Diabetes Melitus Tipo 2

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
DIABETES MELITUS TIPO 2: 
O diabetes melitus (DM) pode ser definido 
como um distúrbio metabólico marcado 
pela deficiência na produção e/ou na ação da 
insulina. Esse é um quadro multifatorial, 
associado a aspectos genéticos, 
imunológicos e ambientais. 
A influência do meio ambiente tem 
papel ainda maior na patogênese do 
diabetes nos primeiros anos de vida, 
justificando medidas precoces de 
intervenção. 
Essa é uma doença que tem apresentado 
aumento recente de prevalência, 
decorrente das mudanças do estilo de vida 
causadas pela urbanização, bem como do 
próprio aumento da sobrevida dos 
portadores da doença. 
Independente do grau de desenvolvimento 
de um país, o DM configura-se como um 
importante problema de saúde pública, 
pois seus portadores necessitam de 
cuidados crônicos, geralmente de alto 
custo. 
Atualmente, a OMS considera a 
hiperglicemia como o terceiro fator 
mais importante para morte 
prematura, atrás somente da 
hipertensão arterial e do tabaco. 
 
 
 
 
Os principais desfechos associados a 
diabetes são complicações micro e 
macrovasculares, como retinopatia, 
nefropatia, neuropatia e doenças 
cardiovasculares. 
Além disso, há influência da DM sobre 
condições em saúde mental, nos 
sistemas digestório e 
musculoesquelético, podendo 
favorecer a ocorrência de vários tipos 
de câncer. 
 
O diabetes melitus tipo 2 (DM2), associado 
a resistência insulínica, é a forma mais 
comum dessa doença, correspondendo a 
quase 95% dos casos. 
 
Comparações clinico-laboratoriais entre a diabetes 
melitus tipo 1 e tipo 2 
A avaliação da mortalidade por DM é difícil, 
uma vez que frequentemente esse 
diagnóstico não está contido na 
declaração de óbito, dando lugar a suas 
complicações. 
 
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ETIOPATOGENIA: 
O DM2 apresenta etiologia multifatorial, 
com importante ação de fatores ambientais, 
ainda que a herança familiar também seja 
comumente encontrada. 
A maioria dos diagnósticos ocorre a 
partir dos 40 anos, frequentemente 
associada ao acesso de peso e 
demais componentes da síndrome 
metabólica. 
Normalmente os pacientes apresentam 
quadro oligo ou assintomáticos por longos 
períodos, sendo o diagnóstico consolidado a 
partir dos reflexos de complicações 
crônicas ou de rastreamentos 
laboratoriais. 
 
 
 
Os fatores de risco mais comuns para essa 
doença são: 
 Histórico familiar positivo; 
 Idade avançada; 
 Obesidade; 
 Sedentarismo; 
 Histórico de diabetes gestacional ou 
pré-diabetes; 
 Síndrome metabólica ou algum de 
seus componentes (hipertensão, 
dislipidemia). 
 
Principais contribuintes sistêmicos associados à 
patogênese da diabetes tipo 2 
A hiperglicemia, no DM2, pode ser 
justificada por dois processos distintos, 
resistência à insulina e déficit secretório 
de células-β, que normalmente apresentam 
sobreposição na evolução da doença. 
O resultado dessas alterações é um 
hipoinsulinismo relativo, no qual a 
insulina, ainda que alta ou normal, 
sempre é insuficiente para manter a 
glicemia estável. 
Em resposta à menor atividade hormonal, 
observa-se aumento da lipólise do tecido 
adiposo (especialmente na gordura 
visceral), liberando assim ácidos graxos 
livres para a circulação sistêmica. Essas 
moléculas, ao serem captadas pelo fígado 
e músculos, passam a afetar o 
funcionamento de enzimas transdutoras 
do sinal de insulina, agravando a 
resistência tecidual. 
 
Ação da obesidade no desenvolvimento de DM2 
Quando presentes, as manifestações 
clínicas da DM2 são relacionadas à 
hiperglicemia, como polifagia, polidipsia, 
poliúria e perda de peso 
 
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O processo de esgotamento pancreático 
se inicia com um estado de 
hipossensibilidade de células-β á glicose, 
uma vez que há diminuição da expressão 
de GLUT-2 na membrana dessas ilhotas. 
Como consequência, a secreção pós-
prandial de insulina também é reduzida. 
A deficiência de incretinas, cuja 
origem ainda não é estabelecida, 
também pode contribuir para a 
hiperglicemia após as refeições. 
Com o avanço da DM2, o organismo é 
“forçado” a sintetizar grandes volumes de 
insulina, o que também promove acúmulo 
intracelular de amilina, que gradualmente 
deteriora a função e causa perda de 
volume das ilhotas pancreáticas. 
 
Cronologia do desenvolvimento de DM 2 e suas 
complicações 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO: 
A triagem para a diabetes melitus deve ser 
realizada a cada 3-5 anos em adultos com 
mais de 45 anos que não apresentem 
comorbidades, de forma a identificar o 
quadro em seus estágios iniciais. 
Esses procedimentos serão recomendados 
para pacientes com menos de 45 anos e 
caso apresentem sobrepeso ou obesidade, 
e os fatores de risco anteriormente descritos, 
além de: 
 Etnias mais susceptíveis à diabetes 
negros, indígenas ou hispânicos); 
 Síndrome do ovário policístico; 
 Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou 
triglicérides > 250 mg/dL; 
 Indivíduos com acantose nigricans. 
 
Exemplo de acantose nigricans em região de 
pescoço 
O FINDRISK é um protocolo que permite a 
estratificação de risco para DM2 com base 
em aspectos como idade, sexo, nível de 
atividade física, antecedentes pessoais 
ou familiares de doenças cardiovasculares 
e metabólicas. 
Cada um desses tópicos é pontuado, 
sendo que valores ≥ 7 sugerem 
vulnerabilidade aumentada para a 
DM2. 
 
 
 
 
Algoritmo de intervenções baseadas no resultado do 
FINDRISK 
Uma vez que alterações fisiopatológicas 
podem se desenvolver muito antes do 
diagnóstico da DM2, define-se como pré-
Por ser um instrumento simples e de baixo 
custo, o FINDRISK se mostra bastante útil 
no contexto da atenção primária 
 
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diabetes aqueles valores laboratoriais 
acima do padrão de normalidade, porém 
abaixo do critério que define a diabetes 
melitus em si. 
Nessa situação já ocorre resistência 
à insulina, porém o combate a fatores 
de risco modificáveis evita a 
evolução para o quadro com 
impacto clínico. 
As avaliações clínico-laboratoriais que 
constam na investigação da diabetes melitus 
tipo 2 são: 
 Glicemia em jejum (mínimo de 8 horas 
sem se alimentar): referência < 100 
mg/dL; 
 
 
 
 Teste oral de tolerância à glicose 
(TOTG – 2 horas após a ingesta de 
solução concentrada de glicose): 
referência < 140 mg/dL; 
Sua realização não é indicada para 
indivíduos que apresentem glicemia 
em jejum > 126 mg/dL. 
 Hemoglobina glicada (HbA1c – reflete a 
média da glicemia nos últimos 3 meses): 
referência < 5,7%; 
Pode ser usada como forma de 
monitorar a eficácia do tratamento. 
 
 
 
 
 Glicemia ao acaso: classifica DM2 
quando ≥ 200 mg/dL em indivíduos 
sintomáticos. 
A glicemia pós-prandial NÃO é 
utilizada como critério de detecção. 
 
Resultados dos principais exames diagnósticos para 
a diabetes 
Para que seja confirmado o diagnóstico de 
DM2 são necessários dois parâmetros 
(exames) distintos, que devem ser feitos na 
ausência de sintomas de hiperglicemia. 
Em quadros assintomáticos, duas 
glicemias em jejum > 126 mg/dL 
podem fechar o diagnóstico. 
 
 
 
 A pré-diabetes apresenta diagnóstico 
“mais fácil”, sendo necessária apenas uma 
alteração nos valores de referência (desde 
que se mantenham menores que o ponto de 
corte para a DM2). 
 
Valores laboratoriais confirmatórios para a pré-
diabetes 
TRATAMENTO: 
O manejo clínico do paciente diagnosticado 
com pré-diabetes ou diabetes melitus tipo 2 
deve ser contar com mudanças no estilo de 
vida, tais como: 
 Controle ponderal (possibilidade de 
instituir dietas hipocalóricas); 
O intervalo pode ser de apenas um dia 
entre os exames nos critérios para 
confirmação da DM2 em pacientes sem 
sintomas. 
 
Pacientes com anemia,hiperbilirrubinemia, discrasias 
sanguíneas ou uremia podem sofrer 
interferências nos resultados da dosagem 
de HbA1c 
 
Resultados alterados podem refletir 
preparo incorreto para o exame ou dieta 
rica em carboidratos nos dias que 
antecederam a coleta 
 
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 Prática de exercícios físicos (150 
minutos semanais, distribuídos por ao 
menos 3 dias); 
 Reeducação alimentar; 
 Controle de comorbidades que agem 
como fatores de risco (HAS, tabagismo, 
dislipidemia). 
 
 
 
Cabe ressaltar que tais medidas também 
podem ser usadas como formas de 
prevenção primária para o 
desenvolvimento da diabetes, devendo ser 
reforçada principalmente em crianças e 
jovens. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS: 
Os agentes hipoglicemiantes costumam 
representar a primeira linha terapêutica 
para o controle da diabetes melitus tipo 2, 
dividindo-se em: 
 Metformina (1000 a 2550 mg/dia, 12/12h 
OU 8/8h): 
É uma sensibilizadora da ação de insulina, 
representando a principal escolha para o 
tratamento inicial da DM2. Seu baixo 
custo e disponibilidade no SUS 
potencializam sua “popularidade”. 
Além da atividade direta sobre a 
fisiopatologia da diabetes, esse 
fármaco também pode auxiliar na 
perda de peso. 
 
Ação da metformina no organismo 
Como efeitos adversos mais frequentes, 
destacam-se desconforto abdominal, 
flatulência, diarreia e náuseas, que podem 
ser evitados com a administração em 
apresentação de liberação prolongada. 
Pode ocorrer deficiência de vitamina 
B12 ou acidose lática, ainda que 
sejam eventos raros. 
 
 
 
As principais contraindicações 
direcionam-se a gestantes e pacientes com 
insuficiência renal, hepática, cardíaca ou 
pulmonar grave. 
 Sulfonilureias – Glibenclamida (2,5 a 
20 mg/dia, 12/12h) e Glicazida (30 a 120 
mg/dia, 12/12h): 
Essa classe de medicamentos age no 
aumento da secreção de insulina, 
controlando a hemoglobina glicada de 
modo mais significativo, porém tornando-os 
mais propensos à hipoglicemia. 
Indivíduos pré-diabéticos apresentam alto 
índice de evasão terapêutica, o que 
favorece a progressão natural da doença 
 
A incidência de hipoglicemia é baixa no 
uso desse medicamento, podendo ser uma 
aliada na consolidação de novos hábitos 
alimentares 
 
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Ação das sulfonilureias nas células β-pancreáticas 
Essa “capacidade” faz com que seja 
necessária maior atenção quanto a 
seu uso em idosos. 
 
 
Novamente, gestantes e portadores de 
doenças renais ou hepáticas não devem 
ser tratados com esses medicamentos. 
 Acarbose (50 a 300 mg/dia, 8/8h): 
É uma inibidora de α-glicosidase, 
promovendo a lentificação na absorção de 
carboidratos. Uma vez que atua sobre o 
TGI, seus principais efeitos adversos são 
desconforto abdominal, meteorismo, 
diarreia e flatulência. 
 
Representação do mecanismo de ação da acarbose 
Essa classe não induz hipoglicemia 
e apresenta resultados na diminuição 
de eventos cardiovasculares. 
 
 
 Glitazonas – Pioglitazona (15 a 45 
mg/dia): 
Promovem o aumento da sensibilidade à 
insulina no músculo, fígado e nos 
hepatócitos, portanto apresentam impacto 
sobre o perfil lipídico e a gordura hepática, 
além de controlar adequadamente a HbA1c. 
O risco de hipoglicemia é baixo, e 
ocorre efeito protetor vascular. 
As contraindicações se direcionam a 
pacientes com insuficiência hepática ou 
cardíaca (classes III e IV), e mulheres 
grávidas. 
 
 
 
 Inibidores da SGLT2 - 
Empagliflozina (10 a 25 mg/dia): 
São medicamentos que bloqueiam o 
cotransporte de sódio-glicose no túbulo 
proximal dos rins, o que pode implicar em 
glicosúria e aumento das infecções 
geniturinárias. 
As diretrizes atuais recomendam os 
inibidores do SGLT2 como primeiras 
drogas a serem associadas à 
metformina, porém apresentam 
custo elevado. 
Outros efeitos secundários importantes são 
a redução do peso, diminuição do risco 
de doenças cardiovasculares e da pressão 
arterial 
Um importante efeito secundário é o ganho 
de peso. 
 
A gravidez é a principal contraindicação 
clínica para a acarbose 
 
São menos utilizados na prática da atenção 
primária pois não estão disponíveis no 
SUS. 
 
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Sítio de ação dos inibidores da SGLT2 
 
 
 
 
 Inibidores da DPP4 – Linagliptina (5 
mg/dia) e Sitagliptina (100 mg/dia): 
Esses medicamentos suprimem a 
degradação do GLP-1, composto secretado 
pelos enterócitos de modo dependente de 
glicose, cuja ação é direcionada para o 
aumento da secreção insulínica em 
detrimento do glucagon. 
Assim, há controle da DM2 com 
queda da hemoglobina glicada sem 
hipoglicemia ou alterações no peso. 
 
Principais formas de ação dos inibidores de DPP-4 
 Análogos do GLP-1 – Exenatida (5 a 10 
mcg antes do desjejum e jantar, por via 
subcutânea): 
Apresentam ação similar aos inibidores da 
DPP-4 supracitados, porém agora elevando 
diretamente a concentração de GLP-1, o 
que irá impactar não só na secreção de 
insulina, como também no retardo do 
esvaziamento gástrico e na indução de 
saciedade. 
Apresentam alta comodidade 
posológica (possibilidade de uso de 
apresentações com liberação 
prolongada), porém não são 
disponibilizados pelo SUS. 
Seu uso acarreta impactos positivos 
quanto ao controle da pressão arterial e a 
proteção contra eventos 
cardiovasculares. 
Como efeitos adversos, no entanto, 
destaca-se a hipoglicemia 
(principalmente em associação com 
Secretagogos), náusea, vômitos e 
diarreia.
 
Como agem principalmente sobre os rins, 
esses fármacos não são recomendados 
em indivíduos com disfunção renal 
moderada a grave 
 
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Características das principais classes de medicações usadas no tratamento da DM2 
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INSULINOTERAPIA: 
A insulinoterapia começa a ser 
recomendada quando HbA1c > 9,0% (ou 
glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL na presença 
de sintomas), porém sua aplicação prática é 
complexa. 
Pode ou não haver associação à 
metformina. 
Essa abordagem se inicia com a 
administração de insulina NPH (basal), de 
liberação lenta, com dose de 01 a 0,2 
UI/kg/dia (ou 10 UI durante a noite), 
garantindo monitoramento diário da 
glicemia capilar. 
Essa dosagem deve ser aumentada 
2x/semana (incrementos de 2 a 4 UI) 
até atingir o alvo terapêutico da 
glicemia de jejum. 
 
 
 
 
Algoritmo terapêutico na diabetes melitus tipo 2 
Para pacientes em uso de mais de 0,5 
UI/kg/dia e não tenham atingido a meta de 
hemoglobina glicada OU que apresentem 
pico pós-prandial, recomenda-se a 
implementação de insulina regular 
(prandial), no café da manhã ou na refeição 
principal. 
 
Curva de ação das insulinas ao longo do tempo 
METAS TERAPÊUTICAS: 
O controle da DM2 é auxiliado pela 
construção do vínculo entre pacientes e 
membros da equipe profissional, que 
estimula a consolidação de mudanças 
significativas em hábitos alimentares e 
comportamentais, além da adesão 
terapêutica. 
Sempre é necessário investigar a 
forma de uso dos medicamentos, 
avaliando a compreensão e o 
comprometimento individual. 
A avaliação geral da eficácia terapêutica 
conta com a realização de novos exames 
laboratoriais, tendo como meta geral a 
hemoglobina glicada < 7%, de modo a 
prevenir complicações vasculares. 
 
Metas glicêmicas gerais em diversos grupos de 
pacientes com diabetes tipo 2 
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS A 
DIABETES: 
Os comprometimentos sistêmicos de 
curto prazo decorrentes da DM2 são: 
 Hipoglicemia: 
É considerada quando os resultados da 
glicemia capilar são ≤ 70 mg/dL, porém o 
surgimento de sintomas relevantes só 
ocorre em valores inferiores a 54 mg/dL. 
Em caso de hipoglicemia,é necessário 
reduzir o volume administrado em 10 a 20% 
(ou cerca de 4 UI) 
 
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Os fatores de risco mais relacionados à 
hipoglicemia são idade avançada (quadros 
silenciosos), insulinoterapia (ou uso de 
Secretagogos), refeições irregulares, 
prática de exercício físico e histórico prévio. 
Como principais sinais e sintomas, 
destacam-se: 
o Tremores; 
o Sudorese; 
o Fraqueza; 
o Cefaleia; 
o Sonolência; 
o Fome; 
o Tontura; 
o Confusão mental; 
o Parestesia; 
o Palpitações; 
o Ansiedade e excitação. 
Em apresentações de maior gravidade, 
podem ocorrer convulsões ou até mesmo 
coma. 
O tratamento cursa com a ingestão de 
carboidratos (15 a 20g), fazendo a aferição 
da glicemia capilar após 15 minutos. 
Caso seja evidente a presença de 
comprometimento neurológico, 
devido ao risco de broncoaspiração, 
recomenda-se passar mel em alguma 
mucosa (reposição rápida). 
 Cetoacidose diabética (CAD): 
É uma condição de evolução aguda, em 
cerca de 24 horas, marcada pela 
combinação de hiperglicemia (> 250 
mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,35) e 
cetonemia. 
A gravidade desse quadro irá 
depender do nível de consciência e 
da intensidade da acidose. 
 
Classificação da cetoacidose diabética 
Comumente é vista como sinal da abertura 
da diabetes melitus tipo 1, porém também 
ocorre em pacientes com DM2 
descompensada, idosos ou em infecções. 
 
Fisiopatologia típica da cetoacidose diabética 
As manifestações clínicas típicas são 
poliúria, polidipsia, polifagia (sintomas típicos 
da diabetes), náusea, taquicardia e dor 
abdominal. 
A conduta visa a correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos e da acidose, além de 
interromper a formação de corpos cetônicos, 
fazendo uso de insulina, e tratar 
complicações. 
 Estado hiperglicêmico hiperosmolar 
(EHH): 
Essa é uma manifestação insidiosa 
definida pela presença de glicemia muito 
aumentada (> 600 mg/dL) e osmolaridade 
elevada, porém sem presença de acidose. 
Pacientes que apresentam menor variação 
da glicemia tendem a cursar com menor 
comprometimento orgânico a curto e 
longo prazo 
 
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Esse quadro, em comparação com a 
CAD, é mais comum em idosos com 
diabetes melitus tipo 2. 
Alguns aspectos podem precipitar esse tipo 
de desfecho, como o tratamento 
inadequado, ausência de diagnóstico da 
DM e interações medicamentosas 
O quadro cursa com os já citados sintomas 
típicos de DM, além de alterações 
neurológicas severas, insuficiência renal 
aguda e hipotensão. 
As complicações crônicas, por sua vez, 
representam os desfechos mais comuns em 
pacientes com DM2, devendo ser abordadas 
desde o início do tratamento, que pode 
ajudar a retardar ou prevenir seu 
desenvolvimento. 
Essas condições podem ser divididas em: 
 Complicações microvasculares: 
surgem de modo mais precoce. 
o Doença Renal do Diabetes: 
O rastreamento, na DM2, deve ser feito 
logo ao diagnóstico, repetindo 
anualmente a dosagem de albumina 
urinária e creatinina, seja por amostra 
aleatória ou coleta de 24 horas. 
Pacientes com DM1 devem iniciar 
essa investigação após 5 anos do 
diagnóstico, a partir do 10º ano de 
vida. 
A creatinina sérica permite que seja 
calculada a taxa de filtração glomerular 
esperada, levando em consideração 
fatores como idade, sexo e etnia. 
 
Equação de Cockcroft-Gault para avaliação da 
TFG 
O encaminhamento para o nefrologista 
é indicado quando há dúvida quanto a 
etiologia do quadro, ou na presença de 
TFG < 30 mL/min/1,73 m² (corte 
aumenta para 60 se houver 
albuminúria). 
 
Classificação dos achados laboratoriais de acordo 
com o risco renal 
o Retinopatia Diabética: 
Pacientes diabéticos devem fazer 
acompanhamento oftalmológico anual 
para realização de fundoscopia, 
seguindo a mesma cronologia do 
acompanhamento da função renal. 
o Neuropatia Diabética: 
A polineuropatia sensitivo-motora é a 
apresentação mais comum, afetando 
principalmente as extremidades (maior 
vulnerabilidade em axônios longos). 
 
Padrão típico da neuropatia diabética 
Esse deve ser um diagnóstico de 
exclusão, sendo necessária a 
investigação laboratorial para outras 
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doenças (ex.: sífilis e deficiência de 
vitamina B12). 
O quadro clínico costuma cursar com 
ardor, câimbras, hiperalgesia/alodinia, 
sensação de choques/pontadas ou 
dormência, e perda da sensibilidade do 
local afetado. 
 
 
 
O rastreamento dessa complicação 
deve ser anual, direcionando a 
anamnese para os sintomas comuns e 
promovendo a avaliação detalhada de 
fibras somáticas finas (sensibilidade 
dolorosa e térmica) e grossas (reflexos, 
toque e vibração). 
Alguns pacientes, por apresentar 
manifestação dolorosa persistente, 
podem ser submetidos ao tratamento 
com antidepressivos ou 
anticonvulsivantes. 
A principal implicação desse quadro é o 
pé diabético, justificando a necessidade 
de inspeção minuciosa dos pés, que 
deve ser orientada ao paciente para 
realização diária, principalmente na 
presença de lesões. 
Esse quadro apresenta grande 
relevância por poder causar a 
amputação segmentar ou total 
dessa região. 
 
Características do pé diabético 
Outras recomendações são o uso de 
calçados confortáveis, a manutenção 
de unhas bem cortadas, a hidratação 
dos pés e o combate ao tabagismo. 
O exame físico desses pacientes deve 
priorizar avaliações neurológicas e 
vasculares anuais, objetivando a 
determinação do comprometimento da 
DM2 sobre as extremidades. 
 Complicações macrovasculares: 
o Doença Arterial Coronariana; 
o AVC; 
o Doença Arterial Periférica. 
IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES COM DIABETES: 
A hiperglicemia é responsável por 
alterações imunológicas diversas, 
aumentando o rico individual para infecções 
em pacientes diabéticos, ainda que o 
mecanismo a partir do qual esses processos 
se desenvolvem sejam desconhecidos. 
No que tange à imunidade inata, 
observa-se prejuízo no processo de 
quimiotaxia e fagocitose, 
especialmente se houver glicemia > 
200 mg/dL. Para a imunidade 
adaptativa, por sua vez, há 
diminuição da proliferação de 
linfócitos T CD4 (especialmente na 
DM1) e glicação de anticorpos. 
O prejuízo neurológico pode causar 
disfunção sexual ou até mesmo mascarar 
dores anginosas 
 
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Ainda que as manifestações clínicas sejam 
semelhantes às da população geral, algumas 
infecções apresentam maior potencial de 
complicações em diabéticos, de modo que 
o Ministério da Saúde destaca como 
vacinas altamente recomendadas: 
 Influenza; 
 Vacina pneumocócica conjugada 
13-valente (VPC13) e 23-valente 
(VPP23); 
 Hepatite B; 
 Haemophilus influenzae tipo B; 
 Varicela e herpes zóster. 
 
 
Calendário vacinal recomendado para pacientes com diabetes