Obstetrícia - Infecções Gestacionais (TORCHS)

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TORCHS
Prof. Luca� R. Borge� d� Carvalh�
TORCHS, mnemônico que refere-se às infecções que podem afetar a evolução da
gravidez e provocar malformações fetais. Sendo as principais: toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis e outras doenças, o diagnóstico delas
baseia-se sobretudo em testes laboratoriais e os riscos para o feto variam de
acordo com o agente responsável pela infecção e semana de gestação do
diagnóstico.
T�oplasm��
Patologia causada pelo parasito Toxoplasmose gondii, com prevalência variável e
dependente de fatores, mas que infecta milhares de pessoas pelo mundo.
➺ Consumo de carne crua ou verduras contaminadas e contato com solo ou fezes
de gatos contaminados
➺ Geralmente é assintomática – 70 a 90%, mas quando sintomática, os sintomas
da infecção são inespecíficos, sendo a adenopatia cervical frequente e simétrica
um dos sintomas presentes.
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❤ Rastreio pré-natal
➺ IgG - e IgM - (Suscetível): nunca teve contato com toxoplasmose;
• Orientações de higiene e dieta, focando no não consumo de carne crua e
saladas que não há garantia de boa higienização.
• Repetir o exame mensalmente
➺ IgG + e IgM -: Infecção pregressa: já teve contato e está imune há pelo
menos 6 meses.
• Não há necessidade de repetir o exame
➺ IgG - e IgM +: infecção aguda inicial ou falso positivo IgM
➺ IgG + e IgM +: infecção aguda ou infecção recente
•
❤ IgG - e IgM +
Todas as pacientes com esse resultado, devem iniciar tratamento com
Espiramicina e repetir sorologia após 14 a 21 dias.
➺ Se a segunda sorologia der IgG - e IgM + ou IgM -: teste anterior falso +
• Suspender a espiramicina e conduzir o caso como suscetível
➺ Se a segunda sorologia der IgG + e IgM +: indica soroconversão, ou seja,
infecção aguda.
• Deve-se notificar (doença de notificação compulsória)
• Encaminhar a gestante para serviço de gestação de alto risco, US seriados e
realizar amniocentese após a 18 semana de gestação
- Se idade gestacional < 16 semanas: suspender Espiramicina e iniciar
tratamento tríplice (S + P + AF - Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido
Folínico)
- Se idade gestacional < 16 semanas: manter Espiramicina e quando > 16
semanas tratamento tríplice (S + P + AF)
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➺ Amniocentese: idade gestacional > 18 semanas
• PCR negativo e US obstétrico normal: espiramicina até o parto
• PCR positivo e/ou US obstétrico anormal: iniciar tratamento tríplice (S + P +
AF - Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico)
❤ IgG + ou IgM +
Toda gestante com IgG + e IgM + deve iniciar o tratamento com Espiramicina e
realizar o teste avidez IgG na mesma amostra anterior.
O teste de avidez confere a confiabilidade do primeiro teste de IgG, mas ele só
é efetivo para gestações em menos que 16 semanas
➺ Menor que 16 semanas
• Avidez alta ( >60%): Toxoplasmose prévia a gestação - Suspender a
Espiramicina e conduzir como imune
• Avidez intermediária/baixa: Toxoplasmose materna aguda - Manter a
Espiramicina, notificar, encaminhar para alto risco e realização de amniocentese
e US seriado
➺ Maior que 16 semanas: Toxoplasmose materna aguda - Suspender a
espiramicina, realizar o tratamento tríplice (S + P + AF), notificar, encaminhar
para alto risco e realização de amniocentese e US seriado
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➺ Amniocentese: IG > 18 semanas
• PCR negativo e US obstétrico normal: espiramicina até o parto
• PCR positivo e/ou US obstétrico anormal: manter o tratamento tríplice (S + P +
AF - Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico)
❤ No feto
Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com o evoluir da gravidez –
10 a 15% no 1o trimestre, 25% no 2o e > 60% no 3o –, a sua gravidade diminui.
➺ Alterações ultrassonográficas:
• Calcificações intracranianas;
• Hidrocefalia;
• Intestino ecogênico;
• Hepatoesplenomegalia;
• Calcificações intra-hepáticas;
• Restrição de crescimento fetal;
• Ascites;
• Derrame pericárdico e pleural;
• Hidropisia fetal: edema generalizado do feto
• Óbito fetal;
➺ Amniocentese:
Aspiração do líquido amniótico para realização do PCR para T. gondii
• Realizar apenas após as 18 semanas de gestação
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❤ Tratamento
➺ < 16 semanas: Espiramicina 500mg - dois comprimidos via oral, de 8/8h
➺ Esquema tríplice
• Sulfadiazina três gramas por dia (dois comprimidos de 500 mg de 8 em 8
horas)
• Pirimetamina 50 mg por dia (um comprimido de 25 mg de 12 em 12 horas)
• Ácido folínico 15 mg por dia (um comprimido de 15 mg ao dia)
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Rubéol�
A rubéola é a primeira doença viral correlacionada a teratogênese. Sua
transmissão ocorre pelo contato direto secreções nasofaríngeas, replica-se no
tecido linfático do trato respiratório superior e se espalha de forma
hematogênica. Pode ter efeitos potencialmente devastadores no feto.
➺ Não existe tratamento
❤ Quadro clínico
➺ Doença leve e autolimitada, associada a um exantema. Casos assintomáticos
podem chegar a metade da população infectada
➺ Os sintomas surgem em torno de 14 a 21 dias após a inoculação do vírus: febre
baixa, conjuntivite, coriza, dor de garganta, tosse, dor de cabeça e mal-estar. A
linfadenopatia generalizada pode estar presente
➺ Sintomas reumatológicos podem estar presentes em 70% das mulheres.
➺ Manchas de Forchheimer: manchas rosas discretas no palato mole
➺ A erupção cutânea clássica é maculopapular eritematosa, podendo ser
pruriginosa ou pápulas pontuais para o tronco e as extremidades.
❤ Diagnóstico laboratorial
➺ IgG e IgM específicas da rubéola: aumento 4x no título de IgG ou IgM
positivo:
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• Soro obtido em 7 a 10 dias erupção (repetido duas a três semanas depois)
• Reação cruzada no resultado de IgM (fator reumatoide ou a outros anticorpos)
❤ Síndrome da Rubéola Congênita
“Na gravidez, a infecção no 1o trimestre determina a síndrome da rubéola
congênita (SRC), caracterizada pela tríade catarata, surdez neurossensorial e
malformação cardíaca;”
➺ Altamente nocivo ao feto: abortamentos espontâneos, restrição de
crescimento fetal e até óbito do concepto.
➺ A transmissão materno-fetal ocorre pela via hematogênica: dissemina-se pelo
sistema vascular fetal, levando lesão vascular e isquemia orgânica.
➺ Manifestações: tríade catarata, surdez neurossensorial, malformação
cardíaca, CIR, púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia e retardo
mental, meningoencefalite e doença óssea radioluzente.
➺ Taxa de infecção :
• 81% - primeiro trimestre
• 25% - segundo trimestre
• 100% terceiro trimestre (36 semanas)
➺ O maior risco potencial aos fetos ocorre nas primeiras 16 semanas e são
menores após a 20º semana. Entretanto, o risco de crescimento afetado é maior
no 3º trimestre
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➺ Infecção por rubéola prévia à gestação não aumenta o risco de infecção
congênita
➺ Alterações no Ultrassom
• Hidrocefalia
• Microcrania
• Anomalia cardíaca
• Hepatoesplenomegalia
• Catarata
• Hidropisia
➺ Diagnóstico: biópsia de vilosidade coriônica
• Realiza-se o PCR entre a 10º e a 12º semana.
❤ Conduta
➺ Não há tratamento intrauterino que seja realmente benéfico para fetos.
➺ O casal deve receber aconselhamento e orientações adequado sobre os riscos
da transmissão vertical – efeito teratogênico
➺ Cuidado pré-concepcional : sorologia para rubéola e vacinação de indivíduos
suscetíveis, podendo engravidar 28 dia após
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Citomegalovíru�
O ser humano é o único reservatório do citomegalovírus, sendo de grande
importância no período gravídico-puerperal por sua capacidade de gerar
malformações fetais e sua transmissibilidade permanece possível por 2 anos.
➺ A transmissão vertical pode ocorrer transplacentária e em secreções no
parto e na amamentação.
➺ Pode gerar abortamento e malformações, em razão do tropismo pelo sistema
nervoso central
➺ Os risco fetais são maiores no primeiro trimestre
❤ Clínica
➺ Assintomático na maioria das vezes
➺ Gestantes com filhos em idade escolar, babás e professoras infantis são
grupo de maior risco ( sintomas gripais – suspeita do diagnóstico)
➺ Sintomas inespecíficos: Febre; Calafrios; Sudorese;Exantema; Dor articular;
Linfoadenopatia; Leucocitose e presença de linfócitos atípicos no hemograma;
Anorexia; Cansaço; Mal-estar
❤ Diagnóstico
➺ A IgM fica reagente 1 a 3 semanas após a infecção mantém por 9 a 12 meses
A IgG fica reagente 3 a 5 semanas após a infecção e mantém por tempo
indeterminado.
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❤ No feto
➺ O diagnóstico da infecção fetal é realizado por amniocentese e US, sendo que
o US deve ser seriado caso o PCR seja +.
• Amniocentese: PCR de líquido amniótico:
7 semanas da infecção e apenas após 21 semanas.
• Acompanhamento com USG obstétrico doppler e ecocardiografia fetal.
• Neurossonografia fetal : avaliar SNC
❤ Conduta
➺ Valaciclovir - 2 g via oral de 6 em 6 horas,
• Tratamento promissor : desde o diagnóstico até 21 semanas, não sendo
recomendado no segundo ou terceiro trimestre
➺ Realizar: hemograma, creatinina, uréia e enzimas hepáticas(4/4 semanas )
➺ Não amamentar recém-nascido com idade gestacional <32 semanas ou ≤1,5kg.
Recém-nascido de termo recomenda-se o aleitamento (máscara)
❤ Medidas profiláticas
➺ Assumir que crianças <3 anos tenham citomegalovírus
➺ Lavar as mãos com sabão e água quente após qualquer cuidado com a criança.
➺ Não compartilhar objetos pessoais
➺ Evitar dormir na mesma cama.
➺ Lavar as roupas separadamente.
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Herpe� Simple� Genita�
Os herpes simples vírus (HSV) são DNA vírus (tipo 1 e 2) que acometem regiões
orofaciais e genitais, caracterizada por períodos de remissão e recorrência.
Sendo que 21% das mulheres sexualmente ativas são portadoras do HSV II.
➺ Classificação
• Primário: não possui anticorpos contra nenhum tipo de HSV e desenvolve lesões
genitais – o quadro clínico é exuberante.
• Primeiro episódio não primário: pessoa já possui anticorpos específicos contra
algum tipo de HSV e adquire infecção genital pelo outro tipo de HSV.
• Recorrente: o episódio é causado pelo vírus já previamente adquirido.
❤ Quadro Clínico
Apenas 30% das infecções apresentam sintomas, sendo um desafio para o
médico durante o pré-natal e o parto.
➺ Prurido
➺ Vesículas, pode evoluir para exulcerações
➺ Úlceras extremamente dolorosas
➺ Disúria
➺ Febre
➺ Linfadenopatia não supurativa
➺ Lesões na parte genital podem ser ulceradas como a da sífilis, mas se
diferenciam por serem doloridas
❤ Neonato
A infecção herpética neonatal manifesta-se: doença ocular cutâneo-mucosa,
doença do sistema nervoso central e doença disseminada
➺ Alta taxa de mortalidade
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❤ Diagnóstico
➺ É baseado apenas na anamnese e no exame físico
➺ Testes diagnósticos são pesquisa do vírus na lesão (cultura ou PCR): PCR é uma
opção melhor, sendo de três a cinco vezes mais sensível (positivo mesmo nos
casos assintomáticos)
➺ Diagnóstico sorológico não auxilia a abordagem clínica
➺ Iniciar o tratamento empírico para herpes em qualquer paciente com suspeita,
antes mesmo dos exames.
➺ Uso limitado na prática clínica : alto custo e a baixa disponibilidade dos testes
❤ Transmissão vertical
A transmissão vertical acontece durante o trabalho de parto e parto (30%-50%
ocorre quando o episódio primário foi no terceiro trimestre)
➺ A transmissão transplacentária é descrita (rara)
➺ Não há excreção de HSV no leite materno, mas quando há lesão ativa na
mama, não deve amamentar
➺ Tempo de rotura das membranas e a via de parto influenciam na taxa de
transmissão
• Lesão ativa de órgão genital preconiza o parto cesárea, exclusivamente
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❤ Abordagem terapêutica
➺ Episódio primário e primeiro episódio não primário
• Primeiro ou segundo trimestres: Aciclovir 400 mg, via oral, 8/8 horas, por 5 a 7
dias (supressão a partir da 36a semana)
• Terceiro trimestre: Aciclovir deve ser mantido com a mesma posologia até o
parto.
➺ Episódios recorrentes
• Autolimitado e regride em uma semana.
• Casos de recorrências frequentes, sintomas graves, risco de prematuridade:
• Aciclovir 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias. (supressão a partir da 36a semana)
➺ Terapia de supressão a partir da 36a semana
• Indicada para gestantes que apresentaram algum episódio na gestação
• Aciclovir 400 mg, 8/8h, até o início do trabalho de parto
• Reduz a eliminação genital de HSV quanto episódios recorrentes no momento
do trabalho de parto (diminuir cesáreas)
➺ Via de parto
Nos episódios primário e não primário: via alta diante de lesões ativas e sempre
que os episódios aconteceram no 3o trimestre (após 28 semanas), ou
com intervalo menor que 6 semanas entre as lesões e o parto.
• Lesões ativas presentes são resultado de recorrência tem baixo risco de
transmissão (3%)
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Sífili�
Infecção Sexualmente Transmissível (IST) muito frequente, com potencial
acometimento grave do feto e do recém-nascido se ausência ou da inadequação
de tratamento.
➺ Etiologia: Treponema pallidum - É uma bactéria gram-negativa do grupo das
espiroquetas
➺ Epidemiologia: De 2010 a 2019, a taxa de SC passou de 1,4 para 8,2 casos por
1.000 nascidos vivos (NVs) em consequência do aumento de sífilis em gestantes
(de 3,5 para 20,8 casos por 1.000 NVs).
❤ Transmissão
➺ Sexual (contato) - 95% dos casos
➺ Vertical: sífilis congênita
❤ Quadro clínico
➺ Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): até um ano de
evolução;
• Sífilis primária: única úlcera genital, indolor, bordas endurecidas ,fundo limpo
e cancro duro. Pode ser acompanhada por linfadenopatia inguinal, e costuma
desaparecer espontaneamente
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• Sífilis secundária: de 6 e 8 semanas após o cancro duro. lesões
cutâneo-mucosas roséola sifilítica, sífilis papulosa, alopecia areata e condiloma
plano. Acompanhadas por febre, mal-estar, cefaléia e adinamia. As lesões
costumam ser exuberantes nessa fase e regridem espontaneamente
➺ Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano de evolução.
• Sífilis terciária: manifesta-se de 3 a 12 anos após o contágio e pode incluir
lesões neurológicas, meningite, parestesia generalizada, lesões amolecidas
cutâneo-mucosas como a gota sifilítica e ainda acometimento ósseo e
cardiovascular
• Sífilis latente
- Latente recente - menos de um ano de infecção
- Latente tardia - mais de um ano de infecção
❤ Sífilis Congênita
➺ É agravo evitável, sendo decorrente de testagem durante o pré-natal
tratamento inadequado ou ausente da sífilis materna. É resultado da
disseminação hematogênica para o seu concepto, geralmente por via
transplacentária, independentemente da idade gestacional
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➺ A transmissão vertical é mais frequente na sífilis recente, sendo que a
redução de transmissão está diretamente relacionada à diminuição de
treponemas circulantes:
• 70% a 100% na sífilis com lesões primárias ou secundárias
• 30% na latência recente ou tardia da sífilis
➺ A fase recente tem maior transmissibilidade e pode afetar mais gravemente o
feto
❤ Diagnóstico
As gestantes devem ser testadas para sífilis, no mínimo, na primeira consulta de
pré-natal, no início do terceiro trimestre, e no momento da internação para o
parto, por testes imunológicos (treponêmico ou não treponêmico)
➺ Exames diretos : Bacterioscopia de campo escuro
➺ Testes imunológicos
• Treponêmicos: detectam anticorpos específicos para os antígenos do T.
pallidum.
- FTA-Abs (mais usado), MHA-TP e Elisa.
- São os primeiros a positivar
- 85% dos casos permanecem positivos indefinidamente
• Não-treponêmicos: detectam anticorpos anticardiolipina - VDRL
Mais utilizado é o VDRL
- O VDRL reagente com título igual ou superior a 1:16 é definido como
doença.
- É também o exame utilizado para seguimento (3 meses, 6 meses e
um ano após tratamento)
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Espera-se que os títulos apresentem queda para menor que 1:8 e negativem após
um ano
❤ Tratamento
➺ A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento
adequado das gestantes.
• recomendação clássica é a de dessensibilização e tratamento com penicilina em
ambiente hospitalar
➺ O intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra, o
esquema deve ser reiniciado (WHO, 2016).➺ Tratamento adequado:
• Administração de penicilina benzatina
• Início do tratamento até 30 dias antes do parto
• Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico
• Respeito ao intervalo recomendado entre as doses
• Avaliação quanto ao risco de reinfecção
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• Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos duas
diluições em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão
do tratamento, indicando uma resposta imunológica adequada
• Tratar o parceiro
• O tratamento não pode ser interrompido
➺ Reação de Jarisch-Herxheimer
• Pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina
• Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas (eritema, dor ou prurido,
mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após
12 a 24 hora)
• Controlada com o uso de analgésicos simples
❤ Resposta ao tratamento
➺ Resposta adequada ao tratamento é queda de 2 diluições dos testes não
treponêmicos em 3 meses, ou de 4 diluições em 6 meses após a conclusão do
tratamento (exemplo: pré- tratamento 1:64 e, em três meses, 1:16 ou, em seis
meses, 1:4).
• Testes não treponêmicos com títulos baixos (1:1 a 1:4) durante um ano após o
tratamento, é chamada de cicatriz sorológica e não caracteriza falha
terapêutica
❤ Critérios para retratamento
➺ Redução da titulação em duas diluições (exemplo: de 1:32 para 1:8, ou
de 1:128 para 1:32) no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses
(sífilis tardia) após o tratamento adequado
➺ Aumento da titulação em duas diluições (exemplo: de 1:16 para 1:64, ou de
1:4 para 1:16) em qualquer momento do seguimento
➺ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas em qualquer momento do
seguimento
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Referência� bibliográfica�
Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
Montenegro, Carlos Antonio, B. e Jorge de Rezende Filho. Rezende Obstetrícia
Fundamental, 14ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017.