Ansiedade: Epidemiologia e Etiopatologia

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INTRODUÇÃOTranstorno de Ansiedade Generalizada
· A ansiedade é um estado mental suscitado em antecipação a uma ameaça ou a uma ameaça potencial, resultando em um estado de maior vigilância;
· É caracterizada por experiências subjetivas, como preocupações, tensão e alterações fisiológicas, incluindo sudorese e tontura, bem como aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca;
· A ansiedade ocasional, ou adaptativa, é parte normal da experiência humana, ajudando na sobrevivência dos indivíduos ao aumentar sua consciência e permitir respostas rápidas a possíveis perigos;
· O DSM-5 divide a ansiedade patológica nos seguintes transtornos: transtorno de ansiedade de separação (TAS), mutismo seletivo, fobia específica, transtorno de pânico (TP), agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, outro transtorno de ansiedade não especificado;
EPIDEMIOLOGIA
· Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um em cada quatro indivíduos apresenta ou já apresentou um transtorno de ansiedade;
· Grande parte dos transtornos de ansiedade se manifesta já na infância;
· A prevalência dos transtornos de ansiedade é maior nas mulheres e em classes sociais mais baixas;
· A prevalência anual de TAG é de 3 a 8%, e é mais frequente em mulheres (2:1), com início na segunda década de vida;
· Muitas vezes, está relacionado a situações de vida de estresse constante. Apenas um terço dos pacientes procuram atendimento psiquiátrico;
· Diversos fatores de risco podem favorecer a modificação do curso da ansiedade normal para a patológica, incluindo ser do sexo feminino, utilizar drogas e apresentar histórico familiar de transtornos de ansiedade ou depressão;
· Ser do sexo feminino duplica o risco de desenvolver transtornos de ansiedade;
· Os filhos de indivíduos que apresentam pelo menos um transtorno de ansiedade têm risco aumentado em duas a quatro vezes para esses transtornos;
· Ademais, têm maiores chances de desenvolver transtornos de ansiedade em uma idade mais precoce do que os filhos de indivíduos sem o transtorno;
· Outros fatores de risco incluem alterações temperamentais específicas, como temperamento inibido, interações entre pais e filhos caracterizadas por controle e negatividade, além de sociabilidade reduzida;
· Em adultos jovens, fatores estressores da vida, como estresse financeiro, doença familiar e divórcio, podem prever sintomas e diagnósticos de transtornos de ansiedade subsequentes;
· O tabagismo e o abuso de álcool também são fatores de risco para esses transtornos;
ETIOFISIOPATOLOGIA
· Neurotransmissores serotoninérgicos e gabaérgicos parecem estar envolvidos. Estudos de neuroimagem indicam que o lobo occipital, assim como o sistema límbico e o córtex frontal, está relacionado ao transtorno;
· Observa-se uma taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos de 50%, e 25% entre parentes de primeiro grau;
· Teorias psicossociais estariam associadas à hipótese de que os pacientes estejam respondendo incorretamente aos perigos que percebem, ou ainda, que os sintomas de ansiedade estão relacionados a conflitos inconscientes não solucionados;
· Quando estímulos ambientais são interpretados como ameaçadores, se origina a ansiedade. Para que essa interpretação ocorra, uma pessoa deve primeiro detectar que os estímulos existem por meio de seus sistemas sensoriais, por meio do córtex sensorial, do tálamo e dos folículos superior e inferior;
· Uma vez que ameaças importantes são detectadas, ocorre uma interpretação do estímulo que é, em parte, determinada pela experiência anterior do indivíduo e inclui a atribuição de valência ao estímulo via circuitos da amígdala basolateral;
· Se os eventos são ou não interpretados como ameaçadores depende do equilíbrio entre os circuitos de apoio e o circuito de comportamentos defensivos;
· Outros aspectos que podem contribuir para interpretações de perigo no meio ambiente são, por exemplo, a exposição repetida a fatores estressantes ou estímulos de ameaça que podem causar a potencialização específica de circuitos que promovem comportamentos relacionado à ansiedade, de forma que, em situações ambíguas, os circuitos de ansiedade prevaleçam;
· A literatura demonstrou que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) encontra-se hiperativado;
· Ademais, níveis reduzidos de cortisol circulante e hipersensibilidade a glicocorticoides têm sido observados nesses transtornos;
· Esses achados remetem às alterações cerebrais e límbicas encontradas nos transtornos de ansiedade, demonstrando que os glicocorticoides são mediadores cruciais de anormalidades funcionais nesses sistemas cerebrais;
· Os níveis plasmáticos de serotonina (5-HT) estão reduzidos nos diversos transtornos de ansiedade;
· A norepinefrina (NE) é uma catecolamina produzida principalmente no locus coeruleus na ponte;
· Seu metabolismo e suas funções têm sido avaliados nos transtornos de ansiedade, sendo que a sua hiperfunção é evidenciada em tais transtornos. A NE é considerada um marcador da atividade simpática;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· O quadro clínico é caracterizado por ansiedade generalizada e persistente, não restrita a uma situação ambiental ou objeto específico, acompanhada de queixas clínicas que envolvem três áreas principais:
1. Tensão motora: tremor, abalos, tensão muscular, inquietação, fadiga fácil, dores;
2. Hiperatividade autonômica: palpitações, sensação de asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, dificuldade de deglutir, sensação de nó na garganta;
3. Vigilância: impaciência, sobressaltos, sensação de incapacidade, dificuldade de concentração, insônia, irritabilidade, lapsos de memória.
DIAGNÓSTICO
· O espectro de transtornos de ansiedade é marcado por diferentes apresentações clínicas, o que significa que os critérios diagnósticos para cada um deles variam;
· Baseia-se na presença de ansiedade ou preocupação excessiva sobre diferentes circunstâncias da vida, por pelo menos seis meses;
· Há dificuldade em controlar essas preocupações e a ansiedade causa intensa aflição ou prejuízo significativo. Três ou mais sintomas descritos acima devem estar presentes;
· Critérios diagnósticos de TAG (DSM-V e CID-10): 
1. Ansiedade e preocupação diárias sobre vários domínios, como trabalho e desempenho escolar;
2. Sintomas físicos como inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, tensão muscular e distúrbios do sono;
3. Sintomas de excitação autonômica (como hiperventilação e taquicardia);
4. Normalmente persiste por pelo menos 6 meses;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· O diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade envolve a distinção entre transtornos de ansiedade, outras condições psiquiátricas e outras condições médicas gerais;
· A determinação do diagnóstico de um transtorno de ansiedade específico e sua distinção de outros transtornos psiquiátricos são obtidas por meio de entrevistas com o paciente, baseando-se nos critérios diagnósticos do DSM-5 ou da CID-10;
· Esse processo inclui indagações sobre cada uma das características dos sintomas de ansiedade do paciente e as diferentes situações em que eles ocorrem: se são episódicos ou crônicos, se ocorrem inesperadamente ou em situações específicas;
· O diagnóstico diferencial deve ser feito com as condições clínicas que possam causar ansiedade, como: intoxicação por cafeína ou abuso de estimulantes; abstinência de álcool e sedativos; transtorno do pânico, fobias, TOC, transtorno depressivo e distimia;
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
· Devido às baixas taxas de detecção, especialmente na atenção primária, a maioria dos pacientes com transtornos de ansiedade não recebe tratamento;
· De acordo com a OMS, o tempo médio para procurar tratamento após o quadro inicial dos transtornos de ansiedade varia de 3 a 30 anos, com diferenças significativas entre os países avaliados;
· Atrasos no tempo de tratamento foram maiores em países de baixa e média renda do que nos países mais desenvolvidos;
· A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o principal tratamento psicológico baseado em evidências para a abordagem de transtornosde ansiedade na infância, na adolescência e na idade adulta, sendo tratamento psicológico de primeira linha para transtornos de ansiedade;
· Os antidepressivos e os benzodiazepínicos são considerados medicamentos farmacológicos de primeira linha para o tratamento da maioria dos transtornos de ansiedade, com exceção da fobia específica;
· Os antidepressivos mais utilizados para o tratamento dos transtornos de ansiedade são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs);
· O tratamento com ISRSs ou IRSNs é comumente associado com efeitos adversos, principalmente nos primeiros 14 dias de tratamento, incluindo aumento do desconforto gastrintestinal, diarreia, piora da ansiedade no início, alterações sexuais, insônia, dor de cabeça, entre outros;
· Os benzodiazepínicos são bastante eficazes no tratamento de transtornos de ansiedade;
· Sua grande vantagem é que combatem a ansiedade imediatamente, eliminando os sintomas de forma rápida. No entanto, preocupações com possíveis abusos e dependência podem limitar o seu uso;
· Devem ser usados com cautela ou não utilizados em indivíduos com histórico de abuso de álcool ou outras substâncias;
· Efeitos adversos associados ao tratamento com benzodiazepínicos incluem sonolência, tontura e, particularmente em idosos, aumento do risco de queda;
· Os transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes podem ser tratados com ISRSs ou IRSNs, que geralmente são administrados quando abordagens psicológicas não estão disponíveis ou não estão funcionando;
· Mas é necessário cuidado, já que algumas evidências indicaram aumento das taxas de suicídio com ISRSs nessa população;
· Mulheres com transtornos de ansiedade durante o período perinatal, inclusive durante a gravidez e a amamentação, provavelmente devam optar pela TCC;
· Alguns ISRSs, como a sertralina, podem ser considerados para uso nessas pacientes quando a TCC não estiver disponível, mostrar falta de eficácia ou quando a paciente preferir a farmacoterapia, ainda que o impacto da medicação sobre a formação do bebê e os efeitos adversos no recém-nato durante a amamentação mereçam ser considerados com cuidado durante o tratamento;
· Em relação aos transtornos de ansiedade de modo distinto, o TP e o TAG são tipicamente mais graves em termos de incapacidade e complicações comórbidas;
· Os transtornos de ansiedade raramente ocorrem de forma isolada, com transtornos mentais comórbidos, como depressão e transtornos por uso de substâncias, ocorrendo em 60 a 90% dos casos;