Doenças desmielinizantes - esclerose múltipla, neuromielite óptica (doença de Devic), encefalomielite disseminada aguda

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Doenças desmielinizantes: esclerose múltipla, neuromielite óptica (doença de Devic), encefalomielite disseminada aguda 1
Doenças desmielinizantes: esclerose múltipla, 
neuromielite óptica (doença de Devic), 
encefalomielite disseminada aguda 
Esclerose múltipla 
Doença crônica, inflamatória e degenerativa do SNC, com destruição da bainha de mielina.
EPIDEMIO → 20-40 anos, mulheres 2:1 homens, maior prevalência em caucasianos (mais em Canadá e península escandinava)
Fisiopatologia 
ALELOS → HLA e ativadores da IL-1; penetrância incompleta
AMBIENTAIS → diminuição da vitamina D, anticorpos para Epstein-Barr vírus, tabagismo, obesidade
Há ativação anormal de imunidade humoral e celular, com destruição de oligodentrócitos e micróglia e da bainha de 
mielina.
Formas clínicas 
Recorrente-remitente (RR)
Até 85% dos pacientes. Pacientes entre 20-30 anos.
Evolui em surtos, caracterizados por episódios de déficit neurológico subjetivo ou objetivo, com duração >24h (alteração 
da sensibilidade, visão, força, ataxia, afasia, disartria duradouros).
obs.: pseudo-surtos → <24h, desencadeado por fatores externo.
Lesões neurológicas mais comuns:
Neurite óptica (e dor à mobilidade ocular)
Mielite transversa incompleta (perda de sensibilidade e alteração dos esfíncteres urinários e retal)
Comprometimento do TE ou cerebelo
obs.: nos 1°s episódios pode haver remissão parcial ou completa de neurite óptica
Progressiva
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Pacientes a partir dos 40 anos.
Primária ou secundária (começa com RR e, após 15-20 anos, torna-se progressiva).
Progressão inexorável dos sintomas neurológicos, mais comumente com comprometimento piramidal ou cerebelar 
(fraqueza, dificuldade de marcha e alteração no equilíbrio).
EM QUALQUER FORMA → comprometimento cognitivo, neuropsiquiátricos e fadiga
Principais sintomas iniciais → sensitivos, paresia e neurite óptica
Diagnóstico 
História clínica e exame físico. Exames laboratoriais. Punção lombar para análise do LCR (aumento de gamaglobulina e 
presença de bandas oligoclonais no LCR).
Estudos de imagem (RM de crânio com contraste - se houver captação de contraste, é forma ativa)
CRITÉRIOS DE MCDONALD (tempo e espaço):
≥2 surtos clínicos (”ataques”) e ≥2 áreas de lesões 
≥2 surtos clínicos (”ataques”) e 1 área de lesão, mas com evidência de outro sinal clínico que indica outra lesão em 
outro local no passado
≥2 surtos clínicos (”ataques”) e 1 área de lesão E espera-se nova disseminação no espaço
1 surto clínico e ≥2 áreas de lesões E espera-se novo ataque clínico ou punção lombar com bandas oligoclonais no 
LCR
1 surto clínico e 1 área de lesão E espera-se novo surto e nova área de lesão ou punção lombar com bandas 
oligoclonais no LCR
Lesões periventriculares (lesão em dedos de Downson = desmielinização), occipital e cerebelar
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DDX → doença de Lyme, doença de Behçet, HIV, adrenoleucodistrofia, HTLV-1, ELA, LES, LEMP, neurossífilis, sarcoidose
Tto 
Pulsoterapia → metilpredisonolona 5g/5 dias; se não funcionar:
Imunoglobulina IV 2g/kg/5 dias
Plasmaférese 
RR
OBJETIVO → diminuir os surtos e seus danos e aumentar os intervalos entre os surtos
Betainferferon 1A IM 1x/semana ou acetato de glatirâmer SC diário
Natalizumabe
Fingolimode VO
Teriflunomida VO
Alentuzumabe 
Progressiva
Ocrelizumabe
Fatores de mal prognóstico 
Sexo masculino
Início tardio dos sintomas (>40 anos)
Forma clínica progressiva
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Neuromielite óptica (doença de Devic)
EPIDEMIO → mulheres 4:1 homens; predomínio em não caucasianos
Imunopatologia 
Presença de anticorpos contra a BHE → anticorpo NMO-IgG/antiaquaporina 4. 
Quadro clínico 
Perda visual além de 20/200 de comprometimento bilateral; recuperação parcial
Sintomas motores bilaterais e nível sensitivo; recuperação parcial
SD. DE ESPECTRO DA NMO → sd. da área póstrema (TE baixo - centro do vômito), narcolepsia sintomática e 
encefalopatia - deve-se investigar desmielizações
Diagnóstico 
A NMO possui anticorpo antiaquaporina 4 (sensibilidade de 73% e especificidade de 91%).
1. POSITIVO = antiaquaporina 4 positivo + pelo menos 1 surto das sd. clínicas:
Neurite óptica
Mielite transversa com lesão medular extensa (LME)
Sd. da área póstrema
Narcolepsia sintomática
Encefalopatia
Com exclusão de diagnósticos alternativos.
2. POSITIVO = antiaquaporina 4 negativo ou desconhecido + 2 surtos clínicos satisfazendo os critérios:
Um surto de neurite óptica, mielite transversa com LME ou sd. área póstrema
Disseminação no espaço com surto de qualquer das outras sd. clínicas
Associado à presença de:
Lesão extensa do n. óptico - comprometendo 1/2 do n. óptico ou quiasma óptico
LME - comprometendo ≥3 segmentos medulares de modo contínuo ou atrofia medular segmentar
Lesão na área póstrema ou periependimária do TE
Com exclusão de diagnósticos alternativos.
Avaliação da progressão da EM
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Tto surtos 
Pulsoterapia → metilpredisonolona 5g/5 dias; se não funcionar:
Imunoglobulina IV 2g/kg/5 dias
Plasmaférese 
Tto preventivo 
Azatioprina (2-3mg/kg/dia)
Micofenolato de mofetila (750-3000 mg/dia)
Prednisona (1mg/kg e diminui)
Rituximabe
Prognóstico 
50% tem grave comprometimento visual ou medular e 20% morte por falência respiratória.
Encefalomielite disseminada aguda 
EPIDEMIO → 5-8 anos de idade; 2-4 semanas após vacinação ou infecção viral em 93% dos casos; raro
Início dos sintomas multitopográficos.
Doença monofásica (único surto).
Imunopatologia 
Processo inflamatório desmielinizante e perivenular, possivelmente desencadeado por mimetismo molecular.
Anticorpos anti-MOG (glicoproteínas associada ao oligodendrócito) em 40% dos casos.
Quadro clínico 
Doença heterogênea, monofásica e rapidamente progressiva. Pico em 5 dias.
LME
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Sintomas neurológicos múltiplos associados à encefalopatia.
25% das crianças com evolução clínica grave, com necessidade de UTI.
EXAME CLÍNICO:
1° evento de etiologia desmielinizante (captantes de contraste)
Encefalopatia (excluir febre, doença sistêmica e crise epiléptica)
Sintomas neurológicos multitopográficos
Nenhum outro sintoma após 3 meses
Muitas vezes o diagnóstico é retrospectivo.
Diagnóstico 
RM:
Lesões grandes e difusas da substância branca
Lesões hipointensas em T1
Comprometimento da substância cinzenta profunda (tálamo e gg. base)
Nenhum outro sintoma após 3m (nem lesão)
Tto 
Pulsoterapia → metilpredisonolona 30mg/kg/dia por 5 dias; prednisona VO por 4-6 semanas; se não funcionar:
Imunoglobulina IV 2g/kg/5 dias
Plasmaférese