Síndrome do Manguito Rotador

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Síndrome do Manguito Rotador
Esther dos Santos
Laura Toazza
Nathalie Silva
Kathleen Renling
Elisa Tavares Bosquerolli
Porto Alegre, 5 de maio de 2020
Síndrome do Manguito Rotador
Objetivo
O objetivo desta revisão é conhecer o conceito, epidemiologia, fisiopatologia, tratamento e cuidados de enfermagem da Síndrome do Manguito Rotador.
Introdução
A Síndrome do Manguito Rotador tem uma relevância para a saúde pública e para as questões relacionadas a perda de função do ombro, limitações de movimento e portanto tem grande impacto socioeconômico podendo acometer pessoas profissionalmente ativas, afastando –os do trabalho e idosos tornando-os mais vulneráveis e dependentes.
O presente estudo é de suma importância para identificação do impacto da SMR para a população e também serve como base para o desenvolvimento de ações por parte da equipe multidisciplinar para sanar o problema.
Discussão
O Manguito rotador segundo Hebert et al (2017) é formado por 4 músculos : subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor. Esses músculos terão origem na escápula e inserem-se na tumerosidades do úmero. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados.
O Manguito rotador (MR) atua para estabilizar dinamicamente e equilibrar a cabeça do úmero em relação a glenóide. A ruptura do MR pode facilmente levar á perda de função do ombro em vários graus.(Lech et al, 2000)
As três funções essenciais do MR conforme descreve Hebert et al (2017) são: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral. 
Problemas no ombro são o terceiro problema musculoesquelético mais freqüente, pode –se estimar uma incidência anual de 7% e uma prevalência anual de 5% a 47% e em torno de 40% tornam-se crônicas. (Rached et al,2013)
Segundo Lech et al (2000) a patologia do ombro mais freqüente é a Síndrome do Manguito Rotador (SMR), relacionada a processos degenerativos ou traumáticos necessitando envolvimento de uma equipe multidisciplinar para sucesso do tratamento.
Num estudo de Gardezin et al (2008) sobre Síndrome do Ombro Doloroso identificou-se que o principal diagnóstico relacionado é a SMR. Este estudo traz também a relação freqüente das lesões do MR com processos degenerativos do envelhecimento natural. 
Segundo Rached et al (2013) as patologias do ombro, a exemplo da SMR tem um importante impacto socioeconômico pois atinge uma população economicamente ativa e aos idosos adiciona e/ou causa dependência de terceiros, representando um alto custo para a sociedade.
A patogênese das lesões do MR ainda não estão bem definidas, mas embora controverso, algumas possíveis causas são descritas pela maioria dos autores: trauma, atrito(degeneração), hipovascularização e impacto subcromial.(Hebert,2017).
A patologia do MR pode ser classificada em 3 estágios conforme apresentado na tabela 1, além de ser classificada também levando em conta a espessura do tendão envolvido ( parcial articular, parcial intra-tendínea, parcial bursal e total), a etiologia (degenerativa ou traumática) e tamanho da ruptura ( pequena menor que 1 cm, média menor que 3 cm, grande menor que 5 cm e maciça maior que 5cm). (Lech et al, 2000)
Tabela 1
	Estágio
	Manifestações 
	População acometida
	I
	Edema, inflamação e hemorragia da bursa e dos tendões do MR
	Principalmente em jovens
	II
	Espessamento da bursa e fibrose dos tendões
	Principalmente pessoas entre 25 e 40 anos
	III
	Ruptura completa do MR associada com alterações ósseas da cabeça do úmero e do acrômio
	Principalmente acima de 40 anos
Lech et al, 2000
Algumas das manifestações clinicas das lesões do MR descritas por Hebert et al (2017) são: dor que pode ser espontânea ou aumentar com o movimento, é localizada ao redor do ombro podendo irradiar até a região escapular e cotovelo; crepitação que é observada na palpação com 2 dedos colocados imediatamente à frente do acrômio e pode estar presente nas fases I e II (tabela 1); força muscular diminuída na abdução e rotação externa nas lesões totais, e muito diminuídas nas lesões maciças, no estágio final da perda de força identifica-se a incapacidade do paciente levantar o membro ativamente; contratura; tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps.
Alguns fatores contribuíram para o aumento de diagnósticos dessas patologias nos últimos anos: aumento da expectativa de vida; grande desenvolvimento de esportes que utilizam o membro superior; desenvolvimento de diagnósticos clínicos e radiológicos mais modernos e maior entendimento da patologia. (Hebert et al,2017). 
Para o diagnóstico são aspectos fundamentais a coleta da história adequada, exame clinico especializado, teste de xilocaína (teste de Neer), Raio X e RM.
O estudo de Lech et al (2000) traz uma análise do tratamento conservador que incluem reabilitação com exercícios supervisionados e pode ser a primeira escolha no tratamento de pacientes com ruptura do MR. Entretanto há casos em que é necessário cirurgia como em casos de dor intensa e quando não responde ao tratamento conservador entre 3 a 6 meses. 
No estudo de Lech et al (2000) foram 26 pessoas com lesões do MR que foram submetidas a tratamento conservador, tinham entre 34 e 84 anos de idade e dentre elas 12 eram sedentárias e 14 consideradas ativas. Dos pacientes analisados 8 (30,76%) tinham ruptura completa do MR e 18 (69,23%) ruptura parcial do MR. Os resultados após tratamento conservador foi excelente em 38,46% dos casos, bom em 30,76%, regular em 7,69% e mau em 23,07%.
O tratamento conservador consiste em alívio da dor, alongamento capsular e reforço muscular, sendo indicado nas fases I e II (tabela 1). Já o tratamento cirúrgico tem o objetivo de proporcionar o aumento do espaço subacromial aliviando o impacto. ( Hebert, 2017).
Rached et al (2013) apresenta em seu artigo algumas recomendações para o tratamento da SMR pode –se observar algumas delas na tabela 2.
Tabela 2
	Uso de analgésicos simples
	Mais usados: paracetamol e dipirona de 6/6h 
	Em caso de dor aguda ou agudização da dor crônica 
	Relaxante muscular
	Ciclobenzaprina, carisoprodolna e o tiocolchicosídeo
	Quando há quadro doloroso miofascial associado
	Anti-inflamatório
	AINES como celecoxibe, naproxeno ou nimesulida por 14 dias, meloxican ou piroxican por 7 dias
	Dor aguda e associada a quadros de tendinite do MR e bursite
	Opióides
	Medicações controladas pelo paciente ou infusão interescalênica 
	Usa-se para reabilitação precoce no pós operatório de cirurgia aberta
	Antidepressivos
	Amitriptilina, nortriptilina, imipramina ou clomipramina
	Dor crônica musculoesquelética e/ou neuropática
	Anticonvulsivantes 
	Gabapentina ou carbamazepina
	Para melhora da dor no pós operatório ou dor crônica sem melhora com analgésicos e anti-inflamatórios
	Acupuntura
	15 sessões duas vezes por semana
	Melhora da dor, funcionalidade e de sintomas associados (ansiedade, depressão, irritabilidade e qualidade do sono
	Agulhamento seco
	Agulhamento em pontos gatilho
	Melhora da dor e amplitude do movimento
	Infiltração intra-articular e subcondral
	Anti –inflamatório hormonal, não hormonal, hialuronato de sódio ou anestésico
	Eficaz na melhora da dor, amplitude do movimento e na funcionalidade
	Infiltração intramuscular
	Triacinolona, mepivacaína ou toxina botulínica tipo A
	Para pacientes com tendinite do MR e sem melhora com analgésicos e anti-inflamatórios aplicado em pontos gatilho de músculos da cintura escapular para alívio da dor
	Terapia por ondas de choque
	Aparelho focal, 2 a 5 sessões com intervalo de 1 ou 2 semanas
	Melhora significativa da dor, funcionalidade e calcificações, pode ser considerada antes da atroscopia para tendinite crônica calcificada do ombro
	Exercícios de alongamento e fortalecimento
	Programa de treinamento de resistência progressiva para fortalecimento da musculatura do MR e estabilizadores da escápula
	Redução da dor e melhora da função
	Tratamento pós operatório
	Fisioterapia com exercícios e estimulação elétrica
	Melhora importante da dor
Rached et al (2013)
O tratamento cirúrgico pode ser realizadode 4 formas diferentes segundo Hebert et al (2017) : 1. Incisão cutânea pela linha de Langer, 2. Incisão transversa, 3. Mini-incisão de aproximadamente 3 a 4 cm sendo procedimento ambulatorial, 4. Via atroscópica que é considerado método de escolha pois permite rápido retorno ao trabalho/lazer e é também um procedimento ambulatorial.
A reabilitação pós cirúrgica deve ser iniciada após 6 semanas da cirurgia e evoluir de forma gradual a fim de possibilitar o sucesso do processo de cicatrização (Hebert et al, 2017).
Nos casos em que os tratamentos conservadores não são satisfatórios a cirurgia pode ser indicada. Malavolta et al (2017) faz uma analise entre 2003 e 2015 dos reparos do MR realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No período estudado o autor relata a realização de 50.207 cirurgias em todo o país pelo SUS. As taxas de cirurgias realizadas, calculadas para cada 100.000 habitantes, permite observar um crescimento de 238% nesses 13 anos alvos do estudo, a evolução desse crescimento pode-se verificar no gráfico a seguir.
0123
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
numero de
cirurgias por
100.00
habitantes
Cuidados de enfermagem
O papel do enfermeiro na equipe multidisciplinar no que diz respeito a SMR é fundamental nos aspectos de investigação dos sintomas, conseqüências do quadro para o paciente, questões de educação e orientação entre outros cuidados.
Para isso o enfermeiro utilizará de instrumentos específicos que são parte da sistematização da assistência de enfermagem e incluem anamnese e exame físico. Para uma boa compreensão do quadro do paciente as perguntas corretas e um exame físico minucioso precisam ser realizados.
Anamnese: perguntas importantes a serem feitas conforme Barros (2016)
Idade, sexo e raça
Histórico de doenças relacionadas às fases da vida 
Se o paciente é ativo ou sedentário
Qual a natureza das suas atividades ( movimentos repetitivos, esporte)
Quando a dor começou
Pedir que o paciente mostre o local da dor
O que o fez procurar atendimento
Existem atividades que pioram a dor
Existe algo que faça que melhore a dor
Existe história de lesão ou cirurgia previa no ombro
Tem mais algum sintoma associado, como dor em outros locais (cervical por exemplo)
Questionar a presença de edema
 Exame físico: Barros(2016) apresenta um roteiro para o exame do aparelho locomotor e os pontos importantes na investigação de problemas nos ombros estão apresentados abaixo
Na inspeção avaliar 
 rotação externa e abdução (principais movimentos prejudicados na SMR)
Rotação interna e adução
Extensão
Flexão
Supinação
Pronação
Volume articular e edema
Deformidades articulares
Rigidez articular
Simetria, contorno e presença de nódulos na articulação
Na palpação avaliar
Queixas álgicas
Intumescências
Natureza de qualquer edema
Gradiente térmico
Tônus muscular
Consistência e contorno dos músculos
Rigidez articular
Sensibilidade
 Amplitude do movimento
Realizar teste de força para avaliar possíveis prejuízos no membro afetado
 Orientações e cuidados
Orientar o paciente em uso de analgésicos, anti-inflamatórios e outras medicações utilizadas no tratamento quanto a forma correta de usar, contra-indicações e efeitos adversos
Estimular a adesão ao tratamento
Fazer os encaminhamentos para o médico especialista e se possível manter a comunicação com toda equipe envolvida no cuidado deste paciente
Prestar cuidados no pré, no intra e no pós operatório conforme necessidade
Aplicar acupuntura se enfermeiro habilitado 
Conclusão
Esta revisão demonstrou a importância da Síndrome do manguito rotador, patologia que é de relevância para a saúde pública pela sua alta prevalência e incidência que com o passar dos anos tem sido demonstradas como crescentes devido a facilidade em diagnosticar essa patologia nos tempos atuais. Também percebeu-se um aumento substancial das intervenções cirúrgicas pelos mesmos motivos do maior numero de diagnósticos. Além das questões de afastamento dos indivíduos das suas atividades cotidianas e /ou dependência causada pela perda da função do ombro que conferem grande importância socioeconômica .
O trabalho ainda descreveu o tratamento conservador como primeira escolha, apresentou recomendações de medicamentos e procedimentos mais utilizados no tratamento desta síndrome alem de indicar quando um procedimento cirúrgico pode ser indicado.
Em relação aos cuidados de enfermagem é de suma importância que o enfermeiro esteja embasado em conhecimentos sobre a patologia para assim desempenhar as habilidades necessárias para uma boa avaliação do paciente, estar pronto a acolher as queixas do paciente com uma escuta ativa que servirão de subsídios para o desenvolvimento de um plano de cuidados personalizado. Fundamental também a interação com a equipe multidisciplinar envolvida em todo o processo.
Referências 
RACHED, P.A. et al, Síndrome do manguito rotador: reabilitação. Acta Fisiart., vol 20, n 2, 2013.
MALAVOLTA, E. A. et al, Reparo do manguito rotador no Sistema Único de Saúde: tendência brasileira de 2003 a 2015. Rev. Bras. Ortop., vol 52, n 4, 2017.
GARDEZIN,DDS et al, Intensidade da dor em pacientes com Síndrome do Ombro Doloroso. Acta Ortop Bras, vol 16, n 3, 2008.
LECH, O; NETO, C. V.; SEVERO, A., Tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador. Acta Ortop Bras, vol 8, n 3, JUL/SET, 2000.
HEBERT, S. et al . Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Praticas. [recurso eletrônico ]. 5 edição. Porto Alegre: Artmed, 2017.
BARROS, A,L,B,L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. [recurso eletrônico]. 3 edição. Porto Alegre: Artmed, 2016.
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