Parto Prematuro

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Semana 16 – Parto prematuro
Parto pré-termo = ocorrido antes de 37 semanas de gestação;
RN de baixo peso → aquele com < 2500 g;
Prematuridade é a causa principal de morbidade e de mortalidade neonatal precoce e tardia, em face do risco aumentado de complicações no neurodesenvolvimento, respiratórias e gastrointestinais;
O prognostico tardio dos RN de baixo peso é comprometido pelo risco elevado de doença CV, DM tipo 2 e, possivelmente, câncer;
Para a mae, o parto pré-termo aumenta o risco de nova interrupção em gravidez subsequente;
Classificação:
· 
· A termo precoce = 37+0 à 38+6 semanas;
· Pré-termo tardio = 34+0 à 36+6 semanas;
· Pré-termo precoce = 31+0 à 33+6 semanas;
· Muito pré-termo = 28+0 à 30+6 semanas;
· Pré-termo extremo = < 28 semanas;
Com relação a peso:
· 
· Baixo peso (< 2500 g);
· Muito baixo peso (< 1500 g);
· Baixo peso extremo (< 1000 g);
Determinismo → é o mesmo da parturição a termo, exceto pela IG precoce → componentes uterinos incluem exacerbação da contratilidade uterina, amadurecimento do colo e ativação membrana/decídua;
O determinismo do PPT também está relacionado com colonização bacteriana coriodecidual com liberação de endo e exotoxinas que iniciam o processo.
Etiologia → pode ser PPT espontâneo, associado ou não à RPMP, ou PPT indicado, em caso de complicações maternas e fetais (distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal).
RPMP = amniorrexe espontânea antes de 37 semanas, precedendo, no mínimo, 1 hr o inicio das contrações;
 FR mais importante → historia de PTT prévio;
Outros → baixo nível socioeconômico e educacional, idade materna < 18 e > 35 anos, hábitos de vida ruins (tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico), assistência pré-natal deficiente, baixo peso pré-gravídico e ganho de peso inadequado na gestação.
Complicações da gravidez
O PPT espontâneo com < 34 semanas é classificado em 9 fenotipos (possíveis causas de PPT):
· 
· Infecção/inflamação;
· Hemorragia decidual;
· Estresse materno;
· Insuficiência cervical;
· Sobredistensão uterina;
· Insuficiência placentária; 
· RPMP;
· Doenças maternas (DM pré-gestacional, HAS, LES, IRC), 
· Historia familiar (parentes de 1º grau);
Dentre as infecções, as mais importantes são as causadas por anaeróbio (gardnerela vaginalis, ureoplasma ureoliticus e micoplasma) – Metronidazol 500 mg 12/12 hrs por 7 dias em cada episodio de infecção por gardnerela;
Gardnerela é tratada sindromicamente – patognomonico desse microrganismo é clue cells;
Processos patológicos implicados no PPT:
· Vaginose bacteriana;
· Infecções não genitais → pielonefrite, pneumonia, apendicite e doença periodontal;
· Infecção intrauterina → corioamnionite → responsável por 25% de todos os PPT; o exame da placenta tem mostrado corioamnionite aguda no PPT de < 28 semanas, e corioamnionite crônica (subclínica) no PPT tardio; via de infecção mais comum é ascendente; os microrganismo mais comuns são de baixa virulência, o que explica provavelmente a cronicidade da infecção intrauterina e a ausência de sinais clínicos e infecção no PPT;
· Citocinas pró-inflamatorias → implicadas no PPT infeccioso; IL-10 tem papel importante na manutenção da gestação, pois bloqueia a resposta inflamatória;
· Sobredistensão uterina → malformações uterinas, polidramnia e gravidez gemelar, concorrendo para a exacerbação da contratilidade uterina, do amadurecimento do colo e da ruptura das membranas;
· Gemelaridade → 13 a 20% de todos os PPT;
· Sangramento vaginal → especialmente o decorrente de placenta previa ou do DPP;
· Isquemia uteroplacentária → as características mais comuns na placenta de pacientes com PPT são as lesões vasculares que incluem remodelação defeituosa das arteríolas espiraladas, aterose aguda e trombose dessas artérias, diminuição da quantidade e trombose das arteríolas nas vilosidades coriônicas;
· Doenças e cirurgias maternas → tireoidopatias, DM, HAS, cirurgias abdominais no 2º e 3º trimestre;
· Doenças cervicais → insuficiência cervical → pode resultar de alterações congênitas ou de lesão traumática;
· Distúrbios hormonais → deficiência de progesterona da fase lutea;
Exames de avaliação da maturidade fetal → investigação da maturidade pulmonar fetal → a administração universal de corticoide por 48 hrs entre a 24º e a 34º semanas tornou obsoletos esses exames;
Teste de Clementes (não é mais utilizado) e determinação da relação lecitina/esfingomielina → avalia a concentração de lecitina no LA, fosfolipideo surfactante;
Determinaçao do fosfatidilglicerol → o FTG é um importante potencializador da ação surfactante da lecitina e, quando ausente, pode contribuir para o desenvolvimento de SAR;
Prognostico 
RN pré-termo > 32 semanas → sobrevida similar aos RN a termo, embora aqueles com menos de 39 semanas tenham a mortalidade perinatal mais elevada em comparação com os RN > 39 semanas, devido à imaturidade fisiológica e resposta compensatória limitada ao ambiente extrauterino; o maior índice de complicações esta naqueles que nascem com < 32 semanas;
34 semanas é a época ótimo da maturidade fetal e a meta para o PPT indicado;
Predição → Existem 3 grandes marcadores de PPT, os quais estão indicados quando a gravida relata história previa de PPT:
 Vaginose bacteriana (é fator de risco para PPT) → rastreada pelo método de Gram entre 16 a 22 semanas → a fim de diagnosticar a vaginose assintomática;
USG do colo do útero → a medida que o parto se aproxima, o colo encurta-se, amolece, centraliza e dilata-se → a USG transvaginal é um marcador útil de PPT em duas circunstancias: gestantes assintomáticas e sintomáticas com ameaça de PPT. Em gestantes assintomáticas, o comprimento do colo (distancia entre orifício interno e externo) < 20 mm entre 20-24 semanas define risco aumentado de PPT;
Paciente com colo < 2 cm → risco de PPT; normal é ≥ 2,5;
Fibronectina fetal → mais importante → é uma glicoproteína existente na secreção cervicovaginal, marcadora de disrupção coriodecidual - não existe na secreção vaginal de 24 semanas até o temo → 3 a 4% das mulheres com fibronectina positiva (> 50 ng/ml) no rastreamento de 24 a 26 semanas apresentam risco elevado de PPT.
Ameaça de PPT
Casos sintomáticos → contrações uterinas rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 min, persistindo por no mínimo 1 hora, estando a paciente em repouso e colo não modificou.
60% dessas gestantes → o parto ocorre no termo, não havendo necessidade de internação, uso de tocolitico ou corticoide;
USG transvaginal → se colo < 15 mm, o parto geralmente ocorre em 1 semana (indicação de corticoide); se colo > 25 mm, parto ocorre a termo; e colo entre 15 e 25 mm merece vigilância atenta pela USG seriada;
Até saber se a ameaça é ou não trabalho de parto franco, entra com o tocolitico e dps vai avaliando o colo pra ver se tem progressão e se não tiver como fazer USG pra ter ctz, na pratica entra com tudo, porque é melhor pecar pelo excesso, mas nos guidelines e pra prova de residência, não entra com anda a não ser que tenha certeza que vai entrar em trabalho de parto franco;
Se vc tiver certeza que não vai evoluir pra trabalho de parto, com colo > 2,5 cm → vai mandar pra casa com Progesterona (inibe as contrações – usado em ameaça pra evitar que vire trabalho de parto – 200 mg vaginal 1x dia ate 36 semanas);
Prevenção e tratamento
Tocoliticos → β2-agonista, BCC, sulfato de Mg, inibidores da ciclo-oxigenase, antagonista do receptor de ocitocina e doadores de NO → visa prolongar a gestação por 48 horas enquanto se aguardam os efeitos do corticoide, mesmo em mulheres com dilatação avançada (> 4 cm e < 8 cm); a manutenção do tocolitico é ineficaz para prevenir o PPT e melhorar o prognostico neonatal e por isso não é recomendada com esse proposito.
O nifedipino de 8/8 horas é o fármaco de primeira escolha → a atosibana tem efetividade comparável em prolongar a gravidez por 7 dias, mas é bem mais cara;
Do β2-agonistas → Salbutamo; 
A indometacina também pode ser usada, mas antes de 32 semanas e, no máximo, por 48 hrs;
Contraindicaçoes:
· 
· Morte fetal;
· Anomalia fetal letal;
· Pré-eclampsiagrave/eclampsia;
· Sangramento materno e instabilidade hemodinâmica;
· Corioamnionite;
· RPMP;
· Contraindicações maternas à tocolise agente-especificas;
Cerclagem → originalmente proposta para pacientes com abortamento habitual de 2º trimestre, também tem sido recomendada para aquelas com historia previa de PPT; 
USG universal do colo → USG transvaginal após a USG morfológica de 2º trimestre, entre 20 e 24 semanas → colo ≥ 20 mm é indicação de progesterona vaginal, 200 mg/dia até 34 a 36 semanas para prevenção do PPT;
O ACOG também recomenda em pacientes com historia de PPT o uso de progesterona vaginal a partir de 16 semanas. Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar a USG transvaginal e se o colo estiver ≤ 25 mm, estaria indicada a cerclagem cervical.
Na gravidez gemelar, o colo > 25 mm afasta a possibilidade de PPT, evitando intervenções desnecessárias;
Hoje em dia, ta dando mais preferencia para os pressários em vez da cerclagem, porque tem a mesma eficácia e não é cirúrgico – é feito nas mesmas condiçoes que a cerclagem; é um anel de silicone que oferece uma sustentação do colo – riscos = fazer um compressão muito grande na paree vaginal e fazer uma escara > isquemia > ferida > fistula; o SUS não oferece; 
Sulfato de Mg na neuroproteção fetal → indicado na gestação entre 23 e 31+6 semanas quando o parto é iminente ou a gravidez deve ser interrompida nas 24 horas seguintes; no PPT com indicação clinica, o Mag deve ser iniciado 4 h antes da interrupção → reduz a gravidade e o risco de paralisia cerebral em infantes que sobrevivem quando o parto é antecipado para antes de 32 semanas → 4-6 mg, de 4/4 hrs até nascer; critério de exclusão = pré-eclampsia grave, pq vai proteger a mae ai já ta protegendo o feto;
Assistencia ao parto → pacientes em PPT têm maior probabilidade de apresentarem fetos em apresentação pélvica do que aqueles a termo, e os RNs estão mais sujeitos a lesões traumáticas e asfíxicas no parto pélvico. 
Faz parte da boa pratica indicar cessaria para todos os casos de PPT em apresentação pélvica;
RNPT cefálicos devem ser submetidos à cesariana pelas mesmas indicações daqueles a termo → No pré-termo entre 24 e 34 semanas em apresentação cefálica, a cesariana aumenta o risco de SAR e de baixo índice de Apgar, quando comparada ao parto vaginal.
A profilaxia antibiótica intraparto contra o GBS é obrigatória a menos que a cultura vaginorretal tenha sido negativa nas ultimas 5 semanas → penicilina G cristalina 5 000 000 U em bolus + 2 500 000 U IV a cada 4 horas;
Assistência imediata ao RNPT
Imediatamente após o parto, infantes pré-termos, assim como os de termo, que estão respirando e chorando podem esperar a ligadura tardia do cordão, cerca de 30 s;
Apgar → não tem importância clinica, por causa da imaturidade fisiológica;
O corticoide antenatal estimula a síntese e a liberação de material surfactante no alvéolo pulmonar. Os mais escolhidos são a betametasona (2 doses de 12 mg IM com intervalo de 24 h) e a dexametasona (4 doses de 6 mg IM a cada 12 h) → atravessam a placenta → sempre que houver risco de PPT; recomendado só um curso; um curso de resgate pode ser considerado em gestações < 33 semanas, se o primeiro curso foi há mais d	e 7 dias e o parto é esperado dentro de 1 semana;
Conceito de Parto Periviavel → aquele ocorrido entre 20+0 e 25+6 semanas de gestação;
Entre 20 e 21 semanas, são muito inviáveis → não faz nada;
22 – avalia, precisa de uma UTI muito boa; A partir de 23 → conduta ativa;
Primeira coisa sempre é avaliar a condição do feto; Ta vivo → tocolise, corticoide, neuroproteçao, profilaxia pra GBS, se bolsa rota usar ATB, e considerar a via de parto;
Fetos de 25 semanas → recomendado considerar cesariana, por causa do risco de trauma cefálico; a partir de 28 semanas, só cesariana se indicação obstétrica;
23 e 24 semanas – faz cesariana;