ampliada; 
b. EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS 
 Teste da Função Tireoidiana 
 Hipotireoidismo Primário 
- TSH elevado – TSH > 10 mIU/L - manifestação inicial, gerando o 
hipotireoidismo subclínico; 
- Níveis baixos de T4 livre – inferior à faixa de referência; 
- Os níveis de T3 reduzem em fase posterior – pode haver secreção 
preferencial de T3 em até 1/3 dos pacientes com hipotireoidismo, 
de modo a gerar níveis normais de T3, tornando desnecessária a 
dosagem de T3 sérico para o diagnóstico; 
- Hipotireoidismo Primário Moderado – T4 livre normal baixo com 
nível elevado de TSH; 
 Hipotireoidismo Central/Secundário 
- Níveis séricos de T4 livre baixos; 
- TSH normal (84%), baixo ou pouco elevado (< 10 um/L) – TSH com reduzida bioatividade intrínseca, devido ao aumento do conteúdo de ácido 
siálico; 
**ocorre elevação do TSH em casos de mutações no gene da subunidade beta do TSH e em casos de resistência a esse hormônio** 
- Deficiência de outras trofinas hipofisárias; 
 Diagnóstico Diferencial – Outras Causas de Elevação Isolada do TSH 
- Recuperação de doença sistêmica grave; 
- Insuficiência renal; 
- Insuficiência suprarrenal; 
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 Medida de Anticorpos Antitireoglobulina e Antiperoxidase (TPD) 
- Determina a causa subjacente do hipotireoidismo primário; 
- A dosagem do anticorpo antiperoxidase tireoidiana é o teste mais sensível; 
- 10% dos pacientes com tireoidite autoimune não apresentarão quaisquer anticorpos antitireoidianos circulantes; 
6. TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO 
- Metas: (1) repor a produção hormonal tireoidiana; (2) evitar tireotoxicose iatrogênica; (3) tratar as complicações sistêmicas do hipotireoidismo 
grave; 
- Baseia-se na administração de levotiroxina sódica/tiroxina (L-T4) – esta é fisiologicamente desiodinada para T3, que é mais biologicamente 
ativo nos tecidos periféricos; 
- Tratamento simples, barato, bem tolerado e eficaz; 
- 40 a 60% dos pacientes com hipotireoidismo primário quando tratados com L-T4 apresentam valores anormais de TSH – ocorre principalmente 
em idosos; 
a. POSOLOGIA 
 
- A L-T4 apresenta meia-vida de 7 dias, devido à sua ligação com as 
proteínas plasmáticas; 
- Deve ser administrada em dose única diária, em jejum, pela 
manhã, 30 a 60 minutos antes do desjejum (a alimentação reduz 
sua absorção); 
 
**outra opção é tomar a medicação à noite, ao deitar, com o 
paciente em jejum** 
- A dose varia com a idade e peso do paciente; 
- Adultos (16 a 65 anos) – dose diária ideal é 1,6 a 1,8 µg/kg/dia – 
na maioria das vezes as mulheres ingerem 75 a 100 µg/dia e os 
homens 100 a 150 µg/dia; 
- Adultos Jovens – inicia-se a L-T4 na dose plena de 1,6 µg/kg/dia; 
**as necessidades para crianças e adolescentes são maiores do que as do adulto** 
- Idosos (>65 anos), coronariopatas ou com hipotireoidismo grave de longa duração – inicia-se a reposição da L-T4 com 12,5 a 25 µg/dia, 
reajustando a dose em 12,5 a 25 µg/dia, em intervalos de 15 a 30 dias; 
- Idosos (> 65 anos), hígidos e sem doença cardiovascular – inicia-se a reposição da L-T4 em dose plena – alguns autores recomendam iniciar 
com doses menores e realizar aumentos graduais, devido ao risco de arritmias – em geral as doses iniciais são 20 µg menores e as de manutenção 
40 µg mais baixas do que as do adulto jovem; 
**a menor massa muscular e o menor peso corporal dos idosos pode tornar menor a necessidade de L-T4 em idosos** 
- Pacientes com hipotireoidismo pós-cirúrgico ou pós-ablativo exigem dose diária mais alta do que pacientes com tireoidite autoimune, pois 
estes podem apresentar função glandular residual; 
- Pacientes com distúrbios disabsortivos coexistentes podem exigir doses mais altas e variáveis; 
b. ACOMPANHAMENTO 
 
- Os exames devem ser feitos a cada 6 a 8 semanas até atingir a 
dose de manutenção e depois a cada 6 a 12 meses; 
- Meta dos níveis de TSH: (< 60 anos) 1 e 2,5 mU/L; (> 70 anos) entre 
4 e 6 mU/L; 
- A resposta ao tratamento deve ser avaliada pela dosagem do TSH 
após 6 semanas, que é o tempo mínimo ideal para a resposta plena 
do TSH ao tratamento; 
- Caso o TSH persista elevado, deve-se aumentar a dose de L-T4 em 12,5 a 25 µg/dia, até sua normalização; 
- TSH suprimido indica a necessidade de redução da dose do L-T4; 
- A normalização do T4 livre ocorre de forma mais precoce do que o TSH; 
- No hipotireoidismo central, o monitoramento e os ajustes de dose baseiam-se nos níveis de T4 livre, que devem ser mantidos no terço superior 
da faixa de normalidade – deve ser realizado a cada 2 a 4 semanas após o inicio da terapia ou após o reajuste do medicamento; 
- Hipotireoidismo Refratário – casos em que não se consegue normalizar a função tireoidiana, mesmo ao empregar doses de L-T4 > 1,9 µg/kg/dia- 
deve-se suspeitar de má adesão ao tratamento e da existência de condições que afetam a absorção da medicação; 
c. SITUAÇÕES QUE DETERMINAM AJUSTE DA DOSE 
 Aumento da Dose 
- Anão normalização da função tireoidiana mesmo com o uso de doses crescentes de L-T4 pode ocorrer devido à baixa adesão ao tratamento 
ou como resultado de condições que comprometam a absorção da medicação; 
- Doenças Gatrointestinais que Geram Resistência às Doses Convencionais de L-T4: gastrite atrófica, infecção por Helicobacter pylori, doença 
inflamatória intestinal (doença de Crohn, doença celíaca), intolerância à lactose, enteropatia diabética, síndrome do intestino curto, giardíase 
crônica e parasitoses intestinais – essas condições devem ser tratadas, permitindo a redução da dose de L-T4; 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 
- A obesidade grave (IMC > 40 kg.m2) pode reduzir a absorção de L-
T4 – a absorção melhora após a perda de peso; 
**a derivação gástrica em Y de Roux ou gastrectomia vertical a 
maioria das vezes diminui ou mantém estável a dose de L-T4** 
- Hábitos Nutricionais – a ingestão de certos alimentos em 
quantidade excessiva pode reduzir a biodisponibilidade L-T4, 
forçando o incremento na dose da medicação – como: fibras 
alimentares (pão de trigo integral, granola e farelo), proteínas de 
soja, café expresso, suco de laranja e frutas cítricas; 
- Pacientes com síndrome nefrótica e outras doenças sistêmicas que geram rápida depuração do hormônio tireoidiano; 
- Gravidez – aumenta em 75% a dosagem necessária, devido ao metabolismo placentário da tiroxina; 
- Fármacos – alguns quando coadministrados com a L-T4 interfere na sua absorção – como: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, inibidores da 
bomba de prótons (uso crônico reduz a acidez gástrica), colestiramina, colesevelam, sucralfato, orlistate, hidróxido de alumínio ou magnésio, 
raloxifeno e sevelâmer – caso não possam ser interrompidos devem ser ingeridos 4 a 6 horas após a L-T4; 
- O uso concomitante de GH recombinante humano estimula a conversão de T4 em T3, tornando necessário doses maiores de L-T4; 
- Aumento do metabolismo hepático da L-T4, por estímulo do CYP3A4, devido aos medicamentos, como: rifampicina, fenobarbital, estrógenos, 
carbamazepina, fenitoína e sertralina; 
- Diminuição da conversão de T4 em T3, devido aos fármacos, como: amiodarona, glicocorticoides (dexametadona > 4 mg/dia) e 
betabloqueadores (propanolol > 160 mg/dia); 
- Inibição da secreção dos hormônios tireoidianos por fármacos, como: amiodarona, lítio, tionamidas, iodeto, contrastes radiológicos com iodo 
e sulfonamidas; 
- Bloqueio da síntese de deiodinase por deficiência de selênio ou cirrose; 
- Aumento da globulina ligadora de tiroxina (TBG) por fármacos, como: estrógeno, tamoxifeno, raloxifeno, mitotano e heroína/metadona 
- Deiodinação de T4 + aumento da globulina ligadora de tiroxina (TBG) por gravidez – na gravidez deve-se realizar aumento progressivo da dose 
de L-T4, com incremento de 20 a 50%; 
- Outros fatores que tornam necessário o aumento da dose de L-T4 por mecanismos desconhecidos e complexos: (1) agentes antidiabéticos, 
como metformina, meglitinidas, sulfonilureias, glitazonas e insulina: (2) antidepressivos tricíclicos e SSRI; (3) anticoagulantes orais, como os 
derivados de cumarina ou de indandiona; (4) citocinas como interferon-a e interleucina-2; (5) inibidores de tirosinoquinase, como sunitinibe e 
sorafenibe; (6) outros como diazepam, erionamida, diuréticos tiazídicos, hrGH e simpaticomiméticos; 
 Diminuição da Dose 
- Envelhecimento – idade > 65 anos; 
- Terapia androgênica em mulheres; 
- Perda de peso; 
d. EFEITOS ADVERSOS – TIREOTOXICOSE IATROGÊNICA 
- Comumente a terapia monitorada adequadamente é bem tolerada; 
- Doses excessivas podem causar hipertireoidismo; 
- O emprego a longo prazo de doses que suprimam o TSH para valores < 0,1 um/L é um fator de risco para: fibrilação atrial, elevação da pressão 
arterial, hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica isquêmica – principalmente em idosos; 
- Possível efeito deletério sobre o osso – a perda mineral óssea pode levar à osteoporose em mulheres pós-menopausadas; 
- Nos pacientes com doença coronariana subjacente, os efeitos positivos cronotrópicos e inotrópicos da tiroxina podem exacerbar a isquemia 
miocárdica; 
- Efeitos Adversos Raros: perda de cabelo transitória, sintomas simpaticomiméticos agudos e pseudotumor cerebral em crianças; 
e. RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 
 
- O hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas que mais 
apresenta resposta favorável ao tratamento; 
- O uso de L-T4 em doses adequadas possibilita rápida melhora dos 
sintomas e sinais do hipotireoidismo e rápida normalização da 
função tireoidiana; 
- Muitos pacientes durante o tratamento podem estar subtratados 
(TSH alto) ou hipertratados (TSH suprimido); 
- Diante da ausência de resposta adequada `L-T4 em doses crescentes deve-se investigar a má adesão ao tratamento e a presença de outros 
fatores que reduzam a sua absorção ou metabolização – conduta: interna o paciente e administra-se 1.000 µg de L-T4, por via oral, realizando-
se a dosagem de T4 livre antes da medicação e após 2 a 4 horas, de modo que o aumento deste após 2 horas indica absorção adequada de L-T4, 
evidenciando o diagnóstico de pseudomá absorção, ou seja, má adesão ao tratamento; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Quando a baixa adesão ao tratamento não puder ser contornada, deve-se administrar L-T4 em dose única semanal, que é calculada ao 
multiplicar a dose média diária por 7 – estratégia eficaz e bem tolerada; 
f. DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
- Varia conforme a etiologia da doença; 
- Situações que exigem tratamento temporário: tireoidite granulomatosa (100%) e tireoidite silenciosa ou tireoidite pós-parto (até 80%); 
- Quadros secundários à ablação actínica ou cirúrgica muitas vezes são autolimitados, porém caso persistirem por mais de 6 meses tendem a ser 
definitivos e a requerer tratamento por toda vida; 
- Tireoidite de Hashimoto – 5% dos pacientes reassumem a função tireoidiana normal após meses ou anos de tratamento; 
- Pacientes com doença tireoidiana autoimune podem se apresentar com hipotireoidismo ou hipertiroidismo, sendo indicado a ablação com 
radioiodo; 
g. LEVOTIROXINA E LEVOTRI-IODOTIRONINA 
- Essa reposição combinada é controversa, pois alguns estudos não demonstram superioridade à monoterapia; 
- Evidências demonstram que L-T4 sem a administração concomitante de L-T3 não pode garantir um estado eutireóideo no sangue e em todos 
os tecidos simultaneamente, e que os níveis séricos normais de TSH nos pacientes que recebem monoterapia com L-T4 refletem apenas o 
eutireoidismo hipofisário; 
- Os polimorfismos nos genes de deiodinase tipo 2 (converte T4 em T3 intracerebral, representando 70% da produção extratireóidea de T3) e/ou 
em genes transportadores específicos dos hormônios tireoidianos para o cérebro podem criar um ambiente de hipotireoidismo cerebral que 
justificaria as queixas dos pacientes mesmo com a normalização da função tireoidiana; 
- Essa combinação pode ser realizada de forma experimental em pacientes com hipotireoidismo tratados com L-T4, mas que persistem com 
queixas persistentes, apesar dos valores séricos de TSH dentro do intervalo de referência – deve ser suspenso após 3 meses caso não haja 
melhora clínica; 
- Não é recomendada para grávidas e pacientes com arritmias cardíacas; 
h. TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
 Hipotireoidismo Subclínico 
- A reposição de L-T4 deve ser iniciada quando se detectar: (1) níveis de TSH persistentemente > ou = 10 mU/L; (2) TSH > ou = 7mU/L se houver 
risco cardiovascular aumentado; (3) níveis de TSH entre 4,5 e 9,9 mU/L, com positividade para os anti TPO ou alterações ultrassonográficas 
compatíveis com tireoidite de Hashimoto; 
 Hipotireoidismo em Coronariopatas 
- O uso de L-T4 em pessoas com insuficiência coronariana pode precipitar ou exacerbar a angina de peito, infarto agudo do miocárdio, arritmias 
ventriculares e insuficiência cardíaca; 
- Inicia-se o tratamento com 12,5ou 25 mg/dia e aumenta a dose a cada 15 a 30 dias; 
- Caso surja algumas das complicações, o paciente deve ser submetido a colocação de stente angioplastia ou cirurgia de revascularização antes 
de tratar o hipotireoidismo; 
 Hipotireoidismo em Pacientes com Insuficiência Adrenal 
- Inicialmente inicia-se a reposição de glicocorticoides, buscando evitar o risco de crise adrenal; 
 Hipotireoidismo Causado por Amiodarona 
- Caso não for possível a suspensão da amiodarona, a reposição da L-T4 deve ser criteriosa e cuidadosa, buscando não agravar a doença cardíaca 
de base; 
i. TRATAMENTO COMA MIXEDEMATOSO 
- Tiroxina – 1,8 µg/kg/dia, com ou sem dose de ataque de 500 µg; 
- Tri-iodotironina – pode ser administrada concomitantemente em doses fracionadas para compensar o comprometimento da conversão de T4 
para T3; 
- Corticoides em dose de estresse – podem ser aplicados apenas depois do teste de evidenciação da insuficiência suprarrenal concomitante; 
- Evitar a exposição a agentes sedativos ou analgésicos potentes, pois podem exacerbar o estado mental alterado; 
- Aquecer para tratar a hipotermia e reduzir o risco de colapso circulatório; 
7. RASTREAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO 
- Deve ser investigado em pacientes com sintomas sugestivos, em pacientes com fatores de risco para a doença, em idosos, presença de bócio, 
história de radioterapia em cabeça e pescoço, história de tireoidectomia, doença autoimune tireoidiana, síndrome de Down, síndrome de Turner, 
gestantes, pacientes com hipercolesterolemia e em uso de fármacos (lítio, amiodarona, interfeon-alfa, inibidores do checkpoint imune); 
 REFERÊNCIAS 
- VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 7 ed. 2020. Cap 28 (pg 529 - 551) e Cap 29 (pg 555 - 587); 
- USP. Clínica médica. Vol 5. 2016. Cap 13 (pg 158 – 170) e Cap 15 (pg 183 – 192); 
- Cecil. Cap 233 (pg 477 – 519). 
VER CONSENSO HIPO E HIPERTIREOIDISMI