Doença inflamatória intestinal

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Doenças Inflamatórias Intestinais
• Maior incidência na América do Norte e Países da Europa devido a ingestão de bebidas quentes
• Retocolite Ulcerativa ligeiramente mais prevalente
• Maior incidência entre 20 e 40 anos de vida
• Ocorre igualmente em homens e mulheres. Mais na raça branca
• Histórico familiar é fator de risco
• Sofre influência ambiental
• Apendicectomia antes dos 20 anos tem efeito protetor na ocorrência de Colite Ulcerativa no
futuro
FISIOPATOLOGIA
-30 gens específicos da D. de Crohn
20 gens específicos para Colite Ulcerativa
Fator hereditário: 5 a 20% dos pacientes têm membro da família acometido
Desequilíbrio imune entre a mucosa e a microflora entérica
Resposta imune desregulada contra as bactérias não patogênicas comensais
Ativa resposta imune e celular(células T) com liberação de interleucinas citotóxicas
contra as células epiteliais(IL-13)
Elevação do Fator de necrose tumoral (TNF alfa)
- Doenças autoimunes contra a mucosa intestinal mediada por fatores inflamatórios e
tumorais como as interleucinas
IMPORTANTE: Doença de Crohn X Retocolite ulcerativa
- A doença de Crohn ocorre em qualquer lugar do trato gastrointestinal, podendo ocorrer
úlceras transmurais ( atinge todas as camadas). Mais comum no íleo distal e cólon
proximal
- A retocolite Ulcerativa limita-se ao cólon e reto
- Ambas as formas aumentam o risco de câncer colorretal
- Crohn é transmural e pega principalmente o íleo mas pode acontecer em qualquer local (o
crohn existe da boca até o ânus);
- Ambas as doenças aumentam o risco da doença colorretal;
PATOLOGIA DA RETOCOLITE ULCERATIVA
INESPECÍFICA
- Inflamação e úlceras que se restringem a lâmina
própria
- Inicia-se no Reto e pode acometer todo o Cólon
com padrão conTÍnuo
- Histológico- necrose , inflamação e abcessos
- Tardiamente há alteração da arquitetura das
criptas
- Metaplasia de células de Paneth (Epitélio do
Intestino delgado)
- A retocolite apresenta pseudopólipos
Quadro clínico da Retocolite Ulcerativa
• Hematoquezia
• Diarreia com muco
• Tenesmo : Sensação de evacuação incompleta
• Urgência para defecar
• Dor abdominal
• Constipação
• Febre + Fadiga + Perda de peso
• Períodos de remissão e exacerbação
Manifestações Extraintestinais da retocolite
• Artropatias : 20-25% (grandes articulações). Espondilite anquilosante
• Oculares : 5% - uveíte , irite e conjuntivite
• Alterações na pele:
• 10% eritema nodoso, pioderma gangrenoso
• Colangite esclerosante primária: 5% com grande risco de neoplasias
de ductos biliares.
Diagnóstico da Retocolite Ulcerativa:Laboratório e Imagem
Laboratoriais:
- Biomarcadores : ANCA-p: anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear elevado em
70% dos doentes com RCUI
Outros: PCR
- Dosagem de Calprotectina (neutrófilos) e Lactoferrina (antiinflamatória) nas fezes
- Coprocultura para Diag Diferencial
Exame radiológico:
RX simples Abdome
Enema Opaco com Bário
Colonoscopia e Biópsia
PATOLOGIA DA DOENÇA DE CROHN
● Úlcera acóide que evolui para úlcera transmural
● Caracterís5ca alternante de lesão e mucosa normal
● Região ileocecal é a mais acometida, embora ocorra em todo o trato GI
● Pode desenvolver fissuras e fibrose (submucosa e muscular)
● Parede firme e rígida
Histológico-inflamação e abcessos nas criptas
Granuloma não caseoso(sem necrose central)
- Não forma pseudopólipos
-
QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA DE CROHN
• 70% no íleo terminal e Cólon proximal = Dor em quadrante inferior direito e se for
retocolite ulcerativa a dor característica é em quadrante inferior esquerdo.
• Diarreia com sangue ( hematoquezia) Diferentemente da apendicite que não tem diarréia e
nem sangue nas fezes ;
• Hematoquezia
• Fadiga
• Perda de Peso
• Febre
• Distensão abdominal e Náuseas
• Pode ocorrer Fístulas(20 a 40% dos pacientes)
-Enterocutâneas
-Perianais
-Enteroentéricas
-Retovaginais
-Enterocolonicas
-Enterovesicais
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NA DOENÇA DE CROHN
● Fissuras
● Abcessos
● Fístulas
● O Reto costuma ser poupado
● Acomete Trato GI superior:
● Disfagia-Odinofagia-Queimação retroesternal-Dor epigástrico
DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CROHN
• Doença de Crohn
Realização de Endoscopia e biópsia
Histologia: infiltrado inflamatório da
lâmina própria, distorção de criptas,
granuloma não caseoso. Fibrose →
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DOENÇA DE CROHN E RCUI
TRATAMENTO CLÍNICO PARA CROHN E RETOCOLITE
• AMINOSSALICILATOS
• CORTICÓIDES (mais antigo e tem no SUS, porém pode piorar a questão do uso
indiscriminado e a possível aparição de Cushing);
• IMUNOMODULADORES (tratamento diferenciado e com resultado muito bom, porém
nem sempre está disponível pelo SUS);
• ANTIBIÓTICOS
• MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS: ANTI-TNFa e ANTI-INTERLEUCINA
NA FASE AGUDA:
40% dos pacientes respondem bem
30% resposta mediana e estão mais sujeitos a cirurgia futura
Destes ocorre cirurgia em 50% no 1o ano e 75% em 5 anos de evolução
30% necessitam de cirurgia de emergência
• Hidratação
• Corrigir distúrbios eletrolíticos
• Corrigir Anemia (Transfusão)
• Nutrição parenteral
• Estado pré-trombótico ( Heparina x sangramento)
Na fase aguda é muito importante controlar o processo inflamatório e induzir remissão
( Importante prova )
● Ácido 5 aminosalicílico (Mesalazina) : via tópica e oral 2 a 4 g/dia
● Corticóides : Prednisona (VO)40 mg /dia por 8 sem. ou Hidrocortisona (EV)
● Imunossupressores: Azatioprina 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou
● Ciclosporina(60% eficiente na fase aguda, não mantém remissão
● Imunomodulador: Anticorpos monoclonais
● Infliximabe(EV)5mg/kg- (70% de eficácia)
● Adalimumab( subcutânea)-160 mg
FASE CRÔNICA
● Mesalazina
● Sulfassalazina
● Methotrexate
● Azatioprina- requer controle de função hepática e renal, leucopenia
● Ciclosporina
● Tacrolimus-eficaz a curto prazo , muitos efeitos colaterais
● Infliximab
Metas para Tratamento Clínico
• Manter remissão livre de Corticoesteróides se possível
• Prevenir internações
• Evitar cirurgia
• Prover cicatrização da mucosa
• Melhorar a qualidade de vida
• Evitar disabilidade perda de qualidade de vida e perda da rotina diária.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA DOENÇA DE CROHN
COLITES INFECCIOSAS:
Clostridium difficile, Citomegalovírus, Micobactérias ( tuberculose ), Treponema ( sífilis )
COLITE ISQUÊMICA: embolia de mesenterica
Interrupção de fluxo
Ex: aterosclerose;
COLITE MEDICAMENTOSA
Três tipos de emergência cirúrgica na doença de Crohn
- megacólon tóxico
- perfuração
- sangramento