Patologia do corpo uterino

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14- Patologia do corpo uterino
ENDOMETRIOSE: predomínio de glândula ou estroma 
em alguma parte que não seja útero
Glândulas endometriais 
 Fase proliferativa: estrogênio -> relacionado com 
muitas desordens proliferativas
 Fase secretora: progesterona -> controla a 
proliferação endometrial
Adenocarcinoma: só gl
Endometriose: gl e estroma
 
Imagens: 
 Imagem 1: endométrio normal na fase proliferativa
o Estroma 
endometrial 
altamente 
responsivo a 
estrógeno e 
progesterona
o Glândulas 
endometriais 
altamente responsivas a estrógeno e 
progesterona
o Na fase proliferativa a estimulação é muito maior 
por estrógeno
 Imagem 2:
endometriose 
o Tecido
endometrial
ectópico ->
componente
estromal e componente glandular 
o Frequentemente com hemorragia -> focos de 
hemorragia recente (hemácias) ou hemorragias 
antigas (hemossiderina no meio da região 
estromal) 
 
 Idade de maior frequência é entre 25 e 40 anos, mas 
pode ter em pacientes mais jovens e mais velhas e 
até antes da puberdade
 Mais comum em mulheres brancas 
 Quadro clínico: 
o Dismenorréia (50%): desconforto na fase pré-
menstrual ou menstrual acompanhada de cólicas 
-> principal 
o Dor pélvica (5-20%) 
o Infertilidade (20-30%)
o Assintomáticas (1-7%)
o Dispareunia, disúria, diarreia, náuseas e vômitos 
 A mucosa tenta ciclar como se fosse o endométrio 
normal, no final do ciclo menstrual ela tenta 
descamar e tem hemorragia
 Localização da endometriose 
 Ovários (superfície ou intra ovariano) -> principal 
 Ligamentos uterinos e septo reto-vaginal 
 Fundo de saco vaginal 
 Peritônio pélvico 
 Região periumbilical (regiões de cicatrizes)
 Colo uterino 
 Trompa de falópio 
 Vagina e vulva 
 Trato urinário (parede da bexiga) 
 Linfonodos 
 Trato gastrointestinal 
 Pele e subcutâneo (cicatrizes) 
 Pulmão, mama e até em cérebro (outros locais mais 
distantes) 
 
Classificação da endometriose
 Superficial (superfície peritoneal)
 Ovariana 
 Profunda (penetra 5 mm ou mais além do peritônio)
 
Diagnóstico de endometriose
 Sintomatologia 
 Ultrassonografia pélvica e transvaginal
 Ressonância magnética
 Laparoscopia e biópsia 
 CA-125 pode ser elevado, principalmente se tiver 
muitos focos de endometriose
 
Mecanismo de formação
 Disseminação hematogênica ou sistema linfático = a 
evolução da 
 Menstruação retrograda
o Disseminação do endométrio transtubária -> 
quando o endométrio vai descamar na fase final 
do ciclo ovulatório, ao invés de descamar só na 
cavidade uterina e ir em direção a vagina, ele 
pode descamar e, de forma mínima, caminhar 
para a tuba uterina, passa pelas fimbrias e vai se 
implantando, principalmente no ovário e no 
peritônio pélvico 
o A partir do momento que o tecido se implanta 
elas ficam ali e começam a fazer parte da 
estrutura que se implantou 
o Menstruação retrógrada ocorre em 80 a 90% das 
mulheres fisiologicamente, mas apenas 10% delas
correm o risco de desenvolver endometriose 
 Deportação hematogênica e linfática de tecido 
endometrial
o Durante o período da menstruação, os restos de 
mucosa poderiam penetrar na via hematogênica 
ou linfática da mucosa endometrial e chegar até 
os tecidos/órgãos distantes (como se fosse uma 
metástase) 
 Metaplasia do peritônio pélvico - estroma e glândula 
endometrial 
o Metaplasia endometrial no epitélio celômico 
(pexoteio que reveste todas as estruturas da 
cavidade pélvica e abdominal), a partir desse 
epitélio teria uma metaplasia, ou seja, uma 
transformação desse epitélio em um epitélio 
glandular ou estroma endometrial, fazendo um 
foco de endometriose (a presença de steam 
cells/células tronco para ocorrer a metaplasia, 
que teriam um potencial de diferenciação para 
uma mucosa tanto de glândula quanto de 
estroma endometrial nessas áreas de superfície 
endometrial -> explica a endometriose em 
crianças que ainda não menstruaram) 
 Células tronco e células totipotentes adultas 
 
Endometriose e inflamação 
 A endometriose está intimamente ligada com a 
inflação
 Cascata inflamatória -> principalmente a 
prostaglandina E2 
 PGE2 (causa importante da dor): inibição com anti-
inflamatórios seletivos COX-2 
 Macrófagos -> atividade macrofágica importante 
 Produção estrogênica independente pelo estroma 
endometrial: atividade da aromatase (conversão de 
estradiol em estrona), isso também estimula a 
inflamação (hiperestimulador pois o estrógeno é 
hiperestimulador glandular, além disso, esse 
estrógeno é um estimulador indireto da produção de
prostaglandinas) -> endométrio normal não tem essa
atividade 
 Estrógeno mantém a atividade da endometriose pela
proliferação células e é estimulado pela produção de
PGE2 
 Resistencia à progesterona (a progesterona poderia 
controlar um pouco a expansão do endométrio, 
porém o tecido endometrial tem uma resistência 
natural a progesterona) 
 
Endometriose e alterações epigenéticas
 Hiperativação de genes que levam a alteração deles, 
principalmente de genes para receptores 
o Gene para receptores: fator 1-esteroidogenico e 
receptor estrogênico beta 
 Aumenta receptores: aumenta produção de 
estrógeno e prostaglandinas -> resistência à 
progesterona 
 Associação com adenocarcinoma endometrióide ou 
carcinoma de células claras -> os sítios/focos de 
endometriose podem evoluir para CA, não é tão 
comum mas acontece 
 Mutações no gene PTEN e TP53 -> genes supressores
de tumor 
 
Macroscopia
 Massas e nódulos 
 Polipoide 
 Sinais de hemorragia recente (hemácias) ou antiga 
(pigmento de hemossiderina)
 Cicatrizes (tem hemorragia, tem reparo com 
macrófagos)
 Cistos com conteúdo "achocolatado" (coloração 
escura por sangramento antigo)
 Aderências entre órgãos: endometriose peritoneal, 
pélvica ou abdominal (intestinal) pode gerar 
aderências entre órgãos (pequenos focos de 
peritonite e bridas)
 
Microscopia
 Glândulas -> se não tiver muita estimulação 
estrogênica pode não ter muitas glândulas 
 Estroma 
 Depósito de hemossiderina
 Hiperplasia e atipia 
 Carcinoma endometrióide (principalmente) e 
carcinoma de células claras -> raros (tumores de 
glândulas malignas) 
 Sarcoma do estroma endometrial e adenosarcoma ->
muito raros (tumores de estroma maligno) 
 Dentro dos focos de endometriose pode ter 
hiperplasia (epitélio e glândulas mais distorcidas, 
hiperplásicas e dilatadas) -> são nessas hiperplasias 
que eventualmente pode ter atipia e uma 
transformação em um adenocarcinoma do tipo 
endometrioide, principalmente ou um carcinoma de 
células claras 
 
Diagnóstico diferencial
 Endossalpingiose -> epitélio da tuba uterina 
implantado na superfície ovariana, em linfonodos 
(epitélio glandular num linfonodo pélvico ou na 
superfície ovariana; o epitélio é ciliado e não tem o 
estroma endometrial, não pode ser confundido com 
metástase) 
 Adenocarcinoma metastático 
 Tumores ovarianos 
 Peritonite (endometriose pode simular e até gerar 
uma peritonite) 
 
Tratamento:
 Doença cr6onica 
 Anti-inflamatórios (principalmente inibidores de 
COX2)
 Contraceptivos orais (baixa dosagem de estrógeno), 
androgênicos e agonistas GnRH (inibe a hipófise para
a estimulação, não produz estrógeno, é uma inibição
central de bloqueios hormonais) reduzem a dor e 
extensão da lesão (metade dos casos retornam após 
a parada do tratamento) 
 Ablação cirúrgica seguida de terapia medicamentosa 
(melhores resultados) -> via laparoscópica 
 Cura de até 30% das infertilidades por endometriose 
(leve a moderada) em até 3 anos com a ablação 
cirúrgica 
 
HIPERPLASIA GLANDULAR DO ENDOMÉTRIO 
(lesão precursora de adenocarcinoma - tumor
maligno do endométrio)
Hiperplasia endometrial
 Aumento da proliferação glandular em relação ao 
estroma 
 Relação de progressão da hiperplasia para carcinoma
endometrial 
 Estimulação estrogênica prolongada
 Pacientes susceptíveis: obesidade, menopausa, ciclos
anovulatórios, doença ovariana policística, tumores 
de células da granulosa do ovário, terapia de 
reposição hormonal sem oposição Inativação do gene supressor de tumor PTEN e 
hiperplasia endometrial (encontrado em até 30% de 
hiperplasias endometriais e está encontrado em 
carcinomas endometriais) -> a proteína desse gene 
inibe um processo de transdução de sinal (via PI3K 
Akt) que ocorre no citoplasma celular, essa via 
estimula a proliferação celular e inibe a apoptose, 
uma via que depende de um fator de crescimento, 
ou seja, o fator de crescimento está circulando, age 
em um receptor de tirosina quinase na superfície 
citoplasmática da membrana celular da célula do 
epitélio glandular, essa via de sinal de transdução 
é controlada pelo PTEN (um dos controles), se ele 
estiver inativado a via de transdução é muito 
ativada, estimulando a proliferação celular 
(proliferação mais exacerbada) 
 Mais comum na peri-menopausa, mas pode ocorrer 
em jovens e pós-menopausa 
 Marca: sangramento uterino anormal (não 
relacionados com os períodos menstruais) e/ou 
infertilidade se for pré-menopausa 
 
Diagnóstico 
 Histeroscopia com biópsia ou curetagem 
(endoscópio transvaginal)
o A mucosa ficar hiperplásica (gordinha) 
o Algumas áreas de sangramento 
o Realiza biópsia ou curetagem para avaliar 
 
Modelos de hiperplasia glandular do 
endométrio (pós-biópsia ou curetagem)
 Essa divisão em modelos é feita pós biópsia ou 
curetagem -> toda hiperplasia é preocupante em 
relação a carcinoma, por isso, a maioria das 
mulheres vão para a histerectomia (hiperplasia com 
atipia são as mais preocupantes, sendo complexas 
ou não) 
 Hiperplasia simples sem atipias (raro progredir para 
carcinoma)
o Glândulas
endometriais dilatadas,
em números maiores
sem atipia, camada
única de células e de
núcleos celulares com bastante estroma entre as 
glândulas
 Hiperplasia com atipias (8% progridem para 
carcinoma) -> são as mais
preocupantes
o Hiperplasia com núcleo
em cima de núcleo
(núcleos sobrepostos
com figuras de mitose),
glândula próxima de
glândula com pouco estroma -> complexidade e 
atipia glandular 
 Hiperplasia complexa sem atipias (3% progridem 
para carcinoma)
 Hiperplasia complexa com atipia (20 a 45% 
apresentam adenocarcinoma endometrióide na 
histerectomia)
 
Tratamento
 Hiperplasia simples sem atipia 
o Não precisa de uma histerectomia 
o Muitas vezes apenas o tratamento clinico resolve 
e, após uma curetagem, resolve o problema 
o Prognóstico favorável
 Hiperplasia complexa sem atipia 
o Não precisa de histerectomia 
o Tratamento com bloqueio hormonal 
(progesterona) ou curetagem
o Prognóstico muito favorável
 Hiperplasia simples com atipia 
o Histerectomia -> tratamento de escolha 
o Prognóstico pior que as sem atipias
 Hiperplasia complexa com atipia 
o Histerectomia: tratamento de escolha 
principalmente nas mulheres que não vão 
engravidar mais 
o Mulheres jovens: progestina (bloqueio hormonal 
intenso nessa hiperplasia, já que ela é muito 
mediada por estrógeno) -> feito em mulheres 
jovens para não perderem a chance de 
engravidar, mas precisam fazer controle rigoroso 
desse endométrio para não se transformar em 
adenocarcinoma 
o Tratamento com progesterona (progestina): 
tratamento clínico tem risco muito grande
 50% persistência da lesão 
 25% recorrência 
 25% evolução para carcinoma 
o É o pior prognóstico
 Quando tem atipia pe necessário avaliar toda a 
mucosa pois pode existir um adenocarcinoma 
precoce, por isso faz histerectomia, só a biopsia ou a 
curetagem pode não ser suficiente para visualizar 
todo o endométrio 
 
ADENOCARCINOMA DO ENDOMÉTRIO
Epidemiologia
 Raro antes dos 40 anos 
 Incidência maior entre 55 e 65 anos 
 Tumor invasivo mais frequente no trato genital 
feminino no mundo 
 7º câncer mais frequente na mulher
Carcinoma do endométrio 
 Classificação clinicopatológica e molecular divide em 
carcinomas do endométrio tipo 1 e tipo 2
o Tipo 1: baixa agressividade 
o Tipo 2: alta agressividade 
 
Fatores de risco
 Idade: pós menopausa
 Estrógeno: terapia de reposição hormonal sem 
oposição (sem dose adequada de progesterona), 
menarca precoce (maior exposição estrogênica) e 
menopausa tardia (fica ovulando e entrando em 
contato com estrógeno por mais tempo), 
nuliparidade (nunca teve filhos, não tem bloqueio de
ovulação), anticoncepcional sem oposição (sem dose
adequada de progesterona)
 Hiperplasia atípica 
 Uso de tamoxifem em pacientes com historia de CA 
de mama e ovário (tamoxifem bloqueia os 
receptores de estrógeno na mama mas estimula os 
receptores de estrógeno no endométrio) -> precisa 
fazer um controle ginecológico rigoroso 
 Síndrome de Lynch (instabilidade de microssatélites 
em genes de reparo do DNA) ou câncer colorretal 
hereditário não poliposo (HNPCC) -> podem cursar 
com canceres em outros locais, entre eles o de 
endométrio, ovário, pâncreas, vias biliares e 
estomago 
 
Sintomas
 Sangramento vaginal anormal na pós-menopausa ou
entre as menstruações (90% dos casos) -> alerta
grande
 Dor na região pélvica 
 Massa na pelve 
OBS: sangramento pós menopausa = pensar primeiro 
em adenocarcinoma de endométrio 
 
Diagnóstico
 US transvaginal e pélvica -> alteração básica: 
espessamento do endométrio (acima de 5mm de 
espessamento da mucosa endometrial na pós 
menopausa)
 RNM e tomografia -> métodos complementares 
quando já se tem o diagnóstico pelo US para fazer 
um estadiamento, principalmente pélvico 
 Biópsia por aspiração do conteúdo via vaginal -> 
biópsia quando o US deu alteração 
 Histeroscopia com biópsia 
 Curetagem 
 
Carcinoma endometrióide tipo 1
 Entre 55 e 65 anos
 80% dos casos -> mais frequente 
 Contexto da hiperplasia glandular endometrial com 
atipia na maioria das vezes (espectro da evolução) 
 Fatores de risco: obesidade, diabetes ou intolerância 
à glicose, HAS, infertilidade e estimulação 
estrogênica -> pacientes com perfil de síndrome 
metabólica, na gordura periférica pode ter a 
conversão de estradiol em estrona a partir de 
andrógenos, estimulando a produção de estrogênio 
(hiperestrogenismo) 
 Geralmente diagnóstico em estádio inicial com 
melhor prognóstico
 Tipo I -> dependente de estrógeno 
 Mutações clássicas: múltiplo espectro de mutações 
com progressão (carcinogênese clássica) 
o Mutação do PTEN (30 a 80%) -> também 
acompanha a hiperplasia com atipias 
o Mutação de PI3K (40%) -> oncogene que passa 
estímulos independente de estímulos externos 
o Instabilidade de microssatélites levando a 
alterações de gene de reparo (síndrome de Lynch,
HNPCC) 
o K-ras e beta-catenina 
o HNPCC (Sd. De Lynch)
o TP53 (evento tardio) -> está mais relacionado 
com o tipo II 
 Modelo de progressão: hiperestimulação estrogênica
importante + mutações 
 Classificação em relação ao grau histológico -> é 
importante para ditar prognóstico e terapia 
complementar o Grau I: bem diferenciado -> 
formação de glândulas verdadeiras, facilmente 
reconhecidas, não muito complexas (melhor grau em
relação ao prognóstico) 
o Grau II: arquitetura mais complexa glandular, não
forma glândulas tão abertas, as vezes tem 
arranjos mais sólidos glandulares, existe uma 
complexidade 
o Grau III: predomínio (acima de 50% da avaliação 
histológica) tem um padrão sólido, ou seja, 
massas celulares sem formar glândulas (pior 
prognóstico histológico) 
 Os tumores que infiltram até metade do 
miométrio é um estadiamento e os tumores 
que infiltram além da metade do miométrio é 
outro estadiamento 
Carcinoma endometrial tipo 2
 Mulheres acima de 65 anos
 20% dos carcinomas
 Endométrio atrófico -> nasce a partir de um 
endométrio atrófico 
 Não relacionado com estrógeno (maior diferença 
entre o tipo I e tipo II) 
 Tumores de alto grau (grau 3) -> evoluídos, 
agressivos 
 Pior prognóstico 
 Frequente disseminação para cavidade pélvica 
 Mutação do gene TP53
 Dividido em: 
o Carcinoma intraepitelial do endométrio -> pode 
se iniciar com intraepitelial e depois se tornar 
seroso 
o Adenocarcinoma seroso (infiltra através de 
papilas) 
o Carcinoma de células claras (raro) Modelo de progressão: não tem muita mutação: a 
marca é o p53 (p53 anômala: o normal é ser 
produzida e rapidamente ser degrada -> quando está
mutada, ela se acumula e pode ser vista pela 
imunoistoquímica)
Características tipo 1 X tipo 2
P53: não endometrioide
PTEN: endometrioide
Receptores de estrógeno e 
progesterona: endometrioide
 
Classificação molecular
 Tipo 1: ultramutado : grande nº de mutação em 
vários gene. Corresponde a neoplasias com alto grau 
histológico, muitos linfócitos de permeio. 
Prognóstico favorável (se dá bem com a 
imunoterapia)
 Tipo 2: hipermutado. A maioria dos carcinomas do 
tipo 1 de alto grau, com instabilidade de 
microssatélites e prognóstico intermediário
 Tipo 3: baixa taxa de mutação, com estabilidade de 
microssatélites e mutações no gene da beta-
catenina, que corresponde à maioria dos 
adenocarcinomas endometrioides de qualquer grau, 
com prognóstico intermediário
 Tipo 4: alto nº de cópias, com mutações no gene 
TP53, instabilidade cromossômica, amplificação de 
vários genes e aberrações genéticas. Corresponde ao
carcinoma do tipo 2, principalmente o carcinoma 
seroso ou o carcinoma misto, com pior prognóstico
 
Estadiamento dos carcinomas do 
endométrio
 
Fatores de risco para recaídas pós-
cirurgia
 Aspectos histológicos e clínicos que determinam o 
tratamento (quimioterapia e radioterapia 
complementar além da histerectomia) 
 Grau histológico e infiltração do miométrio 
determina alguns aspectos de risco 
 Pacientes de baixo risco ficam apenas com a 
histerectomia, pacientes de risco intermediário 
devem ser avaliados caso a caso e paciente de risco 
intermediário alto e risco alto fazem histerectomia e 
algum outro tratamento complementar 
 
Taxa de sobrevida 
 Ótima sobrevida global em 5 anos
 
Prognóstico 
 Relacionado com grau histológico dos 
adenocarcinomas endometrióides tipo I
o Grau I histológico: 80% em 5 a 10 anos
o Grau II histológico: 60-75% em 5 a 10 anos
o Grau III histológico: 50% em 5 a 10 anos 
 Adenocarcinomas serosos e de células claras (tipo II) 
-> são sempre de alto grau histológico (grau 3) -> 
possuem um pior prognóstico, a sobrevida cai 
bastante e precisa avaliar o tipo histológico 
 Adenocarcinoma misto (tipo 1 e tipo 2 com mais de 
5% do tipo 2
 
MIOMÉTRIO
Leiomioma (tumor da musculatura lisa 
do útero- miométrio)
 Tumor mais comum do útero 
 Até 70% das mulheres podem ter 
 Adolescência até a menopausa -> espectro grande 
de incidência 
 Depende de hormônios -> dependendo do ciclo 
ovulatório ele pode aumentar (hiperestimulação 
estrogênica e até progestênica) ou diminuir, nesse 
contexto de aumentar e diminuir tem a 
sintomatologia 
 Sintomas: o Sangramento uterino 
o Dismenorreia 
o Sensação de peso na pelve (principalmente se o 
tumor for grande) 
 Depende da localização e tamanho (variável) 
 Localização: o Sub-seroso: logo abaixo da superfície 
uterina 
o Intramural: no meio do miométrio 
o Sub-mucoso: lobo abaixo do endométrio e podem
fazer projeções para a cavidade uterina 
 Comprimir órgãos adjacentes: ureter, bexiga -> gera 
distúrbios em outros órgãos 
 Prejudicar a gestação e ser causa de aborto, 
principalmente os grandes e submucosos 
 Submucosos podem torcer e necrosar (necrose 
isquêmica) quando fazem um pólipo para a cavidade 
uterina: “mioma parido” -> são eliminados pela 
vagina 
 Macroscopia: tumores rígidos, firmes, bem 
delimitados e esbranquiçados de uma maneira geral,
eventualmente podem ocorrer cistos e necrose 
central (se ele crescer muito por causa da 
hiperestimulação hormonal e a vascularização não 
acompanhar ele necrosa no centro, mas não quer 
dizer que é maligno) 
 
Tumores de miométrio
 Leiomiomas -> muito difícil leiomiomas se tornarem 
malignos ao longo do tempo, podem aumentar ou 
regredir ao longo do tempo, leiomiomas não tem 
mitoses 
 Leiomiomas celulares (células bizarras, não são 
malignos mas assustam na histologia) 
 Leiomiomas atípicos -> é aceito até 5 a 10 mitoses 
por campo de grande aumento, são leiomiomas que 
preocupam histologicamente 
 Leiomiossarcoma: atipia, necrose tumoral (não é 
necrose central do leiomioma por causa do 
crescimento), celularidade aumentada e mitoses 
acima de 10 por campo de grande aumento; ele 
corresponde menos de 1% de todos os tumores de 
corpo uterino (frequência muito baixa) 
 
Histologia
 Leiomioma 
o Feixes musculares lisos bem definidos -> 
organização paralela 
o Núcleos pequenos, alongados e bem organizados 

Leiomiossarcoma
o Proliferação celular que não forma mais feixes, é 
desorganizada e vai infiltrando o miométrio 
normal, não tem um limite definido 
o Muitos núcleos e desorganizados, com tamanhos 
diversos (atipias nucleares) 
o Grande celularidade 
o Atipias celulares e nucleares 
o Alto índice mitótico