Doença Arterial Obstrutiva Periférica - APG 12

Prévia do material em texto

APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
ANATOMIA DOS VASOS DOS MMII 
• Os vasos sanguíneos promovem a circulação sanguínea 
pelo corpo 
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE 
RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA DAOP 
• Obstrução variável do fluxo sanguíneo para os membros 
inferiores podendo ou não gerar sintomas, geralmente 
associada à aterosclerose das artérias que nutrem os 
membros.
Relembrando a aterosclerose 
Resumindo: lesão endotelial -> acúmulo endotelial -> 
adesão plaquetária -> adesão de monócitos ao endotélio -> 
acúmulo de lipídeos -> recrutamento de células musculares 
lisas devido aos fatores liberados -> proliferação de células 
musculares lisas e produção de MEC (matriz extracelular)
a. Primeiramente, deve existir algum irritante no sangue, 
que vai predispor a aterosclerose. Esse irritante pode 
ser: excesso de lipídeos : LDL; toxinas do cigarro ou 
HAS -> ocasionando o dano ao endotélio 
b. Partículas de LDL colesterol entram no espaço sub-
endotelial (que fica entre as células endoteliais e a 
membrana interna elástica), formando uma camada de 
gordura. 
c. Os monócitos (sofrem diapedese) são atraídos pelo 
LDL oxidado e se acoplam na membrana sub-endotelial 
e passam ser classificados como macrófagos, pois 
englobam as partículas ricas em lipídeos (LDL), 
iniciando então a formação de uma placa
d. Os macrófagos então passam a se chamar células 
espumosas, a massa adiposa se torna madura e é 
recoberta por uma capa de fibras, que é uma tentativa 
do organismo de interromper ou cicatrizar o 
desenvolvimento da placa aterosclerótica 
e. Há formação de um trombo, que quando atinge um 
tamanho suficiente para estreitar o vaso, limita o fluxo 
sanguíneo e causam sintomas de angina estável, que 
representam as dores do peito sem esforços prévios
Fisiopatologia 
• A doença arterial periférica, em geral, refere-se a uma 
doença que obstrui o suprimento sanguíneo para as 
extremidades inferiores ou superiores. 
• Mais comumente causada por aterosclerose, que 
provoca uma quebra do equilíbrio entre o suprimento e a 
demanda de oxigênio nos músculos, mas pode resultar 
de outras condições como trombose, embolia, vasculite, 
displasia fibromuscular. 
• A DAOP correlaciona-se fortemente com o risco de 
eventos cardiovasculares maiores, já que em muitos 
casos associa-se a DAC e AVC. Comumente é 
subdiagnosticada e subtratada.
• Pacientes com hipofluxo em membros estão mais 
suscetíveis a desenvolver sarcopenia e substituição 
gordurosa do músculo, que costuma ser reversível caso 
haja intervenção.
Quadro Clínico 
• Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica 
(DAOP), muitas vezes, não apresentam queixas. No 
entanto, se o fornecimento de sangue não satisfaz os 
requisitos metabólicos para atender à demanda de 
oxigênio como consequência do estreitamento arterial, os 
sintomas começam a ocorrer. A gravidade depende do 
grau de estreitamento arterial, do número de artérias 
afetadas, do nível de atividade física dos pacientes e da 
rede de artérias colaterais formadas.
Manifestações clínicas:
- Claudicação intermitente e dor nos membros inferiores 
(MMII) em repouso;
- Dor atípica em MMII;
- Úlcera/gangrena;
- Rarefação de pelos em MMII;
- Onicose (doença ou deformidade das unhas);
Obs: A doença que se manifesta de forma assintomática ou 
com sintomas leves, como dor ao exercício (claudicação 
intermitente), tem evolução mais benigna que as formas 
que se apresentam inicialmente com dor em repouso ou 
úlcera.
APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
Fatores de risco 
Os fatores de risco são os mesmos relacionados à doença 
cardiovascular:
- Idade > 70 anos;
- Idade de 50-69 anos, com história de tabagismo ou 
diabetes;
- Idade de 40-49 anos, com diabetes e pelo menos um 
outro fator de risco para aterosclerose;
- Sintomas sugestivos de claudicação de MMII com o 
esforço ou dor isquêmica em repouso;
- Exame do pulso de extremidade inferior anormal;
- Aterosclerose conhecida em outros locais (ex.: coronária, 
carótida, doença da artéria renal);
- Além de outros fatores, como sexo masculino, de etnia 
negra, história familiar de doença aterosclerótica, 
tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, 
hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, doença renal 
crônica.
Exame Físico 
- Avaliação dos sinais vitais, incluindo aferição da PA em 
ambos os membros;
- Avaliação do índice tornozelo-braquial;
- Palpação dos pulsos e ausculta das artérias;
- Avaliação da pele: Ressecada, rarefação de pelos, 
palidez, cianose, diferença de temperatura entre os 
membros, úlcera, gangrena, onicose;
- Avaliação neurológica motora e sensibilidade.
Diagnóstico 
Exames de Rotina
- Índice tornozelo-braquial: ≤ 0,9 indica obstrução 
(comparação entre a pressão arterial medida no 
tornozelo em relação a medida na artéria braquial);
- Registro do volume de pulso: Demonstra graficamente as 
alterações volumétricas do pulso em um segmento;
- Medida da pressão segmentar: Presença de gradiente 
entre os segmentos demonstra presença de obstrução;
- Teste ergométrico: Avalia significância clínica das 
estenoses;
- Ultrassonografia com Doppler: Na presença de estenose, 
observa-se aumento da velocidade do fluxo sanguíneo 
através pelo lúmen estreitado;
- Angiografia por ressonância magnética: Auxilia na 
tomada de decisão para intervenção endovascular e 
cirúrgica;
- Angiografia por tomografia.
Tratamento 
O objetivo do tratamento da DAOP é a redução na 
morbimortalidade cardiovascular, assim como a melhora na 
qualidade de vida pela redução dos sintomas de 
claudicação, eliminando a dor em repouso e preservando a 
viabilidade do membro.
Portanto, as considerações terapêuticas incluem o controle 
dos fatores de risco:
• Hipolipemiantes: Sempre indicados em doses pelo menos 
moderadas, por reduzirem a progressão da doença e 
terem impacto na melhora dos sintomas;
• Cessação do tabagismo;
• Tratamento do diabetes;
• Controle da pressão arterial;
• Prática de exercícios físicos supervisionada para os que 
toleram;
• Agentes antiplaquetários: Ácido acetilsalicílico se mostrou 
o antiplaquetário mais seguro. Não há benefício na dupla 
antiagregação. O Clopidogrel pode ser usado com 
melhores resultados em relação a desfechos, porém 
aumenta o risco de sangramento;
• Cilostazol, se houver claudicação refratária a um 
programa de exercícios para condicionamento físico (100 
mg até 2x/dia);
• Revascularização percutânea ou cirúrgica: Nos casos 
graves refratários à mudança de estilo de vida e 
tratamento farmacológico, dor em repouso, úlceras;
As indicações de revascularização cirúrgica do membro 
compreendem:
- Risco de amputação;
- Recuperar perfusão com intuito de reduzir a perda do 
membro;
- Sintomas refratários ao tratamento clínico.
Isquemia 
• De acordo com o Consenso Inter-Sociedade de 2007 
para o Manejo da Doença Arterial Periférica (TASC II), a 
isquemia do membro que se manifesta como uma 
diminuição súbita na perfusão do membro que se 
apresenta dentro de duas semanas após o evento de 
incitação é definida como aguda 
• Pacientes com manifestações semelhantes que se 
apresentam mais de duas semanas depois são 
considerados como tendo isquemia crônica.
• Embora a isquemia aguda dos membros suficiente para 
ameaçar a extremidade inferior seja mais comumente 
devida a tromboembolismo (por exemplo, fibrilação atrial), 
pode ser devido a uma oclusãotrombótica súbita de um 
segmento arterial estreito, oclusão de detritos 
ateroembólicos lançados de um local mais proximal ou 
oclusão devido à dissecção arterial. Em pacientes que 
foram submetidos a intervenção prévia para PAD, a 
isquemia aguda dos membros pode ser devida a 
trombose de implante ou duto de bypass. A isquemia 
aguda dos membros pode ser estratificada por sintomas 
(por exemplo, dor, parestesias) e achados físicos (por 
exemplo, pulsos severamente diminuídos ou ausentes, 
frescor), que ajudam a determinar o tratamento.
• A isquemia crônica suficiente para ameaçar o membro é 
muitas vezes o resultado de estenoses arteriais ou 
oclusões que afetam mais de um nível da árvore arterial; 
no entanto, a doença isolada dos vasos tibiais 
frequentemente ameaça a viabilidade do membro inferior 
em pacientes com diabetes e em pacientes mais velhos. 
Isso geralmente envolve os segmentos aortoilíacos e 
femoropoplíteos, ou segmentos femoropoplíteos e tibiais. 
• Vários níveis de doença promovem isquemia grave, 
reduzindo a eficácia do fluxo colateral e diminuindo as 
pressões sistólicas distais que impulsionam a perfusão 
tecidual. As principais manifestações da isquemia crônica 
são dor de repouso isquêmica, ulceração isquêmica e 
gangrena
APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
DIFERENÇA DA DAOP E DA OCLUSÃO PERIFÉRICA 
AGUDA 
Oclusão arterial periférica aguda pode resultar de:
• Ruptura e trombose de uma placa aterosclerótica
• Embolia do coração ou aorta torácica ou abdominal
• Dissecção da aorta
• Síndrome compartimental aguda
Sinais e sintomas têm início súbito em algum membro com:
• Dor (de forte intensidade)
• Palidez
• Parestesia (ou anestesia)
• Sensação polar (frio)
• Ausência de pulso
A oclusão pode ser aproximadamente localizada na 
bifurcação arterial, logo abaixo do último pulso palpável (p. 
ex., bifurcação da femoral comum quando o pulso femoral 
é palpável e na bifurcação poplítea quando o pulso poplíteo 
é palpável). Os casos graves podem provocar perda da 
função motora. Após 6 a 8 horas, podem estar sensíveis 
quando palpados.
Obs: o diagnóstico é clínico. É necessária angiografia 
imediata para confirmar localização da oclusão, identificar 
fluxo colateral e orientar terapêutica
• A oclusão arterial periférica aguda se caracteriza por dor 
intensa, sensação de frio, parestesia (ou anestesia), 
palidez e ausência de pulso no membro comprometido.
• O tratamento consiste em embolectomia, trombólise ou 
cirurgia de revascularização do miocárdio.
• Apesar do tratamento, cerca de 20% a 30% dos 
pacientes com oclusão arterial aguda precisam amputar o 
membro.
DIFICULDADE DE ADESÃO DEVIDO ÀS CONDIÇÕES 
SOCIAIS E ECONÔMICAS 
REFERÊNCIAS: 
• Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada 
para a clínica. 8 ed. Rio De Janeiro: Editora Guanabara 
Koogan S.A., 2011.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7as-da-aorta-e-seus-ramos/dissec%C3%A7%C3%A3o-da-aorta
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/fraturas/s%C3%ADndrome-compartimental