Bloqueio Neuromuscular - Farmacologia - Super Material - SanarFlix

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Mecanismos de ação do bloqueio 
neuromuscular ................................................................ 6
3. Classificação ..............................................................10
4. Efeitos dos bloqueadores neuromusculares .18
5. Indicações para uso de fármacos 
bloqueadores neuromusculares .............................24
6. Interação com outros fármacos ..........................27
7. Reversão do bloqueio neuromuscular 
 não despolarizante .....................................................29
Referências Bibliográficas ........................................32
3BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
1. INTRODUÇÃO
A placa motora é caracterizada pela 
junção neuromuscular de grande fi-
bra nervosa mielinizada com uma fi-
bra muscular esquelética, sendo que, 
a fibra nervosa forma um complexo 
de terminais nervosos ramificados 
que se invaginam na superfície ex-
tracelular da fibra muscular. No ter-
minal axonal há muitas mitocôndrias 
que fornecem trifosfato de adenosina 
(ATP), a fonte de energia que é usada 
para a síntese de transmissor excita-
tório: a acetilcolina (ACh). 
O mecanismo de transmissão neuro-
muscular na placa motora ocorre atra-
vés da chegada de um potencial de 
ação no terminal nervoso motor que, 
por sua vez, causa um influxo de cál-
cio e a liberação do neurotransmissor 
acetilcolina. Em seguida, a acetilcolina 
difunde-se através da fenda sináptica 
para ativar os receptores nicotínicos 
localizados na placa motora.
O receptor nicotínico da acetilcolina 
medeia a neurotransmissão pós-si-
náptica na junção neuromuscular e 
nos gânglios autônomos periféricos. 
Recebe essa denominação porque 
sua estimulação ocorre tanto pelo al-
caloide nicotina quanto pelo neuro-
transmissor acetilcolina. Sabe-se que 
o receptor nicotínico no adulto é com-
posto por cinco peptídeos: dois peptí-
deos α, um peptídeo β, um peptídeo α 
e um peptídeo α.
Existem pelo menos dois tipos adicio-
nais de receptores de acetilcolina que 
são encontrados no aparelho neu-
romuscular, um deles localiza-se no 
terminal axônico motor pré-sináp-
tico e a ativação desses receptores 
mobiliza uma quantidade adicional 
de transmissor para liberação subse-
quente por meio da mobilização de 
grande número de vesículas de ace-
tilcolina para a membrana sináptica. 
O segundo tipo de receptor é encon-
trado nas células extrajuncionais e 
normalmente não está envolvido na 
transmissão neuromuscular. Toda-
via, em certas condições, como na 
imobilização prolongada e queima-
duras térmicas, esses receptores po-
dem proliferar o suficiente a ponto de 
afetar a transmissão neuromuscular 
subsequente. 
SE LIGA! A proliferação de receptores 
de acetilcolina extrajuncionais, pode ser 
clinicamente relevante quando se utili-
zam bloqueadores neuromusculares 
despolarizantes e não despolarizan-
tes. Podem ocorrer relaxamento e para-
lisia do músculo esquelético devido à in-
terrupção da função em vários locais ao 
longo da via que se estende do SNC até 
os nervos somáticos mielinizados, ter-
minais nervosos motores não mieliniza-
dos, receptores nicotínicos de acetilco-
lina, placa motora, membrana muscular 
e do próprio aparelho contrátil muscular 
intracelular.
4BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A ativação de receptor nicotínico cau-
sa despolarização da célula nervosa 
ou da membrana da placa terminal 
neuromuscular, devido a ligação de 
duas moléculas de acetilcolina aos 
receptores nas subunidades α-α e α-α 
que determina a abertura do canal. O 
movimento subsequente de sódio e 
de potássio através do canal está as-
sociado a uma despolarização gradu-
ada da membrana da placa motora, 
essa mudança de voltagem é deno-
minada potencial da placa motora. 
Se o potencial for pequeno, a per-
meabilidade e o potencial da placa 
motora normalizam-se, dessa forma, 
não há propagação de um impulso da 
Na+
Na+
ACh
ACh
Exterior
Interior Figura 1. O receptor nicotínico de acetilcolina (nAChR) 
do adulto é uma proteína intrínseca de membrana com 
cinco subunidades distintas (α2, α, α e α). As extremida-
des terminais N de duas subunidades cooperam para 
formar duas bolsas de ligação distintas para a acetil-
colina (ACh). Essas bolsas ocorrem nas interfaces das 
subunidades α-α e α-α. Fonte: Farmacologia básica e 
clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto 
Alegre (2017)
região da placa motora para o restan-
te da membrana muscular. Entretan-
to, se o potencial da placa motora 
for grande, a membrana muscular 
adjacente é despolarizada e ocorre 
propagação de um potencial de ação 
ao longo de toda a fibra muscular. 
SE LIGA! A magnitude do potencial da 
placa motora está diretamente relacio-
nada com a quantidade de acetilcolina 
liberada.
5BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Figura 2. Transmissão nicotínica na junção neuromuscular esquelética. A ACh liberada do terminal nervoso motor 
interage com subunidades do receptor nicotínico pentâmero para abri-lo, possibilitando que o influxo de Na+ produza 
um potencial excitatório pós-sináptico (PEPS). O PEPS despolariza a membrana muscular, gerando um potencial de 
ação e desencadeando a contração. Fonte: Farmacologia básica e clínica. Katzung. 13. ed. Porto Alegre (2017)
No músculo esquelético, a despola-
rização inicia um potencial de ação 
que se propaga através da membra-
na muscular e causa contração, que 
é desencadeada através do processo 
acoplamento de excitação-contração. 
Após contração muscular, a acetilcoli-
na continua a ativar os receptores en-
quanto persistir nesse espaço. 
Entretanto, ela é removida rapida-
mente por dois modos: a maior parte 
da acetilcolina é destruída pela enzi-
ma local acetilcolinesterase e uma 
Colina 
Acetato 
Nervo motor somático 
Músculo esquelético 
Placas terminais
Potencial 
de ação 
Canal fechado Canal aberto
Excitação Contração 
PEPS
Na+
pequena quantidade de acetilcolina 
se difunde para fora do espaço si-
náptico e assim deixa de estar dis-
ponível para agir sobre a membrana 
da fibra muscular. O tempo reduzido 
em que a acetilcolina se mantem no 
espaço sináptico é normalmente su-
ficiente para excitar a fibra muscular. 
A rápida remoção da acetilcolina evita 
a reexcitação continuada do músculo, 
depois que a fibra muscular se recu-
perou de seu potencial de ação inicial. 
6BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
2. MECANISMOS DE 
AÇÃO DO BLOQUEIO 
NEUROMUSCULAR 
O bloqueio da função da placa motora 
pode ser obtido por meio de dois me-
canismos básicos: o primeiro bloqueio 
farmacológico é através do agonista 
fisiológico acetilcolina, que é carac-
terístico dos agentes bloqueadores 
neuromusculares antagonistas, como 
os fármacos bloqueadores neuro-
musculares não despolarizantes. 
Esses fármacos impedem o acesso 
do transmissor a seu receptor e, por-
tanto, a despolarização. O protótipo 
desse subgrupo não despolarizante é 
a d-tubocurarina. 
O segundo tipo de bloqueio pode 
ser produzido por um excesso de 
um agonista despolarizante, como 
a acetilcolina. Esse efeito aparen-
temente paradoxal da acetilcolina 
ocorre pela ocupação prolongada 
do receptor nicotínico que encerra a 
resposta efetora, isto é, o neurônio 
pós-ganglionar deixa de disparar e 
a célula muscular esquelética relaxa. 
Além disso, a presença contínua do 
agonista nicotínico impede a recu-
peração elétrica da membrana pós-
-juncional. O protótipo dos fármacos 
bloqueadores despolarizantes é a 
succinilcolina. 
SE LIGA! Um bloqueio despolarizan-
te semelhante pode ser produzido pela 
própria acetilcolina, quando são alcan-
çadas concentrações locais elevadas na 
fenda sináptica, como na intoxicação por 
inibidores da colinesterase, pela nicotina 
e por outros agonistas nicotínicos.
7BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Acetato 
Colina 
Acetato 
Colina 
Canal fechado
Canal fechado
Abertura do canal 
bloqueada
Abertura do canal 
normal
Placa motora
Placa motora
Aceticolina
Bloqueador não despolarizante
Bloqueador despolarizante
Figura 3. Parte superior:a ação do agonista normal, a acetilcolina, na abertura do canal. Parte inferior, à esquerda: 
mostra um bloqueador não despolarizante, impedindo a abertura do canal quando se liga ao receptor. Parte inferior, à 
direita: um bloqueador despolarizante, ocupando o receptor e bloqueando o canal. O fechamento normal da comporta 
do canal é impedido, e o bloqueador pode deslocar-se rapidamente para dentro e para fora do poro. Os bloqueadores 
despolarizantes podem dessensibilizar a placa motora ao ocuparem o receptor e ao causarem despolarização persis-
tente. Fonte: Farmacologia básica e clínica. Katzung. 13. ed. Porto Alegre (2017)
8BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Mecanismo não despolarizante
Quando administrados em pequenas 
doses, os relaxantes musculares não 
despolarizantes atuam predominan-
temente no sítio receptor nicotínico, 
competindo com a acetilcolina. Em 
doses mais altas, esses fármacos po-
dem entrar no poro do canal iônico, 
produzindo um bloqueio motor mais 
intenso. Essa ação enfraquece ain-
da mais a transmissão neuromuscu-
lar e diminui a capacidade dos ini-
bidores da acetilcolinesterase de 
antagonizar o efeito dos relaxantes 
musculares não despolarizantes. Os 
relaxantes não despolarizantes tam-
bém podem bloquear os canais de 
sódio pré-juncionais, dessa forma, os 
relaxantes musculares interferem na 
mobilização da acetilcolina na termi-
nação nervosa e causam desapareci-
mento gradual das contrações nervo-
sas evocadas. 
Uma consequência da natureza supe-
rável do bloqueio pós-sináptico pro-
duzido pelos relaxantes musculares 
não despolarizantes é o fato de que 
a estimulação tetânica libera grandes 
quantidades de acetilcolina, seguida 
de facilitação pós-tetânica transitória 
da força de contração. 
SE LIGA! Uma importante condição clí-
nica desse princípio consiste na remo-
ção do bloqueio residual por inibidores 
da colinesterase.
Mecanismo despolarizante
Esse mecanismo consiste de duas fa-
ses: o bloqueio de fase I (despolari-
zante) e o bloqueio de fase II (des-
sensibilizante). Na primeira fase, 
o bloqueador neuromuscular reage 
com o receptor nicotínico para abrir o 
canal e causar despolarização da pla-
ca motora, que, por sua vez, se pro-
paga para as membranas adjacentes, 
causando contrações de unidades 
motoras musculares. 
Como o bloqueador não é metaboliza-
do efetivamente na sinapse, as mem-
branas despolarizadas permanecem 
despolarizadas e não responsivas aos 
impulsos subsequentes. Além disso, 
como o acoplamento excitação-con-
tração exige a repolarização da placa 
motora e descargas repetidas para 
se manter a tensão muscular, ocorre 
então a paralisia flácida.
SE LIGA! Diferentemente dos fárma-
cos não despolarizantes, os inibidores 
de colinesterase aumentam o bloqueio 
de fase I e não são capazes de reverter 
neste período.
No segunda fase, com a exposição 
prolongada ao bloqueador neu-
romuscular, a despolarização ini-
cial da placa motora diminui e a 
membrana torna-se repolarizada. 
Com a repolarização, a membrana 
não pode ser novamente despolari-
zada com facilidade, visto que, está 
9BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
dessensibilizada. O mecanismo en-
volvido nessa fase de dessensibili-
zação não está bem esclarecido, po-
rém algumas evidências indicam que 
o bloqueio do canal pode tornar-se 
mais importante do que a ação ago-
nista no receptor durante a fase II da 
ação bloqueadora neuromuscular. 
Independentemente do mecanismo 
envolvido, os canais comportam-se 
como se estivessem em um estado 
de fechamento prolongado. Nessa 
fase, as características do bloqueio 
são quase idênticas àquelas de um 
bloqueio não despolarizante, com 
possível reversão por inibidores da 
acetilcolinesterase.
FLUXOGRAMA – MECANISMOS DE AÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
BLOQUEIO 
NEUROMUSCULAR
Reversão por inibidores 
da colinesterase
Agonista competitivo 
da acetilcolina 
no receptor
Interferem na 
mobilização 
da acetilcolina 
na terminação 
nervosa e causam 
desaparecimento 
gradual das contrações 
nervosas
 Excesso de agonista 
despolarizante Bloqueio bifásico
Não despolarizante Despolarizante
Bloqueio de fase I: 
Efeito prolongado da 
acetilcolina 
Não ocorre repolarização
Paralisia flácida 
Bloqueio da fase II: 
Exposição continuada 
Repolarização 
dificultada
 Dessensibilização 
Possível reversão
10BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
3. CLASSIFICAÇÃO
Os fármacos que atuam no bloqueio 
neuromuscular são divididos em dois 
grupos de acordo com seu mecanis-
mo de ação, sendo eles: os bloque-
adores neuromusculares não des-
polarizantes e os bloqueadores 
despolarizantes.
Esses compostos neuromusculares 
são muito polares e inativos por via 
oral, dessa forma, precisam ser ad-
ministrados por via parenteral. Eles 
interferem na transmissão da placa 
motora neuromuscular e carecem de 
atividade no sistema nervoso central. 
São utilizados principalmente como 
adjuvantes durante a anestesia geral 
para otimizar as condições cirúrgicas 
e facilitar a intubação endotraqueal, 
de modo a garantir uma ventilação 
adequada. 
Fármacos não despolarizantes 
SAIBA MAIS!
Durante o século XVI, os exploradores europeus constataram que os nativos da Bacia Ama-
zônica na América do Sul utilizavam o curare, um veneno nas flechas que produzia paralisia 
dos músculos esqueléticos para matar animais. O composto ativo d-tubocurarina e seus de-
rivados sintéticos modernos tiveram uma importante influência na prática da anestesia e ci-
rurgia, além de demonstrarem utilidade na compreensão dos mecanismos básicos envolvidos 
na transmissão neuromuscular.
Quando administrados os relaxantes 
musculares não despolarizantes atu-
am predominantemente no sítio do re-
ceptor nicotínico de acetilcolina. Esses 
fármacos se ligam a uma ou as duas 
subunidades alfa dos receptores ni-
cotínicos pós-sinápticos e competem 
com a acetilcolina pelo receptor, o re-
sultado desse mecanismo depende da 
concentração e da afinidade de cada 
um ao receptor. Sabe-se que a ligação 
é reversível e ocorre uma associação e 
dissociação repetidamente. 
Como em qualquer ação antago-
nista, o bloqueador possui afinida-
de pelo receptor nicotínico, mas não 
desencadeia uma atividade intrínse-
ca, impedindo, assim, a abertura do 
canal nicotínico, a troca iônica, surgi-
mento do potencial de placa motora 
e a consequente contração muscular, 
causando um relaxamento muscular.
SE LIGA! O bloqueio se inicia quando 
70-80% dos receptores estão ocupados 
e para que se torne completa é necessá-
rio que seja ocupado mais de 90% dos 
receptores.
Os bloqueadores não despolarizantes 
podem ser divididos pela sua estrutu-
ra química e pelo seu tempo de ação. 
11BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Em relação a composição química 
podem ser derivados de isoquinolina 
ou de esteroides, sendo chamados 
de benzilisoquinolínicos e de ami-
noesteróides respectivamente. So-
bre o tempo de ação podem ser clas-
sificados em fármacos de ação curta, 
intermediária ou longa. 
Esses bloqueadores são bastante io-
nizados, não atravessam facilmente 
as membranas celulares e não estão 
ligados com força aos tecidos peri-
féricos. Por conseguinte, seu volume 
de distribuição é apenas um pouco 
maior do que o volume sanguíneo. 
A duração do bloqueio neuromus-
cular produzido por relaxantes não 
despolarizantes está correlacionada 
com a meia-vida de eliminação. 
Os fármacos excretados pelos rins 
normalmente apresentam meias-vi-
das mais longas, resultando em maior 
duração (> 35 minutos), entretanto os 
fármacos eliminados pelo fígado ten-
dem a apresentar meias-vidas e ação 
mais curtas. 
SE LIGA! A taxa de desaparecimento 
do agente bloqueador neuromuscular 
não despolarizante do sangue carac-
teriza-se por uma rápida fase inicial de 
distribuição seguida de uma fase de eli-
minação mais lenta.
FÁRMACO
PROPRIEDADES 
FARMACOLÓGICAS
TEMPO APROXI-
MADO DE AÇÃO 
(MINUTOS)
DOSAGEM 
INICIAL 
(MG/KG)
VIAS DE ELIMINAÇÃO
Derivados da 
Isoquinolina 
Atracúrio
 Duração intermediária; 
competitivo
1,5 0,5
Degradação de Hofmann; 
hidrólise pelasesterases plas-
máticas; eliminação renal
Cisatracúrio 
 Duração intermediária; 
competitivo
1,5 0,1-0,4
Degradação de Hofmann e 
eliminação renal
Tubocurarina Duração longa; competitivo >50 0,6 Eliminação renal e hepática
Derivados de 
esteroides
Pancurônio Duração longa; competitivo >35 0,08-0,1 Eliminação renal e hepática
Rocurônio
 Duração intermediária; 
competitivo
20-35 0,6-1,2 Eliminação hepática
Vecurônio
 Duração intermediária; 
competitivo
20-35 0,1 Eliminação renal e hepática
Outros agentes
Succinilcolina
 Duração ultracurta; 
despolarizante
<8 0,5-1
Hidrólise pelas colinesterases 
plasmáticas
Tabela 1. Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos bloqueadores neuromusculares. Farmaco-
logia básica e clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
12BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
CONCEITO! A eliminação pela via de 
Hofmann consiste na degradação es-
pontânea não enzimática em pH e tem-
peraturas normais. A reação de Hofmann 
é independente de qualquer órgão ou 
sistema o que torna mais seguro o uso 
de fármacos com essa via de eliminação 
em doentes sofrendo de falências renais 
ou hepáticas.
Compostos Benzilisoquinolínicos
Essas drogas consistem de dois grupa-
mentos amônios quaternários ligados 
entre si por uma cadeia de grupos metil. 
São mais suscetíveis à hidrólise no plas-
ma e tem como característica causar 
a liberação de histamina, tem como 
exemplos a tubocurarina, o atracúrio, 
o cisatracúrio e o mivacúrio.
Entre os compostos benzilisoquinolíni-
cos de ação longa, temos a tubocura-
rina, que foi o primeiro bloqueador usa-
do na prática clínica. Possui esse nome 
porque é obtida do extrato da planta 
chamada curare, que era utilizada por 
povos indígenas para a caça. Apresen-
ta efeitos colaterais como hipotensão e 
taquicardia, devido à liberação acentu-
ada de histamina. O bloqueio ganglio-
nar pode ocorrer na administração de 
grandes doses. A excreção é principal-
mente através na urina, mas também 
pode ocorrer na bile. Os seus efeitos 
são prolongados nos casos de insufi-
ciência renal. Em geral, seu uso foi su-
plantado por agentes com melhor perfil 
de efeitos colaterais e pode não está 
mais disponível em alguns países.
SE LIGA! Para intubação, a dose reco-
mendada de tubocurarina é de 0,5 a 0,6 
mg/kg; se a traqueia já está intubada, a 
dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg.
Já o atracúrio possui tempo de ação 
intermediário e não é mais ampla-
mente usado na clínica atual. Além 
de seu metabolismo hepático, o atra-
cúrio é inativado por uma forma de 
degradação espontânea, conhecida 
como eliminação de Hofmann. Sen-
do que, seus principais produtos de 
degradação são a laudanosina e um 
ácido quaternário relacionado, ambos 
sem qualquer propriedade bloquea-
dora neuromuscular. 
Em relação a laudanosina, sua meta-
bolização hepática é lenta e apresenta 
meia-vida de eliminação mais longa. 
Atravessa com facilidade a barreira 
hematencefálica e em concentrações 
sanguíneas elevadas, pode causar 
convulsões e aumento na necessidade 
de anestésico volátil. Durante a anes-
tesia cirúrgica, os níveis sanguíneos de 
laudanosina normalmente variam de 
0,2 a 1 mcg/mL, entretanto, com infu-
sões prolongadas de atracúrio na UTI, 
os níveis sanguíneos de laudanosina 
podem ultrapassar 5 mcg/mL. O uso 
desse fármaco ocasiona liberação de 
histamina e não causa efeitos cardio-
vasculares diretos.
Embora se assemelhe ao atracúrio, 
o cisatracúrio depende menos da 
inativação hepática, produz menos 
13BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
laudanosina e tem menos tendência 
a liberar histamina. Dentro de uma 
perspectiva clínica, o cisatracúrio 
apresenta todas as vantagens do 
atracúrio, com menos efeitos colate-
rais. É constituído por 15% do com-
posto precursor e é quatro vezes 
mais potente, com maior duração 
de ação. Por conseguinte, o fármaco 
substituiu, em grande parte, o atracú-
rio na prática clínica.
Por fim, temos o mivacúrio que é uma 
droga de curta ação, aproximada-
mente 15 minutos, o que o torna po-
tencialmente útil para intubação em 
situações eletivas e para manutenção 
do relaxamento muscular em proce-
dimentos curtos (15 a 45 minutos). É 
associado a liberação histaminérgica 
causando hipotensão significativa em 
doses maiores que 0,2mg/kg. 
SE LIGA! Assim como os derivados de 
esteroides, sua duração de ação é au-
mentada em pacientes com colinestera-
se plasmática atípica.
FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DOS 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
POR TEMPO DE AÇÃO 
Classificação 
dos 
bloqueadores 
neuromusculares 
por tempo 
de ação 
Ação curta
Ação longa Ação intermediária
Succinilcolina
Mivacúrio
Tubocurarina
Pancurônio
Atracúrio
Cisatracúrio
Rocurônio
Vecurônio
Compostos aminoesteróides
Já os compostos aminoesteróides 
possuem pelo menos um grupamento 
amônio quaternário ligado a um anel 
esteroide. Eles tendem a não causar 
liberação de histamina e a sua maio-
ria é metabolizada no órgão-alvo 
14BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
contudo tem início de ação discreta-
mente mais rápido e não causa libe-
ração de histamina e é desprovido de 
efeitos cardiovasculares. O metabo-
lismo hepático o converte em meta-
bólitos ativos que são excretados na 
urina e na bile. 
O relaxante rocurônio apresenta o 
início de ação mais rápido entre os 
fármacos não despolarizantes dis-
poníveis clinicamente. As condições 
para intubação traqueal podem ser 
atingidas em 60-90 segundos após 
uma dose de indução de 0,6mg/kg. 
Apresenta duração de ação interme-
diária, sendo metabolizado no fígado 
e excretado na bile. O rocurônio exer-
ce efeitos cardiovasculares mínimos 
e não libera histamina, contudo, tem 
maior incidência de reações anafi-
láticas do que os demais neuroblo-
queadores aminoesteróides.
Em síntese, os relaxantes muscula-
res esteroides de ação intermediá-
ria, como o vecurônio e o rocurônio, 
tendem a depender mais da excre-
ção biliar ou do metabolismo hepático 
para a sua eliminação. Esses relaxan-
tes musculares são mais comumen-
te utilizados na clínica do que os fár-
macos à base de esteroides de ação 
prolongada.
SE LIGA! A duração de ação desses 
fármacos pode estar significativamente 
prolongada em pacientes com compro-
metimento da função hepática.
antes da excreção. São exemplos de 
fármacos o pancurônio, vecurônio e 
rocurônio. 
Todos os relaxantes musculares es-
teroides são metabolizados a seus 
produtos 3-hidroxi, 17-hidroxi ou 
3,17-di-hidroxi no fígado. Em geral, 
os metabólitos 3-hidroxi apresentam 
40 a 80% da potência do fármaco 
original. Em circunstâncias normais, 
os metabólitos não são formados em 
quantidades suficientes para produ-
zir um grau significativo de bloqueio 
neuromuscular durante ou após a 
anestesia. 
SE LIGA! Se o composto original for ad-
ministrado durante vários dias no con-
texto da UTI, pode haver acúmulo do 
metabólito 3-hidroxi, causando paralisia 
prolongada, em virtude de sua meia-vi-
da mais longa do que a do composto 
original.
O pancurônio foi o primeiro bloque-
ador aminoesteróides usado clini-
camente e tem início de ação lento 
e longa duração de ação. Não causa 
liberação de histamina e apresenta 
propriedades simpatomiméticas dis-
cretas, portanto causa taquicardia. É 
parcialmente desacetilado no fígado 
a um metabólito ativo e excretado 
inalterado na urina. Sua ação é pro-
longada em pacientes com disfunção 
renal ou hepática.
O composto vecurônio é estrutural-
mente semelhante ao pancurônio, 
15BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Fármacos despolarizantes 
Agentes despolarizantes, atuam por 
um mecanismo diferente, cuja ação 
inicial desses fármacos é despolari-
zar a membrana abrindo os canais da 
mesma maneira que acontece com a 
acetilcolina. Entretanto, eles persis-
tem por mais tempo na junção neu-
romuscular, principalmente porque 
são resistentes à acetilcolinestera-
se. Os fármacos despolarizantes pro-
duzem uma sequência de excitação 
repetitiva seguida de bloqueio da 
transmissão e de paralisia neuro-
muscular, contudo, essa sequência 
é influenciadapor fatores como o 
anestésico usado, o tipo de músculo 
e a velocidade de administração do 
fármaco. 
A succinilcolina é o único fármaco 
bloqueador despolarizante clinica-
mente útil, os efeitos neuromusculares 
são iguais aos da acetilcolina, exceto 
pelo fato de produzir um efeito mais 
longo na junção mioneural. A duração 
de ação é extremamente curta, devi-
do à sua rápida hidrólise pela butirilco-
linesterase e pseudocolinesterase no 
fígado e no plasma, respectivamente. 
O metabolismo pela colinesterase 
plasmática constitui a via predomi-
nante de eliminação do composto. 
Como a colinesterase plasmática tem 
uma enorme capacidade de hidrolisar 
a succinilcolina, apenas uma peque-
na porcentagem da dose intravenosa 
original alcança a junção neuromus-
cular. Além disso, como existe pouca 
ou nenhuma colinesterase plasmática 
na placa motora, o bloqueio induzido 
pela succinilcolina termina com a sua 
difusão da placa motora para o líqui-
do extracelular.
Por conseguinte, os níveis plasmá-
ticos circulantes de colinesterase 
influenciam a duração de ação da 
FÁRMACO
DOSAGEM DE 
MANUTENÇÃO
INJEÇÃO INTERMITENTE 
(MG/KG)
INFUSÃO CONTÍNUA 
(ΜG/KG/MIN)
Succinilcolina 0,5-1 0,04-0,07 -
Tubocurarina 0,6 0,25-0,5 2-3
Atracúrio 0,5 0,08-0,1 5-10
Cisatracúrio 0,1-0,4 0,03 1-3
Mivacúrio 0,15-0,25 0,1 9-10
Pancurônio 0,08-0,1 0,01-0,015 1
Rocurônio 0,6-1,2 0,1-0,2 10-12
Vencurônio 0,1 0,01-0,015 0,8-1
Tabela 2. Dosagens dos fármacos bloqueadores neuromusculares. As bases farmacológicas da terapêutica de Good-
man & Gilman (2012)
16BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
succinilcolina ao determinar a quanti-
dade do fármaco que alcança a placa 
motora. 
SE LIGA! O bloqueio neuromuscular 
produzido pela succinilcolina pode ser 
prolongado em pacientes com uma va-
riante genética anormal da colinesterase 
plasmática.
O número de dibucaína é uma me-
dida da capacidade do indivíduo de 
metabolizar a succinilcolina e pode 
ser utilizado para identificar pacien-
tes de alto risco. Nas condições pa-
dronizadas do teste, a dibucaína inibe 
em 80% a enzima normal e em ape-
nas 20% a enzima anormal. Foram 
identificadas muitas variantes genéti-
cas da colinesterase plasmática, em-
bora as variantes relacionadas com a 
dibucaína sejam as mais importantes. 
Tendo em vista a raridade dessas va-
riantes genéticas, o teste da colines-
terase plasmática não constitui um 
procedimento clínico de rotina, mas 
pode estar indicado para pacientes 
com história familiar de deficiência da 
colinesterase plasmática. Outra es-
tratégia razoável consiste em evitar 
o uso da succinilcolina em pacientes 
com possível história familiar de de-
ficiência de colinesterase plasmática.
17BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Rápida distribuição e 
lenta eliminação
Agonista competitivo da 
acetilcolina no receptor Benzilisoquinolínicos Aminoesteroides
Rápida depuração Bloqueio bifásico Complicações Succinilcolina
De ação longa De ação intermediária De ação curta
Tubocurarina Atracúrio
Cisatracúrio
Mivacúrio
De ação intermediáriaDe ação longa
Rocurônio
Vecurônio 
Pancurônio
Bloqueio de fase I: 
Efeito prolongado da acetilcolina
 Não ocorre repolarização
Paralisia flácida 
Bloqueio da fase II: 
Exposição continuada, Repolarização 
dificultada, Dessensibilização, 
Possível reversão
Anafilaxia, hipertermia 
maligna, bloqueio 
prolongado
Ação curta
Fármacos não 
despolarizantes
Fármacos 
despolarizantes
BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES 
18BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
4. EFEITOS DOS 
BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES
Sobre a paralisia do músculo esque-
lético, antes da introdução dos fárma-
cos bloqueadores neuromusculares, o 
relaxamento profundo muscular para 
operações intracavitárias só podia 
ser obtido pela produção de níveis de 
anestesia volátil profundos o suficien-
te para provocar efeitos depressores 
sobre os sistemas cardiovascular e 
respiratório. 
SE LIGA! O uso adjuvante de fármacos 
bloqueadores neuromusculares tornou 
possível a obtenção de um relaxamento 
muscular adequado para todos os tipos 
de procedimentos cirúrgicos, sem os 
efeitos depressores cardiorrespiratórios 
produzidos pela anestesia profunda.
O monitoramento do efeito dos rela-
xantes musculares durante a cirurgia 
envolve o uso de um dispositivo que 
produz estimulação elétrica trans-
dérmica de um dos nervos periféri-
cos para a mão ou para os músculos 
faciais, com registro das contrações 
produzidas. A abordagem padrão 
para o monitoramento dos efeitos 
clínicos dos relaxantes musculares 
durante a cirurgia utiliza a estimula-
ção de nervos periféricos para de-
sencadear respostas motoras, que 
são visualmente observadas pelo 
anestesiologista. 
FÁRMACO
EFEITO SOBRE OS GÂN-
GLIOS AUTÔNOMOS
EFEITOS SOBRE OS RE-
CEPTORES MUSCARÍNI-
COS CARDÍACOS
TENDÊNCIA A CAU-
SAR LIBERAÇÃO DE 
HISTAMINA
Derivados da Isoquinolina 
Atracúrio Nenhum Nenhum Leve
Cisatracúrio Nenhum Nenhum Nenhum
Tubocurarina Bloqueio fraco Nenhum Moderada
Derivados de esteroides
Pancurônio Nenhum Bloqueio moderado Nenhum
Rocurônio Nenhum Leve Nenhum
Vecurônio Nenhum Nenhum Nenhum
Outros agentes
Succinilcolina Estimulação Estimulação Leve
Tabela 3. Efeitos dos fármacos bloqueadores neuromusculares sobre outros tecidos. Farmacologia básica e clínica. 
Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
19BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Efeitos dos fármacos não 
despolarizantes 
Durante a anestesia, a administração 
de tubocurarina, 0,1 a 0,4 mg/kg por 
via intravenosa, de início provoca fra-
queza motora e em seguida os mús-
culos esqueléticos tornam-se flácidos 
e não excitáveis à estimulação elétri-
ca. Em geral, os músculos mais vo-
lumosos, como os do abdome, do 
tronco e do diafragma, são mais re-
sistentes ao bloqueio neuromuscular 
e recuperam-se com mais rapidez do 
que os músculos de menor volume, 
como os da face, dos pés e das mãos. 
O diafragma é habitualmente o último 
músculo a ser paralisado. Pressupon-
do que a ventilação seja adequada-
mente mantida, não ocorre nenhum 
efeito adverso com a paralisia dos 
músculos esqueléticos. Quando a ad-
ministração de relaxantes muscula-
res é interrompida, a recuperação dos 
músculos ocorre na sequência inver-
sa, sendo o diafragma o primeiro a 
recuperar a função. 
O efeito farmacológico da tubocura-
rina, em uma dose de 0,3 mg/kg in-
travenosa, dura habitualmente de 45 
a 60 minutos. Entretanto, evidências 
sutis de paralisia muscular residual 
detectada com monitor neuromus-
cular podem persistir por mais uma 
hora, aumentando a probabilidade de 
desfechos adversos, como aspiração 
e diminuição do impulso hipóxico. 
Além da duração de ação, a proprie-
dade mais importante que diferencia 
os relaxantes não despolarizantes é o 
tempo de início do efeito bloqueador, 
que determina a rapidez com que se 
pode intubar a traqueia do paciente. 
Entre os fármacos não despolarizan-
tes atualmente disponíveis, o rocurô-
nio é o que apresenta início de ação 
mais rápido, com cerca de 60 a 120 
segundos. 
Sobre os efeitos cardiovasculares 
o vecurônio, atracúrio e o cisatra-
cúrio exercem efeitos mínimos ou 
nenhum efeito. Os outros relaxan-
tes musculares não despolarizantes, 
como o pancurônio, produzem efeitos 
cardiovasculares mediados por re-
ceptores autônomos ou de histamina.
A tubocurarina e, em menor grau, o 
atracúrio podem produzir hipoten-
são em consequência da liberação 
sistêmica de histamina e com a ad-
ministração de doses maiores, pode 
ocorrer bloqueio ganglionar com a tu-
bocurarina. A pré-medicação com um 
agente anti-histamínico atenua a hi-
potensão induzida pela tubocurarina.
Já o pancurônio provoca aumento 
moderado da frequência cardíaca e 
aumento sutil do débito cardíaco, com 
pouca ou nenhuma alteração na resis-
tência vascular sistêmica. Embora a 
taquicardia induzida pelo pancurônio 
seja causada principalmente por uma 
ação vagolítica, a liberação de nore-
pinefrina das terminações nervosas 
20BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
adrenérgicase o bloqueio da capta-
ção neuronal da norepinefrina podem 
constituir mecanismos secundários. 
SE LIGA! O broncoespasmo pode ser 
produzido por bloqueadores neuromus-
culares que liberam histamina, porém a 
inserção de um tubo endotraqueal cons-
titui a causa mais comum de bronco-
espasmo após a indução da anestesia 
geral.
Efeitos dos fármacos 
despolarizantes 
Após a administração da succinilco-
lina, na dose de 0,75 a 1,5 mg/kg in-
travenoso, são observadas fascicula-
ções musculares transitórias no tórax 
e no abdome em 30 segundos. Em-
bora a anestesia geral e a adminis-
tração prévia de uma pequena dose 
de relaxante muscular não despolari-
zante tenha tendência a atenuá-las. 
Com o rápido desenvolvimento da 
paralisia, os músculos dos braços, do 
pescoço e das pernas são os primei-
ros a relaxar, seguidos dos músculos 
respiratórios. Em consequência da 
rápida hidrólise da succinilcolina pela 
colinesterase no plasma e no fígado, 
a duração do bloqueio neuromuscu-
lar é normalmente de menos de 10 
minutos. 
A succinilcolina pode provocar ar-
ritmias cardíacas, particularmen-
te quando administrado durante a 
anestesia com halotano. 
HORA DA REVISÃO!
O halotano é um anestésico que esti-
mula os receptores colinérgicos autôno-
mos, inclusive os receptores nicotínicos 
nos gânglios tanto simpáticos quanto 
parassimpáticos e os receptores musca-
rínicos no coração, por exemplo no nodo 
sinusal.
As respostas inotrópicas e cronotrópi-
cas negativas a succinilcolina podem 
ser atenuadas pela administração de 
um agente anticolinérgico. Com gran-
des doses de succinilcolina, podem 
ser observados efeitos inotrópicos e 
cronotrópicos positivos. 
Os efeitos diretos sobre o miocárdio, 
o aumento da estimulação muscarí-
nica e a estimulação ganglionar con-
tribuem para essa resposta de bradi-
cardia. Por outro lado, a bradicardia 
tem sido observada repetidamente 
quando se administra uma segunda 
dose de succinilcolina em menos de 
5 minutos após a dose inicial. 
SE LIGA! Essa bradicardia transitória 
pode ser evitada pela administração de 
tiopental, atropina, bloqueadores gan-
glionares e até mesmo pelo pré-trata-
mento com uma pequena dose de rela-
xante muscular não despolarizante.
21BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Efeitos colaterais dos fármacos 
despolarizantes
Hipercalemia
Os pacientes com queimaduras, le-
são nervosa ou doença neuromus-
cular, traumatismo cranioencefáli-
co fechado e outros traumatismos 
podem apresentar proliferação dos 
receptores de acetilcolina extrajun-
cionais. Durante a administração do 
fármaco, ocorre liberação de potássio 
dos músculos, provavelmente devi-
do a fasciculações. Se a proliferação 
dos receptores extrajuncionais for 
grande o suficiente, uma quantidade 
suficiente de potássio pode ser libe-
rada, resultando em parada cardíaca. 
FLUXOGRAMA – EFEITOS COLATERAIS DO BLOQUEIO DESPOLARIZANTE 
EFEITOS 
COLATERAIS 
DO BLOQUEIO 
DESPOLARIZANTE 
Elevação da pressão 
intraocular e da pressão 
intragástrica
Bradicardias
Mialgia
Bloqueio da fase II 
e bloqueio prolongado
Hipercalemia
AnafilaxiaHipertemia maligna
Sabe-se que o potássio sérico médio 
aumenta em 0,5mmol/l após a admi-
nistração de succinilcolina. 
O risco máximo de hipercalemia em 
pacientes queimados ocorre do 9º ao 
60º dia pós-queimadura. Dessa for-
ma, a utilização de succinilcolina nos 
primeiros 2 a 3 dias após queimadu-
ras graves é considerado seguro.
SE LIGA! Pacientes com hipercalemia 
pré-existente estão sob risco de arrit-
mias cardíacas e morte.
22BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Elevação da pressão intraocular 
A administração de succinilcolina 
pode estar associada ao rápido início 
de aumento da pressão intraocular (< 
60 segundos), que alcança um máxi-
mo dentro de 2 a 4 minutos, com de-
clínio depois de cinco minutos. O me-
canismo pode envolver a contração 
tônica das miofibrilas ou a dilatação 
transitória dos vasos sanguíneos co-
roidais oculares, devido ao risco teó-
rico de extravasamento de conteúdo 
vítreo em pacientes com lesão ocular 
penetrante. Apesar da elevação da 
pressão intraocular, o uso do fárma-
co para operações oftalmológicas não 
está contraindicado, a não ser que a 
câmara anterior esteja aberta devido 
a traumatismo. 
Bloqueio de fase II
Pode ocorrer após grandes ou repe-
tidas doses de succinilcolina. Nes-
se bloqueio, à contração do bloqueio 
despolarizante (fase II), a placa termi-
nal repolariza-se e teoricamente es-
taria outra vez responsiva à acetilco-
lina entretanto, o receptor pode sofrer 
alterações transitórias que o tornam 
insensível ao neurotransmissor, e por 
isso, o bloqueio também é chamado 
de dessensibilzaçao. Esse bloqueio 
pode ocorrer também em casos de 
pseudocolinesterases atípicas. 
Anafilaxia
A succinilcolina é o maior respon-
sável pelas reações anafiláticas 
aos bloqueadores neuromuscula-
res, totalizando cerca de 50% dos 
casos. Os sinais e sintomas de uma 
reação alérgica anafilática iniciam-se, 
em geral entre segundos até 20 a 30 
minutos após a administração venosa 
da droga. Quanto mais precoce o co-
meço da reação alérgica, mais grave 
é o caso.
Bloqueio prolongado devido 
a atividade reduzida da 
colinesterase plasmática
Pode ser atribuído a causas congê-
nitas ou adquiridas. Entre as causas 
adquiridas temos a síntese enzimá-
tica diminuída, que pode ocorrer na 
presença de doença hepática, car-
cinomatose, gestação ou jejum pro-
longado, insuficiência cardíaca, in-
suficiência renal e queimaduras. A 
coadministração de determinadas 
drogas como etomidato, anestésicos 
locais do tipo éster, metotrexate, re-
mifentanil e esmolol pode resultar em 
redução da atividade da colinesterase 
plasmática. 
As causas hereditárias ocorrem devi-
do à produção de colinesterase plas-
mática atípica. A duração do bloqueio 
varia de 30 minutos (heterozigotos 
para o gene atípico) a várias horas 
(homozigotos para o gene silencioso).
23BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
HORA DA REVISÃO!
A estrutura da enzima colinesterase 
é determinada geneticamente por um 
gene no cromossomo 3, que é descrito 
como o gene normal (94% da população 
é homozigota). Existem três variantes 
desse gene que são denominadas va-
riante atípica, variante silenciosa e gene 
resistente a fluoretos. Indivíduos com 
esses genes variantes têm colinestera-
se plasmática atípica, e apresentam blo-
queio neuromuscular prolongado após 
administração do succinilcolina.
Hipertermia Maligna
 É um dos problemas mais importan-
te associado ao uso de succinilcolina. 
Caracterizada por uma complicação 
rara, mas que pode ser fatal e é de-
sencadeada pela administração do 
fármaco em pacientes suscetíveis, 
principalmente precedida pelo uso 
de uma agente inalatório. Os sinais 
clínicos incluem contraturas, rigi-
dez e produção de calor pela mus-
culatura esquelética resultando em 
grave hipertermia (aumentos de até 
1ºC/5min), aceleração do metabolis-
mo muscular, acidose metabólica e 
taquicardia.
A suscetibilidade a hipertermia malig-
na, que é desenvolvida por um traço 
autossômico dominante, está asso-
ciada a certas miopatias congênitas 
como a doença do núcleo central. Na 
maioria dos casos, contudo, não há 
sinais clínicos visíveis na ausência da 
intervenção anestésica.
SE LIGA! Pacientes com história familiar 
de hipertermia maligna e os que apre-
sentam contratura do músculo masseter 
quando se utiliza o medicamento suc-
cinilcolina têm maior chance de desen-
volver o quadro. Nestes dois casos, se 
o paciente realmente necessitar de uma 
anestesia, a monitorização de tempera-
tura deve ser precisa e o uso do fármaco 
evitado.
O tratamento para esse quadro inclui 
administração intravenosa de dan-
troleno, que bloqueia a liberação de 
cálcio do retículo sarcoplasmático do 
músculo liso. O rápido resfriamento, 
inalação de O2 a 100% e o controle 
da acidose devem ser considerados 
tratamentos auxiliares na hiperter-
mia maligna. A redução das taxas de 
fatalidade da hipertermia maligna se 
relaciona com a conscientização dos 
anestesistas desta condição e daefi-
cácia do dantroleno.
Elevação da pressão intragástrica 
Em pacientes com massa muscular 
muito desenvolvida, as fasciculações 
associadas ao succinilcolina podem 
causar aumento da pressão intra-
gástrica, aumentando o risco de re-
gurgitação e aspiração do conteúdo 
gástrico. 
24BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
SE LIGA! Essa complicação tende a 
ocorrer em pacientes com esvaziamento 
gástrico tardio, por exemplo pacientes 
com diabetes, lesão traumática, disfun-
ção esofágica e obesidade mórbida.
Dor muscular 
As mialgias constituem uma queixa 
pós-operatória comum em pacientes 
com massa muscular muito desen-
volvida, bem como naqueles que re-
cebem grandes doses (> 1,5 mg/kg) 
de succinilcolina. É difícil estabelecer 
a verdadeira incidência das mialgias 
relacionadas com fasciculações mus-
culares, devido a fatores que pro-
duzem confusão, inclusive a técnica 
anestésica, o tipo de cirurgia e o po-
sicionamento do paciente durante a 
operação. Todavia, foi relatado que 
a incidência de mialgias varia de 
menos de 1 a 20%. Ocorrem com 
mais frequência em pacientes am-
bulatoriais do que em acamados. 
Acredita-se que a dor seja secundária 
às contrações dessincronizadas das 
fibras musculares adjacentes imedia-
tamente antes do início da paralisia. 
Estratégias como pré-curarização 
existem para reduzir a sua incidência, 
porém nenhuma estratégia é comple-
tamente preventiva.
5. INDICAÇÕES PARA 
USO DE FÁRMACOS 
BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES 
FLUXOGRAMA – INDICAÇÕES PARA O BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 
INDICAÇÕES 
PARA O BLOQUEIO 
NEUROMUSCULAR 
Relaxamento cirúrgico
Otimizar ventilação
Intubação orotraquealTratamento de convulsões
Farmacologia básica e clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
25BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Relaxamento cirúrgico 
O principal uso clínico dos fárma-
cos bloqueadores neuromuscula-
res é como adjuvante da anestesia 
cirúrgica para produzir relaxamento 
dos músculos esqueléticos, principal-
mente da parede abdominal e facilitar 
as manipulações cirúrgicas. Conside-
rando-se que o relaxamento muscu-
lar não é mais dependente da profun-
didade da anestesia geral, um nível 
muito mais superficial de anestesia é 
suficiente. Assim, o risco de depres-
são respiratória e cardiovascular é re-
duzido, e a recuperação pós-anesté-
sica é abreviada. 
Apesar dessas considerações, os 
bloqueadores neuromusculares não 
podem ser usados como substitutos 
de uma anestesia de profundidade 
inadequada. Caso contrário, o pa-
ciente pode desenvolver respostas 
reflexas aos estímulos dolorosos e re-
cuperar a consciência. O relaxamen-
to muscular também é útil em vários 
procedimentos ortopédicos, como a 
correção de luxações e o alinhamento 
de fraturas. 
Intubação traqueal 
Em geral se utilizam bloqueadores 
neuromusculares de ação curta para 
facilitar a intubação endotraqueal e 
a laringoscopia, broncoscopia e eso-
fagoscopia em associação com um 
anestésico geral. A colocação de um 
tubo endotraqueal assegura uma via 
respiratória adequada e minimiza o 
risco de aspiração pulmonar durante 
a anestesia geral. 
Figura 4. Intubação endotraqueal. Fonte: https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos
26BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Controle da ventilação 
Em pacientes em estado crítico que 
apresentam insuficiência ventilatória 
de várias causas, como no bronco-
espasmo grave, pneumonia, doença 
obstrutiva crônica das vias respira-
tórias, pode ser necessário controlar 
a ventilação para proporcionar uma 
SAIBA MAIS!
Tendo em vista a abordagem definitiva da via aérea para minimizar o esforço respiratório e a 
exposição do COVID-19, na intubação orotraqueal é preconizada o bloqueio neuromuscular 
com rocurônio 1,2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg.
troca gasosa adequada e impedir a 
ocorrência de atelectasia. Na UTI, os 
fármacos bloqueadores neuromus-
culares são frequentemente adminis-
trados para reduzir a resistência da 
parede torácica, diminuir a utilização 
de oxigênio e melhorar a sincronia da 
ventilação mecânica. 
Tratamento das convulsões 
Em certas ocasiões, são utilizados 
fármacos bloqueadores neuromuscu-
lares para atenuar as manifestações 
periféricas motoras das convulsões 
associadas ao estado de mal epi-
léptico, à toxicidade dos anestésicos 
locais ou à eletroconvulsoterapia. 
Embora essa abordagem seja efe-
tiva na eliminação das manifesta-
ções musculares das crises convul-
sivas, não tem nenhum efeito sobre 
os processos centrais, visto que os 
fármacos bloqueadores neuromus-
culares não atravessam a barreira 
hematencefálica.
27BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
6. INTERAÇÃO COM 
OUTROS FÁRMACOS
SE LIGA! Entre os anestésicos gerais, 
os anestésicos inalatórios aumentam 
os efeitos dos relaxantes musculares na 
seguinte ordem: isoflurano (maior), se-
voflurano, desflurano, halotano e óxido 
nitroso.
FLUXOGRAMA – INTERAÇÃO COM OUTROS FÁRMACOS
Farmacologia básica e clínica. Bertram G. Katzung ; 
Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
Anestésicos inalatórios 
potencializam o bloqueio 
neuromuscular produzido por 
bloqueadores não despolarizantes 
de modo dose-dependente
INTERAÇÃO 
COM OUTROS 
FÁRMACOS 
Muitos antibióticos causam 
depressão da liberação 
induzida de acetilcolina
Em grandes doses, 
podem bloquear a 
transmissão neuromuscular
Efeito despolarizante da 
succinilcolina pode ser 
antagonizado pela administração 
de uma pequena dose de 
bloqueador não despolarizante 
Anestésicos
Antibióticos
Agentes locais
Outros bloqueadores 
neuromusculares
Anestésicos 
Os anestésicos inalatórios potencia-
lizam o bloqueio neuromuscular pro-
duzido por relaxantes musculares 
não despolarizantes de modo depen-
dente da dose. 
28BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os fatores mais importantes envolvi-
dos nessa interação são depressão do 
sistema nervoso em locais proximais 
à junção neuromuscular, aumento do 
fluxo sanguíneo muscular, diminuição 
da sensibilidade da membrana pós-
-juncional à despolarização. Uma rara 
interação da succinilcolina com anes-
tésicos voláteis resulta em hiperter-
mia maligna, uma condição causada 
pela liberação anormal de cálcio das 
reservas no músculo esquelético. 
Antibióticos 
Inúmeros relatos descreveram um 
aumento do bloqueio neuromuscular 
por antibióticos. Foi constatado que 
muitos dos antibióticos causam 
depressão da liberação induzida 
de acetilcolina, semelhante àque-
la produzida pela administração de 
magnésio. O mecanismo desse efei-
to pré-juncional parece consistir no 
bloqueio de canais de cálcio do tipo 
P específicos na terminação nervosa 
motora.
Anestésicos locais e agentes 
antiarrítmicos 
Quando administrados em pequenas 
doses, os anestésicos locais podem 
deprimir a potencialização pós-te-
tânica por meio de um efeito neural 
pré-juncional. Em grandes doses, os 
anestésicos locais podem bloque-
ar a transmissão neuromuscular. 
Quando administrados em doses 
mais altas, os anestésicos locais blo-
queiam as contrações musculares 
induzidas pela acetilcolina em decor-
rência do bloqueio dos canais iônicos 
dos receptores nicotínicos. Experi-
mentalmente, é possível demonstrar 
efeitos semelhantes com o uso de 
agentes antiarrítmicos bloqueadores 
dos canais de sódio, como a quinidina. 
SE LIGA! Nas doses usadas para arrit-
mias cardíacas, essa interação tem pou-
co ou nenhum significado clínico. Doses 
mais elevadas de bupivacaína têm sido 
associadas a arritmias cardíacas, inde-
pendentemente do relaxante muscular 
administrado.
Outros fármacos bloqueadores 
neuromusculares 
O efeito despolarizante da succi-
nilcolina na placa motora pode ser 
antagonizado pela administração 
de uma pequena dose de bloquea-
dor não despolarizante. Para evitar 
as fasciculações associadas à admi-
nistração do fármaco, pode-se utilizar 
uma pequena dose não paralisante de 
um fármaco não despolarizante antes 
da succinilcolina. Embora reduza as 
fasciculações e as mialgias pós-ope-
ratórias, essa dose pode aumentar a 
quantidade de succinilcolina neces-
sária ao relaxamento em 50 a 90%, 
eproduzir uma sensação de fraqueza 
no paciente consciente. Por conse-
guinte, a “pré-curarização” antes da 
29BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
administração de succinilcolina dei-
xou de ser amplamente praticada.
Efeitos da doença e do 
envelhecimento sobre a resposta 
neuromuscular 
Várias doenças podem diminuir ou 
aumentar o bloqueio neuromuscular 
produzido por relaxantes musculares 
não despolarizantes. A miastenia gra-
vis aumenta o bloqueio neuromuscu-
lar produzido por esses fármacos. 
SE LIGA! A idade avançada está asso-
ciada a uma duração de ação prolonga-
da dos relaxantes não despolarizantes 
em consequência da depuração dimi-
nuída dos fármacos pelo fígado e pelos 
rins. Em consequência, a dose dos fár-
macos bloqueadores neuromusculares 
deve ser reduzida em pacientes idosos 
(> 70 anos).
Por outro lado, os pacientes com 
queimaduras graves e aqueles com 
doença do neurônio motor supe-
rior mostram-se resistentes aos 
relaxantes musculares não despo-
larizantes. Essa dessensibilização 
provavelmente é causada pela pro-
liferação de receptores extrajuncio-
nais, que resulta na necessidade de 
um aumento da dose do relaxante 
não despolarizante para bloqueio de 
um número suficiente de receptores. 
7. REVERSÃO 
DO BLOQUEIO 
NEUROMUSCULAR NÃO 
DESPOLARIZANTE 
Os inibidores da colinesterase an-
tagonizam efetivamente o bloqueio 
neuromuscular causado por agen-
tes não despolarizantes. A neostig-
mina e piridostigmina antagonizam o 
bloqueio neuromuscular não despo-
larizante, visto que aumentam a dis-
ponibilidade de acetilcolina na placa 
motora, principalmente pela inibição 
da acetilcolinesterase. Esses inibi-
dores da colinesterase também au-
mentam, em menor grau, a liberação 
do transmissor do terminal nervoso 
motor. 
Em contrapartida, o edrofônio an-
tagoniza o bloqueio neuromuscular 
exclusivamente ao inibir a ativida-
de da acetilcolinesterase. O edrofô-
nio apresenta um início de ação mais 
rápido, porém pode ser menos efetivo 
do que a neostigmina na reversão dos 
efeitos dos bloqueadores não despo-
larizantes na presença de bloqueio 
neuromuscular de grau profundo. 
Essas diferenças são importantes 
para determinar a recuperação do 
bloqueio residual, isto é, o bloqueio 
neuromuscular que permanece após 
o término da cirurgia e a transfe-
rência do paciente para a sala de 
recuperação. 
30BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
SE LIGA! O bloqueio residual pode re-
sultar em hipoventilação, levando à hi-
póxia e até mesmo à apneia, sobretudo 
se o paciente tiver recebido medicações 
depressoras centrais durante o período 
inicial de recuperação.
O sugamadex é um novo agente de 
reversão aprovado na Europa. En-
contra-se ainda em fase 3 nos en-
saios clínicos e ainda não teve seu 
uso aprovado em alguns países. Sua 
aprovação foi adiada devido a preo-
cupações quanto à possibilidade do 
fármaco de induzir coagulopatia e re-
ações de hipersensibilidade. Por meio 
de sua ligação ao rocurônio plasmá-
tico, o sugamadex diminui a concen-
tração plasmática de rocurônio livre e 
estabelece um gradiente de concen-
tração para a difusão do rocurônio da 
junção neuromuscular de volta à cir-
culação, em que se liga rapida-
mente ao sugamadex livre. 
O sugamadex liga-se a outros 
bloqueadores neuromuscu-
lares esteroides, como o ve-
curônio e o pancurônio, po-
rém em menor grau, e pode 
reverter os seus efeitos. En-
saios clínicos que estudaram a 
segurança e a eficácia do suga-
madex empregaram doses de 
0,5 a 16 mg/kg. Esses ensaios 
não relataram qualquer diferen-
ça na prevalência de efeitos ad-
versos do sugamadex, placebo 
e neostigmina. Atualmente, são reco-
mendadas três faixas posológicas: 2 
mg/kg para reverter o bloqueio neu-
romuscular superficial, 4 mg/kg para 
reverter o bloqueio profundo e 1 mg/
kg para reversão imediata após a ad-
ministração de rocurônio.
O complexo sugamadex-rocurônio 
geralmente é excretado de modo 
inalterado na urina em 24 horas em 
pacientes com função renal normal. 
Nos pacientes com insuficiência re-
nal, a eliminação urinária completa 
pode exigir muito mais tempo. Toda-
via, devido à forte formação do com-
plexo com o rocurônio, não foi obser-
vado qualquer sinal de recorrência do 
bloqueio neuromuscular no decorrer 
de até 48 horas após a sua adminis-
tração a tais pacientes.
31BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
FLUXOGRAMA – BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Antagonismo não-
despolarizante
Agonismo 
despolarizante
Não 
despolarizantes
Rápida distribuição 
e lenta eliminação Despolarizantes Complicações Rápida depuração
Ação curta Ação intermediária Ação longa
Intubação 
orotraqueal Anestésicos
Bloqueio da 
acetilcolina
Mecanismos de 
ação
Bloqueio de fase I:
 Efeito prolongado da 
acetilcolina 
Lenta metabolização 
Não ocorre repolarização 
Paralisia flácida 
Bloqueio de fase II:
 Exposição continuada 
 Repolarização dificultada 
Dessensibilização
 Possível reversão
Agonista competitivo da 
acetilcolina no receptor
Benzilisoquinolínicos Aminoesteroides 
Atracúrio
Mivacúrio
Cisatracúrio
Pancurônio
Rocurônio
Vecurônio
Bloqueio bifásico
Pelo mecanismo
Succinilcolina Anafilaxia
Hipertemia 
maligna
Bloqueio 
prolongado
Bradiarritmia
Classificação
Pelo tempo de 
duração
Atracúrio
Cisatracúrio
Rocurônio
Vecurônio
Mivacúrio
Succinilcolina
Pancurônio
Indicações Interação com outros fármacos
Relaxamento 
cirúrgico
Otimizar ventilação
Antibióticos
Agentes 
antiarrítmicos
Tratamento de 
convulsões
Outros 
bloqueadores 
neuromusculares 
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Tubocurarina
32BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
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Tratado de fisiologia médica. HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall. 13. ed. 
Rio de Janeiro. (2017)
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013
As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. Laurence L. Brunton, Bruce 
A. Chabner, Björn C. Knollmann. 12. Ed. Porto AlegrE. (2012)
ALENCAR, Ananda Ferreira Fialho et al. Adversidades do bloqueio e da reversão neuromus-
cular. Rev Med Minas Gerais, v. 26, n. Supl 1, p. S22-S33, 2016.
33BLOQUEIO NEUROMUSCULAR