Valvopatias- ham3 pdf

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1 Géssica HAM3 
Valvopatias 
Insuficiência aórtica: 
 Sempre lembrar que insuficiência é o “não fechamento da válvula”, tomando possível o 
refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole. 
 As principais causas são: moléstia reumática, lues, aterosclerose, endocardite infecciosa e 
doença primária das valvas semilunares. A origem congênita é rara. 
 Além da dispneia e dos outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda, 
pode ocorrer o quadro de angina de peito, devido ao "roubo" do fluxo coronariano - efeito 
Venturi - provocado pela rápida passagem do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo 
durante a diástole. 
 No coração, destacam-se as características do ictus cordis- deslocado para baixo e para a 
esquerda, tipo musculoso e amplo - indicativo da dilatação e da hipertrofia do ventrículo 
esquerdo. 
 O sopro é diastólico, aspirativo, em decréscimo, audível no foco aórtico ou foco aórtico 
acessório com irradiação para a ponta do coração. 
 Os sinais periféricos são decorrentes da grande 
pressão diferencial, tanto por aumento da pressão 
sistólica, devido ao maior volume de sangue ejetado, 
como por diminuição da pressão diastólica, decorrente 
da própria lesão da valva. 
 Surgem o pulso radial amplo e célere, as pulsações 
visíveis das carótidas (dança arterial), a ocorrência de 
pulso digital e pulso capilar e as oscilações da cabeça 
acompanhando os batimentos cardíacos (sinal de 
Musset), pulsação na base da língua (sinal de Minervini) 
e duplo sopro auscultado à compressão da artéria 
femoral (sinal de Duroziez). 
 ECG: sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo, 
com ondas R altas e T pontiagudas nas precordiais 
esquerdas. 
 Raio-x de tórax: observa-se aumento da área cardíaca, a expensas de crescimento do 
ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo. A aorta pode estar alongada, com botão aórtico 
proeminente. 
 Ecodopplercardiografia: associados ao tamanho da cavidade ventricular esquerda e à função 
 
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ventricular, ajudam a quantificar o grau da repercussão hemodinâmica da insuficiência aórtica 
de maneira não invasiva. Com relação aos aspectos etiopatogênicos, o eco-Doppler pode 
identificar o caráter transvalvar propriamente dito (reumático, endocardite) ou extravalvar 
(dissecção aórtica, ruptura do seio de Valsalva) e da insuficiência, de difícil definição clínica. 
Estenose aórtica: 
 Consiste na redução do orifício da valva aórtica e em alterações da via de saída do ventrículo 
esquerdo (a válvula não abre direito). 
 Principais causas: aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica e em alterações 
da via de saída do ventrículo esquerdo. A malformação congênita é representada por uma 
valva bicúspide que vai se tornando espessa, fibrótica e calcificada, com redução da 
mobilidade dos seus folhetos e diminuição da área orificial. Na moléstia reumática, o 
processo inflamatório determina espessamento dos folhetos da valva e fusão das comissuras, 
impedindo sua abertura normal. A degeneração senil com deposição de cálcio, mais 
frequente em pacientes acima de 60 anos, acompanha-se de alterações. 
 Estenose aórtica isolada em pacientes jovens quase sempre não é de origem reumática, mas 
congênita. 
 Manifestações clínicas: dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que é o 
mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução e manter um débito cardíaco 
adequado. Essa hipertrofia só é benéfica até certo limite, acima do qual ocorre hipoxemia 
da musculatura ventricular por não haver desenvolvimento proporcional da circulação 
coronária. Há a hipoxemia crônica, provocando degeneração progressiva das miofibrilas, 
responsável pela falência funcional do ventrículo esquerdo. 
 Há também sintomas de insuficiência coronariana, tipo angina de peito, e fenômenos 
sincopais após esforço (a vasodilatação periférica “rouba” sangue da circulação cerebral, 
pelo fato de o débito cardíaco estra impossibilitado de aumentar durante esforço físico. É 
importante lembrar que a ocorrência de angina de peito e síncope indica que a estenose é 
grave. 
 Exame físico: pulso radial de pequena amplitude ou anacrótico, quando a estenose é de grau 
moderado a intenso; ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para a esquerda; 
frêmito sistólico; sopro sistólico de ejeção, rude, localizado no foco aórtico, com irradiação 
para cima, em direção à face lateral direita do pescoço. 
 Na estenose aórtica leve, pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro. Na 
estenose aórtica grave ocorre desdobramento invertido da 2ºbulha cardíaca. 
 ECG: sobrecarga ventricular esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdas nos 
casos de estenose grave. 
 Raio- x de tórax: não se observa, como na insuficiência aórtica, aumento do ventrículo 
esquerdo, a não ser nos pacientes que já apresentam falência ventricular esquerda. 
 
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 Ecodopplercardiografia: define a localização da estenose aórtica (valvar, subvalvar ou 
supravalvar. Na estenose aórtica valvar, o número de cúspides pode ser facilmente definido. 
Esse exame também possibilita ainda o calculo do gradiente, da área valvar, do grau de 
hipertrofia ventricular e da função ventricular esquerda, o que aliado a clínica do paciente, 
torna possível uma avaliação segura do estadiamento da estenose aórtica. 
Insuficiência mitral: 
 A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral com refluxo de 
sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular. 
 As principais causas são: moléstia reumática, prolapso valvar mitral e infarto agudo do 
miocárdio. As cardiomiopatias e a miocardiosclerose, com grande dilatação da cavidade 
ventricular esquerda, também são capazes de determinar insuficiência mitral. 
 Exame físico: constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético, sem sinais de dilatação - ictus 
cordis não deslocado, mas de intensidade maior -, sopro sistólico de regurgitação no foco 
mitral com irradiação para a axila e uma 4° bulha originada pela contração vigorosa do 
átrio esquerdo. 
 Na inspeção e na palpação do precórdio, encontram-se um ictus cordis com características 
de dilatação do ventrículo esquerdo e um frêmito sistólico no foco mitral. À ausculta, 
percebe-se uma 3º bulha cardíaca, sopro sistólico de regurgitação, localizado no foco mitral, 
com irradiação para a axila e que mascara a P bulha cardíaca. É possível ouvir um sopro 
diastólico, curto, de enchimento ventricular; em boa parte dos pacientes, o ritmo é irregular 
pela ocorrência de fibrilação atrial. 
 A insuficiência mitral de etiologia reumática é uma lesão de instalação gradativa e evolução 
crônica, pois o processo inflamatório evolui vagarosamente, ao longo de meses, o que 
possibilita ao átrio esquerdo ir se dilatando progressivamente. Nessa condição há pequena 
elevação da pressão intra-atrial, e em consequência, a pressão venocapilar pulmonar pouco 
se altera. Os sinais de congestão pulmonar, principalmente a dispneia só aparecem anos 
depois. 
 Quando a estenose mitral é importante, além da dilatação do átrio esquerdo, há aumento 
de pressão nesta cavidade, a qual se transmite para a circulação pulmonar, causando 
hipertensão pulmonar de intensidade variável. Nestes casos, podem predominar as 
manifestações clínicas da estenose mitral. 
 Na insuficiência mitral que ocorre nas cardiomiopatias com grande aumento do coração, 
não há lesões do aparelho valvar, mas sim dilatação do anel da valva mitral acompanhando 
a dilatação da cavidade ventricular esquerda. A quantidade de sangue regurgitado é 
relativamente pequena, não havendo, portanto, grande dilatação do átrio esquerdo nem 
significativo aumento da pressão em seu interior, embora o sopro tenha as mesmas 
características descritas na insuficiência mitral reumática e no infarto agudo do miocárdio. 
Os sintomas e os sinais dependemda cardiomiopatia ou da miocardiosclerose. 
 
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 ECG: evidencia sobrecarga ventricular e atrial esquerda, se houver também estenose mitral. 
 Raio-x de tórax: encontram-se crescimento destas cavidades e sinais de congestão pulmonar 
nos casos que apresentam hipertensão venocapilar. 
 Ecodopplercardiografia: possibilita identificar a causa da insuficiência mitral (reumática, 
prolapso de valva mitral, ruptura de corda tendínea, isquemia de músculo papilar). 
 Ecocardiografia transesofágica: representa grande avanço na investigação da causa e da 
repercussão hemodinâmica da insuficiência mitral por tornar possível melhor visualização 
da valva mitral e de seu aparelho de sustentação. 
Estenose mitral: 
 A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido a 
espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão das suas comissuras (a válvula não 
abre direito) - apresenta sopro diastólico. 
 Principal causa: A causa principal é a moléstia reumática. Outras causas, porém, muito 
raras, incluem síndrome carcinoide, artrite reumatoide, lúpus eritematosos. 
 Uma das características da estenose mitral é sua lenta progressão, transcorrendo cerca de 
10 anos após a agressão reumática para que haja redução de 50% da área do orifício 
atrioventricular, cujo valor normal é em torno de 5 cm². 
 Estenose mitral leve: com área maior que 2,5 cm², o paciente permanece assintomático, 
mesmo executando esforços físicos. A única alteração hemodinâmica é um moderado 
aumento da pressão no átrio esquerdo, que, por si só, é capaz de manter o volume-minuto 
dentro dos limites normais. Nestes casos, os achados semióticos são hiperfonese da 1ºbulha 
cardíaca no foco mitral e sopro diastólico, restrito à parte pré-sistólica da diástole, que 
corresponde ao aumento do fluxo sanguíneo pela contração atrial. A rigidez dos folhetos da 
valva propicia o aparecimento do estalido de abertura mitral. 
 Estenose mitral moderada: a área orificial está reduzida a aproximadamente 1,5 cm², 
aparecendo, então, dispneia e palpitações após esforços, que traduzem a congestão na 
circulação pulmonar. Nesta fase, o gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdo 
determina o aparecimento de um conjunto de fenômenos estetoacústicos que são típicos da 
estenose mitral: 1º bulha cardíaca hiperfonética no foco mitral, estalido de abertura mitral, 
sopro diastólico com características de ruflar, com reforço pré-sistólico, e 2ª bulha cardíaca 
hiperfonética no foco pulmonar. 
 Estenose mitral grave: área valvar menor que 1 cm². Com intensificação da dispneia, que 
pode ocorrer aos mínimos esforços e na posição deitada, dispneia paroxística noturna, tosse 
seca e hemoptise. À ausculta, constata-se que o estalido de abertura se torna mais precoce 
e o sopro diastólico, mais duradouro. 
 A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares dos 
pulmões com 2 consequências: a primeira, responsável pela sintomatologia de congestão 
pulmonar, é o edema intersticial e a transudação de líquido para o interior dos alvéolos; a 
 
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segunda é a hipertensão pulmonar, responsável pela hipertrofia do ventrículo direito, que 
pode ser avaliada clinicamente pela intensidade do componente pulmonar da 2ª bulha 
cardíaca. 
 Os principais dados semióticos são: na ectoscopia, pode-se encontrar cianose nas mãos e no 
rosto. A inspeção do tórax, quando há hipertensão pulmonar grave, pode ocorrer 
abaulamento paraesternal esquerdo. Na palpação, o ictus cordis é impalpável ou de pequena 
intensidade, a indicar que o ventrículo esquerdo está normal, podendo-se observar, em 
alguns pacientes, uma retração sistólica apical, levantamento em massa do precórdio e 
pulsação epigástrica, sinais indicativos de hipertrofia ventricular direita. 
 A 1º bulha, no foco mitral, e a 2a bulha, no foco pulmonar, são palpáveis. Percebe-se, 
também, um frêmito diastólico no foco mitral. A ausculta, encontram-se hiperfonese da 1ª 
bulha no foco mitral e da 2º bulha no foco pulmonar, estalido de abertura mitral e sopro 
(ruflar) diastólico com reforço pré-sistólico na área mitral. Este sopro é mais audível com 
o paciente em decúbito lateral esquerdo e após um pequeno exercício que aumente a 
frequência cardíaca. 
 ECG: observa-se sobrecarga atrial esquerda e, quando há hipertensão pulmonar, também 
sobrecarga ventricular direita. 
 Raio-x de tórax: demonstra aumento do átrio esquerdo, dilatação da artéria pulmonar e 
crescimento do ventrículo direito se houver hipertensão pulmonar. A congestão pulmonar é 
denunciada pelos sinais de edema intersticial. 
 Ecodopplercardiografia: pode visualizar tromba intra-atrial, grau de flexibilidade valvar e 
calcificação das cúspides, anel e estruturas subvalvares. A utilização do recurso Doppler 
possibilita medir a área valvar, o gradiente diastólico transvalvar mitral e a pressão sistólica 
do ventrículo direito e da artéria pulmonar. 
 Ecodopplercardiografia transesofágica: ampliou o espectro da ecocardiografia por tornar 
possível a obtenção de imagens de alta resolução da valva mitral, aparelho subvalvar e átrio 
esquerdo, auxiliando na avaliação hemodinâmica precisa quando o ecocardiograma 
transtorácico mostra dados inconclusivos. Estes fatos tornam o estudo hemodinâmico 
invasivo indicado apenas nos casos nos quais é imprescindível conhecer a anatomia 
coronariana. 
Insuficiência tricúspide: 
 A insuficiência tricúspide, analogamente à insuficiência mitral, decorre do incompleto 
fechamento da valva tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito, durante 
a sístole ventricular. 
 Pode ser orgânica, quando, então, está invariavelmente associada à estenose tricúspide, ou 
funcional, o que é mais frequente, em consequência de insuficiência ventricular direita em 
virtude da hipertensão pulmonar. A dilatação do anel tricúspide pode ser secundária a 
infarto do ventrículo direito, por coaptação incompleta dos folhetos. 
 
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 Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro holossistólico de alta frequência, 
audível na área tricúspide, que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-
Carvallo). Se a insuficiência for grave, pode ocorrer pulsação hepática sistólica. 
 Os dados semióticos que caracterizam a insuficiência tricúspide funcional são: o sopro 
holossistólico diminui ou desaparece após a compensação do paciente; há evidência clara de 
hipertensão pulmonar; os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem tardiamente na 
evolução de um paciente com estenose mitral. 
 Raio-x do tórax: apresenta evidências de aumento do átrio direito associado à dilatação do 
ventrículo direito. 
 ECG: encontram-se sinais de sobrecarga atrial e ventricular direitas. Fibrilação atrial ocorre 
frequentemente. 
 
OBS: 
Sempre lembrar que na estenose a válvula não abre direito. Enquanto que na insuficiência a 
válvula não fecha direito. 
Estenose mitral: sopro diastólico. 
Estenose aórtica: sopro sistólico.