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Anestesiologia Apostila com base nas anotações realizadas em sala de aula e com os slides. O presente conteúdo não é de minha autoria. Aula ministrada pelo professor Marcos Paulo. @ P A S S A V E T B R E N D A E M I L Y Brenda Emily Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 1 @passavet Avaliação pré-anestésica .................2 Anestesia Dissociativa .....................5 Preparo e estabilização do paciente8 Taxa de reposição ...........................9 Anestesia Injetável ........................ 11 Anestesia Inalatória ...................... 13 Equipamentos e sistemas ............ 14 Estudo sobre percepção de dor . 16 Monitoração anestésica ............... 18 Anestesia Locorregional ............... 23 Anestesia em Equinos .................. 26 Anestesia de Ruminantes ............ 30 Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 2 @passavet x Caracterização do paciente; x Histórico clínico; x Exame físico; x Exames adicionais. O animal que é muito apegado ao tutor, pode avaliar se a medicação pré- anestésica para tranquilizar o animal pode ser feita perto do tutor. ASA I Paciente hígido, sem alterações. ASA II Doença sistêmica leve, caráter local e animal compensado. ASA III Alterações sistêmicas importantes: desidratação; anemia; diabetes etc. ASA IV Doenças sistêmicas grave: doenças descompensadas, desidratação severa, endocrinopatia descontrolada. ASA V Sem expectativa de sobrevivência, com ou sem cirurgia em 24h. EMERGÊNCIA Animal que tem risco de morte. Utiliza-se tranquilizantes desde o primeiro momento que o animal será preparado, desde à tricotomia. São fármacos usados na clínica. Sempre é importante analisar a situação do paciente; se ele tem alguma doença crônica, exames complementares, qual o procedimento ele irá passar, para conseguir escolher o protocolo anestésico correto. x Atualmente há estudos que pacientes epiléticos podem usar os benzodiazepínicos. x Indicado para tranquilização no paciente sem dor, transporte e associados à opioides. x Em gatos esse anestésico não faz muito efeito, por isso não é indicado. Efeito adversos: x Para pacientes cardiopatas tem que tomar mais cuidado, pois causa taquicardia. x Paciente que for retirar o baço não é indicado, pois há sequestro de hemácias no uso do fármaco, então causaria uma anemia forte. x Em braquiocefálico só se utiliza em doses reduzida, pois há redução da frequência respiratória e a respiração desses animais já é reduzida. Pode sedar ainda mais o animal devido sua sensibilidade e causa obstrução devido a prolongação do palato mole, podendo gerar uma emergência para esses animais. x Hemorragia, causa anemia intensa. x Desidratação. x São ansiolíticos, anticonvulsivantes e mio relaxantes. x São gabaérgicos, ou seja, aumentam a ligação GABA, dessa forma trazem mais cloro para dentro da célula que hiper polariza e bloqueia o SNC reduzindo sua atividade. x Classe indicada para animais mais velhos, não influencia o ritmo cardíaco nem a função respiratória. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 3 @passavet Efeitos adversos x Em pacientes novos e saudáveis pode causar agitação quando são usados isoladamente. x Não são analgésicos. x Diazepam não é indicado por via IM pois, geram dor e seu efeito é mais lento. x Não é indicado para paciente que irá passar por cesariana, pois, pode ultrapassar a barreira placentária e aumentar o rico de morte do neonatal, pois seu fígado ainda não está desenvolvido completamente. Antagonista: Flumazenil x Causa sedação mais intensa. x Principais fármacos são: Xilazina e Dexmedetomidina:cães e gatos. Detomidina: equinos. x Os alfa 2 causa estimulação no SNC e SNP. x Tem um grande efeito mio relaxantes. x Promove analgesia visceral e discreta. x Usando essa medicação pode reduzir a dose dos outros fármacos. Efeito Adversos x Causa hipertensão transitória. x Se causar uma depressão respiratória é necessário usar um antagonista. x Pode induzir vômito. x Aumenta a glicemia, então não é indicado para pacientes diabéticos. x Causa diurese, então pode complicar o quadro de pacientes desidratados. Contraindicações Desidratação; Hemorragia; Choque; Cardiopatias graves; Pacientes de risco/ debilitados e situações em que o vômito é contraindicado (ingestão de corpo estranho). Nesses casos é bom das prioridades para Dexmedetomidina. Cuidados: Para usar reversor que causa analgesia é sempre importante usar analgésicos de outra classe para o animal não voltar da analgesia sentindo dor. Reduzem a recepção de acetilcolina. Indicações x Tratamento de bradiarritmias já pré- existentes. x Redução de secreções. Efeitos x Taquicardia; x Broncodilatação; x Redução de secreções e motilidade; x Sonolência A Escopolamina é utilizada apenas para gerar certa analgesia. Aula 19/08 O Tramadol é considerado um fármaco atípico, não gera analgesia completa para cirurgias de dor moderada à severa. Os efeitos desejáveis para os opioides são: analgesia, sedação (para cães), redução de doses anestésicas e podem ser administrados em pacientes de alto risco. Em cães os opioides trazem tranquilização, já em gatos e equinos pode trazer agitação pois estimulam o sistema nervoso central. Nos felinos Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 4 @passavet promovem à midríase, consequentemente a visão fica mais reduzida. Desvantagem x Diminuição da FC; x Diminuição da pressão arterial; x Respiratório: depressão principalmente quanto associados; x Digestório: vômito, propensão ao refluxo e defecação seguida de constipação; Gato Cão Midríase Miose Agitação Relaxamento Morfina: Agonista total; Cães: 0,2 a 1 mg/kg Gatos: 0,05 a 0,05 mg/KG Produz vômito, duração de 4 a 6 horas. Metadona: promove muito o tônus vagal, ou seja, não é indicado para pacientes cardiopatas, pois gera mais braquicardia. Não geral vômito nos pacientes. Meperidina: curta duração, cerca de 2 horas, analgesia pré-operatória. Fentanil: duração curta para procedimentos rápidos, por exemplo, radiografia para trazer analgesia. Butorfanol: traz maior sedação para o animal, consequentemente, mais tranquilização. Melhor quando associado em gatos. Tramadol: fraca sedação, menos agressivo do que a morfina, longa duração. Os opioides possuem antagonistas, que revertem os efeitos depressores, sedativos e analgésicos, sendo eles: Naloxona: 0,004 a 0,04 mg/kg - reversão total de efeitos. Butorfanol: reversão do efeito sedativo, porém trás manutenção da analgesia por se ligar aos receptores kappa. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 5 @passavet Não é utilizado de forma sozinha, sempre se usa associado a outros fármacos. Mantém os reflexos protetores e mantém consciência parcial, dessa forma é melhor opção para animais selvagens, principalmente em zoológico, por não causar depreciação respiratória. Principais fármacos: Cetamina (mais utilizados) e Tiletamina. x possuem pH ácidos, então causa dor à aplicação IM. x solúveis em água, então podem ser misturados com outros fármacos. x são utilizados para animais agitados, agressivos e de vida livre. x contenção química para tranquilizar os animais agitados e agressivos. Cetamina: via de eliminação é renal, então tem que ter mais cautela para animais com problemas renais. O que acontece? O fármaco fica mais tempo no organismo do animal, então o período de latência será maior. Vias de administração: Oral, intranasal, IM e IV. Não é aconselhável para animais com traumas neurológicos, podem ser associados com benzodiazepínicos para evitar os efeitos cataléticos.A Tiletamina já é associada ao Zolazepam um benzodiazepínico. Pode desestabilizar os pacientes cardiopatas, pois aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial. O animal não responde aos estímulos, porém, não perdeu a consciência então para realizar cirurgias somente com esses anestésicos é antiético! Pois o animal ainda tem a percepção da dor, só não consegue se movimentar. cães gatos Tiletamina 1,2horas 1,5 horas Zolazepam 1 hora 2,4 horas Cetamina 30 minutos 1,2 horas Midazolam 45 minutos 45 minutos Exames complementares: perfil renal para saber a absorção dos anestésicos. Protocolo para Raio-x do animal com fratura: 1ª opção Acepromazina + Diazepam (benzodiazepínicos) associado com Fentanil (analgésico). 2ª opção Xilazina e Fentanil (rápido, potente e eficaz). 3ª opção Xilazina e Morfina. Sempre optar por fármacos que tem antagonista. Animal que tem corpo estranho perfurante é importante evitar fármacos que causam vômito: morfina, Xilazina e Dexmedetomidina (alfa-2). Para filhotes tem que ter cuidado com os anestésicos que induzem bradicardias e bradiarritmias: opioides e alfa-2. Reduzindo a dose e dando atenção a FC. Fármaco Antagonista Diazepam e Midazolam Flumazenil Xilazina Ioimbina (tempo de latência compatível) Dexmedetomidina Atipamezole (tempo de latência compatível) Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 6 @passavet Exame complementar Para que serve Hemograma Análise principal de: hemácias, plaquetas e leucócitos. Raio-X, USS, Exames de imagem Exame mais preciso de estruturas internas. Gasometria Analise o equilíbrio entre gases ou ácido-base, pode mostrar distúrbios renais, metabólicos ou respiratórios. Eletrocardiograma Avaliação da frequência e ritmo cardíaco. Perfil renal Dosagem de creatinina que indica se há e qual fase da insuficiência renal. Perfil hepático Funcionamento dos fígados. Ecocardiograma Análise cardíaca do animal. Glicemia Níveis de glicose no sangue para saber o quadro de diabetes que o animal apresenta. Urinálise Demonstra funcionamento do sistema urinário. Situação Exame complementar Por quê? Hemorragia Hemograma Contagem de plaquetas, nível de anemia. Não utilizar Acepram no protocolo. Renal Perfil renal, exame de urina. Analisar a funcionalidade do rim, não utilizar anestésicos que são metabolizados por via renal. Fratura Radiografia e hemograma Além de saber a proporção da fratura, se for uma fratura exposta pode ter ocasionado hemorragia. Piometra Hemograma e USS Nível de inflamação, proporcionar alta analgesia para o paciente no pré e no pós-operatório. Cardiopata Medicação prévia e ecocardiograma. Saber qual fármaco o paciente usa para não aumentar o quadro de arritmia e saber como está a alteração cardíaca antes da cirurgia. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 7 @passavet Situação Fármaco Classe Por quê? Paciente é dócil, mas é importante diminuir a reação do paciente com o ambiente, para evitar agitação. Acepromazina (mais utilizado). Fenotiazínico Deprimem o sistema nervoso central. Bloqueiam o receptor de dopamina e a liberação de dopamina e noradrenalina. Paciente com quadro convulsivo. Diazepam e Midazolam. Benzodiazepínico Aumentam a ligação GABA, dessa forma trazem mais cloro para dentro da célula que hiper polariza e bloqueia o SNC reduzindo sua atividade. Cirurgias intraoculares. Atropina. Anticolinérgico Como fármaco de emergência, pois pode estimular muito o nervo vago aumentando a produção de acetilcolina. Então utiliza-se a atropina pois bloqueia essa recepção. Paciente precisa realizar o Raio-x e está com fratura no membro. Acepromazina, Diazepam e Fentanil. Fenotiazínico , Benzodiazepínicos e Opioide. A Acepromazina trará tranquilidade para o animal, enquanto o Diazepam é um mio relaxante, trazendo certa analgesia para o local fraturado e o Fentanil para aumentar essa analgesia. Outra opção para a mesma situação de uma radiografia com membro fraturado. Xilazina e Morfina. Anfa-2- adrenérgico e Opioide. Trará sedação para o animal com analgesia intensa, fármacos de rápida e eficaz ação. A Xilazina possui antagonista, o que facilita para retirar os efeitos após procedimento, a morfina poderá manter o efeito prolongado. Classe Fármaco Para que serve Fenotiazínico Acepram; Tranquilizar o paciente; Benzodiazepínicos Diazepam; Utilizado mais para pacientes com histórico de convulsão, também são tranquilizantes; Opioides Metadona, Morfina e Fentanil; Geram analgesia para o animal, a morfina tem o efeito mais prolongado. Alfa-2-adrenégicos Xilazina e Dexmedetomidina Geram sedação mais intensa para o animal; Anestesia dissociativa Cetamina Gera sedação intensa e não é utilizada sem associação; Anticolinérgicos Escopolamina; Analgesia, leve; Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 8 @passavet Passo 1 – Avaliação pré-anestésica; Passo 2 – Determinação do Risco Anestésico; Passo 3 – Preparo para anestesia: jejum Adultos: Alimentar 6-8 horas Hídrico 2-4 horas; Neonatos: Aleitamento 1 hora; Hídrico não realizar. Passo 4 – Acesso vascular venoso -Administração anestésico/analgésico/sedativo; - Rápida distribuição; - Situações emergências (antagonistas). Se for um animal de retirada de nódulo no baço, será necessário um acesso para as medicações e um acesso para a transfusão sanguínea. Escolha de equipo também é fundamental: Macro gotas: 1 ml – 20 gotas Microgotas: 1 ml – 60 gotas Passo 5 – Fluidoterapia - Tratamento/correção de pacientes com alterações de volume, constituição e distribuição anormal com fluido corporal no organismo. x Avaliação clínica: - TPC - Globo ocular - Peso - DU Via oral e via subcutânea não é ideal para anestesia. Via ideal: intravenosa; Caso não seja possível acessar a via intravenosa do animal é indicado realizar a via intraóssea. Fluidoterapia Cristaloide Ringer Lactato: soluções que contenham partículas que se movam facilmente através das membranas biológicas. - Indicado na maioria dos casos; - Fluido de reposição balanceada; - Alcalinizante; - Cuidados: K+ Indicado para: Obstrução uretral; Ruptura de bexiga e Insuficiência renal. Solução Fisiológica Na Cl 0,9% Quando RL não for a primeira escolha; - Ideal para alterações de pH, por exemplo, pacientes com quadro de vômito. Glicose 5% - Não supre as necessidades calóricas; Indicações: - Risco de hipoglicemia; - Cirurgias prolongadas; - Neonatos; - Endotexemias. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 9 @passavet - Insulinomas; Coloides: soluções contém macromoléculas que ficam retidas no compartimento intravascular. Exemplo, um animal com Parvovirose e o índice de albumina está baixo é importante utilizar o coloide e depois realizar a hidratação com ringer lactato. Naturais: plasma/albumina, uso clínico: hipoproteinemia, coagulopatias. Sintéticos: choque hipovolêmico. A cada 1 litro de sangue que o animal perde serão necessários 4 litros de cristaloides. Desidratação moderada 30% em 4-6 horas 70% ao longo das 24 horas restantes Desidratação severa 30% - 50% em 2 horas Restante ao longo das 24 horas restantes. Valor de desidratação = peso x grau de desidratação / 100 - resultado em litros Cão: 5ml/kg/h Gato: 3ml/kg/h Exemplo animal tem 20 kg: 20 x 5 = 100 ml/h Equipo macro gotas: 1 ml --- 20 gotas 100 ml ---- x x = 2000 gotas/hora 33,33 gotas / minuto Solução glicosada 5% (Rl ou fisiológica) Sempre que tiver em % é necessário multiplicar por 10 e irá converter para mg/ml.1 grama (g): 1000 miligramas (mg) 1 mg: 1000 microgramas (mcg) [ ] = soluto/solvente Volume = peso x dose / concentração Tem que estar na mesma unidade Exemplo 1: Dose: 0,5mg/kg Peso: 10 kg Concentração: 10mg/ml Volume a ser administrado: x ml Volume = peso x dose / concentração V= 10 x 0,5 / 10 V= 0,5ml Exemplo 2: Propofol Dose: 4 mg/kg Peso: 10kg [ ] : 1% = 10mg/ml Volume a ser administrado: x V= Peso x Dose / [ ] V= 10 x 4 / 10 = 4ml Exemplo 3: Taxa de infusão: 0,4 mg/kg/min Peso: 10kg Concentração: 1% Volume a ser administrado: Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 10 @passavet Minutos: Hora: V (ic)= peso x taxa x unidade tempo / concentração V(ic) = 10 x 0,4 x 1 / 10 V (ic) = 0,4 ml/min 0,4 x 60 = 24ml /h Passo 8 – Organização e identificação Identificar os acessos do animal e as seringas. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 11 @passavet x Custo razoável; x Não há sobrecarga pulmonar; x Ausência de poluição. Desvantagem: - Manutenção da profundidade anestésica difícil; - Impossibilidade de superficialização rápida; - Eliminação dependente da integridade orgânica; - Recuperação prolongada. prova 1. Bolus: Dose única 2. Bolus Intermitente: Repete a dosagem de bolus várias vezes, não é ideal para o animal pois o efeito do remédio “vai e volta”. 3. Infusão contínua é a melhor opção, você eleva a dosagem e mantém sua função até o fármaco ser metabolizado. Barbitúricos: TIOPENTAL - pH alcalino>10 Administração: APENAS INTRAVENOSA, fora do vaso pode ocasionar flebite e necrose perivascular. - Alta lipossolubilidade, acumula-se em tecido adiposo. Ter cuidado com pacientes obesos. - Metabolização hepática. Ter cuidado com hepatopatas. - NÃO SE USA EM BOLUS INTERMITENTE, pois em tempo de recuperação do organismo para eliminar o fármaco é maior. CONTRAINDICADO PARA CADELAS PRENHAS, pois promove a redução do tônus e perfusão do útero. Imidazólico: Etomidato - Somente em bolus nunca em infusão contínua por causa do seu efeito imunossupressor. Alquilfenóis: Propofol - Metabolismo hepático e extra-hepático (pulmões, intestino, plasma e rins); - Eliminação renal e pelas fezes. - Potencialização do GABA; - Efeito miorrelaxante; - Pode ser realizado em efeito contínuo; - Promove a redução da pressão arterial; - Redução da frequência respiratória; - Hipercapnia e hipoxemia; - Apneia. Indicado: - Hepatopatas; - Nefropatas; - Cesária. - Obesos; - Idosos. Efeitos adversos: - depressão centro termo regulatório; - dor à aplicação. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 12 @passavet - opstótono e contrações involuntárias (contração dos membros torácicos e relaxamento dos membros pélvicos). Derivados da Fenciclidina: Cetamina Indicações: - Indutores anestésicos; - Co indutores; - Contenção química; - Analgesia. x Metabolização hepática (metabólitos ativos); x Excreção renal e biliar; x Estimulação de espasmos e espasticidade, por isso é importante associar com benzodiazepínicos. Associar Cetamina com Benzodiazepínicos ou Propofol. Fármacos co-indutores Objetivos: - Reduzir dose do fármaco indutor; - Contrabalancear efeitos depressores; - Incrementar mio relaxamento. Exemplos: Benzodiazepínicos; Cetamina; Opioides e Lidocaína. Planos de Guedell: Estágio I: Alerta à perda de consciência; Estágio II: Excitação e delírio; EVITAR Estágio III: Anestesia Cirúrgica; - 1º Plano: superficial (ainda há tônus ocular, não tem como entubar); - 2º Plano – Leve - 3º Plano – Moderado (não tem movimentação palpebral)] - 4º Plano – Depressão Bulbar. Estágio IV – Choque bulbar e morte Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 13 @passavet A melhor anestesia depende do planejamento anestésico adequado. Desvantagem: equipamentos dispendiosos e contaminação do ambiente. Mecanismo de ação: - bloqueio de transmissão excitatória; - estímulo da transmissão inibitória. CAI NA PROVA: CAM: Concentração Alveolar Mínima – índice de potência, o fármaco com melhor CAM necessita de uma dosagem menor para realizar seu efeito. CAI NA PROVA: Efeito do segundo gás – utiliza-se o óxido nitroso, uso restrito em Med. Vet. como efeito de segundo gás. Ele conduz mais rapidamente outro halogenado, que tem baixa solubilidade no sangue. É o gás que tem menor coeficiente de baixa solubilidade de sangue. Baixa solubilidade sangue: chega de forma mais rápida no sistema nervoso central, pois não faz o ciclo correto (sangue – gás). Aprofunda ou superficializar mais rápido. Alta solubilidade sangue: irá demorar mais para realizar o efeito, pois demorará mais para migrar entre o pulmão e SNC. Aprofunda e superficializar de forma mais lenta. Halotano - Fármaco potente, porém, não é muito indicado. - Não utilizar em: cardiopatas, pacientes críticos e vasodilatação cerebral. - Odor agradável Isoflurano - odor desagradável, por isso, não é uma boa opção para induzir na máscara pois o paciente iria segurar a respiração. - redução da PA devida redução RVS. - preserva melhor a função baroceptora. Sevoflurano - indução e recuperação tranquila; - indicado para indução via máscara facial, por ter o cheiro agradável. Desflurano - menor coeficiente de solubilidade; - porém evapora com a temperatura ambiente, então é necessário o uso do equipamento adequado para manuseio do fármaco. - tem menor efeitos adversos. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 14 @passavet Oxigênio medicinal Ar comprimido medicinal CAI NA PROVA: é necessário realizar mistura de gases do oxigênio com ar comprimido para os capilares não se colabarem. As cores e o formato também são padronizados, para maior segurança durante o procedimento. Fluxometros - Responsáveis por dosar a quantidade de gás diluente. - Baseado em metabolismo basal. - Tipo de circuito anestésico empregado. Vaporizador Calibrado - agente específico; - preço elevado; - controle de pressão, temperatura e fluxo. - o Sevoflurano pode ser utilizado apenas no vaporizador calibrado, pois além de ser um gás mais caro, sua evaporação é mais rápida. Vaporizador Universal - agente inespecífico; - preço baixo; - não há controle de pressão, temperatura e fluxo. Sistema Aberto/ Sem reinalação de gases - 300 a 500 ml/kg/min até 7kg - menor resistência durante ventilação espontânea; - maior gasto com gases medicinais e anestésico inalatório. - O animal expira CO2 e grande parte dos fármacos que foram inspirados, no sistema aberto não há o reaproveitamento de gases, então o efeito dos anestésicos são comprometidos. Sistema Semi fechado/reinalação parcial de gases – 50 a 80 ml/kg/min acima de 7kg - menor gasto gases e inalatório. Sistema Fechado/ reinalação total de gases – 5 a 10 ml/kg/min acima de 7kg - Cal sodada: absorve o CO2; - O animal expira CO2 e grande parte dos fármacos que foram inspirados, no sistema fechado há o reaproveitamento dos anestésicos. O ar expirado passa pelo canister e através da cal sodada irá absorver o CO2, desse modo os fármacos que foram expirados estão disponíveis para retornar para o animal. Gerando reaproveitamento dos fármacos e prolongando sua ação. Máscara de oxigênio Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 15 @passavet - pré oxigenação antes da indução, para evitar a queda de oxigenação, é o fornecimento de O2 suplementar. - fornece anestésico de forma inalatório. Tubo orotraqueal infla para proteger a traqueia e os pulmões para não aspirar conteúdo gástrico.Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 16 @passavet Fisiologia da Dor Os nociceptores conduzem os estímulos de dor para forma elétrica. Do estímulo até a medula óssea ocorre a transmissão e posteriormente é projetado até a massa cefálica. Consequência da Dor x Excesso de cortisol pode ocasionar imunossupressão. x Propensão à caquexia, devido ao aumento do Glucagon que cataboliza músculo. x Comprometimento da perfusão renal. x Alterações cardiovasculares. x Alterações de comportamento. Neuroplasticidade - Hiperalgesia - Alodinia - Dor crônica (dor que é persistente por até mais de 3 meses se torna uma dor crônica, que dificilmente será controlada) Aumento da morbimortalidade - Complicações - Aumento do tempo de internação. Benefícios - Paciente: qualidade de vida, conforto - Fortalece vínculo homem – animal - Equipe médica: eleva moral, reduz estresse do ambiente de trabalho e satisfação. Dor aguda (adaptativa) - Nociceptiva, inflamatória; - Trauma, cirurgias, condições médicas ou patológicas. - Tratamento mais rápido e eficaz. Dor crônica - Persistência por tempo prolongado ao esperado >3 meses. - Multifatorial. - Resposta exagerada em duração e/ou amplitude. - Síndrome incapacitante e alteração de comportamento. - Difícil tratamento. Alodinia - Resposta de baixa intensidade à dor. Reposta endócrina - Cortisol - Catecolaminas - Glicemia (mais acessível) É sempre importante analisar os sinais que o paciente apresenta, para saber se está sentindo dor ou não. Morfina: a dose em equinos e ruminantes é menor, tem que tomar cuidado com a motilidade intestinal. O risco de desenvolver cólica em equinos é baixa se o procedimento for feito em clínica, com monitoração (sem ser a campo). Metadona: raramente desenvolve vômito, não libera histamina, geral certa anestesia. Fentanil: mais potente, analgesia trans operatória, pode ser feito em bolus e efusão contínua, rápida ação. Indicado para situações graves e com dores Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 17 @passavet intensas, utiliza-se em efusão contínua, porém é necessário maior atenção. Tramadol: inibe recaptação de noradrenalina, fármaco utilizado no pós- operatório para cirurgias eletivas e com menor intensidade. Analgesia leve para moderada. – Meloxicam: pode pré-dispor a úlcera gástrica, modular a dose para animais renais. Tem que ser dado após a alimentação, para evitar desconforto gástrico. Carprofeno: há menos efeitos adversos, logo, podem ser usados por mais tempo. Cetoprofeno: animais idosos e renais não é indicado. Flunixin e Fenilbutazona: Anti inflamatório mais utilizados em grandes animais. Fenilbutazona só pode ser realizado IV. Dipirona: Dor leve, associado com anti- inflamatórios ou opioides sua ação é intensificada. Cetamina: Associação com opioide intensifica o efeito do fármaco e causa analgesia maior. Lidocaína: Anestésico local e infusão contínua. Tem que tomar cuidado em felinos e equinos em longas infusões. Bloqueios Regionais - Bupivacaína e Ropivacaína: só podem ser realizados em locais devido seu tempo de duração (6-12horas); - Epidural: reduz a quantidade de fármaco necessária. pode deixar um cateter durante o procedimento cirúrgico para que seja possível realizar a medicação no pós-operatório. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 18 @passavet - Importante para manter a segurança do paciente e da equipe. - Assegurar entrega de oxigênio; - Bomba cardíaca; - Perfusão tecidual; Estetoscopia x Frequência cardíaca; x Batimentos por minuto; x Utilizado em pós e pré-operatório. Estetoscopia Esofágica: x Frequência Cardíaca; x Batimentos por minuto; x Indicações: frequência e ritmo; - Maior facilidade de acesso / monitoração constante; - Barato e acessível. x Avaliação elétrica do coração; x Geração e condução dos pulsos : batimento cardíaco. Indicações: x Diagnóstico; x Ritimicidade; x Detecção de arritmias; Posicionamento dos eletrodos: Brasil: esquerdo Flamengo: direito x Determinação de frequência cardíaca; x Alterações/Arritmias; x Fármacos; x Patologia; x Manipulação cirúrgica. - Parada Sinusal x Falha na geração do impulso do nó sinoatrial ; x Pode estar presente em casos de bradicardia ; x Pode ser encontrada em casos de Síndrome Bradicardia-Taquicardia. - Bloqueio Atrioventricular - BAV 1ºgrau - Lentificação de propagação do impulso do nó sinoatrial para nó atrioventricular; - Caracterizado por prolongamento do intervalo PR. - Afastamento contínuo. - Bloqueio Atrioventricular - BAV 2ºgrau x Falha intermitente da condução atrioventricular e alguns impulsos não originam complexos QRS. É possível observar várias ondas ‘p’ e ausência de ‘QRS’. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 19 @passavet - Bloqueio Atrioventricular - 3º grau x Ocorre quando nenhuma atividade atrial é conduzida para nó atrioventricular; x Ondas P desconexas do complexo QRS. x Atividade ventricular derivada de ritmo de ESCAPE. x Não é possível notar uma PQRS normal. “O QRS há um padrão esquisito, fácil de identificar que é de 3º grau”. Tratamento de Bradicardia e Bradiarritmias x Anticolinérgicos: Atropina 0,044 mg/kg IV. x Dobutamina: 1-10 mcg/kg/min IV. Pode ser feito em infusão contínua. x Caso a bradiarritmias for devido a dosagem de alfa-2-adrenérgicos, pode ser usado os reversores: Ioimbina = Xilazina Atipamezole = Dexmedetomidina Taquicardia Supraventricular x Caracterizado por pelo menos 3 batimentos prematuros. x Volume diastólico será menor. x O coração precisará de mais oxigenação, aumentando a diástole, tendo risco de infarto. Tratamento: x Esmolol Complexo Ventricular Prematuro x QRS bizarro; x Desconexos com onda P, surgimento abrupto entre ritmos normais. Taquicardia Ventricular x QRS de largura mais 60 ms cães e 40 ms em gatos. x Associado à 3 ou mais extrassístoles ventriculares consecutivas. “3 ou mais bizarros seguidos” Fibrilação Ventricular x Evolução grave da Taquicardia Ventricular; x Tratamento: cardioversão; x Sistema arterial - Condutor de sangue do coração-capilar; - Reservatório de pressão; - Controlar distribuição de sangue para diferentes tecidos; x Utilizado para avaliar perfusão; Pressão arterial: - PAS: pressão arterial sistólica; - PAD: pressão arterial diastólica; - PAM: pressão arterial média. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 20 @passavet Aferição seriada durante todo o procedimento, pode ser feita por método invasivo (direto) ou método não invasivo (indireto). - Palpação pulso periférico. - Palpação/sensibilidade de pulso em artérias periféricas, menos indicada. - Subjetivo/ depende da sensibilidade de cada indivíduo. Doppler Vascular x Aferição de Pressão Arterial Sistólica - PAS. x Seleção manguito: largura do manguito deve ser 40-50% da circunferência do membro. Indicações: x Procedimentos menos invasivos; x Pacientes <7kg; x Procedimentos rápidos; x Maior confiabilidade que método oscilométrico. Método Oscilométrico Método de funcionamento: - Aferição das pressões Sistólica, Diastólica e Média. - Método automatizado. - Programável entre tempo de aferição. - Mais indicado que o Doppler. x Padrão ouro; x Fidedigno; x Tempo real. Indicações: - Procedimentos prolongados; - Emergências ou potencialmente complicadas; - Pacientes críticos; - Uso de vasopressores/inotrópicos. Aferição das Pressões Arteriais Sistólica; Diastólica; Média. Métodos de Funcionamento : x Canulação de artéria periférica; x Conexão à uma linha não complacente preenchidade solução heparinizada; x Conexão à equipamentos ; x Manômetro de pressão; x Transdutor de pressão e monitor multiparamétrico; Manômetro aneróide x Método de Funcionamento; x Acesso arterial (requer habilidade/experiência); x Linha não complacente preenchida com líquido; x Interface líquido-ar da linha deve estar na altura do coração; x Manômetro de pressão (método acessível/barato); x Aferição da Pressão arterial Média. - PAS: <90 mmHg - PAM: <60 mmHg Tratamento: baseado na causa! - Adequação do plano anestésico; - Prova de carga/volume: 15 ml/kg em 15 minutos; Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 21 @passavet - Efedrina: 0,1 a 0,2 mg/kg IV - Dopamina: 7,5 a 15 mcg/kg/min - Dobutamina: 1 a 10 mcg/kg/min - Norepinefrina: 0,1 a 1 mcg/kg/min É necessário ter níveis de cálcio circulando, para que o fármaco consiga fazer a contração. Se aplicar a dobutamina e a pressão arterial não se normalizar é importante analisar a dosagem de cálcio do paciente. - Transporte de oxigênio; - Avaliar capacidade de carreamento/ Saturação da Oxiemoglobina periférica; - Método não invasivo e contínuo; - Estimativa da Saturação Arterial de Oxigênio - SaO2; - Posicionamento do sensor em regiões perfundidas e despigmentadas; Método de Funcionamento: - Ideal: >95% - Hipoxemia moderada: 90 a 94% - Hipoxemia grave: <90% Cianose: SpO2 <85% Não é seguro olhar a oxigenação do paciente apenas pela mucosa, pois para chegar em cianose tem que estar <85%. Frequência Respiratória - Movimentação do gradil costal; - Movimentação do balão reservatório; - Não avalia eficazmente a VENTILAÇÃO DO PACIENTE; - Eliminação de CO2 e absorção de O2; Volume minuto = volume corrente x frequência respiratória Respirômetro - Avaliação/ mensuração do volume corrente; - Manômetro de pressão (aneróide ou digital) conectada à valvular expiratória; - Avaliação/Mensuração do Volume Corrente (VC) - Volume corrente em cães e gatos; - 8 a 15 ml/Kg; - Redução do VC; - Relaxamento da musculatura intercostal (profundidade anestésica); - Atelectasia pulmonar. Função Respiratória: Capnografia - Aferição da eficácia ventilatória do paciente, baseado na eliminação de dióxido de carbono; - Aferição do Expirado de Dióxido de Carbono e Inspirado de Dióxido de Carbono; - Método de funcionamento: Coleta e aferição do gás alveolar: junção do traqueotubo com circuito respiratório (método contínuo); Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 22 @passavet Hiperventilação: libera mais CO2, pode ser causada por superficialização anestésico, sentindo dor e hipertermia. Reabsorção (figura 4): é importante analisar se a CAL Soldada está dentro do prazo, ou se está em um circuito correto. Obstrução (figura 6): o paciente pode estar com obstrução alérgica. Se a capnografia estiver normal e ter uma parada repentina é importante olhar se o aparelho estar conectado, se estiver, considerar parada respiratória. Gases Anestésicos - Mensuração constante das frações Inspiradas e Expiradas dos Agentes inalatórios; - Monitoração precisa do fornecimento do agente anestésico; - Método de funcionamento: coleta e análise automatizada de gás expirado/inspirado; Glicemia - Coleta de sangue periférico; - Relação com estado endócrino e metabólico do paciente; - Glicemia cães: 60 a 120 mg/dl - Glicemia gatos: 70 a 130 mg/dl Indicações: neonatos, idosos, endocrinopatias (diabetes, insulinomas) e procedimentos prolongados. Temperatura - Relação com metabolismo; - Manutenção da homeostase - função ativa das enzimas; - Métodos de aferição da temperatura corpórea; - Retal; - Esofágico. Hipotermia - Retardo da recuperação; - Quadros de hipocoagulabidade; - Tremores excessivos durante recuperação; - Redução da capacidade enzimática. - Consume de 300 - 500% da temperatura do oxigênio. Débito Urinário - Avaliação da função renal; - Equilíbrio entre volemia (Fluidoterapia), pressão arterial, perfusão tecidual; - Valores: 0,5 a 2 ml/kg/h Gasometria Arterial - Padrão Ouro; - Maior precisão dos valores obtidos; - Indicações: - Pacientes críticos; - UTI; - Procedimentos sob ventilação mecânica; - Pneumopatas. Sempre importante ter o registro dos dados, para histórico do paciente e se para Respaldo Legal! Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 23 @passavet Substância capaz de bloquear, de maneira reversível, os impulsos nervosos aferentes, especialmente aqueles que conduzem estímulos dolorosos. Formas de bloqueio: - Mecânico (garrote); - Físico; - Químico. Os anestésicos locais bloqueiam a transmissão para a medula. - Penetração na fibra -> forma não-iônica - Bloqueio dos canais de Na+ -> Forma ionizada Todo anestésico apresenta uma parte ionizada e não ionizada, para ser efetiva é necessário não ionizada (livre) entre na membrana e se ligue nela. Tecidos que estão inflamados (meio ácido) o anestésico local não consegue ser absorvido, pois, haverá mais H+ livres no tecido. Para neutralizar pode utilizar um meio básico, como o bicarbonato. Metabolização - Hidrólise enzimática; - Fígado e plasma; - Ligação do tipo éster e amida; - Eliminação renal. Vasoconstritor não pode ser realizado via venosa. Vasoconstritores na periferia pode causar necrose. Lidocaína - Pka = 7,7 Quanto maior sua razão, ele irá penetrar menos na fibra (acima de 8). - Tempo de latência: 2-5 minutos - Duração do bloqueio: 60 - 120 minutos - Lipossolubilidade moderada; - Utilização: procedimentos rápidos, analgesia e infusão contínua (menor toxicidade). Bupivacaína - Pka = 8,1 - Alta lipossolubilidade; - Início de efeito: 15 - 20 minutos - Utilização: maior tempo de bloqueio, analgesia pós-operatória (tórax). Vantagens da forma levogira da Bupivacaína: menor cardiotoxicidade, maior lipossolubilidade e menor bloqueio motor. Indicações: olhos, mucosas bucais ou nasais e pele. Gatos tem maior sensibilidade na traqueia, então tem mais resistência para realizar a intubação, por isso, é necessário a aplicação da lidocaína nessa local. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 24 @passavet x Bloqueios em linha. x É importante avaliar a extensão da área que quer ser bloqueada para a dose segura do fármaco. Se a região for muito grande e com tecido inflamado, é necessário ter cautela com essa técnica. Bupivacaína ou Lidocaína Os bloqueios são realizados nos nervos intercostais. Indicações: toracotomias e lesões em parede torácica. Só associar: Anestesia TORÁCICA então está associada á região do tórax. Nervo intercostal, cirurgias na parede torácica. Bupivacaína ou Ropivacaína. Indicações: cirurgias abdominais e ortopedia em membros pélvicos. Localização: Espaço lombossacral. A confirmação do posicionamento correto é feita através da gota pendente, seringa de vidro e perda de resistência. Contraindicação: fratura de coxal e vértebras, infecções de pele e hipovolemia. Morfina e Fentanil. Bloqueio no nervo isquiático e femoral. x Procedimento em membros pélvicos, bloqueio seletivo de apenas um membro. x Alternativa à epidural para cães grandes, obesos, idosos e para menor tempo de hospitalização. x Mais comum em bovinos; x Indicações: amputação de dígito, retirada de nódulos. x É realizado o garrote da extremidade (pode durar de 45 a 60 minutos), punção venosa (retira o volume de sangue proporcional á quantidade de fármaco) e calcula a dose tóxica. Não utilizar bupivacaína ou fármaco com vasoconstritor. Indicado para enucleações; Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 25 @passavet Riscos: perfuraçãoocular e hemorragias. Nervo oftálmico. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 26 @passavet É fundamental ter um bom planejamento: Paciente: raça, idade, sexo, temperamento e histórico. Tipo de procedimento: estação ou decúbito. Escolha do local: a campo, em sala de cirurgia, seguro, fácil acesso e tronco de contenção. Exames complementares: hemograma, bioquímica sérica, hemogasometria, Hct e Ppt. A maioria das cirurgias á campo deve ser feitas em pacientes jovens e hígidos, pois na maioria dos casos não é possível realizar exames complementares. Avaliação física; auscultação cardíaca, pulmonar, intestinal, qualidades de pulso, mucosas e TPC. Albumina na anestesia: acarreta os fármacos e pressão colosmótica. Histórico clínico: tempo dos sinais, medicações e rendimento. Jejum: Equinos adultos 8-12 horas. Potros neonatos: 2 horas ou sem jejum (risco hipoglicemia). Sedação: bolus e contínua. Indicações: castrações, criptorquidia, lacerações de pele e animais debilitados. Associação com bloqueios locais. Sempre importante fazer acesso venoso no paciente, em equinos ele é feito na jugular. Alfa 2 adrenérgico: • Xilazina; • Romifidina; • Detomidina; • Medetomidina; • Dexmedetomidina. Efeitos sedativos, o paciente não fica de decúbito apenas abaixa a cabeça, ptose palpebral e labial, ataxia e quadrilátero de apoio. Promove analgesia visceral. É importante promover conforto na posição que o animal irá ficar, para no pós-operatório não sentir desconforto muscular. Efeitos adversos: bradiarritmias, hipertensão seguida hipotensão, sudorese, hiperglicemia e diurese. Se promove diurese, não é indicado em situações de desidratação. Xilazina: menos invasivo, latência de 5 minutos e duração de 30 minutos. 0,3- 1,0 mg/kg IV. Detomidina: procedimentos mais demorados, latência de 5 a 10 minutos, duração de 45 minutos. 5 a 20 mcg/kg IV. Ioimbina como antagonista. É o primeiro passo na anestesia, sedação, posteriormente é feito o Fenotiazínico e anestesia dissociativa. Acepromazina Efeitos sedativos: leve, redução de estresse para transporte, mínima ataxia, potencializa tempo e qualidade sedação dos alfas 2 adrenérgico. Desprovido de analgesia. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 27 @passavet Efeitos adversos: vasodilatação, hipotensão duradoura, exposição peniana (devido ao relaxamento muscular, tem que ter cuidado para não provocar lesões) e redução transitória do hematócrito. Não possui antagonista. 0,03- 0,1 mg/Kg IV ou IM. Latência 20 - 30 min. Duração de 1 hora. Acepromazina é mais para tranquilizar o animal, é uma boa opção associado com outros fármacos. Não seda e não alivia a dor. Butorfanol - Agonista receptor kappa; - Analgesia visceral; - Incremento na sedação de alfa 2 adrenérgico; Efeitos adversos: ataxia intensa (propensão á quedas IC) e retardo no esvaziamento gástrico. - Preferencialmente realizar após sedativo. Indicações: castrações, herniorrafias, tenotomias e animais inquietos. Sedativos prévios: melhor qualidade de indução e recuperação. Dissociativos: Fenciclidina, estimulação do sistema cardiovascular, preserva reflexos protetores, espasticidade e rigidez muscular. Cetamina 2 - 3 mg/Kg IV Associar com benzodiazepínicos. Tiletamina - Zolazepam. 1,2 - 2 mg/Kg IV Ataxia intensa durante recuperação. Triple Drip: 1. EGG 5 - 10%; 2. Cetamina 2mg/ml; 3. Alfa 2 adrenérgico Xilazina 1 mg/ml Detomidina 20 mcg/ml EGG: Éter gliceril guiacol 5 - 10% - miorrelaxante ação medular central; - depressão cardiorrespiratória leve; - Utiliza mais Isoflurano. É importante ter cuidado com o posicionamento adequado, acolchoamento macio e área plana, cobertura dos olhos, cabeça esticada e posição de membros. Adjuvantes - Lidocaína - Poupador de anestésico inalatório; - Efeito procinético. - Anti-inflamatório. - Morfina - Analgesia intensa; - Pode estimular o SNC; - Butorfanol - Pode reduzir a CAM. - Promove Analgesia; Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 28 @passavet - Cetamina - Analgesia somática; - Redução da CAM; - Pode ter efeito antiendotoxemico; - Alfa 2 adrenérgicos - Analgesia visceral; - Mio relaxamento. É importante avaliar o plano anestésico: - Reflexos palpebrais reduzidos; - Corneal presente; - Nistagmo ausente; - Posição do globo ocular (levemente rotacionado); - Lacrimejamento; - Padrão respiratório; - Movimentação. Sinais de que o animal está superficializando: ocorre a alteração (aumento) dos sinais vitais. O animal em decúbito dorsal é necessário a ventilação mecânica, pois pode causar: - Atelectasia por compressão; - Hipoventilação; - Hipoxemia. Feita para procedimentos mais delicados e feitos na sala estéril. Fármacos: Isoflurano, Sevoflurano e Halotano. Sempre é importante lembrar que os Alfa- 2-Adrenérgico geram leve analgesia visceral e mio relaxamento, portanto para cirurgias nesse foco sempre é um bom planejamento associar esse fármaco ao protocolo anestésico. No equino não é possível superficializar o paciente como se faz nos pequenos, por serem mais pesados. - Sinais de estabilidade: Ausência de nistagmo, força muscular e movimentação de membros. - Livre e assistida por cordas. É importante fazer a recuperação assistida por cordas para o paciente não machucar, cair e fraturar. Reintrodução de alimento - 4-6 horas pós procedimento; - Ponta de capim; - Feno molhado; - Monitorar movimentos intestinais. Complicações - Lesões córnea; - Miopatias pós-anestésicas; - Neuropatias pós-anestésica; - Fraturas e luxações (indução e recuperação) - Cólica É importante levar em consideração á idade e o peso do animal. Indicações para sedação em potros: Benzodiazepínicos (Diazepam) + Butorfanol. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 29 @passavet A função hepática dos potros não é boa, por isso não é indicado fazer várias doses do fármaco. Fármaco indicado para anestesia: Cetamina. Para a recuperação é indicado que o deixe próximo a égua, porém com monitoração e assistida por cordas. Quando estiver acordado é importante deixar que se alimente, pois sua reserva glicêmica é baixa e muitas horas de jejum podem trazer complicações para o animal. Fármacos utilizados: lidocaína, bupivacaína ou Ropivacaína. Indicação: cirurgia em área nasal, lábio superior ou incisivos. Referência Anatômica: forame infraorbitário. Entre incisura nasomaxilar e porção rostral da crista maxilar. Indicação: Insensibilização maxilar, pré maxilar, seios paranasais, cavidade sinusal, dentição até últimos molares. Referências Anatômicas: palpar o arco zigomático (corresponde ao canto do olho) e depois introduzir a agulha sentido ao nervo. É necessário fazer o bloqueio Frontal, Lacrimal, Zigomático e Infra troclear, para anestesias toda a região. Já o Bloqueio Retrobulbar é indicado para Enucleação, seu referencial anatômico é ser perpendicular à fossa orbital. Para anestesia local nas extremidades é importante lembrar que é necessário retirar a quantidade de ml de sangue na mesma proporção do anestésico e não pode ser fármacos que possuem vaso constritor. Diferente dos pequenos animais, em equinos ela é indicada para vulva, cauda e períneo. Referências Anatômicas: Co1 e Co2. Brenda Emily 2º/2022 Anestesiologia- Prof. Marcos Paulo 30 @passavet É importante ter maior cautela com o jejum dos ruminantes devido o risco de timpanismo. Além de terem salivação profusa durante a anestesia. Decúbito prolongado pode gerar miopatias e neuropatias. O Jejum dos ruminantes neonatos se assemelha aos dos equinosneonatos, pode ser feito a restrição até 6 horas ou não fazer, devido ao risco de hipoglicemia. Caprinos > Bovinos > Ovinos Os suínos são os menos resistentes e os caprinos os mais resistentes. - Preferencialmente os ruminantes precisam estar de decúbito lateral direito. - É importante que o posicionamento da cabeça esteja correto, devido a salivação excessiva. - Sempre que possível minimizar o tempo de decúbito e fazer sondagem rumenal, é comum acontecer o timpanismo nos ruminantes devido a elevada produção de gases que o rúmen gera. Consequências geradas por decúbito prolongado: - Timpanismo; - Miopatias; - Neuropatias; - Regurgitação; - Pressão no diafragma, gerando hipóxia. Fenotiazínico (Acepromazina), para auxiliar na contenção e tranquilização do animal. Pode gerar exposição peniana que é um efeito adverso comum e não gera complicações, porém é importante ter cuidado para não machucar ou fraturar o local. Alfa 2 adrenérgico (Xilazina), excelente sedativo, promove analgesia visceral e possui reversor (Ioimbina). Benzodiazepínicos (Diazepam), miorrelaxante, não promove analgesia e deve tomar cautela aos animais mais jovens, pois possui sedação pronunciada. Em procedimentos em estação é indicado sedação leve: - Baixas doses de alfa 2 adrenérgico; - Fenotiazínico; - Opioides; - Anestesia Local. Outra opção para anestesia à campo é o Triple Drip: EGG + Cetamina + Xilazina. Acinesia das pálpebras: bloqueio auriculopalpebral; Enucleação: bloqueio retrobulbar;