Tratamento da hérnia de disco lombar prática baseada emevidências

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EVIDÊNCIA 2 PRÁTICA
acesso aberto à pesquisa científica e médica
Artigo de Texto Completo com Acesso Aberto
12270
Tratamento da hérnia de disco lombar:
Prática baseada em evidências
Andrew J Schoenfeld 1
Bradley K Weiner 2
1 Departamento de Cirurgia Ortopédica,
William Beaumont Army Medical
Center, Texas Tech University Health
Centro de Ciências, El Paso, TX, EUA;
2 Weill Cornell Medical College e
Hospital Metodista, Houston,
TX, EUA
Correspondência: Bradley K Weiner
6550 Fannin Street, Suite 2500, Houston,
TX 77030, EUA
Tel +1 713 441 3595
Email bkweiner@tmhs.org
Pergunta clínica: Qual é o melhor tratamento para hérnias de disco lombar?
Resultados: Para pacientes que falham em seis semanas de tratamento conservador, a literatura atual apóia
intervenção cirúrgica ou manejo conservador prolongado como opções de tratamento apropriadas
para radiculopatia lombar no contexto de hérnia de disco. A intervenção cirúrgica pode resultar em
alívio mais rápido dos sintomas e restauração da função.
Implementação: Embora a cirurgia pareça proporcionar um alívio mais rápido, muitos pacientes irão
melhorar gradualmente com o manejo não operatório contínuo; assim, a educação do paciente e
a participação ativa na tomada de decisões é vital.
Palavras-chave: disco lombar, herniação, dor nas costas, coluna
Definição: a hérnia de disco lombar é uma condição comum que freqüentemente afeta
a coluna em pacientes jovens e de meia-idade. 1,5,11 O disco intervertebral lombar é um
estrutura complexa composta de colágeno, proteoglicanos e fibrocondrocíticos esparsos
células que servem para dissipar as forças exercidas na coluna vertebral. Como parte do processo normal de envelhecimento
cesso, os fibrocondrócitos do disco podem sofrer senescência e produção de proteoglicanos
diminui. Isso leva a uma perda de hidratação e colapso do disco, o que aumenta a tensão
nas fibras do anel fibroso ao redor do disco. Rasgos e fissuras no
anelar pode resultar, facilitando uma herniação do material do disco, se forças suficientes
ser colocado no disco. Alternativamente, uma grande força biomecânica colocada em um saudável,
disco normal pode levar à extrusão do material do disco no cenário de falha catastrófica
das fibras anulares. 5
Independentemente da etiologia, as hérnias representam saliências do material do disco além
os limites do revestimento anular e no canal vertebral. Pode ocorrer dor nas costas devido
às saliências do disco que não entram no canal ou comprometem as raízes nervosas. 5 quanto mais
condição tratável de radiculopatia lombar, no entanto, surge quando o disco expulso
o material entra em contato ou exerce pressão sobre o saco tecal ou raízes nervosas lombares. 5,11 o
dor associada à radiculopatia lombar ocorre devido a uma combinação de raiz nervosa
isquemia e inflamação resultantes da pressão local e inflamação neuroquímica
fatores matórios presentes no material do disco. 5,7,9,11
Incidência: hérnias de disco lombar existem em um continuum de degeneração da coluna vertebral
processos que incluem degeneração do disco intervertebral e espondilose lombar. 5 muitos
estudos demonstraram que hérnias lombares, protrusões e rupturas anulares são
presente em indivíduos assintomáticos e, em certos casos, pode representar
envelhecimento do disco intervertebral. A incidência de hérnias de disco lombar, embora
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assintomático, dentro de certas populações foi estimado
ser maior que 50%. 5 A verdadeira incidência de sintomas
hérnia de disco lombar, no entanto, não foi satisfatoriamente
caracterizado devido à falta de consenso sobre o que
provoca uma hérnia sintomática (ou seja, dor nas costas sozinha contra
dor radicular versus dor nas costas e dor radicular), também
como uma falta de capacidade para quantificar uma população de risco específica.
Além disso, a história natural completa deste distúrbio
é descrito de forma inadequada, embora uma variedade de anedóticas
bem como existe evidência de nível IV-V, sugerindo que 90%
de pacientes com hérnia de disco lombar resolverá seus
sintomas sem intervenção médica substancial. 5,7
Economia: distúrbios de disco, dor nas costas e / ou radiculopatia
são frequentemente agrupados em termos de considerações econômicas
e uma estimativa discreta do efeito de sintomas
hérnia de disco lombar no sistema econômico, em termos de
dias perdidos para o trabalho e produtividade reduzida, é difícil de obter.
No entanto, doenças relacionadas às costas são uma causa comum
de deficiência, e o sistema de saúde dos EUA gasta mais de US $ 1
bilhões anualmente para corrigir esses distúrbios. Recentemente, anual
Os gastos do Medicare em procedimentos de discectomia lombar têm
estimado em mais de US $ 300 milhões.
Nível de evidência: a evidência apresentada neste artigo é
amplamente derivado de prospectivo recente, randomizado, controlado
(ECRs), bem como estudos de caso-controle prospectivos. Esses
incluem o Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) 19
bem como o Maine Lumbar Spine Study. 2-4 Portanto, o
as evidências apresentadas neste artigo podem ser classificadas como Nível I – II.
Fontes de pesquisa: fontes usadas na preparação deste
manuscrito incluído PubMed, MedLine e o Cochrane
Biblioteca. Uma pesquisa avançada foi realizada usando o
Banco de dados PubMed e palavras-chave, incluindo “intervertebral
hérnia de disco ”,“ hérnia de disco lombar ”e“ disco lombar
deslocamento". A pesquisa PubMed revelou 2370 artigos
que eram combinações potenciais. Um método de pesquisa semelhante em
o banco de dados Cochrane retornou 6153 artigos potenciais, e
um número semelhante foi obtido com uma pesquisa no MedLine.
Artigos com nível de evidência I ou II foram selecionados para uso em
a preparação deste artigo, bem como de outras publicações
encontrado para conter informações pertinentes ou exclusivas.
Resultados: Resultados considerados na preparação deste
manuscrito incluiu o alívio da dor radicular, resolução
de déficits motores e sensoriais associados e restauração de
status relacionado ao trabalho pré-lesão e nível de função.
Resumo do consumidor: Dor radicular na parte inferior
extremidades resultam da herniação do material do disco
no canal espinhal e pressão resultante em um nervo
raiz. A constelação de sintomas pode incluir dormência
e fraqueza, mas na maioria das vezes consiste apenas em dores nas pernas
que irradia póstero-lateralmente abaixo do joelhodos nervos
L5 e S1 (ciática); ou, menos comumente, na parte anterior
coxa ou virilha dos nervos L2, L3 e L4 (femoralgia).
Anormalidades sensoriais nos órgãos genitais, ânus ou períneo
frequentemente associada à perda de controle da bexiga (cauda equina
síndrome), bem como perda progressiva de sensação ou motora
função nas pernas, são sinais nefastos e justificam
avaliação e tratamento. Em situações onde a dor nas pernas é
o sintoma primário, tratamento conservador, incluindo
fisioterapia, uso criterioso de analgésicos e
injeções esteróides peridurais, bem como intervenção cirúrgica
(discectomia lombar) têm se mostrado eficazes. 1–9,12–21
A maior parte da literatura apóia o alívio anterior da dor relacionada
sintomas e, possivelmente, restauração precoce da função, em
pacientes submetidos à cirurgia. 1-5,8,17,18,20,21 Os quatro anos como
análise tratada do ensaio SPORT, vantagens documentadas
para intervenção cirúrgica em vez de tratamento conservador que
persistem por até quatro anos após a cirurgia. 21 Além disso,
se os sintomas já estiveram presentes por um longo
período de tempo, a discectomia pode ser mais provável de aliviar
sintomas do que o manejo não operatório continuado. 12
Embora as opções conservadoras e cirúrgicas sejam mostradas para
ser eficaz, a decisão final quanto à inicial e
o manejo definitivo deve ser feito pelo paciente com base
em seus desejos e requisitos individualizados, seguindo um
discussão franca sobre os riscos e benefícios dos vários
tratamentos com seu cirurgião. 7
A evidência
Revisões sistemáticas: 1 1
RCTs: 5 (apresentado em 6 publicações) 6,13–15,18,19
Estudos de coorte: 4 (apresentados em 7 publicações) 2–4,8,17
Série retrospectiva: 1 16
Antes de meados da década de 1990, havia uma escassez de produtos de alta qualidade
literatura que apóia o tratamento de sintomas radiculares
resultante de hérnia de disco lombar. Desde 1996, um número
de estudos prospectivos relataram suas descobertas comparando
conservador com tratamentos não operatórios e, além disso,
vários ensaios clínicos randomizados prospectivos foram realizados. Muitos espinhais
cirurgiões e pesquisadores médicos esperavam que bem construído,
RCTs cientificamente rigorosos responderiam definitivamente aos
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Tabela 1 Ensaios prospectivos, randomizados e controlados sobre o tratamento da hérnia de disco lombar
Estudar Tratamentos Resultados Seguir
Duração
Porcentagem de paciente
crossover
Weber e cols. 18 Cirurgia versus não operatória
gestão
Resultados significativamente melhores para cirurgia
pacientes após um ano
Dez anos 35% C2% S
Buttermann e cols. 6 Cirurgia versus epidural
injeção de esteróide
Melhores resultados para pacientes cirúrgicos.
Nenhuma vantagem estatisticamente significativa
para cirurgia
Dois para três
anos
54% C 0% S
Osterman e cols. 13 Cirurgia versus conservador
gestão
Sem diferenças clinicamente significativas
entre cirurgia e não operatório
gestão
Dois anos 39% C 0% S
Weinstein e cols. 19 Cirurgia versus nSAIDs,
fisioterapia, e
Nenhum clinicamente ou estatisticamente significativo
diferenças entre cirurgia e
Dois anos 45% C 40% S
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adaptado individualmente
gestão conservadora
tratamento não operatório
Peul et al 14,15 Cirurgia versus controle da dor
e fisioterapia
Benefício inicial significativo para cirurgia
pacientes em relação ao alívio da dor nas pernas.
nenhuma diferença entre os grupos depois
seis meses
Um e dois
anos
39% C 14 11% S 14
44% C 15 11% S 15
Legenda: C, Pacientes randomizados para tratamento conservador passam para o grupo cirúrgico; S, pacientes randomizados para cirurgia passam para o grupo de manejo conservador.
questão sobre o tratamento ideal para hérnia de disco lombar.
No entanto, devido a problemas metodológicos e dificuldades com
“Cruzamento de pacientes” entre grupos de tratamento nestes estudos,
nenhum tratamento padrão ouro foi ainda estabelecido.
Os resultados dos cinco RCTs são resumidos em
Tabela 1. Todas as investigações randomizadas experimentadas
dificuldade metodológica porque mais de um terço de seus
pacientes randomizados não aderiram ao tratamento que eles
foram atribuídos e "cruzados" para o outro tratamento
grupo. Isso foi mais significativo no altamente elogiado SPORT
ensaio, 19 em que 40% ou mais dos pacientes na cirurgia e
grupos de tratamento conservador recusaram o tratamento
que eles foram atribuídos. Isso se torna problemático, especialmente
à luz do fato de que essas investigações randomizadas
foram realizados com “análise de intenção de tratamento”. Portanto,
pacientes que foram designados para tratamento conservador, mas
decidiram se submeter à cirurgia ainda eram considerados parte do
grupo não operatório.
Embora muitos desses estudos tenham mostrado alguns
benefício para cirurgia, com alívio mais rápido dos sintomas e retorno
Tabela 2 Estudos de coorte prospectivos de nível II com relação ao tratamento da hérnia de disco lombar
Investigação Resumo dos Resultados Duração do acompanhamento
Spengler e cols. 17 77% dos pacientes tratados com discectomia obtiveram um bom resultado Mínimo um ano
Atlas et al 2-4 Os pacientes do grupo cirúrgico exibiram maior alívio da dor e maior
satisfação com o tratamento até 10 anos após a intervenção
Um, cinco e 10 anos
Weinstein e cols. 20 Resultados significativamente melhorados para pacientes tratados cirurgicamente em três
meses e um e dois anos
Dois anos
Guilfoyle e cols. 8 Melhoria significativa nas pontuações do SF-36 e Roland-Morris em um
média de dois anos de acompanhamento
Dois anos medianos
Weinstein e cols. 21 Resultados significativamente melhorados para pacientes cirúrgicos em todos os avaliados
medidas de resultados em cada ponto de tempo até quatro anos
Quatro anos
aos níveis funcionais pré-lesão, os resultados não foram estatisticamente
significativo. 6,14,15,19 É importante notar, no entanto, que significa
diferenças significativas entre os grupos tornam-se difíceis de identificar em
intenção de tratar as análises quando o cruzamento do paciente se aproximar de 50%. 1
Apenas o estudo de Weber de 1983 foi capaz de mostrar
vantagens para cirurgia em pontos temporais de até um ano. 18
Várias publicações relatando resultados para prospectivos
coortes submetidas a discectomia documentada como satisfatória
resultados, incluindo alívio sintomático e saúde global
benefícios por até dois anos após a cirurgia (Tabela 2). A maioria
elaborado estudo prospectivo realizado até o momento permanece o
relatório do Maine Lumbar Spine Study Group, publicado em
uma série ao longo de 10 anos por Atlas et al. 2–4 Mais de 500
indivíduos foram incluídos nesta investigação, embora deci-
as questões relativas ao curso do tratamento foram deixadas para os pacientes.
Avaliações nos pontos de tempo 1 , 2 , 5 , 3 e 10 anos, 4 após
o tratamento revelou um benefício contínuo para intervenção cirúrgica
ção, embora os dois grupos tenham se aproximado após
uma década. Os níveis de satisfação, no entanto, foram significativamente
maior entre os pacientes submetidos à discectomia.
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Em 2008, Anderson et al revisaram sistematicamente os resultados
Figura 1. Imagem de ressonância magnética sagital de uma hérnia de disco L5 / S1 no ambiente
de doença degenerativa do disco. A paciente era uma mulher de 41 anos com um
história de dor radicular à direita em uma distribuição de raiz nervosa S1. O paciente
falha do tratamento conservador, incluindo fisioterapia e controle da dor. Sua
os sintomas foram aliviados com sucesso com uma microdiscectomia L5 / S1 do lado direito.
O estudo de 1989 de Saal e Saal é frequentemente citado como
evidências para a eficácia do tratamento não operatório. 16
Nesta investigação retrospectiva, os autores relataram que
90% de 58 pacientes tratados com um regime conservador
obteve bons resultados ou melhores. Uma desvantagem importante
em relação a esta série é que, de 347 pacientes inicialmente
identificados para inscrição, apenas 58 puderam ser seguidos
até a conclusão do estudo. Portanto, enquanto Saal e Saal
demonstrou claramente a viabilidade de resultados positivos
da gestão conservadora, fato que tem sido
demonstrado em várias investigações mais recentes, o
os resultados podem representar nada mais do que um cenário ideal.
Apenas os resultados mais positivos podem ter sido apresentados
neste relatório, e as falhas da gestão conservadora
em potencialmente 289 pacientes possivelmente não estavam disponíveis para
os pesquisadores, ou excluídos devido à inclusão do estudo
critério.
Conclusão
A literatura apóia a gestão conservadora e
intervenção cirúrgica como opções viáveis para o tratamento
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de RCTs prospectivos que investigam tratamentos para o disco lombar
herniação. 1 Esses autores descobriram que os graus de cruzamento,
bem como o desempenho das análises de intenção de tratamento, nestes
as investigações foram limitações graves. Anderson et al sentiram
que, na ausência de intenção de tratar a análise, o efeito de
cirurgia teria sido mais substancial no randomizado
ensaios. 1 Esses autores também afirmam que a forma como
a maioria dos RCTs, e do SPORT em particular, foram realizados
não examinar os efeitos do procedimento cirúrgico e não operatório
tratamentos em estudo de forma válida.
de radiculopatia causada por hérnia de disco lombar.
Desvantagens metodológicas limitam o efeito que publicou
Os RCTs podem servir para informar a prática clínica para este
doença. A intervenção cirúrgica pode resultar em alívio mais rápido de
sintomas e retorno precoce à função, embora a longo prazo
os resultados parecem ser semelhantes, independentemente do tipo de gestão.
A decisão final sobre o tipo de tratamento deve
ser baseado em uma discussão cirurgião-paciente, à luz de
indicações cirúrgicas, duração dos sintomas e paciente
desejos.
A prática
O paciente que se apresenta inicialmente com um episódio agudo de
radiculopatia lombar pode ser tratada por um atendimento primário
praticante. Os tratamentos primários devem incluir o uso criterioso
de analgésicos, um breve período de descanso, se indicado, físico
terapia e possíveis injeções esteróides epidurais. Injeções
pode ser solicitado ou encaminhado para fisiatria ou tratamento da dor
feito, antes de considerar a consulta com um cirurgião espinhal,
a menos que o paciente exiba certas bandeiras vermelhas, como sensoriais ou
déficits motores, deterioração neurológica progressiva ou sela
anestesia com incontinência intestinal e bexiga. Magnético
imagem de ressonância (MRI) é indicada para confirmar que o
os sintomas do paciente são atribuíveis a
patologia do disco. As seguintes recomendações de tratamento
não são necessariamente aplicáveis aos pacientes que têm
hérnias de disco identificadas na ressonância magnética, mas presentes apenas com
dor nas costas.
Possíveis armadilhas
Pacientes com déficits neurológicos progressivos, sela
anestesia e / ou problemas intestinais ou da bexiga devem ser enviados
para a sala de emergência ou encaminhado com urgência para uma coluna vertebral
cirurgião. Esses pacientes não devem ser considerados candidatos
para manejo não operatório. Pacientes com parestesias
ou fraqueza motora no cenário de dor radicular deve
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provavelmente será avaliado por um profissional de cuidados com a coluna antes de
a determinação de um curso de tratamento conservador.
Pacientes com sintomas presentes por mais de seis meses
deve ser encaminhado a um cirurgião espinhal porque não operatório
o manejo pode não ser indicado nesses indivíduos. 5,12
Aqueles pacientes com apenas dor nas costas, mesmo com evidências de ressonância magnética
de hérnia de disco, não deve ser tratada com um algoritmo
para pacientes com sintomas radiculares.
Gestão
O manejo inicial deve incluir repouso conforme indicado, físico
terapia e uso apropriado de analgésicos. Na maioria
casos, os sintomas radiculares diminuirão ou se resolverão dentro de
seis semanas. 5,7 Se os sintomas persistirem, a consideração pode ser
dado à solicitação de injeções esteróides epidurais. Pacientes com
sintomas que persistem além de seis semanas no contexto de
patologia de disco de ressonância magnética demonstrável também são candidatos para
encaminhamento cirúrgico.
Avaliação
A avaliação pelo médico de atenção primária consiste em
obter um histórico documentando o início dos sintomas e
qualquer progressão sintomática. A avaliação deve se concentrar em
a presença de sintomas predominantemente relacionados às costas como
bem como dor radicular verdadeira (ou seja, dor radicular que se estende
abaixo do joelho na extremidade afetada). Atenção primária
os médicos também devem realizar uma avaliação neurológica para
avaliar a presença de déficits sensoriais ou motores. Pacientes
com histórico de anestesia em sela também deve ter um perineal
exame e um exame retal para determinar o verdadeiro
perda sensorial e / ou envolvimento do esfíncter. Perna reta
teste de aumento e teste de queda, conforme descrito por Majlesi et al, 9
também são adjuntos úteis. É importante lembrar que
incluem alongamento leve e modalidades de alívio da dor, como
ultrassom, hidromassagem, terapia de gelo e calor, elétrica
estimulação e / ou massagem. Aqueles indivíduos encontrados para
tem anestesia perineal, um esfíncter retal incompetente ou
déficits neurológicos significativos por exame devem ser enviados
ao pronto-socorro ou faça uma consulta urgente com um
cirurgião. Aqueles com significante, mas estável, sensorial ou motor
déficits podem ser encaminhados a um especialista em cirurgia de coluna em um
caráter de urgência. Indivíduos com história de mais de seis meses
de sintomatologia persistente pode ser encaminhado para uma coluna vertebral
cirurgião sem consideração para o manejo conservador,
porque os resultados cirúrgicos demonstraram deteriorar após
6-12 meses de sintomatologia persistente. 12
Pacientes que falharam em um curto curso de conservador
gestão (ou seja, 3-4 semanas) podem ser considerados candidatos
para injeçãoepidural de esteróides. Aqueles que falharam seis
semanas de manejo conservador e / ou não derivou de alívio
da injeção de esteróides, pode consultar um especialista em coluna
como uma referência de rotina.
Indicações para encaminhamento de especialista
O encaminhamento urgente de um especialista deve ser feito no contexto de
déficits neurológicos progressivos, anestesia em sela ou intestino
e / ou déficits da bexiga se esses problemas forem agudos. Urgente
o encaminhamento para um cirurgião de coluna pode ser feito se o paciente tiver
achados sensoriais ou motores no exame físico, mas estes
déficits são estáveis. Uma vez que o paciente falhou seis semanas de
tratamento não operatório, o encaminhamento cirúrgico é apropriado se
os sintomas persistem e o paciente é receptivo.
Divulgação
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
Apenas para uso pessoal.
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um verdadeiro teste positivo de elevação da perna reta deve reproduzir o
dor radicular do paciente, com radiação abaixo do joelho em
a extremidade afetada.
Tratamento
O tratamento inicial pode começar com um breve período de descanso enquanto
indicado para o paciente com radiculopatia lombar aguda em
o estabelecimento de uma hérnia de disco lombar. O manejo da dor pode
incluem uma receita de um anti-esteróide moderado
inflamatório, como ibuprofeno 800 mg a cada oito horas como
necessário ou tramadol 50 mg a cada 4-6 horas, conforme necessário. Pacientes
com dor mais substancial pode ser tratada com narcótico leve
medicamentos para a dor, como hidrocodona-acetaminofeno
5 mg / 500 mg a cada 4–6 horas conforme a necessidade. Fisica
o encaminhamento da terapia pode ser feito na visita inicial ao consultório, para
Leitura adicional• Anderson PA, McCormick PC, Angevine PD. Correu-
ensaios controlados dominados do tratamento da lombar
hérnia de disco: 1983–2007. J Am Acad Orthop Surg.
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O International Journal of General Medicine é um jornal internacional, Um foco principal é a elucidação dos processos e gestão da doença
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Referências
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