APG 2 - Diabetes Melitus Tipo 2

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Objetivos 
 
OBJETIVO 1: Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações 
clínicas e diagnostico da diabetes melitus tipo 2 
OBJETIVO 2: Entender como é feito o diagnóstico clínico e laboratorial da síndrome 
metabólica 
 
INTRODUÇÃO: 
A diabetes tipo 2 é a forma mais comum da doença, correspondendo a cerca de 90-95% dos casos, não se 
trata de uma doença autoimune, mas sim de uma doença com bases genéticas que se intensifica através de 
fatores ambientais e pode se caracterizar tanto pela resistência à insulina (principal causa) quanto pela 
deficiência de secreção de insulina. 
Além disso, vale ressaltar que há uma diferença em relação ao estereotipo do paciente acometido por DM2, 
os quais geralmente apresentam sobrepeso e obesidade. 
A doença costuma ser progressiva e assintomática, o que faz com que o diagnóstico seja tardio (acima de 45 
anos), quando o paciente começa a apresentar os sintomas clássicos (polifagia, polidipsia, poliuria e perda de 
peso) e também as complicações, sendo a principal o estado hiperosmolar não cetótico 
EPIDEMIOLOGIA: 
Corresponde a 95% dos casos, e é a forma mais prevalente de diabetes melitus. No Brasil, a prevalência de 
DM2 é de 9% 
A prevalência mundial do DM aumentou drasticamente no decorrer das últimas duas décadas, de um número 
estimado de 30 milhões de casos em 1985 para 415 milhões em 2017 
O Brasil ocupa o 4º lugar no ranking de países com mais número de indivíduos portadores de DM, totalizando 
14 milhões de indivíduos 
A prevalência do DM tipo 2 está subindo muito mais rapidamente devido, presumivelmente, à obesidade crescente, aos 
níveis de atividade reduzidos à medida que os países se tornam mais industrializados e ao envelhecimento da população. 
Em ordem decrescente de incidência, as etnias com maiores riscos de diabetes tipo 2 são: descendentes de 
asiáticos, hispânicos, negros e brancos. 
Fonte: Harrison Medicina Interna; Adaptada da American Diabetes Association: Diabetes Care 40(Suppl 1): S13, 2018. 
FATORES DE RISCO: 
• Idade >45 anos (tendencia a maior ganho de peso) 
• Sobrepeso (IMC>25) 
• Obesidade visceral (central, com cintura abdominal >102 para homens e >88 para mulheres), uma vez que 
a gordura abdominal gera citocinas inflamatórias que dificultam a ação da insulina sobre os tecidos. 
Diabetes Melitus Tipo 2 e Síndrome Metabólica 
Módulo I - Endocrinologia 
 
• Sedentarismo um estilo de vida sedentário reduz o gasto de calorias, promove ganho de peso e aumenta 
o risco de DM2 
• Raça/etnia 
• Histórico Familiar 
• Pré-Diabetes 
• Diabetes Melitus Gestacional 
• Hipercolesterolemia 
• Tabagismo indivíduos que fumam apresentam 40% mais chances de desenvolver diabetes tipo 2 do que 
não fumantes 
• HDL <35mg/dl 
• HAS 
• Síndrome de ovário policístico ou acantose nigricans 
• Histórico de doença cardiovascular 
Fonte: Harrison Medicina Interna; Adaptada da American Diabetes Association: Diabetes Care 40(Suppl 1): S13, 2018. 
FISIOPATOLOGIA: 
O DM2 se caracteriza por: 
1) Resistência à insulina 
2) Diminuição na secreção de insulina 
3) Produção hepática excessiva de glicose (gliconeogênese) 
4) Metabolismo anormal das gorduras 
5) Inflamação sistêmica de baixo grau 
OBS: A maioria dos estudos apoia a opinião de que a resistência a insulina precede o defeito na secreção de 
insulina, mas que o DM2 se instala somente após as taxas de secreção de insulina se tornam inadequadas. 
A obesidade visceral ou central (relação quadril-cintura) é muito comum no DM2 (80% ou mais dos pacientes 
são obesos) 
O acúmulo excessivo de gordura corporal é responsável pelo aumento de produção de insulina pelo pâncreas, 
levando a uma condição de resistência a insulina. 
Nos estágios iniciais da doença, a tolerância a glicose continua sendo normal, pois as células beta realizam 
uma compensação aumentando a produção de insulina. Com a progressão da resistência a insulina e da 
hiperinsulinemia compensatória, as ilhotas pancreáticas tornam-se incapazes de preservar o estado 
hiperinsulinêmico, o que faz com que ocorra uma tolerância da glicose diminuída (TGD), que se caracteriza 
por elevação da glicose pós-prandial. Como não se tem entrada da glicose nas células, por conta da resistência 
a insulina, inicia-se o processo de produção de glicose hepática (gliconeogênese) que somado a um declínio 
adicional na secreção de insulina resultam em diabetes, que se manifesta por hiperglicemia de jejum. Por fim, 
instala-se a falência das células beta. Como há uma supressão inadequada da insulina, o glucagon começa a 
ser produzido em excesso, aumentando ainda mais a produção hepática de glicose. Embora tanto a resistência 
à insulina quanto a secreção diminuída de insulina contribuam para a patogênese do DM tipo 2, a contribuição relativa 
de cada uma varia de um indivíduo para outro. 
 
 
Anormalidades Metabólicas na Diabetes Tipo 2: 
1) Metabolismo Anormal do Músculo e da Gordura: a resistência à insulina (menor capacidade dela agir 
efetivamente sobre os tecidos alvos, principalmente fígado, músculo e gordura), constitui uma característica da 
DM2 resultando na combinação entre suscetibilidade genética e obesidade. Sabe-se que os receptores da 
insulina e a atividade da tirosina-cinase no musculo esquelético são reduzidos, mas essas alterações são 
secundarias a hiperinsulinemia e não constituem o defeito primário. Os defeitos pós-receptores na 
fosforilação/desfosforilação parecem desempenhar um papel predominante na resistência a insulina. Outras 
anormalidades incluem o acúmulo de lipídeos nos miocitos esqueléticos, que causam uma condição 
inflamatória crônica, o que pode prejudicar a fosforilação oxidativa das mitocôndrias e reduzir a produção de 
ATP mitocondrial estimulada pela insulina. 
2) Comprometimento da secreção de insulina: a resistência a insulina e a diminuição da sua secreção 
estão diretamente relacionadas. As razões para o declínio da capacidade de secreção de insulina ainda são 
desconhecidos, mas pressupõem-se que exista um segundo defeito genético (sobreposto a resistência à 
insulina) que cause defeitos na função das células beta. O ambiente metabólico do diabetes também tem 
impacto negativo sobre a função das ilhotas. Por exemplo, paradoxalmente, a hiperglicemia crônica prejudica 
a função das ilhotas (“toxicidade da glicose”) e induz um agravamento da hiperglicemia. 
3) Aumento na produção hepática de glicose e lipídeos: a maior produção hepática de glicose acontece 
no início da evolução do diabetes, mas provavelmente após o inicio das anormalidades secretoras da insulina e 
resistência à insulina no musculo esquelético. A resistência a insulina no tecido adiposo, favorece a lipólise e o 
fluxo de ácidos graxos livres, os quais são eliminados pelo fígado, levando a um aumento na síntese de 
triglicerídeos nos hepatócitos e secreção hepática. Isso também é responsável pela dislipidemia recorrente na 
DM2. Se esse lipídio for retido, ocorre esteatose hepática gordurosa não alcoólica. 
Considerações Genéticas e Curiosidades: 
• Filhos que possuem ambos os pais com DM2 tem 40% de chances de adquirir a doença; 
• A doença é poligênica e multifatorial, pois, além da suscetibilidade genética, fatores ambientais (como obesidade, 
nutrição e atividade física) modulam o fenótipo; 
• O ambiente in-utero contribui e o peso ao nascer diminuído ou aumentado eleva o risco de DM2 na vida adulta 
• Mulheres que durante a gestação apresentaram DMG, assim como os bebês, tem chances maiores de desenvolver 
DM2. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
• Ausência de sintomas ou oligossintomático na fase inicial 
• Poliuria 
• Polidipsia 
• Polifagia 
• Perda ponderal/emagrecimento 
• Adinamia, astenia (fraqueza muscular e cansaço) 
• Candidíase vaginal na mulher 
• Disfunção erétil no homem 
• Cetoacidose durante o estresse (infecções e IAM) 
• Coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetotico pode ser a primeiramanifestação da doença em idosos, 
pela privação da ingestão de água 
• Exame físico normal na ausência das complicações crônicas da doença 
Fonte: PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária 
DIAGNÓSTICO: 
Diretriz Brasileira de DM (2022): No indivíduo assintomático, É RECOMENDADO utilizar como critério de diagnóstico 
de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 
g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam 
alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. 
• Glicemia de Jejum: valores normais = 70-90mg/dl; se >126mg/dl confirma-se diagnostico após repetição 
do exame ou comprovação de outro exame de glicemia. 
• TOTG (Teste Oral de Tolerância a Glicose): valores normais = <200mg/dl 
• HbA1c: <6,5%; se estiver acima disso, significa que há DM2. 
• Perfil Lipídico (Colesterol e triglicérides): colesterol <200mg/dl, triglicerídeos <150mg/dl 
• Exame Simples de urina: nos diabéticos costuma conter corpos cetônicos e também glicose 
• Dosagem de creatinina, ureia, eletrólitos e transaminases: para avaliar se há comprometimento de órgãos 
de funcionamento basal 
 
Para o RASTREAMENTO, considera-se a realização de glicemia plasmática em jejum e HbA1c, isso porque: 
1) Grande parte dos pacientes que sofrem de DM são assintomáticos e não tem conhecimento do 
distúrbio 
2) O DM2 pode estar presente uma década antes do estabelecimento do diagnostico 
3) Alguns indivíduos com DM2 apresentam uma ou mais complicações especificas por ocasião do 
diagnóstico 
4) O tratamento de DM2 pode alterar favoravelmente a história natural da doença de modo que o 
diagnostico de pré diabetes deve estimular o paciente a prevenção da DM. 
 
 
TRATAMENTO: 
Realizado por meio de antidiabéticos orais, sendo as biguanidas (metformina) como 1ª escolha 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA: 
A síndrome metabólica (síndrome X, síndrome de resistência à insulina) consiste em um grupo de anormalidades 
metabólicas que conferem aumento de risco de doença cardiovascular (DCV) e diabetes melito. A evolução dos 
critérios para a síndrome metabólica desde a definição original feita pela Organização Mundial de Saúde em 1998 
reflete as crescentes evidências e análises clínicas por uma variedade de conferências de consenso e organizações 
profissionais. 
• Obesidade Central/Circunferência Abdominal: >88 em mulheres e >102 em homens 
• Hipertrigliceridemia: >150mg/dl 
• Baixo níveis de HDL: <40mg/dl para mulheres e <50mg/dl para homens 
• Pressão Arterial Aumentada: PAS >130 e PAD >85mmHg 
• Glicemia Alterada: >110mg/dl 
Referências:
• Muzy, Jéssica et al. Prevalência de diabetes mellitus e suas complicações e caracterização das lacunas na 
atenção à saúde a partir da triangulação de pesquisas. Cadernos de Saúde Pública [online]. v. 37, n. 5 
[Acessado 7 fevereiro 2023], e00076120. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0102-311X00076120>. ISSN 
1678-4464. https://doi.org/10.1590/0102-311X00076120. 
• PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 
2022. E-book. ISBN 9788527738903. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527738903/. Acesso em: 09 fev. 2023. 
• KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 1 v. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017 
• WHALEN, Karen; FINKELL, Ricardo; PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia Ilustrada. [Digite o Local da Editora]: 
Grupo A, 2016. E-book. ISBN 9788582713235. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582713235/. Acesso em: 09 fev. 2023.