AVALIAÇÃO CLINICAPSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
 
 
 
 
 
 
Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO CLINICA/PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
Elisângela da Silva Godói Monteiro – R.A 2112070 
 
 
 
 
 
 
UNIP – Avaré 
05/2022 
 
 
 
https://ava.ead.unip.br/webapps/blackboard/execute/launcher?type=Course&id=_216058_1&url=
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1. INTRODUÇÃO. 
 Cuidado clínico e psicossocial em enfermagem é a arte de cuidar do ser 
humano, destacando sua inserção como prática no contexto a partir de um processo 
de cuidado consciente. As avaliações clínicas e psicossociais são integradas nas 
etapas iniciais do processo de enfermagem. Manter as redes, serviços, equipes e 
processos produtivos saudáveis organizando importantes reduções de desgaste 
mental e físico dos enfermeiros. A enfermagem tem Possibilidade de operar em 
diferentes níveis de inserção de forma criativa autônoma sociedade, seja pela 
educação em saúde ou pela reabilitação da saúde individual. 
 A enfermagem moderna está cada vez mais ampliando seu corpo de 
conhecimento por meio de pesquisas, descobrindo diferentes níveis de evidência, 
gerando modelos teóricos que orientam a prestação de cuidados em diferentes 
dimensões e aprimorando os procedimentos de assistência. Ambiente e 
complexidade. Cada etapa do enfermeiro na realização do PE exige determinados 
conhecimentos que devem ser fundamentados em diferentes referenciais teóricos e 
modelos de enfermagem que darão suporte ao processo de tomada de decisão. 
Esse conhecimento é adquirido através da experiência acadêmica e profissional. Na 
coleta de dados, as habilidades interpessoais e de comunicação devem ser 
utilizadas. 
 A observação tem que ser feita por toda parte, mas em uma coleção é 
inestimável porque o olhar e a atenção dos profissionais estarão direcionados na 
busca de informações sobre os fenômenos de enfermagem. Portanto, o 
desenvolvimento do conhecimento profissional deve ir além dos conhecimentos 
teóricos como fisiologia e patologia. Enfermagem com subsídio de aconselhamento 
Conteúdo de Aprendizagem Relacionado à Avaliação enfermagem em sua clínica e 
Psicossocial. 
 Enfim, o estudo de Lo Bianco e colegas (1994) demonstra que a clínica não é 
consultório; é Psicologia de qualquer lugar que necessite de promoção de saúde, 
sendo caracterizada não por uma área de atuação e sim pelo olhar do psicólogo 
sobre o fenômeno. 
 O assunto é projetado para permitir que os alunos concluam uma Avaliação 
de Enfermagem informada cidadãos como sujeitos ativos no processo de cuidar da 
saúde, abordando seus aspectos clínico e Psicossocial Recentemente, a Resolução 
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358/20094 decidiu os PE nas instituições de saúde brasileiras estão em cinco 
estágios inter-relacionados, interdependentes e recorrentes: 
 Coleta de dados de enfermagem (histórico de enfermagem) 
 Diagnóstico de enfermagem 
 Plano de cuidados 
 Implementação 
 Avaliação de Enfermagem. 
 Como diz Arantes (2016), as doenças se repetem, mas o sofrimento que elas 
geram no ser humano nunca é o mesmo; trata-se de experiência singular. A ciência 
se repete, é replicável, entretanto a arte, quando replicada, passa a ser plágio, 
pirataria. Dessa forma, devemos usufruir de toda a riqueza científica produzida, 
porém, é fundamental que a aplicação dessa ciência seja realizada a partir de uma 
atitude artística, única e sensível. 
O cuidado com a saúde das pessoas envolve atenção para diversos 
aspectos de natureza psicossocial. Identificar a presença de tais aspectos, 
conhecer sua magnitude e compreender suas relações é fundamental para 
o adequado atendimento por qualquer profissional de saúde (MOTA; 
PIMENTA, 2007, p. 310) 
 A saúde envolve aspectos de essência integradora, inter-relacional e 
multidimensional e permeia múltiplas dimensões do ser humano: biológicas, sociais, 
psicológicas, espirituais, dentre outras. Essas dimensões se inter-relacionam com o 
ambiente no qual as pessoas se encontram e que pode demandar o atendimento em 
saúde com foco no equilíbrio e na sustentabilidade (CAPRA, 2002; ZAMBERLAN et 
al., 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
 - Ajude os alunos a entender a enfermagem como prática social; 
 -Proporcionar aos alunos o desenvolvimento de habilidades para avaliar o ser 
humano numa perspectiva psicossocial; 
 -Fornecer um link para o conceito e prática de consultoria a possibilidade da 
enfermagem como ação Enfermeira; 
 -Proporcionar aos alunos o desenvolvimento de habilidades para Avaliar os 
aspectos clínicos humanos, com base em parâmetros vitais normais; 
 -Proporcionar aos alunos uma exposição introdutória ao conteúdo 
atendimento pré-hospitalar atualizado; 
 -Iniciar processos de raciocínio clínico e psicossociais dados obtidos na 
avaliação. 
 
 3. RESULTADO E DISCUSSÃO. 
 
 ROTEIRO 1 
 LAVAGEM DAS MÃOS / TÉCNICA DE CALÇAR LUVA ESTÉRIL 
 
 3.1. Higienização das mãos. 
 Aprendemos na aula pratica a importância de lavarmos as mãos e como 
procede a lavagem. (Remove sujeira, suor, óleo, cabelo, células escamosas e 
microbiota da pele, e bloqueia a propagação da infecção por contato; previne e 
reduz a infecção causada por transmissão cruzada de pulseiras, anéis, etc.); seguir 
as etapas de higiene das mãos; As mãos são a principal via de transmissão 
bacteriana em hospitais, e a lavagem das mãos é a medida mais eficaz para reduzir 
infecções cruzadas. 
 A prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde 
constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a 
higienização apropriada das mãos, é considerada a mais importante para reduzir a 
transmissão de infecções nos serviços de saúde (CDC 2002; LARSON, 2001; 
NOGUERAS et al., 2001). 
 
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Figura 1- http://enfermagempraticacomivonelucia.blogspot.com/2013/07/lavagem-das-maos.html 
 
 Em 2002, o CDC publicou o “Guia para higiene de mãos em serviços de 
assistência à saúde”. Nesta publicação, o termo “lavagem das mãos” foi substituído 
por “higienização das mãos” devido à maior abrangência desse procedimento. De 
acordo com esse documento, a fricção anti-séptica das mãos com preparações 
alcoólicas constitui o método preferido de higienização das mãos pelos profissionais 
que atuam em serviços de saúde (CDC, 2002). 
 3.2- Calçar luvas estéreis. 
 Reduzir o risco de contaminação das mãos dos profissionais de saúde com 
sangue e outros fluidos Corpo; Reduzir o risco de transmissão de microrganismos ao 
ambiente e aos profissionais Saúdes do paciente e vice-versa e de um paciente para 
a outra - infecção cruzada. 
 
 
http://enfermagempraticacomivonelucia.blogspot.com/2013/07/lavagem-das-maos.html
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Figura: 2 https://blog.bunzlsaude.com.br/hospitalar/luvas-de-procedimentos/ 
 
Referências: 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Disponível em: 
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_oms/Folder%20quando
%20e%20como%20fazer. pdf. Acesso em 27 mar. 2018. 
KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda; TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São 
Paulo: Atheneu, 2010. 
IMAGENS:http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2011/03/tecnica-de-
calcarluva-esteril.html 
https://blog.bunzlsaude.com.br/hospitalar/luvas-de-procedimentos/
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 ROTEIRO 2 
 4. SINAIS VITAIS. 
 Funções e alterações dos sinais vitais expressando órgãos e/ou sistema, pois 
essas medidas indicam circulação, respiração, nervos e endócrino. Portanto, esses 
sinais são uma maneira eficiente e rápida de monitorar a situação real. A condição 
do paciente pode ser capaz de identificar alguns problemas e avaliar a resposta do 
paciente intervenção. Pode ser avaliado pela temperatura corporal, pulso, pressão 
arterial Pressão arterial respiração e alcance da intensidadeda dor. Quando 
devemos avaliar esses sinais antes e depois dos sinais vitais de um determinado 
paciente costas de qualquer programa invasivo ou cirurgica, pacientes que recebem 
quaisquer serviços médicos antes e depois da administração Podem interferir com o 
coração, respiração, nervos ou endócrino, sempre que houver uma deterioração 
inesperada do quadro clínico do paciente ou até os pacientes relatam desconforto 
inexplicável. 
 Os sinais vitais são: 
 Pressão Arterial 
 Pulso e Respiração 
 Temperatura 
 Dor 
 Os materiais necessários são: bandeja com materiais necessários como: 
Bandeja de aço inoxidável, álcool 70%, algodão ou gaze, papel e caneta, relógio, 
com ponteiro de segundos, Termômetro digital, escalas de dor estetoscópio 
esfigmomanômetro. Explicar ao paciente o procedimento que será realizado, lavar 
as mãos antes e depois dos procedimentos. 
 4.1 - Pressão arterial: 
 A medição da PA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, 
semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua 
calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com as orientações do 
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro). A PA deve ser 
medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua circunferência. Na 
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suspeita de Hipertensão Arterial Secundária (HAS) à coartação (estreitamento) da 
aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando manguitos 
apropriados (SBC, 2016) 
 É importante considerar a hipotensão ortostática em pessoas idosas, 
portadoras de diabetes, disautonômicas e em pessoas em uso de medicação 
anti-hipertensiva. Nessas condições, a medida da PA deve ser realizada com a 
pessoa em pé, após três minutos da aferição padrão, sendo a hipotensão ortostática 
definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg (SBC, 2016). 
 Na verificação da Pressão Arterial paciente não pode ter ingerido bebida 
alcoólica, não ter fumado e tomado café, antes de 30 minutos do procedimento. 
Explicar ao paciente o procedimento e deixa-lo repouso durante 5 a 10 min. Em 
ambiente calmo. Esclarecer possíveis duvida. Após certificar que o paciente não 
tenha a bexiga cheia, não pratico exercícios físicos há pelo menos 60min. Posicionar 
o paciente para o procedimento. Lavar as mãos e proceder do procedimento. Após 
anotar as conferencias obtida. Lavar as mãos. 
 4.2 - Pulso e Respiração: 
O pulso e a respiração devem ser verificados durante o mesmo procedimento, 
pois o paciente pode interferir, parar ou fazer barulho o pulso Radial geralmente é o 
mais verificado. 
Assim o local de verificação Depende do estado geral do paciente pronto. 
Local de verificação: 
 Artéria: Temporal, Carotídeo, Apical, Braquial, Radial, Ulnar , Femoral, 
Poplítea, Tíbia Posterior, Dorsal do Pé. 
 
 Como proceder: 
 Realizar a higiene das mãos. 
 Explicar o procedimento ao paciente. 
Posicioná-lo. 
Realizar assepsia dos materiais com álcool 70%. 
Realizar o procedimento assepsia novamente. 
Anotar o resultado. 
Higienizar as mãos. 
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 4.3 - Temperatura: 
Em 21/03/ 2017 a ANVISA - RDC nº 145, proibiu o uso de termômetro de 
mercúrio.A temperatura corporal é o resultado do equilíbrio da capacidade do corpo 
de gerar ou absorver calor e depois liberá-lo, mas para que tudo o corpo funcione 
perfeitamente, a temperatura do corpo deve ser mantida na temperatura ideal. No 
entanto vários fatores podem interferir nas alterações da temperatura, como 
atividade física, alguns alimentos e líquidos, ciclo menstrual etc., no entanto, devido 
ao centro do nervoso regulador no hipotálamo, geralmente o corpo consegue manter 
sua temperatura, mesmo por pequenas mudanças. Mas quando a mudança é 
extrema, ela interrompe os mecanismos de controle, fazendo com que a temperatura 
corporal diminui e aumente. 
 Portanto, quando a temperatura aumenta o corpo começa a superaquecer, 
resultando em hipertermia da mesma forma de quando a temperatura cai muito, o 
corpo perde calor esfriando, resultando em hipotermia ponto em casos mais graves 
acima de 40 Graus, pode causar convulsões, por isso, diante dessa situação é 
necessário procurar ajuda médica conto a temperatura corporal pode ser medida em 
várias partes do corpo, como na boca, axila, e Reto. Para uma medição mais 
precisa, um termômetro deve ser usado. 
 
Valores de referência: 
Hipotermia: menor que 36 0C 
Normotermia: 36 0 C e 36,80 0C 
Febrícula : 36.9 0C e 37.4 0C 
Estado febril : 37,5 0C e 38 0C 
Febre: 38 0 C e 39 0C 
Hipertermia: 39,1 0C e 40 0C 
Hiperpirexia: maior que 40 0C 
 
 4.4 - Dor: 
A dor é um sintoma que acompanha lateralmente na maioria dos casos de 
doenças. segundo MS, o controle eficaz da dor é obrigações do profissional da 
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saúde e direito do paciente o paciente tem o direito de avaliações e tratamento. 
Quando os pacientes são transferidos entre unidades se dá ao tratamento e o 
monitoramento da dor, se não for tratada adequadamente, a dor pode ser progredir 
para a crônica. 
O gerenciamento da dor: 
1 - Identificar o cliente com dor 
2 - Aplicar a escala de dor 
3 - Definições da dor 
4 - Estabelecer tratamento e controle da dor 
5 - Avaliar a dor 
6 - Controles efeitos adversos 
 7 - Orientar o paciente 
8 - Registrar adequadamente 
 
 
 
Figura 3: https://victorbarboza.com.br/medindo-intensidade-da-dor/ 
Referências: 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico 
KAWAMOTO, Emilia Emi. FORTES, Julia Ikeda, TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São 
Paulo: Atheneu, 2010. 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). 7ª diretriz brasileira de 
hipertensão arterial. São Paulo, v. 107, n. 3, set. 2016. Suplemento 3. 
 
 ROTEIRO 3 
https://victorbarboza.com.br/medindo-intensidade-da-dor/
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 5. DADOS ANTROPOMÉTRICOS - ADULTOS 
 A antropométrica é o método mais utilizado Diagnosticando a obesidade em 
pesquisas populacional, pois é o mais barato e não Invasiva universalmente 
aplicável e com boa aceita pelo público. Entre As medidas antropométricas mais 
utilizadas, é o índice de massa corporal (IMC) e Cintura (WC). As avaliações da 
composição corporal são Devido à crescente atenção O papel da composição 
corporal na saúde Humanidade. Excesso de gordura corporal e Sua distribuição 
concentrada se destacam afeta o surgimento de doenças crônicas não 
transmissíveis, especialmente Doenças cardiovasculares. 
 Materiais: balança digital ou manual com régua antropométrica. Usando uma 
balança que deve ser zerada e calibrada em terreno plano. O sujeito deve ficar com 
os pés afastados do centro da plataforma e olhar para frente. É uma medição das 
dimensões longitudinais do corpo e deve ser feita com um telêmetro. 
 
 
Figura: 4 - https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/pediatria-geral/antropometria-
parece-facil-mas-nao-e/ 
Procedimento: 
 Lave as mãos 
 Teste mecânico de horas, tara (nível) e trava a balança 
 Forre o chão da balança com uma toalha de papel 
https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/pediatria-geral/antropometria-parece-facil-mas-nao-e/
https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/pediatria-geral/antropometria-parece-facil-mas-nao-e/
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 Peça ao paciente para retirar sapatos, roupões de banho ou excesso de 
roupa, bolsa, telefone celular, etc 
 Ajuda a subir na balança 
 Desbloqueie a balança e mova o peso do quilograma para o valor de peso 
estimado paciente - quando mecânico 
 Mova o peso em gramas para o valor do peso estimado do paciente - quando 
 Mecânico. 
 Registre o peso do paciente 
 Ajude-o a virar as costas para a régua antropométrica (Antropométrica) 
 Instruir e auxiliar o paciente no posicionamento adequado (cabeça reta, 
olhando). 
 Posicione o medidorantropométrico de forma que a barra toque a parte 
superior do medidor, cabeça e registro de altura, Manual de Estágio. 
 Ajude o paciente a sair da balança 
 Se necessário, ajude o paciente a colocar roupas e sapatos. 
 Desinfete as mãos 
 Anotar 
 
 
 
Referências: 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda, TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 
 
Rezende FAC, Rosado LEFPL, Franceschinni SCC, Rosado GP, Ribeiro RCL. 
Aplicabilidade do Índice de Massa Corporal na Avaliação da Gordura Corporal. Rev 
bras med esporte [Internet]. 2010 Mar/Apr [cited 2013 Aug 26];16(2):90-4. Available 
from: http://www.scielo.br/pdf/rbme/v16n2/02.pdf. 
 
 ROTEIRO 4 
6. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 Segundo Barros (2016), a anamnese neurológica envolve a abordagem dos 
seguintes temas: 
http://www.scielo.br/pdf/rbme/v16n2/02.pdf
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• condições de alimentação e habitação; 
• vícios; 
• trabalho; 
• condições emocionais; 
 • antecedentes familiares. 
 Trata-se de uma avaliação resumida das funções psíquicas e que analisa 
orientação alopsíquica, memória e linguagem. O instrumento utilizado 
universalmente devido à fácil aplicação é o Mini-Mental State Examination 
(BARROS, 2016). 
 A definição de consciência está relacionada com a capacidade de 
conhecimento de si mesmo e do ambiente; a pessoa é capaz de reagir diante de 
uma situação de perigo e também de interagir para atender suas necessidades 
biológicas e psicossociais (BARROS, 2016). 
 Existem diversos estados intermediários entre a consciência e o coma. Não 
se deve utilizar os termos “letárgico”, “confuso”, “sonolento”, “torporoso” etc., pois 
são subjetivos tanto para definição como para interpretação (BARROS, 2016). 
 Consciente é a pessoa que está alerta, responde adequadamente ao estímulo 
verbal e está orientada no tempo e no espaço. A pessoa em coma está em sono 
profundo, inconsciente, não interage consigo ou com o ambiente (BARROS, 2016). 
 Para superar a subjetividade dos termos, utilizam-se escalas objetivas para a 
avaliação do nível de consciência. A Escala de Coma de Glasgow é amplamente 
utilizada para pessoas sem uso de sedação (BARROS, 2016). 
 
 
 
Figura 5: https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-glasgow.html/foto-
escala-glasgow 
 
https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-glasgow.html/foto-escala-glasgow
https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-glasgow.html/foto-escala-glasgow
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Materiais utilizados: Lanterna Pupilômetro Escala de coma de Glasgow Escala de 
força muscular. 
 
 6.1 - Avaliações pupilares. 
 Deve-se avaliar o diâmetro, a simetria e a reação à luz. O diâmetro pupilar é 
mantido pelo sistema nervoso autônomo (BARROS, 2016): 
 
 
 
 
 
Figura 6: https://www.cursodebombeiro.com.br/nova-escala-de-glasgow/ 
 
 Pupilas do mesmo diâmetro são chamadas isocóricas; se apresentam 
diferença no diâmetro, são chamadas anisocóricas. Em caso de anisocoria, deve-se 
indicar qual pupila está maior, por exemplo: D > E. Uma diferença entre 1 e 2 mm é 
normalmente encontrada na população em geral, sem indicar lesão neurológica 
(BARROS, 2016). 
 
 6.2 - Avaliação do controle do equilíbrio 
 Para avaliar o equilíbrio estático, a pessoa deve permanecer em pé, com os 
pés unidos e as mãos sobre as coxas, ficando primeiro com os olhos abertos e 
depois fechados. Devem-se observar possíveis desequilíbrios, com atenção para 
possíveis quedas, em especial (BARROS, 2016): 
 Para avaliar o equilíbrio dinâmico, é necessário solicitar que a pessoa 
caminhe normalmente e depois com um pé na frente do outro; em um primeiro 
momento normalmente, depois nas pontas dos pés e, por fim, nos calcanhares. 
https://www.cursodebombeiro.com.br/nova-escala-de-glasgow/
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Solicitar ainda que a pessoa ande rapidamente para a frente e depois para trás 
(BARROS, 2016). 
 
 6.3 – Avaliação da função motora 
 Conforme Barros (2016), a função motora é dependente da integridade do 
sistema piramidal, extrapiramidal, do troco cerebral, da função cerebelar e do córtex 
motor. A avaliação permite relacionar possíveis estruturas comprometidas. Para 
avaliar o sistema motor, verificam-se tônus, miotomia, distonia e força muscular: 
• flacidez (lesões no neurônio motor inferior); 
 • rigidez (lesões de gânglios basais); 
 • espasticidade (lesões no neurônio motor superior). 
 
 
 
Figura 7: Escala Medical Research Council (MRC). LATRONICO, 2015 
 
 6.4 - Avaliação da função sensitiva 
 As sensações somáticas são divididas em (BARROS, 2016): 
 • sensações mecanorreceptivas (sensação de tato e posição do corpo); 
 • sensações termorreceptivas (frio/calor); 
 • sensação de dor (ativada por qualquer fator que cause lesão no corpo). 
 Sempre avaliar a pessoa solicitando que feche os olhos e compare a 
sensibilidade de um hemicorpo com o outro (BARROS, 2016). 
 
Avaliação de sensibilidade – Avaliar se os receptores sensoriais do corpo 
(dermátomos) transmitem impulsos para o córtex sensorial - Peça ao paciente para 
fechar os olhos - Colocar gaze ou pano de algodão seco na superfície do corpo 
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(membros superiores, tronco e membros inferiores) - Verifique se o paciente 
menciona a percepção de estímulos - Compare a metade esquerda e direita do 
corpo - Peça ao paciente para fechar os olhos - Toque e pressione suavemente a 
superfície do corpo com um objeto pontiagudo (MMSS, Tronco e LL) - Verifique se o 
paciente menciona a percepção de estímulos - Compare a metade esquerda e 
direita do corpo - Peça ao paciente para fechar os olhos - Toque o tubo de ensaio 
com água fria e quente na superfície do corpo (MMSS, Tronco e LL) - Verifique se o 
paciente menciona a percepção de estímulos - Compare a metade esquerda e 
direita do corpo. 
 
 
Referências: 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
 BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 
 
 
 ROTEIRO 5 
 7. AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO. 
 Para realizar o exame físico de cabeça e pescoço, os profissionais iniciam 
preferencialmente pela cabeça, utilizando uma abordagem profilática para examinar 
a estrutura occipital da região, além de instrumentos específicos para avaliação e 
mensuração das mesmas funções. Se possível, o paciente deve ficar sentado. Para 
verificar, você deve usá-lo como uma técnica de palpação correta. No entanto, a 
observação durante todo o processo é fundamental para descobrir os sintomas que 
podem passar e muitas vezes são característicos de certas doenças. Exame 
detalhado de órgãos Esta área é tratada por especialistas. Neste capítulo, 
apresentamos a abordagem geral para cada estrutura. 
1 – Cabeça- Exame e palpação do crânio: observar tamanho e forma, palpar o couro 
cabeludo para nódulos, depressões ou presença anormalmente proeminente de 
movimentos involuntários. Cabelo: Cor, textura, distribuição, higiene. 
17 
 
- Palpar a artéria temporal acima do osso zigomático 
- Palpe a articulação temporomandibular enquanto a pessoa abre e fecha a boca 
para observar o movimento suave, sem restrições ou dor. 
2 - rosto 
- Examine o rosto: observe a pele, as expressões faciais, a forma das estruturas 
faciais, a simetria das estruturas faciais sobrancelhas, fissuras palpebrais, dobras 
nasolabiais e lados da boca. Preste atenção nas mudanças. 
2.1 - Olhos 
- Visão 
- Examinar estruturas oculares externas: sobrancelhas, pálpebras e cílios - Observar 
simetria, edema, secreção, Lesões, esportes. 
- Verifiquea mobilidade visual: os olhos seguem os dedos para se mover em 4 
direções, o movimento deve ser conjugado. 
2.2 nariz. 
Observar desvio da linha, deformidade, observar desvio septo nasal- pesquisar dor. 
3. - Ouvidos. 
Testar acuidade auditiva simetria, tamanho, lesões, edema da orelha, com auxílio 
otoscópio detectar presença de cerume, corpo estranho etc. 
4 - Pescoços 
Avaliar rigidez do pescoço, mobilidade, presença de cicatrizes, lesões, glândula da 
tireoide (volume, consistência, mobilidade, escutar necessária caso estiver 
aumentada). 
Artéria carótidas: palpação e ausculta 
 
Referências: 
 BARROS, Alba Lúcia Botttura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
BARROS, Alba Lúcia Botttura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 
 
BARROS, A. L. B. L, ET al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de 
enfermagem no adulto. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 440p. 
18 
 
 
 
 ROTEIRO 6 
 8. AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA 
 Na anamnese, é importante dar atenção a queixas de dor, palpitações, fadiga, 
dispneia. Também é significativo avaliar tratamentos anteriores e histórico familiar, 
dentre outros componentes individuais (BARROS, 2016). 
 O exame físico geral envolve a avaliação dos seguintes elementos, conforme 
BARROS (2016): 
 Nível de consciência 
 Condições de pele e mucosa 
 Padrão respiratório 
 Presença de estase Jugular 
 Presença de edemas 
 Expressão Facial e corporal 
 Antropometria 
 Sinais vitais 
 Volume de diurese 
 A inspeção nessa avaliação cardiocirculatória abrange verificação do ictus 
cordis (mais facilmente visualizado em homens magros e com cardiomegalia), 
localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular, e de pulsações 
epigástricas e supraesternais (BARROS, 2016). 
 A palpação, por sua vez, pode ser realizada ao mesmo tempo que a 
inspeção. É possível palpar o local do ictus cordis em busca da verificação de 
frêmitos (fluxo turbulento do sangue pelas valvas cardíacas – vibrações finas) 
(BARROS, 2016). 
Materiais necessários: Estetoscópio Algodão Álcool 70% 
São focos de ausculta (BARROS, 2016): 
 • foco mitral: localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular 
(choque de ponta); 
 • foco tricúspide: localizado na base do apêndice xifoide; 
• foco aórtico: localizado no segundo espaço intercostal à direita, junto do esterno; 
19 
 
• foco pulmonar: localizado no segundo espaço intercostal à esquerda, junto do 
esterno. 
 
 Sons cardíacos são chamados de bulhas cardíacas (BARROS, 2016): 
• primeira bulha (B1) “tum”: relaciona-se ao fechamento das valvas mitral e 
tricúspide, que são as valvas atrioventriculares (AVs); 
 • segunda bulha (B2) “tá”: está relacionada com o fechamento das valvas aórtica e 
pulmonar, que são as valvas chamadas semilunares. 
 
 
 
Figura 8: Ausculta esperada: Bulhas rítmicas, normofonéticas, 2 tempos, sem sopro 
 
 
Referências: 
 BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 
 
 
 
20 
 
 ROTEIRO 7 
 9. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA. 
 Dentre as queixas mais frequentes, está a dispneia, que é dificuldade 
respiratória. Ela constitui-se num sintoma subjetivo percebido como falta de ar, 
sufoco aperto no peito e perda de fôlego (BARROS, 2016). 
 A dispneia pode ocorrer diante de pequenos, médios ou grandes esforços. O 
estado emocional, tal como ansiedade e depressão, pode desencadear a falta de ar 
psicogênica (BARROS, 2016). 
 A tosse é uma resposta reflexa a estímulos irritantes da laringe, traqueia ou 
brônquios e pode ser ocasionada por processos inflamatórios, fatores mecânicos, 
químicos e térmicos. Deve-se avaliar o tempo de presença desse sintoma, 
frequência, intensidade, se a tosse é seca ou produtiva (BARROS, 2016). 
 Na expectoração, a árvore traqueobrônquica produz aproximadamente 100 
mL de muco por dia, que fluem pelos cílios, das vias aéreas menores para as 
maiores e, ao alcançarem a traqueia, normalmente misturam-se com a saliva e são 
deglutidos. O escarro é a substância expelida pela tosse e deve ser avaliado com 
relação a início, frequência e ligação com o posicionamento (deitado, decúbito 
lateral). Além disso, devem ser observadas as seguintes características (BARROS, 
2016): 
• quantidade; 
• cor: claro, amarelo, verde, ferruginoso, róseo, sanguinolento; 
• odor; 
• qualidade: aquoso, mucoide, espumoso, espesso. 
 A hemoptise é a expectoração de sangue pela boca resultante da ruptura de 
vasos brônquicos (hemorragia brônquica) ou dos capilares, ou ainda da transudação 
de sangue (hemorragia alveolar). Pode indicar bronquiectasias, neoplasias ou 
tuberculose. O sangue proveniente dos pulmões é, em geral, vermelho-vivo e com 
porções espumosas. Deve ser diferenciada de hemorragias das vias aéreas 
superiores (VAS) – rinorragias e epistaxe – e da hematêmese, que é proveniente do 
estômago (BARROS, 2016). 
 Em caso de dor torácica, é necessário diferenciar se ela está associada a 
problemas pulmonares ou cardíacos. O parênquima pulmonar, as vias respiratórias 
e a pleura visceral não transmitem sensações dolorosas para o cérebro; assim, a 
21 
 
ocorrência de dor de origem pulmonar pode estar relacionada à pleura parietal, às 
vias aéreas, à parede torácica, ao diafragma ou a estruturas do mediastino 
(BARROS, 2016). 
 No exame físico, durante a inspeção estática, é importante observar 
(BARROS, 2016): 
• condições de pele (coloração, hidratação, cicatrizes ou lesões); • pelos e sua 
distribuição; 
• presença de circulação colateral; 
• abaulamentos/retrações; • sinais de hipoxemia – cianoses; 
• baqueteamento digital (falanges distais e unhas em formato de bulbo), decorrente 
de cardiopatias, doenças respiratórias, articulares e cirrose hepática. 
 A ausculta é a técnica mais importante para avaliar o fluxo aéreo pelo trajeto 
traqueobrônquico. Utiliza-se o estetoscópio para ouvir os ruídos torácicos durante 
todo ciclo respiratório. A pessoa deve estar preferencialmente sentada e com o tórax 
descoberto; o indivíduo deve respirar com a boca entreaberta e mais profundamente 
do que de costume. O sentido de colocação do estetoscópio segue a orientação da 
percussão, ou seja, do ápice para a base do pulmão, nos espaços intercostais e 
sempre comparando um lado com o outro (BARROS, 2016). 
Procedimentos gerais: 
- Reunir materiais 
- Higienize as mãos 
- Garanta o ambiente certo 
- Explicar o procedimento ao paciente 
- Localize o paciente 
- Os enfermeiros devem usar técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
 
Referências: 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
 BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2010. 
 
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 ROTEIRO 8 
 10. AVALIAÇÃO ABDOMINAL 
Procedimentos gerais: 
Preparar os materiais 
Lavar as mãos 
Deixar o paciente com for 
Orientar o procedimento ao pai 
Prepará-lo 
O Enfermeiro utilizando a técnica de inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
Materiais utilizados: 
Estetoscópio, álcool 70%, algodão, Abaixador de língua, lanterna, Balança, fita 
métrica, Caneta, luva de procedimento, Relógio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Referências: 
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnósticade Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2010. 
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2002. 
Figura 1- http://enfermagempraticacomivonelucia.blogspot.com/2013/07/lavagem-
das-maos.html 
Figura 3: https://victorbarboza.com.br/medindo-intensidade-da-dor/ 
Figura 5: https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-
glasgow.html/foto-escala-glasgow 
Figura 6: https://www.cursodebombeiro.com.br/nova-escala-de-glasgow/ 
Figura 7: Escala Medical Research Council (MRC). LATRONICO, 2015 
Figura 8: Ausculta esperada: Bulhas rítmicas, normofonéticas, 2 tempos, sem sopro 
Figura: 2 https://blog.bunzlsaude.com.br/hospitalar/luvas-de-procedimentos/ 
Figura: 4 - https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/pediatria-
geral/antropometria-parece-facil-mas-nao-e/ 
KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda, TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
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Ministério da Saúde. Portaria MS n° 2.616, de 12 de maio de 1998. Estabelece as 
normas para o programa de controle de infecção hospitalar. Diário Oficial da União, 
Brasília, DF, 13 maio 1998 
NOGUERAS, M. et al. Importance of hand germ contamination in health-care 
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https://victorbarboza.com.br/medindo-intensidade-da-dor/
https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-glasgow.html/foto-escala-glasgow
https://abcdamedicina.com.br/coma-etiologias-e-avaliacao-pela-escala-de-glasgow.html/foto-escala-glasgow
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https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/pediatria-geral/antropometria-parece-facil-mas-nao-e/
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