SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
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O sangramento uterino anormal (SUA) é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração ou frequência. É também definido como perda menstrual excessiva, com repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas.
A denominação "sangramento uterino anormal" inclui sangramento por:
· Causas estruturais 
Miomas, pólipos, adenomiose, adenomiomas, carcinoma endometrial, complicações da gravidez.
· Não estruturais 
Coagulopatias, disovulias, distúrbios primários do endométrio, iatrogenia e condições sistêmicas.
· SUA agudo: 
É definido por episódio de sangramento intenso, na ausência de gravidez, em quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção rápida para evitar perda sanguínea adicional. Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA. 
· SUA crônico: 
É o sangramento originado do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume, persistente por mais de seis meses. Não necessita de intervenção imediata. 
· Sangramento intermenstrual: 
Consiste naquele que ocorre entre dois ciclos menstruais regulares. Pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente e previsível.
EPIDEMIOLOGIA
É uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia. 
Pode acometer todas as faixas etárias, desde a adolescência até a pós-menopausa. 
As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente na adolescência e perimenopausa, períodos que se caracterizam por uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.
É uma condição comum que afeta até 40% das mulheres no mundo, impacta negativamente sobre a qualidade de vida das mulheres, sendo a vida social e os relacionamentos prejudicados em quase dois terços dos casos.
ETIOLOGIA
O SUA é um sintoma e não um diagnóstico. Ele pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode estar relacionado ao uso de medicamentos. 
No entanto, muitos casos estão relacionados à gravidez, às afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), à anovulação, aos distúrbios da coagulação ou neoplasia. Traumas e infecções são causas menos comuns. 
O estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica.
Neste contexto, sob a responsabilidade da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), foi criado o Grupo das Desordens Menstruais que desenvolveu um acrônimo chamado de PALM-COEIN para classificação das causas de SUA. 
Sua criação teve o objetivo de facilitar a comunicação, o atendimento e a pesquisa. 
Os componentes do grupo PALM são anormalidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatológica. Já no grupo COEIN participam entidades que não apresentam essas características.
· CAUSAS ESTRUTURAIS:
Pólipo:
Em mulheres com SUA, a prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,84 a 34%. E eles são mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa. 
São causadores de menstruações irregulares, aumento do volume menstrual, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual. 
Adenomiose:
Em virtude da inconsistência do diagnóstico de adenomiose, estima-se uma prevalência de 5 a 70%. 
Os sintomas variam normalmente de acordo com a profundidade do miométrio atingida. As formas superficiais, ou seja, que atingem 0,5 mm abaixo do endométrio, caracterizam-se por SUA, enquanto na adenomiose profunda estão presentes sintomas dolorosos, como dismenorreia e dispareunia. 
Leiomioma: 
Os sintomas variam conforme a localização do mioma. Ele se classifica em submucosos, intramurais e subserosos. Os primeiros são os que mais se associam com SUA. 
Malignidade e Hiperplasia:
Possuem incidência aumentada em mulheres na perimenopausa, o que justifica a avaliação intracavitária e endometrial nessa etapa da vida, lembrando que devem ser lembradas em todas as etapas da vida.
Obesidade, diabetes e qualquer condição que predisponha uma exposição prolongada aos estrogênios sem oposição da progesterona são considerados fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio. 
Do ponto de vista clínico, a suspeita diagnóstica deve ser cogitada na vigência de sangramento, principalmente na pós-menopausa.
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS:
Coagulopatia:
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. 
Ela sempre deve ser cogitada em jovens com história de sangramento abundante desde a menacme e com anemia. Neste contexto, a presença de coagulopatia congênita ou adquirida deve ser cogitada nas seguintes situações: 
● Hemorragia após o parto;
● Hemorragia relacionada à cirurgia;
● Sangramento aumentado associado a tratamento dentário.
A causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW). Outras fontes consideram a Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI). Mas também devem ser lembradas outras disfunções plaquetárias, hemofilia e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia.
Distúrbio Ovulatório:
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos da vida reprodutiva. 
Sangramentos anovulatórios e sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias, como insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa, são causas possíveis. 
Na menacme, a causa mais frequente de anovulação é a Síndrome de Ovários Policísticos (SOP), que consiste na endocrinopatia mais comum, incidindo em 5 a 10% das mulheres no período reprodutivo.
Endométrio:
Distúrbios primários do endométrio geralmente se manifestam como alterações da hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica.
Iatrogenia:
Devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. 
Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting). Outros medicamentos associados ao SUA correspondem ao ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides. 
Não classificadas:
Incluem lesões ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA, como malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações müllerianas e istmocele.
CAUSAS DE SUA POR FAIXA ETÁRIA
DIAGNÓSTICO
· Anamnese:
O objetivo é definir a natureza do sangramento, avaliar as repercussões clínicas desta condição sobre a saúde da mulher e tentar identificar os fatores etiológicos. 
Assim, a história menstrual, a duração, o volume do fluxo, intervalos intermenstruais e mudança de padrão devem ser detalhados.
Evidências epidemiológicas sugerem que a alteração no ciclo menstrual previamente normal, sangramento intermenstrual e sangramento pós-coito podem ser o primeiro sintoma de câncer ginecológico, indicando necessidade de avaliação propedêutica. 
Sangramento intermenstrual persistente sugere malignidade e deve ser investigado.
· EXAME FÍSICO:
A realização do exame físico avaliando sinais vitais, ectoscopia, palpação abdominal, exame especular e toque vaginal bimanual tem o objetivo de detectar doenças e direcionar a investigação e o tratamento. 
Dessa forma, o exame deve ser minucioso e deve buscar alterações anatômicas (pólipos cervicais, leiomiomas uterinos) ou sinais de outras afecções causadoras do SUA.
· Teste de Gravidez:
Deve ser solicitado para toda paciente na menacme que não faça uso de método contraceptivo. 
Todas as mulheres em idade reprodutiva, incluindo as adolescentes, devem ser submetidas a teste de gravidez sensível, qualquer que seja sua declaração sobre atividade sexual. 
As consequências clínicas de não fazer o diagnóstico de uma gravidez são muito mais graves para justificar o riscode não o fazer.
· Coagulograma:
Como já citado, entre as adolescentes, 20% das pacientes com menorragia persistente apresentam doenças sistêmicas como causa básica, e mais de 50% dessas jovens tem coagulopatias, como PTI, doença de von Willebrand ou leucemia. 
Assim, o coagulograma deve ser realizado em pacientes com sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe, equimoses, sangramento gengival). 
Os testes iniciais incluem hemograma, plaquetas, TAP e PTT. Se os exames estiverem alterados, encaminhar ao hematologista para investigação adicional.
· Hemograma e Ferritina:
Quando o fluxo menstrual é superior a 80 ml por ciclo, a concentração de ferro sérico diminui rapidamente e se alteram todos os outros parâmetros hematimétricos. 
Consequentemente, sangramento uterino aumentado e anemia estão correlacionados.
Assim, o eritrograma deve ser realizado em todas as pacientes com SUA e deve ser feito concomitantemente a qualquer tratamento instituído. Mas a dosagem de ferritina sérica não deve ser realizada rotineiramente nas mulheres com SUA.
· Ultrassonografia (USG):
É um dos primeiros passos diagnósticos na avaliação do SUA. É o método de primeira escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas. 
Permite a avaliação da espessura endometrial, bem como do miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos. É um método não invasivo e de baixo custo. 
A via transvaginal permite obter imagens de melhor qualidade, pela maior proximidade das estruturas com o transdutor de alta frequência. Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso da sonda transvaginal, a USG pélvica transabdominal deve ser solicitada.
O Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa do Ministério da Saúde considera normal a espessura endometrial de até 5 mm nas mulheres na pós-menopausa não usuárias de Terapia Hormonal (TH) e até 8 mm nas mulheres usuárias de TH. O Manual informa ainda que nos casos de espessamento endometrial é obrigatório prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia endometrial, ou mesmo curetagem para estudo anatomopatológico.
· Histerossonogra:
Consiste na instilação de solução salina durante a USGTV, distendo a cavidade uterina e permitindo melhor visão intracavitária, aumentando a sensibilidade e especificidade em identificar lesões focais no endométrio.
· Histeroscopia (HSC):
A HSC é considerada o método padrão-ouro para investigação endometrial, pois além da visualização direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para estudo histopatológico através da biópsia dirigida, em áreas específicas do endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar uma lesão. 
Em determinadas situações, ela é também terapêutica, pois permite a excisão de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e a realização de ablação endometrial. 
Nenhuma técnica disponível para investigação endometrial supera a sensibilidade e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida. Mas ela deve ser usada como método diagnóstico do SUA apenas quando a USGTV for inconclusiva (ex: espessamento endometrial ou suspeita de câncer endometrial) para determinar a exata localização e natureza da lesão.
· Ressonância Magnética (RM):
Evidências científicas mostram que a RM não apresenta vantagens sobre a USGTV como método de primeira linha na investigação do SUA. 
Entretanto, ela pode ser utilizada quando a USGTV evidencia resultados duvidosos. Portanto, a RM não deve ser usada como método diagnóstico inicial.
· Biópsia de Endométrio:
O estudo histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico das afecções endometriais. Assim, a biópsia de endométrio deve ser realizada para excluir neoplasias ou hiperplasia atípica. 
Entre suas indicações incluem-se: sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos e falha no tratamento. 
Em geral, a biópsia é realizada às cegas, por aspiração com cânula de Pipelle ou cureta de Novak. A mais testada é a primeira, com sensibilidade que varia de 70 a 100% e especificidade de 100%. A grande desvantagem deste método é não fornecer uma amostragem de todo o endométrio. Além disso, lesões focais podem passar despercebidas. 
Convém lembrar que o método ideal é biópsia endometrial dirigida por histeroscopia.
· Curetagem Uterina:
A curetagem uterina isolada não é um método diagnóstico de primeira linha para avaliação do endométrio. 
Em algumas situações, pode ser empregada como método diagnóstico, que acaba por ser também terapêutica, na medida em que fornece material para estudo histopatológico.
Embora forneça maior quantidade de material endometrial do que a biópsia, não provê uma amostra endometrial totalmente adequada, pois é realizada às cegas.
Ela requer anestesia geral para sua realização, o que aumenta os riscos e os custos do procedimento. Muitas vezes é um dos últimos recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agudos ou na tentativa de preservar o útero.
· Dosagem de Hormônios Tireoidianos (TSH, T4 livre):
A avaliação laboratorial da tireoide deve ser realizada apenas quando outros sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estão presentes. 
· Avaliação de Hormônios Sexuais: 
Estudos epidemiológicos mostraram que não há relação entre níveis de hormônios sexuais e SUA. Assim, sua avaliação não é recomendada em mulheres com SUA. 
· Outros Exames:
Na suspeita de doenças relacionadas podem ser solicitados: contagem de plaquetas, provas de função hepática, prolactina, entre outros.
Na SUA agudo, a gravidade do quadro clínico e as condições de atendimento nem sempre permitem que a causa específica do sangramento possa ser investigada antes da instituição da terapêutica, porém o raciocínio sobre as prováveis causas auxiliará na abordagem dessas mulheres. 
Especial atenção para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca, pois pode levar à anemia. Nessa situação, considerar a presença de coagulopatia congênita ou adquirida.
TRATAMENTO
· Causas estruturais:
Quando se avaliam as causas estruturais, há uma modalidade terapêutica especifica para cada causa. 
Os pólipos são tratados com polipectomia histeroscópica; os miomas podem ser submetidos a tratamento farmacológico, que tem como opções os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento de causa não estrutural. 
Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção.
De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define-se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto lesões com grande componente intramural devem ser realizadas por laparoscopia ou laparotomia.
Em alguns casos de miomas uterinos que se deseja preservar a fertilidade e, também, em casos de adenomiose severa, outra técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas. A adenomiose geralmente é tratada com histerectomia.
· Causas não estruturais:
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos esteroides sexuais e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: 
· Tratamento hormonal (estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel)
· Tratamento não hormonal (anti-inflamatórios; antifibrinolíticos). 
Os contraceptivos combinados contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural.
Há diferentes progestagênios, utilizados por diferentes vias e doses, sendo seu uso contínuo, cíclico, por via oral, injetável ou via intrauterina.
O tratamento não hormonaldo SUA inclui o uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Está particularmente indicado para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação.
Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitado em mulheres com história de úlcera péptica.
Outras opções terapêuticas são os análogos do GnRH, podendo estes serem considerados antes de uma cirurgia, por exemplo, em miomas, em especial para possibilitar a recuperação do organismo e a redução do volume. São utilizados quando outros métodos hormonais estão contraindicados, por período de tempo curto, até que as condições para uma cirurgia sejam adequadas.
O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, destacam-se a ablação do endométrio e a histerectomia.
· Tratamento do SUA agudo:
 São controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes. 
O tratamento pode ser cirúrgico ou através de medicamentos, com diferentes opções. A escolha do tratamento depende da estabilidade hemodinâmica, do nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela paciente e do desejo reprodutivo. 
O tratamento de escolha inicialmente é medicamentoso, podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções hormonais disponíveis, muitas vezes, com evidências científicas limitadas para o SUA agudo, são o uso de estrogênio conjugado endovenoso, estradiol isolado por via oral, contraceptivo oral combinado e progestagênios isolados. 
Os antifibrinolíticos e os AINEs são opções para tratamento não hormonal. O ácido tranexâmico é considerado um tratamento de primeira linha em casos de sangramento menstrual intenso, tem elevados índices de eficácia e segurança. 
Reduz a perda menstrual em 34% a 54%. Pode ser usado em associação ao tratamento hormonal. Os AINEs, comumente, são utilizados em associação ao tratamento hormonal, sendo eficazes na diminuição do volume do sangramento e alívio de desconforto pélvico.
Os tratamentos cirúrgicos incluem curetagem, ablação endometrial, embolização da artéria uterina e histerectomia, sendo a escolha baseada nas condições clínicas e no desejo reprodutivo da mulher.
RECOMENDAÇÕES FINAIS
• Na avaliação etiológica do SUA, sempre seguir o acrômio PALM-COEIN. 
• Para diagnóstico do SUA, deve-se inicialmente excluir gravidez nas mulheres em idade fértil e realizar uma avaliação ultrassonográfica pélvica para verificar o SUA é de etiologia estrutural ou não. 
• O tratamento do SUA depende de sua etiologia. Em geral, enquanto o SUA de etiologia estrutural é tratado cirurgicamente, o SUA não estrutural é tratado clinicamente.
• O tratamento cirúrgico do SUA não estrutural está indicado na falha do tratamento clínico. 
• O SUA agudo com repercussão hemodinâmica requer estabilização da mulher antes da investigação etiológica. 
• No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é medicamentosa, quando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabilidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulheres na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais.