Sangramento uterino anormal

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✱ Referência: Tratado de Ginecologia Febrasgo – pág. 1358 ✱Sangramento Uterino Anormal
- Distúrbio em que se altera algum dos parâmetros do sangramento uterino normal: quantidade, duração ou frequência;Sangramento uterino normal
⤷ Fluxo menstrual com duração de 3-8 dias;
⤷ Perda sanguínea de 5-80 ml;
⤷ Ciclo que varia entre 24-38 dias;
- Pode se manifestar de forma crônica ou como um quadro agudo;
- Pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher e a idade influencia diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas;
	⤷ Na adolescência, a irregularidade pode por pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise;
	⤷ Entre 20-40 anos, pode ocorrer decorrente de lesão estrutural nos órgãos ou ausência dessas lesões;
	⤷ Mulheres com 40+ até a menopausa, pode ser decorrente de flutuações na função do eixo e patologias do endométrio e miométrio;
	⤷ No climatério, na pós-menopausa e na senescência, predominam as causas endometriais;
➜ PALM-COEIN
* No grupo PALM, os componentes são entidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia.
Causas estruturais do SUA
Pólipo
- Prevalência pode chegar até 34%, sendo mais comum em mulheres na peri e pós-menopausa;
- Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual.
Adenomiose
- Sintomatologia variável, relaciona-se com a profundidade do miométrio atingido;
- Formas superficiais caracterizam-se por SUA;
- Enquanto que não forma profunda, também há sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e dispareunia;
Leiomioma
- Sintomas variam com a localização do mioma;
- Miomas podem ser: submucosos, intramurais e subserosos (são também classificados em tipos de 0-8);
- Os submucosos são os mais envolvidos com o SUA;
Malignidade e hiperplasia
- Tem sua incidência aumentada em mulheres perimenopáusicas;
- Fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio: obesidade, diabetes e hipertensão;
- Além disso, qualquer exposição prolongada aos estrogênios sem oposição de progestágenos deve ser considerada como risco para a doença;
- Clinicamente devem ser suspeitados pela presença de sangramento, que ocorre na maioria das vezes no período após a menopausa;
Causas não estruturais do SUA
Coagulopatia
- Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressão por SUA;
- A causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW). Outras: hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopenica e os distúrbios da coagulação associados a doenças como hepatopatias;
- Deve-se ter em mente essa causa especialmente para jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia;
- A menorragia (alto volume da menstruação) pode ser o único sintoma;
Distúrbio ovulatório
- Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo;
- Devem ser incluídos também os sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias (insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular da pré-menopausa);
- No período reprodutivo, SOP é a causa mais frequente de anovulação;
Endométrio
- Se manifestam como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como da doença inflamatória pélvica;
Iatrogenia
- Sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou na ovulação;
- Anticoncepcionais hormonais podem estar associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting);
- Outros: anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, antiepiléticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticoesteroides;
Causas não classificadas
- Lesões locais ou condições sistêmicas raras, como exemplo as malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações mullerianas e da istmocele.
Diagnóstico
- Excluir a possibilidade de uma gestação;
- Basicamente: avaliação ultrassonográfica para afastar as causas estruturais;
- Avaliação secundária: pode acrescentar estudo da cavidade uterina por meio da histerossonografia, histeroscopia e biopsia do endométrio;
- Causas sistêmicas devem ser pesquisadas por meio de hemograma completo, tempo de sangramento e de coagulação, contagem de plaquetas e provas da função tireoidiana;
- Dosagens hormonais são geralmente dispensadas, a não ser quando se suspeita de tumores virilizantes;
- Situações especiais que deve-se investigar o endométrio de forma mais detalhada, por meio de biopsia, histeroscopia ou curetagem: mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, em especial obesas, com mais de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio. Além de mulheres com uso de estrogênio por longo período sem oposição de progestagênio e SUA em que haja dúvida no diagnóstico; 
- No SUA agudo, nem sempre a causa específica consegue ser investigada antes da terapêutica do momento;
Tratamento do SUA por causas estruturais (PALM)
Pólipo
- A polipectomia histeroscópica é opção para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades;
- Pequenos pólipos podem ser removidos ambulatorialmente.
Miomas
- Na presença de sintomas, pode-se recorrer ao tratamento farmacológico, tendo como objetivo a redução do sangramento;
- Não havendo resposta ao tratamento, deve-se considerar abordagem cirúrgica;
- A melhor abordagem cirúrgica varia de acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural;
	⤷ Maior parte da lesão se encontra intracavitária: pode ser exclusivamente histeroscópica;
	⤷ Lesões com grande componente intramural: laparoscopia ou via laparotômica;
- Miomectomia histeroscópica é o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade;
- Quando tiver miomas intramurais, a miomectomia pode ser realizada por via laparoscópica ou laparotômica, dependendo da localização do mioma;
- Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previamente à cirurgia para redução do volume do mioma (usado por 3 meses e realiza a cirurgia antes do retorno na menstruação). Entretanto, a mulher deve ser avisada da necessidade intraoperatória de conversão da cirurgia para histerectomia;
- Na impossibilidade de realização da miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada para o controle do SUA (via vaginal, laparoscópica ou laparotômica);
- Embolização das artérias uterinas: pode ser utilizado para miomas uterinos com desejo de preservar a fertilidade e em casos de adenomiose severa. Entretanto, o risco de reabordagem é muito alto;
Adenomiose
- Geralmente tratada com histerectomia;
- Estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às usadas para SUA sem alteração estrutural, como contraceptivos combinados, progestagênios, DIU de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva;
Tratamento do SUA por causas não estruturais (COEIN)
- Pode ser medicamentoso ou cirúrgico;
- O tratamento medicamentoso baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento;
- As opções disponíveis são hormonal (estrogênio e progestagênio combinados, progestagênio oral cíclico ou contínuo, progestagênio injetável, DIU de levonorgestrel) e não hormonal (anti-inflamatórios e antifibrinolíticos);
Estrogênio e progestagênio combinados
- Reduzem a perda sanguínea menstrual em 35-72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural;
- Podem ser usados em esquemas cíclicos (com pausa) ou contínuos, que ainda reduz os episódios de menstruação;
- Limitação: desejo de uma gravidez imediata, já que possui efeito anovulatório;
- Devem ser respeitadas as contraindicações para uso de estrogênios, como hipertensão, enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, trombofilias;
Progestagênioisolado sistêmico
- Promovem atrofia endometrial e possuem ação anti-inflamatória;
- Podem ser indicados para a maioria das mulheres, mas seu uso é particularmente relevante para as que apresentam contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios;
- Possui diferentes vias e doses, com uso contínuo, cíclico, via oral, injetável ou intrauterina;
- Limitante: sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial;
- O uso cíclico não é a melhor opção para o controle do sangramento. Por isso, se restringe essa indicação ao SUA causado por disfunção ovulatória;
- O uso contínuo se mostrou efetivo na redução do volume do sangramento, podendo bloquear os períodos de menstruação, promovendo amenorreia em um percentual de mulheres. Seu uso se baseia na intenção de produzir atrofia endometrial e, assim, reduzir a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial. Pode ser indicado para mulheres anovulatórias e ovulatórias com sangramento de causa endometrial;
- Podem apresentar efeitos colaterais: sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne;
Progestagênio injetável
- Pode promover amenorreia em até 24% dos casos;
- Efeitos colaterais: sangramentos irregulares, ganho de peso e cefaleia;
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
- Resulta em atrofia endometrial, com redução do sangramento;
- É mais efetivo que os tratamentos orais e apresenta redução de 71-96% no volume do sangramento;
- Poucos efeitos adversos: mais relatado é a ocorrência de sangramento inesperado nos primeiros meses de uso;
Antifibrinolíticos
- Ácido tranexâmico: atua reduzindo a fibrinólise e, assim, reduz o sangramento;
- Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação, com aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento;
- Redução de até 50% no volume do sangramento;
- Efeitos colaterais: são poucos, principalmente gastrointestinais;
- Contraindicações: história de tromboembolismo ou insuficiência renal;
Anti-inflamatórios não esteroidais
- Exercem sua ação pela inibição da ciclo-oxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxano;
- Aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento na perda se sangue durante a menstruação, por isso ocorre a indicação dos AINEs no tratamento do SUA, já que esses limitam a produção de mediadores inflamatórios;
- Podem ser usados isolados ou coadjuvante de um tratamento hormonal;
- O mais estudado é o ácido mefenâmico, que proporciona redução de 35-50% do volume de sangue. Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia;
- Efeitos colaterais são gastrointestinais e devem ser evitados em história de úlcera;
- Naproxeno tem o mesmo efeito;
Outras opções terapêuticas
- Análogos de GnRH podem ser considerados antes de uma cirurgia, principalmente em miomas, para possibilitar a recuperação do organismo e a redução do volume.
Ablação endometrial
- Tratamento cirúrgico que é indicado quando há falha do tratamento medicamentoso;
- Alternativa menos invasiva que a histerectomia;
- Objetivo é promover a destruição do endométrio, com lesão da camada basal dele, o que impede sua regeneração;
- Apresenta bons resultados quando o útero é menor de 10 cm;
- Gera melhora do sangramento e taxa de amenorreia em torno de 50%;
Histerectomia
- Tratamento de exceção para o SUA de causa não estrutural, possuindo alto grau de satisfação por ser curativo;
- Entretanto, o alto custo do tratamento cirúrgico, o tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, risco de infecção e complicações cirúrgicas tornam a indicação desse método exclusiva para casos em que todas as alternativas terapêuticas falharam e para quando a mulher não deseja mais ter filhos;
Tratamento do SUA agudo
- Objetivo: controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea nos ciclos seguintes;
- Tratamento pode ser cirúrgico ou medicamentoso. A escolha depende da estabilidade hemodinâmica, do nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades e do desejo reprodutivo;
- Inicialmente, o tratamento é medicamentoso, podendo ser hormonal ou não;
- Opções hormonais são o uso de estrogênio conjugado endovenoso (muito bom, porém não está mais disponível no Brasil), contraceptivo oral combinado e progestagênios isolados;
- Os antifibrinolíticos são opção não hormonal;
- A necessidade de tratamento cirúrgico é baseada na estabilidade clínica da mulher, na severidade do sangramento e nas contraindicações para o tratamento clínico ou na falha dele, sendo considerado como segunda linha de tratamento;
- As opções cirúrgicas incluem: curetagem, ablação endometrial, embolização da artéria uterina e histerectomia.