Artrite reumatóide

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ARTRITE REUMATÓIDE 
DEFINIÇÃO 
Doença inflamatória crônica sistêmica caracterizada por 
agressões articulares autoimunes 
Sinovite crônica → autoanticorpos atacando a membrana 
sinovial (sinóvia) → gera um tecido granulomatoso → 
pannus 
 
ETIOFISIOPATOLOGIA 
Mulher, entre 35 a 55 anos 
Fatores de risco genéticos: polimorfismos do gene HLA-
DRB1 → codificam sequência de aminoácidos 
denominada epítopo compartilhado 
Fatores de risco ambientais: tabagismo → citrulinação; 
microbioma intestinal e infecções periodontais; influência 
hormonal; obesidade e alimentos (café e carne vermelha) 
Fisiopatologia: 
Antígenos “self” passam a ser reconhecidos como 
antígenos “non-self” → são apresentados aos linfócitos T 
→ estimulam linfócitos B → produção de autoanticorpos → 
fator reumatóide e anticorpo antipeptídeo citrulinado 
cíclico (anti-CCP) 
● Coestimulação → linfócitos T migram 
para a membrana sinovial 
● Produção de citocinas inflamatórias → 
TNF e IL-6 → formação de tecido 
granulomatoso de caráter invasivo 
(pannus) → se expande → SINOVITE 
Concomitante, ocorre osteoclastogênese → causa 
osteopenia periarticular → AR como fator de risco para 
osteoporose 
QUADRO CLÍNICO 
Manifestações articulares: 
Início insidioso → semanas a meses → com piora 
progressiva 
Dor: padrão inflamatório → piora com repouso e melhora 
com atividade. 
Padrão de acometimento articular: 
● POLIARTICULAR: mais de 4 articulações 
acometidas 
● CRÔNICA: sinovite presente há 6 semanas ou mais 
● ADITIVA: as articulações acometidas acumulam-se 
com o passar do tempo 
● SIMÉTRICA: acomete as mesmas articulações nos 
dois lados do corpo 
● PEQUENAS E GRANDES ARTICULAÇÕES: 
especialmente metacarpofalangeanas, 
interfalangeanas proximais, punhos e joelhos 
 
 
Squeeze test: compressão das articulações 
metacarpofalangeanas e metatarsofalangeanas e o 
paciente refere dor 
 
Outros sintomas: Rigidez matinal prolongada (>1h de 
duração) + sinais de sinovite: 
● Dor, edema e limitação à movimentação 
● Dedos fusiformes 
Deformidades: 
Desvio ulnar (subluxação da articulação) + desvio 
radial do punho → mão em z ou “dedos em ventania 
 
Edema de punhos e metacarpofalanges + atrofia da 
musculatura interóssea → mão em corcova de camelo. 
Há duas deformidades que afetam as articulações 
interfalangeanas proximais e distais que decorrem do 
processo inflamatório das articulações, tendões e 
ligamentos: 
● Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão 
das interfalangeanas proximais e flexão das 
distais 
 
 
● Dedo em botoeira: flexão das 
interfalangeanas proximais e hiperextensão 
das distais 
 
Podem surgir outras condições: síndrome do túnel do 
carpo, dedo em gatilho (tenossinovite estenosante dos 
flexores) e roturas tendíneas. 
Sinal da tecla: derrame articular nos joelhos → causa 
perda dos sulcos e aumento de volume articular. 
● Sinal caracterizado pelo movimento de 
sobe e desce da patela após 
mobilização do líquido sinovial no joelho 
e compressões ativas. 
Cisto poplíteo (de Baker): acúmulo de líquido intra-
articular + distensão posterior da cápsula → gera dor local 
e limitação de movimento. 
 
Dedo em martelo: processo inflamatório na região das 
metatarsofalangeanas. 
● Também há: pé chato e desvio do eixo 
dos dedos 
 
Envolvimento do esqueleto axial: 
Coluna vertebral: cefaleia occipital + cervicalgia → pior 
complicação é a subluxação atlantoaxial → causa 
mielopatia por compressão medular no canal vertebral 
● Sinais de alarme: diminuição da 
sensibilidade e força em MMSS e MMII, 
hiperreflexia e disfunção de esfíncteres. 
 
Quando NÃO suspeitar de AR? 
● Monoartrite/oligoartrite 
● Acometimento de interfalangiana distal 
● Acometimento de coluna torácica, 
lombo-sacra e sacroilíaca 
● Artrite aguda ou migratória 
 
 
 
 
 
Manifestações extra-articulares 
Sintomas constitucionais: fadiga, astenia, mal-estar, 
redução do apetite e perda de peso. 
Fatores de risco: FR +. anti-CCP +, tabagismo, sexo 
masculino, presença de HLA-DRB1*04 
 
Manifestações cutâneas 
Principal: Nódulos subcutâneos → firmes, indolores, 
mm a cm de tamanho e surgem geralmente em áreas de 
atrito (cotovelos, superfície extensora dos antebraços e 
articulações dos dedos) 
 
Outros: dermatoses neutrofílicas (síndrome de Sweet e 
pioderma gangrenoso). 
 
Manifestações oculares 
Principal: ceratoconjuntivite seca associada à 
Síndrome de Sjogren 
Outras: episclerite e esclerite 
 
Manifestações pulmonares 
50-70% dos casos de AR 
Nódulos reumatóides: geralmente assintomáticos. 
Tamanhos variáveis, localização subpleural ou septal e 
podem cavitar. DF com neoplasias, infecções fúngicas e 
TB. 
Síndrome de Caplan: AR + pneumoconiose 
(exposição ocupacional ao carvão, sílica e asbesto) → 
formação de múltiplos nódulos pulmonares que 
obstruem o fluxo aéreo. 
Pleurite: manifestação mais frequente. 
● Unilateral, exsudato com glicose baixa e 
proteína e DHL altas, células gigantes 
multinucleadas, pH baixo, colesterol elevado. 
Doença intersticial pulmonar: fibrose assimétrica nas 
bases. Causa dispneia e tosse seca com estertores 
crepitantes. 
● Na TC: pneumonia intersticial usual (fibrose 
nas bases, aspecto em faveolamento e 
bronquiectasias de tração) e pneumonia 
intersticial não específica (áreas de vidro 
fosco) 
 
Manifestações cardiovasculares 
AR é fator de risco cardiovascular → aterosclerose e 
doença coronariana precoce. 
Doenças cardiovasculares são a principal causa de 
morte na AR. 
Pericardite: manifestação mais comum. Assintomática na 
maioria, pode complicar para tamponamento cardíaco e 
pericardite constritiva. 
Nódulos reumatóides no miocárdio, pericárdio e valvas. 
 
Manifestações vasculíticas 
Púrpura palpável principalmente em MMII associada à 
vasculite leucocitoclástica. 
Arterite distal com hemorragias, isquemia e gangrena de 
extremiades → vasculite de pequenas artérias 
 
Manifestações neurológicas 
● Polineuropatia (sensitiva ou sensitivo-
motora) 
● Mononeurite múltipla 
 
Manifestações hematológicas 
Síndrome de Felty → esplenomegalia, anemia 
neutropenia, trombocitopenia e AR (mnemônico SANTA) 
Pacientes mais velhos com AR de longa data e FR positivo 
 
Manifestações renais 
É incomum, envolve glomerulonefrite e vasculite. 
Se paciente apresentar proteinúria e síndrome nefrótica → 
suspeitar de amiloidose do tipo AA (ou secundária). 
 
Manifestações osteometabólicas 
AR é fator de risco para osteoporose!! 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Laboratório 
Hemograma: anemia de doença crônica e plaquetose; 
leucopenia e neutropenia. 
PCR e VHS aumentados 
Fator antinúcleo (FAN) positivo em 30 a 50% dos 
pacientes → mas não reflete presença de autoanticorpos 
específicos 
Artrocentese: líquido sinovial 
● Na AR: caráter inflamatório, com 
celularidade entre 2.000/mm³ a 
50.000/mm³ com 20% a 75% de 
polimorfonucleares 
 
 
 
Autoanticorpos 
Fator reumatóide: representado por um uma 
imunoglobulina M (IgM) direcionada contra uma IgG. 
● Métodos: nefelometria é mais utilizado, pois 
tem maior acurácia que os métodos de látex 
e Waaler-Rose. 
● Presente em 70 a 80% dos pacientes com 
AR; sensibilidade de 65% a 75% e 
especificidade de 80 a 85%. 
● A ausência de FR NÃO exclui o 
diagnóstico e sua presença isolada não 
define a doença. 
 
O que fazer se houver dúvida diagnóstica ou se o 
paciente tiver quadro clínico de AR, mas o FR for 
negativo?? 
SOLICITAR O ANTI-CCP!!!! 
Anti-CCP possui maior especificidade (95%) e 
sensibilidade para diagnóstico de AR. 
 
No entanto, cerca de 20% dos pacientes têm AR 
soronegativa → FR e anti-CCP são negativos. 
● Apresentam melhor prognóstico! 
 
Exames de imagem 
Os primeiros sítios acometidos em mãos e punhos são 
as metacarpofalangeanas (principalmente 2ª e 3ª), 
interfalangeanas proximais e processo estiloide da 
ulna e, nos pés, as metatarsofalangeanas. 
Solicitar sempre bilateralmente!!Raio-X: exame de escolha, solicitar no diagnóstico e 
durante o seguimento. 
● Achados iniciais: edema de partes moles 
(inflamação) e osteopenia periarticular (ação 
de citocinas e ativação dos osteoclastos). 
● Posteriormente: erosões ósseas marginais, 
redução simétrica do espaço articular 
● Quadros avançados: perda completa do 
espaço articular com fusão óssea 
(anquilose). 
○ A ocorrência mais marginal ou 
periférica das erosões se dá porque 
essas áreas estão em contato direto 
com a sinóvia e não possuem a 
proteção conferida pela cartilagem, 
tornando-se mais sujeitas à invasão 
pelo pannus 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Seta fina: osteopenia periarticular 
Círculo: redução simétrica do espaço articular 
Setas grossas: erosões ósseas marginais 
 
Ressonância magnética: método mais sensível, mas 
pouco utilizado. 
 
DIAGNÓSTICO 
Atenção: 
Todo paciente adulto que apresente queixas de 
pequenas e grandes articulações há mais de 6 
semanas deve ter artrite reumatoide como hipótese 
diagnóstica. 
 
Critérios classificatórios para artrite reumatoide 
segundo o ACR (1987): 
1. Rigidez matinal de, pelo menos, 1 hora até a 
melhora máxima. 
2. Artrite de três ou mais áreas 
articulares(interfalangeanas proximais, 
metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, 
tornozelos e metatarsofalangeanas) 
simultaneamente afetadas e observadas por um 
médico. 
3. Artrite das articulações das mãos (punhos, 
metacarpofalangeanas e interfalangeanas). 
4. Artrite simétrica (envolvimento simultâneo de áreas 
de ambos os lados do corpo). 
5. Nódulos reumatoides (nódulos subcutâneos sobre 
áreas de proeminência óssea, superfícies 
extensoras ou em regiões justa-articulares). 
6. Fator reumatoide sérico positivo. 
7. Alterações radiográficas (radiografias em incidência 
póstero-anterior de mãos e punhos demonstrando 
rarefação óssea justa-articular ou erosões). 
Os 4 primeiros devem estar presentes por pelo menos 6 
semanas e o paciente tem AR se preencher 4 dos 7 
critérios. 
 
 
 
 
 Critérios classificatórios para artrite reumatoide 
segundo o ACR/EULAR (2010) 
 
Acometimento articular (0-5) 
1 grande articulação 
2-10 grandes articulações 
1-3 pequenas articulações 
4-10 pequenas articulações 
> 10 articulações (pelo menos 1 pequena) 
Pontos 
0 
1 
2 
3 
5 
Sorologia (0-3) 
● FR - e anti-CCP + 
● FR + ou anti-CCP + em baixos títulos 
(< 3x o limite superior da normalidade) 
● FR + ou anti-CCP + em altos títulos (> 
3x o limite superior da normalidade 
 
0 
2 
 
3 
 
Duração dos sintomas (0-1) 
< 6 semanas 
≥ 6 semanas 
 
0 
1 
Provas de atividade inflamatória (0-1) 
PCR e VHS normais 
PCR ou VHS anormais 
 
0 
1 
Para diagnóstico definitivo, é necessária pontuação 
maior ou igual a 6. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Artrites infecciosas virais: hepatites B e C, HIV e 
infecção pelo parvovírus B19; arboviroses 
(especialmente Chikungunya). 
Doenças do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso 
sistêmico e da síndrome de Sjögren. 
Artrites microcristalinas: gota e doença por deposição 
de pirofosfato de cálcio. 
Artrite psoriásica: lesões cutâneas + artralgia 
Em idosos: poliartrite paraneoplásica e polimialgia 
reumática. 
 
TRATAMENTO 
Principal objetivo: controlar atividade da doença → 
melhora sintomática, prevenção de sequelas, redução 
do risco cardiovascular e melhora na qualidade de vida 
Métricas: índices ou instrumentos para avaliar a 
atividade da doença. 
Disease Activity Score: avalia 28 articulações 
(DAS28) 
● Número de articulações dolorosas (0 a 28) 
● Número de articulações edemaciadas (0 a 
28) 
● Valor do PCR ou VHS (para cada um deles 
há uma fórmula diferente) 
● Nota do paciente baseada no VAS (escala 
visual analógica) para avaliação global da 
saúde (0-10 mm) 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento medicamentoso 
As medicações são divididas em: 
Sintomáticas: drogas que atuam no alívio da dor. AINES 
e glicocorticoides. 
Drogas antirreumáticas modificadoras do curso da 
doença (DMARDs): retardam ou previnem a progressão 
radiológica, são drogas de ação imunomodulatória. São 
divididas em sintéticas e biológicas. 
 
 
*Inibidores da JAK (tofacitinibe) são considerados 
pequenas moléculas sintéticas alvo-específicas, mas, 
para fins de indicação no tratamento da AR e 
seguimento dos pacientes, devem ser encarados 
como um imunobiológico. 
 
Fluxograma de tratamento da SBR 
1º linha de tratamento 
● Monoterapia com DMARD sintético 
(preferencialmente MTX) OU combinação de 
DMARDs sintéticos (preferencialmente incluindo 
MTX) 
Se toxicidade, ausência de resposta em 3 meses ou não 
atingir o alvo em 6 meses: 
● Troca do DMARD sintético OU combinação de 
DMARDs sintéticos (preferencialmente incluindo 
MTX) 
Se toxicidade, ausência de resposta em 3 meses ou 
não atingir o alvo em 6 meses: 
2º linha de tratamento 
● Iniciar DMARD biológico OU iniciar um inibidor da 
JAK preferencialmente associados a um DMARD 
sintético (MTX, se possível) 
Se toxicidade, ausência de resposta em 3 meses ou 
não atingir o alvo em 6 meses: 
3º linha de tratamento 
● Trocar DMARD biológico por outro, dentre os de 
primeira escolha mencionados acima OU trocar 
DMARD biológico por anti-CD20 
preferencialmente associados a um DMARD 
sintético (MTX, se possível) 
● Se paciente estava em uso de inibidor da JAK, 
trocar por um DMARD biológico dentre os de 
primeira escolha mencionados acima OU por anti-
CD20 preferencialmente associados a um 
DMARD sintético convencional. 
 
EM TODAS AS FASES: glicocorticoide 
sistêmico (prednisona ou equivalente) ou 
articular e/ou AINE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sintomático: 
De modo geral, para controle das queixas articulares, 
utilizamos doses de prednisona de, no máximo, 15 
mg/dia ou AINEs em dose plena, desde que respeitada 
sua posologia. Analgésicos são úteis no controle da dor 
decorrente das sequelas da doença. 
 
Tratamento com DMARDs 
Droga de primeira escolha: Metotrexato (MTX) 
● Iniciar com doses de 7,5 mg a 12,5 mg 
por semana até a dose máxima de 25 
mg por semana. 
● Associar SEMPRE ácido fólico → 5 mg 
por semana ou 1 mg/dia 
● Outra opção de associação: ácido 
folínico em doses de 2,5 mg a 5 mg 
semanais 
MTX age competindo com a enzima diidrofolato 
redutase, na falta do ácido fólico, os pacientes 
apresentarão eventos adversos, como citopenias 
isoladas (especialmente anemia megaloblástica) ou 
mesmo pancitopenia 
 
Não é errado iniciar o tratamento da AR com leflunomida 
ou sulfassalazina, mas essas drogas devem ser 
preferencialmente prescritas caso haja falha, 
intolerância ou toxicidade ao MTX. 
Já os antimaláricos, como cloroquina e 
hidroxicloroquina, devem ser utilizados em associação 
com outros DMARDs. 
 
Em pacientes com fatores de pior prognóstico: usar 
combinação das DMARDs. → MTX + antimalárico, MTX 
+ leflunomida e MTX + sulfassalazina. 
 
Na falha à monoterapia ou à dupla combinação 
inicial: trocar DMARDs sintéticos ou iniciar “tripla 
terapia” → MTX + antimalárico + leflunomida, por 
exemplo. 
 
Antes de trocar um DMARD por considerá-lo ineficaz, 
deve-se utilizar essa droga em sua dose máxima 
preconizada. 
 
Na segunda linha, iniciar DMARDs biológicos ou 
inibidor da JAK → são drogas alvo-específicas. 
● Inibição de citocinas inflamatórias: 
○ Anti-TNF: Infliximabe, Adalimumabe, 
Certolizumabe, Golimumabe e 
Etanercept 
○ Anti-IL6: Tocilizumabe 
● Modulador da coestimulação de linfócitos T: 
Abatacept 
● Inibição da sinalização celular via JAK: 
Tofacitinibe 
 
Na terceira linha, usar Depletor de Linfócitos B (anti-
CD20): Rituximabe 
 
Independentemente do biológico ou inibidor da JAK, 
devemos, sempre que possível, manter um DMARD 
sintético convencional associado, sendo o metotrexato 
a droga de escolha. 
Remissão da doença: 
● Iniciar descalonamento das drogasutilizadas sempre 
iniciando por aquelas de ação sintomática. 
● A última droga a ter sua dose reduzida até que seja 
possível sua suspensão é o DMARD sintético. 
 
Tratamento não medicamentoso: 
● Reavaliações a cada 3 meses. 
● Cessação do tabagismo 
● Reabilitação motora, → fisioterapia e terapia 
ocupacional 
 
Tratamento cirúrgico: 
Indicações cirúrgicas: 
● Complicações neurológicas decorrentes da 
subluxação atlantoaxial 
● Artroplastia e artrodese em pacientes com 
deformidadesseveras apresentando dor e/ou 
limitação funcional 
 
PROGNÓSTICO 
Danos articulares, incapacidade funcional e aumento de 
mortalidade associado ao risco cardiovascular. 
Outras complicações: infecções e neoplasias 
linfoproliferativas. 
Fatores de pior prognóstico: 
● Início de doença em idade precoce 
● Tabagismo 
● Anti-CCP positivo 
● FR positivo em altos títulos 
● PCR e VHS persistentemente elevados 
● Erosões precoces (até 2 anos de doença) 
● Acometimento extra-articular 
● Alta contagem de articulações edemaciadas 
Acometimento de grandes articulações 
● HLA-DRB1 (“epítopo compartilhado”) 
● Limitação funcional 
● Baixo nível socioeconômico