Gestação pré-termo e pós-termo

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GESTAÇÃO PRÉ-TERMO E PÓS-TERMO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
GESTAÇÃO PRÉ-TERMO
- Gestação pré-termo é aquela com IG abaixo de 37 semanas (259 dias) a partir da DUM (OMS, 2006)
· Limite inferior acima de 20-22 semanas (154 dias) e em 500g, abaixo disso é abortamento
- Como avaliar a idade gestacional (IG)?
· O dado mais fiel que a paciente pode nos dar é a DUM
· A forma mais adequada é a USG corrigida – forma mais precoce na gestação, com base na primeira USG da gestação
· A forma é contestar a DUM pela USG, para isso soma-se a quantidade de dias que se passaram da 1ª USG até o momento da consulta e divide por 7, isso vai fornecer a IG em semanas.
· Outra forma de medir a IG – é pegar a AFU multiplicar por 8 e dividir por 7
· O método de Capurro é quando o bebê já nasceu, quem faz é o pediatria
- Classificação quanto à idade gestacional
· Prematuridade extrema <28 semanas (5% das gestações)
· Prematuridade grave 28-30 semanas (15%)
· Prematuridade moderada 31-33 semanas (20%)
· Prematuridade quase termo 34-36 semanas (60%)
- Classificação quanto ao peso ao nascer – baixo peso ao nascer é todo aquele com peso superior a 500g e inferior a 2500g
· Baixo peso <2.500h
· Muito baixo peso <1500g
· Extreme baixo peso <1000g
- 2/3 dos RN com baixo-peso são pré-termos, quando o RN a termo está com baixo peso o tal é chamado de PIG (Pequeno para Idade Gestacional).
- Fatores de risco
· História de parto prematuro anterior
· RPMO
· Infecções
· Gestação múltipla
· Polidramnia
Epidemiologia
- Pré-termo respondem por 11,7% das gestações no Brasil (2013) de acordo com UNICEF e MS
· Aumento no nordeste brasileiro 14,7% e sudeste 11,1%
- 10º colocação do Brasil no Ranking mundial (OMS)
- Os países desenvolvidos os pré-termos respondem por 5-15% das gestações, enquanto países de baixa renda 11,8%, e 9,4% aqueles de renda média.
- A prematuridade perfaz 75% da mortalidade perinatal, com mais de 50% de morbidade perinatal
· Complicações – SAR, enterocolite necrotizante, paralisia cerebral e hemorragia intraventricular
· Procedimentos e internação
Mecanismo de parto
- O parto é uma interação equilibrada entre a contração uterina, ativação das membranas e dilatação cervical (via comum). Se alguma delas desequilibra, ocorre o parto, que pode ser a termo ou pré-termo.
- Formas clínicas de ativação da via comum
· RPMP
· Contração pré-termo
· Insuficiência cervical
 Fisiopatologia
- Espontânea – na grande maioria das vezes, o parto prematuro é multifatorial 
· Membranas íntegras – 45% dos casos de gestação pré-termo
· Membranas rotas – 25-40% dos casos de gestação pré-termo
- Eletiva (30%)
· Indicação materno-fetal – situações de mulheres com pré-eclâmpsia, IC, DMG
· Iatrogênico – social (cede a pedidos da mãe, ou erro de cálculo por exemplo) ou econômico
- Etiologias
- Tentamos buscar a causa para o trabalho de parto prematuro para agir, e evitar o nascimento pré-termo.
- Risco de parto prematuro
· Nenhum parto prematuro anterior – 9% de risco
· 01 parto prematuro <35 semanas – 16% de risco
· 02 partos prematuro <35 semanas – 41% de risco
· 03 partos prematuros <35 semanas – 67% de risco
Clínica 
- Alguns marcadores podem ser usados como predição da gestação pré-termo marcadores clínicos, bioquímicos (secreção cervical, sangue materno, saliva) e USG transvaginal.
- Marcadores clínicos 
· Parto prematuro prévio
· Sangramento genital
· Monitorização das contrações uterinas 
· Modificações cervicais (toque)
· Índice ou escores (BISHOP)
· Índice menor ou igual a 6 – Amadurecimento do colo
· Índice >6 – Indução com ocitocina
· Índice >8 – a probabilidade de parto vaginal após a indução é semelhante ao trabalho de parto espontâneo
- Marcadores bioquímicos
· Secreção cervical da Fibronectina fetal – é uma glicoproteína da matriz extracelular, ausente a partir de 24 semanas até o termo, serve para adesão entre as membras fetais e tecidos uterinos
· Sensibilidade de 89% e especificidade de 86%
· Sendo assim vai ser liberada pela matriz extracelular quando há ruptura na interface uteroplacentária.
· Alto valor preditivo negativo – se negativo indica que a chance de um parto pré-maturo em 1ª semana é mínima.
· Se positivo – não indica que vai nascer antes do tempo.
· Sangue materno – fosfatase alcalina, CRH (hormônio liberador de corticotrofina) e PCR
· Saliva – estradiol
- USG – é um exame que dá muito subsídio, pois nos ajuda na predição do parto prematuro
· Apagamento e afunilamento do colo de útero – achado ultrassonográfico
· A avaliação cervical com USG do comprimento do colo é feito com 18/22 a 24 semanas. O rastreio é feito:
· USG obstétrico morfológico 20 a 24 semanas (normalmente de 22 semanas); E
· USG transvaginal para medir o colo do útero.
· A medida do colo:
· Abaixo de 22 semanas é acima de 4 cm
· Entre 22 e 32 semanas é igual a 3,4 cm
· Acima de 32 semanas é igual a 3 cm
· O risco de parto prematuro é quando o colo atinge valores menores ou iguais a 2,5 cm (ou 25 mm), ou quando nota dilatação e afunilamento.
- Em resumo (Medcurso) – podemos utilizar o USG e a Fibronectina. Mas na aula o professor deu todas essas opções.
- Sludge – é um achado ultrassonográfico mostrando um grupamento de partículas semelhantes a lama ou barro próximo ao canal cervical, que resulta de uma invasão microbiana. 
· Tem um risco de corioaminionite mesmo com as membranas íntegras. 
· Deve-se tratar com antibiótico, pois o objetivo de toda gestação é chegar adequada aos 9 meses.
Diagnóstico clínico
- Trabalho de parto prematuro
· 4 contrações em 20 minutos OU 8 contrações em 60 minutos; E
· Dilatação cervical >2cm OU Apagamento cervical >=80%.
Tratamento
- O objetivo é postergar o parto, para fazer a corticoterapia e se necessário transferência da gestante para uma unidade de referência.
· O corticoide serve para que caso ele venha a nascer, ele tenha maturidade pulmonar adequada. Por isso, se tem risco de parto prematuro, eu faço o corticoide
· Meu objetivo é que o bebê chegue até o termo, ou mais próximo possível.
- Qual é a forma de prevenção?
· Repouso – não faz diferença do ponto de vista estatístico, mas é uma recomendação quase que universal
· Tratamento da vaginose bacteriana
· Circlagem uterina
· Progesterona (IM ou intravaginal) – é a medicação mais importante, se:
· Histórico de parto prematuro anterior
· Colo curto no USG
- Quem eu vou conseguir tratar e retardar o parto?
· Trabalho de parto não avançado
· Vitalidade fetal preservada
· Ausência de infecção intrauterina
· IG <34 semanas
· Ausência de patologias maternas graves
- Tocolíticos – parar o trabalho de parto para permitir o corticoide
· 1ª linha) Nefedipina – para reduzir a dor, por isso se usa um BCC (é a droga preferencial)
· Dose de ataque 10mg 15’/15’ até 4 doses
· Dose de manutenção 20mg 8/8h até 48-72h
· Indometacina – inibe a cicloxigenase
· Risco de fechamento do ducto arteriolar
· Sulfato de magnésio – inibidor dos canais de cálcio no miométrio (é um tocolítico fraco)
· Serve para neuroproteção entre 24-34 semanas
· Atosibano – antagonista específico da ocitocina, com menos efeito colateral (mais caro)
· Progesterona – profilaxia do colo curto
· 200mg/dia ou 2x/dia
· Beta-adrenérgicos – é uma droga que se usa, mas tem muito efeito colateral (taquicardia, tremores e náuseas), a preferência é pelos outros tocolíticos
· Salbutamol, terbatalina e ritodrina
- O objetivo da tocólise é permitir a corticoterapia, pois a tocólise consegue inibir o trabalho de parto por 48h até no máximo 7 dias
· Ao iniciado o trabalho de parto, a tendência é seguir, independente da tocólise ou não. O nosso objetivo é ganhar um tempinho para iniciar a Betametasona ou Dexametasona.
- Corticoterapia
· Dose – Betametasona 12mg IM 24/24h 2 doses
· Idade gestacional – entre 24 e 34 semanas (atualmente se indique até 36,6 semanas)
· Diminui a frequência e gravidade da:
· SAR e doença da membrana hialina
· Hemorragia intracraniana, ou intraventricular.
· Enterocolite necrotizante
· Mortalidade neonatal
- Profilaxia do estreptococo do grupo B
· Penicilina cristalina é a 1ª escolha, feito comuma dose de ataque de 5 milhões, com uma manutenção de 2,5 milhões de 4/4h até o nascimento.
· Outras opções (se alergia) – Ampicilina, Cefazolina, Clindamicina, Eritromiicna ou Vancomicina
· Só não faz se a cultura vaginal e retal for negativa a menos de 5 semanas
- Profilaxia de hemorragia intracraniana – para gestações acima de 30 semanas
· Sulfato de Magnésio 4g de ataque, seguida de manutenção
- Cerclagem
· Condição – se for gravidez única, e o colo <25 mm desde 16 semanas até 23 semanas.
· Em geral, se você tiver uma incompetência istmo-cervical
· É feito com fio Prolene e fechamento do colo de útero, a partir de 37 semanas retira o fio.
- Pressário – peça de plástico para evitar a dilatação
- Tratamento de patologias associadas – ITU e vaginose bacteriana
PÓS-TERMO
- É uma gravidez prolongada, alcança 42 semanas de idade gestacional (294 dias)
- Pode ser
· Fisiológica – não há disfunção da placenta
· Patológica – insuficiência da placenta – SFA crônico ou agudo
- É uma condição que eleva a mortalidade perinatal e neonatal
- A mortalidade quando
· Alcança 42 semanas é 2x maior do que o termo
· Alcança 43 semanas é 6x maior do que o termo
- A frequência é de 13-14% das gestações (dados de 2010)
· Quando considerado a DUM é de 10% 
· E quando usado do USG do 1º trimestre é de 8-9%
- Nos EUA
· 14% das gestações alcançam 41 semanas
· 6% das gestações alcançam 42 semanas ou mais
Etiologia
- A principal é o erro de cálculo da idade gestacional (é o mais comum)
- Causas desconhecidas
- Fatores maternos
· Primiparidade
· Gravidez prolongada anterior 50%
- Fatores fetais
· Anencéfalos
· Deficiência de Sulfatase placentária – doença recessiva ligada ao cromossomo X, com diminuição do estriol
· Hipoplasia suprarenal
Evolução
Diagnóstico 
- Confirmar a IG – DUM e USG precoce
- Exame líquido amniótico
- Avaliar a vitalidade fetal
· Cardiotopografia basal
· PBF simplificado
· Doppler das artérias umbilicais 
Conduta
- Gestação de alto risco – interrupção da gestação com 38-39 semanas
· Cardiopatas, pneumopatas, DMG, hipotireoidismo
- Gestação de baixo risco – interrupção da gestação com 41 semanas