Linfomas: Tipos e Tratamentos

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Linfomas
Linfomas são neoplasias causadas por linfócitos malignos que se acumulam nos linfonodos (no sistema linfático) Eles têm como característica se originar nos órgãos e tecidos linfóides, que está presente principalmente nos linfonodos; amígdalas, timo e baço, além de mucosas do trato respiratório, gastrointestinal e urinário em menores quantidades denominados de MALT.
Obs. Nos linfomas a neoplasia se origina do tecido linfóide, enquanto que na leucemia linfocítica a neoplasia se origina da medula-óssea.
 Subdivididos em Linfomas de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin 
Linfoma de Hodgkin 
São mais agressivos e por isso precisam ser sempre tratados. Mas prognostico favorável. Taxa de curabilidade> 85%
São linfomas de células B. Com a presença de células neoplásicas RS (Reed Sternberg). Essas células são incapazes de produzir anticorpos intactos. 
Células de Reed Sternberg: Linfócito binucleado: linfócito que mudou o formato. Célula grande. (“olhos de coruja”). 
Maior incidência em homens e em raça branca. Raro em crianças. 15-40 anos
Fisiopatologia 
A causa é desconhecida. Idiopática. Fatores de risco: 
a. Vírus Epstein Baar: EBV herpes vírus desempenha um papel no desenvolvimento do linfoma. O genoma do vírus EBV é visto em 50% dos casos. 
b. Fatores genéticos: risco em 5x mais em parentes de primeiro Grau. 
Classificação histológica OMS
• Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular • Linfoma de Hodgkin, celularidade mista • Linfoma de Hodgkin, depleção linfocítica • Linfoma de Hodgkin, rico em linfócitos
· LH nodular com Predomínio de Linfócitos-> histologicamente em formato de pipoca. 
· Esclerose nodular -> mais frequente. Afeta mulheres 15-35 anos. Nódulo aumenta, depois diminui e atrofia, perdendo sua função. 
· Celularidade mista -> afeta diversas células como T; B e NK 
· Rico em linfocítico -> muitos linfócitos na corrente sanguínea. 
· Depleção linfocitária -> pacientes mais propensos a ter infecções virais. 
Quadro clínico 
· Aumento assimétrico de linfonodos superficiais (são mais firmes, indolores e separados). Sendo 60% cervicais; 15%axilares e 12% inguinais. Progressão por contigüidade; 
· Esplenomegalia em 50% dos casos. 
· Sintomas sistêmicos como febre e prurido. 
· Anemia sintomática caso linfoma acometer MO.
Sintomas B clássicos: perda ponderal; sudorese noturna e/ou febre. Significa doença disseminada. 
Sudorese noturna: ativação do sistema simpático ou pelo metabolismo aumentado. 
Diagnóstico 
Exame histológico de linfonodos: ver células Reed Sternberg (essas células se coram p/ CD30 e CD15).
Classificado em subtipos, mas o subtipo mais comum é o de Esclerose nodular. 
VSG (velocidade de sedimentação globular) está aumentado. 
Na doença avançada pode ter linfopenia e a perda da imunidade celular. 
Sendo assim, deve-se biopsiar todo linfonodo que apresente qualquer um dos seguintes critérios:
1. Tamanho superior a 2 cm
2. Localização supra clavicular ou escalenica
3. Crescimento progressivo
4. Consistência endurecida e imóvel (aderido)
Diagnostico diferencial 
· Linfoma de Não Hodgkin; 
· Sarcoidose;
· Tuberculose. 
Estadiamento clínico 
Tratamento depende do estadiamento. Paciente classificado em A ou B se tiverem ou não os sintomas constitucionais (sintomas B).
Estadiamento de Ann Arbor 
1. Acomete uma região de linfonodos.
2. Acomete 2 cadeias em 1 lado do diafragma. 
3. Acomete 2 lados do diafragma. 
4. Acometimento a distancia. Extra nodal. 
Exames 
· Laboratoriais: hemograma e VSG para avaliar a função hepática; 
· TC de contraste do tórax, abdome e pelve para ver a evolução da doença;
· PET (TC por emissão de pósitrons) para avaliar as massas residuais. 
Tratamento 
Quimioterapia + radioterapia. Obs. combinação de Adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, vinblastina e dacarbazina (esquema ABVD)
Doença em estagio inicial: QT+ RAD ou só QT. Com cursos de QT ABVD seguidos de 20y de radio ou 4-6 cursos de QT ABVD seguidos de 30y de radio. 
Doença em estagio avançado: QT acíclica para estagio III e IV. Com 6-8 cursos de ABVD 
Linfomas não Hodgkin
Grupo de tumores linfóides clonais. Mas 85% originados de células B e 15% de células T ou NK. A apresentação clínica e historia natural da doença são mais variáveis do que no linfoma Hodgkin 
Assim, os LNH constituem um grupo diverso de doenças, variando de tumores bem proliferativos e fatais até alguns tumores malignos mais indolentes e bem tolerados; 
A taxa de incidência aumenta bastante com a idade e é maior em brancos do que em outros grupos étnicos.
Classificação 
Os linfomas são classificados dentro de um grupo de neoplasias de células B e de células T maduras. 
A classificação da OMS divide os linfomas com base na origem, a partir de células B ou T/NK e se os linfomas são derivados de células precursoras primitivas ou de células mais maduras “periféricas”
O tipo mais frequente é o linfoma difuso de grandes células B, que representa 31% de todos os linfomas não Hodgkin em todo o mundo.
Fisiopatologia 
Maioria dos casos não se sabe a causa, mas há alguns fatores que podem estar envolvidos:
· Fatores genéticos: Polimorfismos do fator de necrose tumoral (308G→A) e da interleucina-10 (IL-10) (3575 T→A) estão associados ao desenvolvimento de linfoma difuso de grandes células B.
· Exposição ambiental e ocupacional: herbicidas fenoxi tais como o ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D). Tabagistas em alto grau possuem um elevado risco de desenvolver linfoma folicular.
· Agentes infecciosos: importantes como causa de alguns subtipos 
Quadro clínico 
· Linfonodopatia superficial -> aumento assimétrico e indolor de linfonodos em uma ou mais regiões de linfonodos periféricos linfadenopatia é a forma de apresentação mais comum no LNH 
· Sintomas sistêmicos -> febre; sudorese noturna; e perda de peso. São menos frequentes do que no linfoma de Hodgkin. 
· Envolvimento orofaríngeo -> envolvimento das estruturas linfóides da orofaringe causa queixas de dor de garganta ou de respiração ruidosa ou obstruída. 
· Manifestações das citopenias -> sinais e sintomas de anemia, infecções ou púrpura com trombocitopenia em pacientes com acometimento difuso da MO. 
· Doença abdominal -> esplenomegalia e hepatomegalia. 
Diagnóstico 
Uma biópsia excisional para o diagnóstico inicial; uma outra biópsia deve ser realizada se não houver material suficiente.
o exame é complementado por analise imunofenotípica e, em alguns casos, por analise genética. 
A Desidrogenase Láctica LDH sérica pode ser usada como marcador prognóstico. 
Estadiamento 
Os procedimentos usados no estadiamento incluem: Radiografia de tórax; TEP/TC 
O estadiamento requer anamnese cuidadosa e exame físico; hemograma completo; testes de funções hepática e renal; níveis de lactato desidrogenase sérica (LDH); imagens de tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve; e biópsia de medula óssea.
Tratamento 
Os linfomas podem se comportar de modo indolente ou agressivo.
 Alguns linfomas indolentes são tratáveis, ao menos no início, com observação, ao passo que os linfomas agressivos necessitam de tratamento o mais breve possível
O tratamento é começado, em geral, com um programa de quimioterapia combinada com um anticorpo monoclonal dirigido contra a célula tumoral.
Linfoma de Burkitt
O linfoma de Burkitt é agressivo de células B. Ocorre de forma endêmica ou esporádica. Acomete mais crianças e pessoas imunossuprimidos. Apresenta Linfonodopatia volumosa. 
Histopatológico: padrão difuso de infiltração linfocítica. Aspecto de céu estrelado pela presença de macrófagos com fragmentos de células apoptóticas no MIC
Imunofenotipagem: CD20. CD29. CD79 e CD10. 
Citogenética: t(8;14); t(2;) e t(8;22)
Os pacientes são tratados com esquemas terapêuticos especializados de alta intensidade, incluindo rituximabe, e de relativa curta duração.
O tratamento com o esquema CHOP-R utilizado para o linfoma de grandes células B difuso tem um resultado pobre
Adenopatias 
As adenopatias são o aumento do volume dos gânglios linfáticos decorrente da proliferação de linfócitos e histiócitos dos gânglios ouda infiltração por células inflamatórias ou neoplásicas.
Ocorre com maior frequência nas crianças, porque possuem maior quantidade de tecido linfóide e apresentam resposta exacerbada aos antígenos externos.
01. Occipitais;
02. Pré auriculares; 
03. Submandibular e submentoneana; 
04. Cervicais superiores; 
05. Cervicais profundas; 
06. Inguinais 
Linfadenopatia é o aumento palpável de ≥ 1 nos linfonodo