Patologia do colo uterino

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Patologia do colo uterino
Útero em face anterior: anteversão (geralmente fica apoiado sobre a bexiga). 
- A face posterior é toda recoberta por peritônio, diferente da anterior, que fica apoiado sobre a bexiga em uma porção 
 face anterior
 
Nulípara: sem filho (orifício externo oval), multípara ou com um parto vaginal: orifício externo em fenda 
- Alguns processos patológicos aparecem mais ou menos em pacientes que já tiveram ou não filhos 
Ectocervice: escamoso estratificado não queratinizado 
Endocervice: monoestratificado/ pseudoestratificado glandular mucossecretor 
Existe uma transição entre essas áreas: JEC: junção escamocolunar (fica dentro do orifício externo). Os picos de estrógeno e progesterona. principalmente durante a puberdade, e estimula a proliferação de glândulas e empurra o epitélio glandular para fora: ectrópio (eversão da JEC)
- Ectrópio: fisiológico. Ectocervice: traumas mecânicos, presença de pH diferente, bactérias: gera metaplasia (era glandular e fica escamoso: mais camadas, mais proteção): metaplasia escamosa. Caso a agressão ao epitélio glandular parasse, ele voltaria ao normal 
JEC
ectocervice
Ectrópio (METAPLASIA OU GLANDULAR)
Avermelhado: epitélio glandular evertido (1 camada de epitélio, fica mais próximo dos vasos sanguíneos, por isso fica mais vermelho); Mais claro: epitélio escamoso (muitas camadas de célula, distancia o epitélio dos vasos sanguíneos, fica menos corado)
Ectrópio: eversão da JEC e endocérvice 
Teste de Schiller: epitélio escamoso da ectocervice é rico em glicogênio, passa o iodo que tem alta afinidade pelo glicogênio. Na imagem B, a parte mais escura é a ectocervice e a parte mais avermelhada é endocervice/ectrópio
- o HPV, quando presente, forma lesão que não permite a coloração pelo iodo, já que está perdendo glicogênio 
- Referencial do IODO: área iodo positiva: ectocervice; área iodo negativa: endocervice/ectrópio)
- Teste: lesão (teste +), sem lesão (teste -)
- Na metaplasia, as glândulas continuam presentes mesmo com a transformação para estratificado escamoso e funcionam como glândula normal e isso dificulta a saída da secreção delas: bloqueio da glândula: gera uma dilatação 
Achado: em vermelho: cisto que retem as glândulas da endocervice, já que está próximo da transição: cisto de Naboth (glândula que o ducto ficou bloqueado devido à metaplasia escamosa esperada no ectrópio). Fica perto do ectrópio. Benigno
· Caso ncontr algo irregular, pode até ser o cisto de Naboth, mas seria indicado fazer a biópsia
Cisto de Naboth: abaixo da metaplasia tem esse cisto revestido por epitélio glandular normal 
1- Histercomia total (retirada do útero com o colo) com salpingo ou ororectomia bilaterial (retiada das tubas uterinas e ovários dos 2 lados)
2- Diferença de tamanho. Esquerda: paciente jovem; Direita: paciente após a menopausa (diminuição dos hormônios, diminui o estimulo aos órgãos como útero e ovário e eles atrofiam)
Neoplasia cervical: 
- Existe rastreio: citologia cervical (Papanicolau) e isso reduz em 80% a mortalidade
- Tabagismo: hipóxia do tecido: microfissuras: mais integração do vírus dentro da célula/ núcleo 
- Só de estar infectado não significa que a pessoa terá o HPV, depende do grau de imunodepressão 
- HPV: 
. Lesão de baixo grau pode evoluir para de alto grau e vira neoplasia invasora
. Diagnostico e intervenção precoce da infecção por HIV pode prevenir a evolução par ao câncer
. Infecta as células da camada basal: a primeira displasia é nas células do início do epitélio
. Vacina bivalente: pegue os 2 de alto grau; Vacina quadrivalente: pega os 2 principais de alto e baixo grau
. Mesmo com a vacina não pode deixar de fazer a colpocitologia, pois existem os outros tipos de HPV e outras doenças dessa região
. Taxa de integração: pode ficar no citoplasma usando o maquinário celular para proliferar ou pode integrar ao DNA da célula (mais maligno)
· Baixo grau: 6,11,42,44
- Muito raramente evoluem para alto grau
- Induzem condilomas (verrugas)
- NIC I: neoplasia intraepitelial cervical I - de baixo grau: displasia que ocorre no terço basal do epitélio. Pode regredir sozinha se a paciente for jovem 
- Permance epissomal: fica no citoplasma 
· Alto grau: 16,18,31,33
- Altíssima chance de transformar em carcinoma invasor
- NIC II e III: lesão de alto grau (biópsia) 
- Integra ao DNA celular: bloqueia as proteínas supressoras de tumor e ativa os proto-oncogenes
. Patogênese
· O vírus HPV é circular e dentro dele existem proteínas específicos 
· E2: inibe as outras 2: replica o material genético. E6 e E7
· A ausência de E2 devido a integração ao DNA da célula, ativa E6 e E7
· E6 se liga a proteína P53 que inibe a apoptose e reparo de DNA. Célula imortal e passa mutações genética passa
· E7 liga-se a proteína do retinoblastoma: aumento da proliferação e material genético 
- O HPV atravessa fissura por traumas ou na área de transição (JEC) e afeta as células da camada basal 
- Displasia: aumento da proliferação celular, núcleo hipercromático e irregularidade nuclear
- NIC I (6 e 11): ainda tem HPV dentro do citoplasma e ele acaba dilatando o citoplasma e consegue ver halos brancos na microscopia: coilócito: geralmente fica mais superficial 
- Carcinoma in situ: ocupa todo o epitélio 
- NIC II e NIC III: mesmo tratamento 
- HPV 16 e 18 com certeza vão evoluir até carcinoma invasor se não for tratado 
OBS: No exame preventivo, quando há infecção por outro microrganismo, como cândida, deve repetir o Papanicolau após o tratamento, tendo em vista que a irritação pode gerar alterações nucleares e que não necessariamente é devido a infecção por HPV 
· Imagem 1: lesão vegetante papilomatosa, irregular que lembra cista de galo: condiloma (HPV de baixo grau: displasia discreta na camada basal e coilócitos). O condiloma aparece fora do corpo, não dentro do colo uterino: pênis, vulva, pequenos e grandes lábios, períneo. 
Condiloma é uma neoplasia intraepitelial também. Ele pode malignizar, mas é raro porque é de baixo risco. Geralmente fica na camada basal
· Diagnostico: condiloma acuminado 
· Confirmação do diagnostico- microscopia- displasia em células basais e coilócitos 
 
· Coilócito: halo branco perinuclear e o núcleo com atipia (endentações, hipercomático e binucleado, grande). Significa infecção por HIV na maior parte das vezes
Neoplasia epitelial invasiva
Descrição: Lesão vegetante irregular infiltrativa (orifício interno, ectocervice e infiltrando parede vaginal). Como está externo, há mais chance de ser carcinoma de células escamosas invasor
Surgindo da ectocervice: epitélio escamoso 
Adenocarcinoma: pior prognostico quando comparado ao CCE
HPV gera os 2 tipos de carcinoma, geralmente o CCE é de alto grau (16 predomina). Adenocarcinoma também de alto grau (18 predomina)
CCE: 
- Maioria
- Vegetante, infiltrativa, irregular e na ectocérvice
- Microscopia: ninhos/ massas de células escamosas atípicas infiltrativa com pérolas córneas + estroma desmoplásico
- Clínica: pode ser assintomática ou corrimento necrótico; dor inespecífica se estiver infiltrando outros órgãos, dispereunia e sangramento genital
* Quanto mais pérola córnea mais bem diferenciado: aprece mais o epitélio escamoso, melhor prognóstico e menos infiltrativo
- Mais frequente entre 40-45 anos. Demora 10 anos para evoluir para o câncer depois da infecção, que geralmente ocorre com 30 anos 
Adenocarcinoma: 
- Geralmente surge da endocévice 
- Glândulas irregulares/atípicas ramificadas e justapostas e revestidas por células atípicas (muita figura de mitose, hipercromático)
- Geralmente associado ao HPV 18 
- Quando não associado ao HPV, é muito mais perigoso e atinge geralmente idosos 
- Origem das células pluripotentes
Prognóstico: 
- Estadiamento: TNM (T: tamanho), N: linfonodos, M: metástase à distância (a outros órgãos)
. CCE tem melhor prognóstico que os demais 
Lesão intraepitelial de alto grau + cândida: deve indicar colposcopia e biópsia dirigida, porque já está em alto grau, ou seja, não tem relação com a cândida