DRC DOENÇA RENAL CRÔNICA

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Doenç� Rena� Crôni��
Função dos rins
● Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e
ácidobásico
○ osmolaridade
○ concentração de eletrólitos
■ K
■ Ca
■ Na
■ PO4
■ Mg
○ equilíbrio ácido básico: bicarbonato
● Síntese hormonal
○ Eritropoietina (túbulos renais)
■ produção de eritrócitos
○ Renina (SRAA): liberada na mácula
densa qnd a PA baixa ou falta de
sódio
○ Ativação da Vit D (metabolismo
ósseo)
● excreção de produtos do metabolismo
○ escórias nitrogenadas: cr e ur
○ substancias quimicas exógenas
● regulação da PA
Alterações na função renal
● Distúrbio HE
○ Hipercalemia
○ acidose metabólica
○ hipervolemia: anasarca, creptos
● Aumento de escórias nitrogenadas
○ elevação de Ur e Cr
IRA X DRC
● IRA: Perda da capacidade de filtração sem
tempo hábil para manifestar deficiências
hormonais
○ DHE
○ DAB
○ Aumento de escórias nitrogenadas
● DRC: fibrose do parênquima renal→ reduz
EPO E Vit D ativada
○ manejo clínico
○ Terapia de substituição renal: qnd o
manejo clínico n funciona
■ hemodiálise: DRC+IRA
■ hemofiltração: DRC +IRA
■ diálise peritoneal: APENAS
DRC
■ transplante renal: APENAS
DRC
● GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA:
○ Lesão aguda que se não tratada
evolui rápido para insuficiência
renal terminal.
Doença renal crônica
● anormalidade estrutural ou funcional por
>= 3 meses
● Doença renal policística
○ alteração estrutural em rins de
função renal
Causas
● HAS: principal causa no Brasil
● DM: principal causa no mundo
Classificação
● KDIGO
○ Estágios DRC→ TFG + albuminúria
Avaliação da função renal
● TFG: capacidade do rim realizar a filtração
○ creatinina
■ Não é bom marcador de
lesão aguda
■ só altera dps de 24-48h da
lesão
■ sofre influência de massa
muscular: maior massa→
maior Cr
■ escala logarítmica: altera
pouco no inicio da lesão
renal e altera muito em
pacientes crônicos
● pct que sobre Cr de
1-1,5 é pior do que o
que sobre de 6-8
○ ClCr: urina 24h e cr sérica
■ CKDEPI
■ MDRD
● Ureia
○ produto do metabolismo de ptn
○ aumenta em sangramento do TGI
por reabsorção proteica acelerada
○ não permite TFG
● Inulina
○ substância exógena que é toda
filtrada pelo glomérulo
○ forma + exata de medir TFG
○ limitações: custo
● Albuminúria
○ amostra isolada de urina (alb/cr)
○ marcador de aumento de
permeabilidade vascular e
inflamação
○ proteinúria é agressor aos rins
○ associada a aumento de risco CV
○ Relação normal: 1g de Cr em 24h
Fisiopatologia
agressão renal→ destruição dos néfrons→
compensação pelas outras unidades funcionais→
TFG ESTÁVEL por um tempo
Com o tempo→ comprometimento da f renal→
queda na TFG→ destruição do parênquima
renal→ manifestações endócrino-metabólicas
● Estágio 1: alteração estrutural sem alterar
função. EX: DRP
● 2: azotemia: alteração de escórias
nitrogenadas
● 3 e 4: disfunções
○ síndrome urêmica
○ alterações endocrinometabolicas
■ anemia
■ osteodistrofia
■ DHE-AB
● 5: Falência renal: TSR ou transplante renal
Terapia de substituição renal está indicada em
todo paciente no estágio 5 e em alguns do estágio
4 pq qualquer lesão no 4 pode evoluir pra o 5
Quadro clínico
● assintomático
● manifestações inespecíficas
○ HAS
○ Anormalidades urinárias
(proteinuria, hematúria, ITUs de
repetição
○ edema
● Fadiga
○ por inflamação sitêmica ou
○ por anemia
■ normo normo
■ Fisiopato: queda de epo
● deficiencia de B9 ou
B12 ou deficiencia
de Fe devido a
sangramentos do
TGI por inflamação
sistêmica
● Aumento de toxinas
urêmicas→ reduz
meia vida
eritrocitária
■ TTO: eritropoietina
■ Avaliar estoque de ferro→
considerar reposição se
transferrina >20% e ferritina
>100
● Infecções
○ por disfunção de linfócitos, PMN,
neutro
● Doença mineral óssea/ osteodistrofia
renal
○ inespecificas
○ dor
○ fraturas patológicas
○ fraqueza inespecífica
○ Lab
■ aumento de PTH> 450
■ aumento do Pi >6,5
■ FA óssea aumentada
● remodelamento
ósseo frequente
■ alterações radiográficas
Metabolismo do cálcio: baixo cálcio circulante
estimula PTH→ retira cálcio do osso e reduz
excreção renal de cálcio + contribui para ativação
de vit D nos rins→ Vit d aumenta absorção
intestinal de cálcio.
○ Osteíte fibrosa cística
■ cistos entremeados por
áreas densas no osso
■ falta de cálcio→ depósito de
colágeno→ deformidades,
lesões cisticas, periostite
■ camisa rugger jersey
○ Doença óssea adinâmica
■ devido tto intenso do
hiperparatireoidismo
○ Hiperpara 3ª
■ hiperplasia da paratireoide e
torna-se autonoma na
produção de PTH,
independente do valor
sérico de cálcio
● similar a osteite
fibrosa cística
● TTO: cirurgia
○ TTO: tratar osteite fibrosa cística
para que não se torne doença
óssea adinâmica nem hiperpara 3º
■ restrição de fósforo na dieta
■ Quelantes de fósforo:
grudar o pi na substÂncia
para que ele nao se grude
no cálcio
● carbonato de cálcio
● sevelamer
■ Se aumento de PTH, Pi
baixo→ repor vit D
(calcitriol)
● Pi grudado no cálcio→ prurido intenso,
calcificações cutâneas
● Uremia: acúmulo de toxinas urêmicas
○ náuseas, vômitos
○ aumento do risco de sangramento
do TGI
○ inapetência
○ fadiga
○ prostração
○ Graves:
■ encefalopatia urêmica
■ serosites (pericardite,
derrame pleural, ascite)
■ sangramento do TGI
● Doença cardiovascular
○ principal causa de morte no doente
○ HAS, calcificação vascular, anemia,
aterosclerose, IC, AVC
● Alterações reprodutivas
● Trombose/ sangramentos
Diagnóstico
● + comum: alterações laboratoriais
○ albuminúria/hipoalbuminemia
○ elevação de escorias nitrogenadas
○ queda de TFG <60-90
○ EAS alterado
○ DHE
■ acidose metabólica
■ hiperK
■ hiperP
■ HipoCa
■ HipoNa
■ todos sobem SO CAem:
sodio e cálcio
○ alterações histologicas
○ alterações estruturais (imagem)
○ história pessoal/ familiar
○ Não existe indicação de rastreio
populacional
■ rastreio em pop de risco
● HAS e DM→
albuminuria anual
○ Exame físico
■ PA em pé e deitado
■ alterações de pele
■ edema
■ sarcopenia
■ aumento renal
○ Exames complementares
■ glomerulopatias→ FAN,
ANCA, complemento,
hepatites, HIV
■ Imagem→ rins de tamanho
reduzido e perda da
diferenciação
corticomedular
● causas de rins
aumentado ou
normal
○ DM
○ HUV
○ Amiloidose
○ doença renal
policistica
● Rins de tamanho
assimétrico
Tratamento
● Controlar HAS
○ alvo PA < 130/80
■ KDIGO: PAS <120
○ Terapia inicial: IECA ou BRA +- DIU
tiazidico ou BCC
● Controlar DM para evitar Nefropatia DM:
rins de tamanho aumentado
○ Hiperfiltração: no inicio da doença
■ excesso de glicose→ efeito
osmótico
○ Proteinúria: lesão no glomérulo→
hiperfiltração de glomérulos
saudáveis
○ ⅓ dos pacientes com DM1 vão
progredir para DRC
○ ½ dos DM2 vao progredir para
DRC
○ Definição: TFG <60 ou albuminuria
>30 mg/d ou >30 mg/g de cr
○ Tempo de doença: a partir de 5-10
anos
○ Rastreio
■ DM1: após 5 anos de
doença
■ DM2: no diagnóstico
○ TTO
■ metformina + iSGLT-2
● Não causa hipo
● CI: TFG <30 MET
OU TFG<20 ISGLT2
■ Metas
● HBA1C <7
● GJ <100
● GPP <130
● Alimentação
○ Controle de dieta
■ reduzir fósforo
■ reduzir K
■ Reduzir Ptn
● 0,8g/Kg
■ carambola é CI
● caramboxina→
neurotoxicidade
● Doença mineral óssea
○ Restrição dietética de fósforo alvo
<5,5 mg/dL
○ Se ineficaz→ quelantes
■ carbonato de cálcio
■ sevelamer
○ Reposição de calcitriol se refratário
○ Paratireoidectomia se hiperpara 3ª
● Anemia: repor EPO
○ se ferritina baixa: repor Fe
○ Alvo Hb: 9-11→ >11: maior
mortalidade
● DCV
○ estatinas profilaxia primária em
pacientes que nao estao em diálise
● Sintomáticos
○ Acidose
■ Bicarbonato de sódio: 500
mg→3 g
● sódio retem agua e
piora edema
○ Furosemida
■ edema, hiperK
● Estágios avançados: TSR/ transplante
renal
TSR
● Indicações
○ IRA: urgencia dialítica
○ DRC:
■ refratariedade terapêutica
(G5A3)
■ Perda de massa magra,
anorexia, piora de
funcionalidade
● Hemodiálise
○ mecanismo de circulação
extracorporea
○ + utilizada no brasil
○ Acesso vascular
■ fístula AV
● melhor acesso
● 4 semanas de
maturação
● antecipar em
DRCG4
● braço
● nao pode aferir pa
no membro por risco
de trombose
● menor risco de
infecção
● tende a dura 10-15
anos■ cateter
● curta permanência
○ IRA
○ DRC
agudizada
○ maior risco
de infecção
● Longa permanência
○ 2-3 anos
○ tunelizados
○ perm-cath
○ trecho no SC
grudado
○ reduz
infecção
○ risco de
trombose
local→
falencia total
de acessos
○ 3-4 vezes po semana, 5 horas por
dia
● Diálise peritoneal
○ diária
○ durante a noite
○ cateter abdominal: Tenckhoff
○ Peritonio é a “membrana de diálise”
○ ambiente apropriado, boa higiene
○ + usado em crianças
● Transplante renal
○ superior aos métodos de diálise
○ aumenta tempo de sobrevida
○ melhora qualidade de vida
■ reduz restrições alimentares
○ maior risco de IO
○ avaliação por equipe especializada