DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFERICA

Prévia do material em texto

SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 4
3. Clínica ............................................................................. 7
4. Diagnóstico ................................................................13
5. Classificação .............................................................18
6. Tratamento .................................................................19
Referências Bibliográficas ........................................25
3DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
1. INTRODUÇÃO
A aterosclerose é uma doença sistê-
mica das artérias de grande e médio 
calibre que causa estreitamento lu-
minal (focal ou difuso) como resulta-
do do acúmulo de material lipídico e 
fibroso entre as camadas íntima e mé-
dia do vaso. Pode causar doenças das 
artérias coronárias, cerebrais e perifé-
ricas. A aterosclerose das artérias dos 
membros inferiores é definida como 
Doença Arterial Obstrutiva Perifé-
rica (DAOP), sendo mais comum que 
os membros inferiores sejam envol-
vidos. Embora outros processos pato-
lógicos possam levar ao estreitamento 
das artérias dos membros (por exem-
plo, inflamação, trombose) e sintomas 
de insuficiência arterial, a ateroscle-
rose é a etiologia mais prevalente da 
DAOP. Podem ocorrer sintomas agu-
dos ou crônicos, em decorrência de 
embolia proveniente de vasos mais 
proximais ou trombose de uma artéria 
que foi progressivamente estreitada. 
Os sintomas isquêmicos ocorrem 
quando há um desequilíbrio entre a 
oferta e a demanda de fluxo san-
guíneo. As manifestações clínicas 
da DAOP dependem da localização 
e gravidade da estenose arterial ou 
oclusão, e variam de dor moderada 
nos membros com atividade (isto é, 
claudicação) a isquemia que amea-
ça os membros. A maioria dos pa-
cientes com DAOP assintomática 
tem um curso benigno, no entanto, 
as manifestações clínicas podem se 
desenvolver ou progredir rápida e im-
previsivelmente naqueles que conti-
nuam fumando ou naqueles com dia-
betes ou insuficiência renal. 
A prevalência mundial da Doença Ar-
terial Obstrutiva Periférica dos mem-
bros inferiores está entre 3 e 12%. 
A maioria (70%) dos acometidos vive 
em países de baixa ou média renda. 
É mais prevalente em indivíduos mais 
velhos, afro-americanos, em famí-
lias com aterosclerose e naqueles 
com fatores de risco para doenças 
cardiovasculares (hipertensão, dia-
betes, hiperlipidemia, síndrome meta-
bólica, tabagismo). Os fatores de risco 
para DAOP são semelhantes aos fa-
tores de risco para doença arterial co-
ronária, devido à associação de am-
bas com a aterosclerose. As diretrizes 
do American College of Cardiology e 
American Heart Association (ACC/
AHA) sobre DAOP identificaram os 
seguintes grupos de risco associados 
a um aumento da prevalência da do-
ença e início precoce: 
GRUPOS DE RISCO PARA DAOP (ACC/AHA)
Idade ≥ 70 anos;
Entre 50 e 69 anos com histórico de tabagismo ou 
diabetes;
Entre 40 e 49 anos com diabetes e pelo menos 
outro fator de risco para aterosclerose;
Sintomas nas pernas sugestivos de claudicação 
com esforço ou dor isquêmica em repouso;
Exame anormal de pulso na extremidade inferior;
Aterosclerose conhecida em outros locais (doença 
coronariana, carotídea, artéria renal...)
4DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
SE LIGA! O tabagismo parece ser um fator de risco mais poderoso 
para DAOP que para Doença Arterial Coronariana. Foi relatada por 
diversos estudos uma relação entre a quantidade do uso de cigarros e 
o risco de DAOP, além do aumento da gravidade, efeitos negativos na 
permeabilidade da reconstrução vascular, aumento do risco de ampu-
tação e mortalidade cardiovascular após revascularização associados 
a um número maior de maços-ano. 
de colesterol, com restos necróticos), 
recobertas por uma cápsula fibro-
sa. As placas ateromatosas podem 
obstruir mecanicamente o lúmen 
vascular e se romper, evoluindo 
para trombose dos vasos. Elas tam-
bém enfraquecem a camada média 
subjacente e levam à formação de 
aneurismas. 
MAPA MENTAL: INTRODUÇÃO
Doença 
Arterial 
Obstrutiva 
Periférica
Aterosclerose Epidemiologia
Estreitamento luminal pelo acúmulo 
de material lipídico e fibroso Prevalência entre 3 e 12%;
Sintomas agudos ou crônicos;
Embolia ou trombose.
Mais comum em MMII;
Maior prevalência: idade elevada, 
afro-americanos, fatores de risco para 
DCV (HAS, DM, hiperlipidemia, Sd. 
Metabólica e tabagismo)
2. FISIOPATOLOGIA
Aterosclerose:
A aterosclerose é caracterizada por 
lesões na íntima chamadas atero-
mas, ou placas ateromatosas. Estas 
são lesões elevadas compostas por 
centro mole e grumoso de lipídeos 
(principalmente colesterol e ésteres 
5DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Os fatores de risco para ateroscle-
rose podem ser divididos entre não 
modificáveis, ou constitucionais, e 
modificáveis:
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA 
ATEROSCLEROSE
Não Modificáveis (Constitucionais)
Anormalidades genéticas
Antecedentes familiares
Idade avançada
Sexo masculino
Modificáveis
Hiperlipidemia
Hipertensão
Tabagismo
Diabetes
Inflamação
A aterosclerose é considerada uma 
resposta inflamatória crônica da 
parede arterial à lesão endote-
lial. A progressão da lesão envolve a 
interação de lipoproteínas modifica-
das, macrófagos, linfócitos T e cons-
tituintes celulares da parede arterial. 
De acordo com esse modelo, a ate-
rosclerose é formada inicialmente por 
uma lesão endotelial que promove o 
espessamento da íntima e na pre-
sença de dietas ricas em lipídios resul-
ta na formação de ateromas típicos. 
Uma sequência de eventos contribui 
para a origem do ateroma: adesão 
de monócitos ao endotélio, migra-
ção para a íntima e diferenciação em 
macrófagos e células espumosas, 
acúmulo de lipídios no interior dos 
macrófagos, com liberação de cito-
cinas inflamatórias, recrutamento 
de células musculares lisas devido 
aos fatores liberados pela ativação 
de plaquetas, macrófagos e células 
da parede vascular e proliferação de 
células musculares lisas para forma-
ção do ateroma maduro. 
Figura 1. Estrutura básica da placa ateromatosa. Fonte: Robbins, Patologia Básica. 2013 
6DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Figura 2. Resposta à lesão na aterogênese. Fonte: 
Robbins, Patologia Básica. 2013
A distribuição anatômica da ateros-
clerose é geralmente constante, com 
uma concentração das placas nas bi-
furcações e angulações dos vasos, 
onde sabidamente ocorrem alterações 
locais devidas ao esforço, à separa-
ção do fluxo, turbulência e estase. A 
aorta infrarrenal, artérias coronárias 
proximais, artérias iliofemorais (espe-
cialmente a artéria femoral superficial), 
bifurcação carotídea e as artérias po-
plíteas são comumente envolvidas. 
Figura 3. Vasos mais acometidos na DAOP. Fonte: 
https://clinicaconceitto.com.br/exames/presente-em-ho-
mens-e-mulheres-a-doenca-arterial-obstrutiva-perife-
rica-e-mais-comum-a-partir-dos-55-anos
DAOP
Pacientes com DAOP geralmente são 
assintomáticos, no entanto, se o su-
primento de sangue não for sufi-
ciente para atender os requisitos 
metabólicos contínuos como con-
sequência do estreitamento arte-
rial, ocorrerão sintomas. A gravidade 
7DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
dependerá do grau de estreitamento 
arterial, número de artérias afetadas e 
nível e atividade dos pacientes. O pa-
ciente pode apresentar dor de um ou 
mais grupos musculares dos mem-
bros inferiores relacionados à ativida-
de (claudicação intermitente), dor 
atípica, dor em repouso ou feridas 
não cicatrizadas, ulceração ou gan-
grena. A dor desses pacientes é cau-
sada por uma neurite isquêmica e ten-
de a piorar à noite quando o membro é 
colocado em posição horizontal. 
3. CLÍNICA
As diretrizes da American College 
of Cardiology/ American Heart As-
sociation (ACC/AHA) sobre DAOP 
sugeriram a seguinte distribuição da 
apresentação clínica da DAOP nos 
pacientem com ≥ 50 anos:
Assintomático: 20-50%;
Dor na perna atípica:40-50%;
Claudicação clássica: 10-35%;
Membro ameaçado: 1-2%.
• Assintomáticos: Os pacientes as-
sintomáticos são diagnosticados 
pela triagem que é recomendada 
em casos específicos. Estes pa-
cientes se beneficiam da redução 
de lipídeos, controle da PA e ces-
sação do tabagismo que reduzem 
o risco de infarto do miocárdio, aci-
dente vascular cerebral e morte.
MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA
Aterosclerose
Principalmente 
em Bifurcação e 
angulação de vasos
Lesão endotelial
Adesão de monócitos ao endotélio
Diferenciação em macrófagos 
e células espumosas
Acúmulo de lipídios no 
interior dos macrófagos
Liberação de citocinas inflamatórias
Proliferação de células musculares lisas
FORMAÇÃO DE PLACAS DE ATEROMA
Redução do lúmen arterial
Isquemia dos membros
Claudicação, dor em repouso, 
úlceras, gangrena
DAOP
8DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
• Dor nos membros inferiores: É o 
sintoma predominante em pacien-
tes com DAOP e é devido a graus 
variados de isquemia. Pode ocorrer 
dor na panturrilha, coxa ou nádega 
provocada por atividade e aliviada 
com repouso (claudicação intermi-
tente), dor atípica nas pernas ou dor 
constante (dor isquêmica no repouso) 
• Claudicação intermitente: A clau-
dicação intermitente é definida 
como um desconforto reprodutível 
de um grupo definido de múscu-
los que é induzido pelo exercício 
e aliviado com o repouso. Embora 
o suprimento de sangue seja sufi-
ciente para atender às demandas do 
músculo inativo, ocorre uma incom-
patibilidade entre o suprimento de 
sangue e o aumento da demanda 
induzida pela atividade. A percep-
ção da claudicação pode variar de 
um desconforto incômodo de pou-
ca consequência a uma dor severa 
e debilitante que se torna limitadora 
do estilo de vida. É comum o relato 
do paciente de dor nas pernas por 
esforço que começa após uma cer-
ta distância a pé, faz com que ele 
pare de andar e se resolve dentro 
de 10 minutos, permitindo que re-
tome a caminhada. Pode se apre-
sentar uni ou bilateralmente, em ná-
degas, quadris, coxas, panturrilhas 
ou pés de acordo com o local anatô-
mico da DAOP. 
◊ Nádegas quadris: Acometi-
mento aorto-ilíaco. Pulso fe-
moral está diminuído uni ou 
bilateralmente. Pode haver 
disfunção erétil em homens. 
◊ Coxas: Acometimento de ar-
téria femoral.
◊ Panturrilhas: É a queixa mais 
comum. Dor nos dois terços 
superiores da panturrilha ocor-
re devido à estenose da artéria 
femoral superficial, enquanto 
a dor no terço inferior da pan-
turrilha ocorre devido à esteno-
se da artéria poplítea. 
◊ Pés: Acometimento das arté-
rias tibial e fibular. É pouco 
comum. 
SAIBA MAIS! 
A síndrome de Leriche é uma doença oclusiva aorto-ilíaca e se apresenta com a tríade: 
Claudicação, pulsos femorais ausentes ou diminuídos e disfunção erétil.
• Dor atípica nas extremidades: Os 
sintomas atípicos são mais comuns 
em pacientes com comorbidades, 
inatividade física e percepção 
aletrada da dor. Muitas vezes é 
difícil separar nesses casos a dor 
decorrente da DAOP de outras 
etiologias, como artrite, neuropatia, 
9DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
fibromialgia, entre outras. Dessa 
forma, antes de atribuir um sintoma 
atípico à DAOP é importante consi-
derar outros diagnósticos. 
• Dor isquêmica em repouso: Uma 
redução severa na perfusão dos 
membros pode resultar em dor is-
quêmica em repouso. Esta é tipica-
mente localizada no antepé e nos 
dedos dos pés e não é facilmente 
controlada por analgésicos. O pa-
ciente refere uma piora da dor com 
a elevação do membro inferior. Re-
duções crônicas no fluxo sanguíneo 
das extremidades também podem 
levar a uma dor neuropática isquêmi-
ca sobreposta que é frequentemente 
descrita como latejante ou ardente.
• Dor difusa grave: A isquemia agu-
da difusa dos membros é caracte-
rizada pelo início repentino dor nas 
extremidades, progredindo para 
dormência e, finalmente, paralisia 
da extremidade, acompanhada de 
palidez, parestesias e ausência de 
pulsos palpáveis. 
• Ferida/úlcera sem cicatrização: 
As úlceras isquêmicas geralmen-
te começam como pequenas feri-
das traumáticas e depois não ci-
catrizam porque o suprimento 
de sangue é insuficiente para 
atender às crescentes demandas 
do tecido cicatrizante. As úlce-
ras isquêmicas que envolvem o 
pé podem ser infectadas e levar à 
osteomielite. 
Figura 4. Ferida isquêmica na lateral da perna, próxima 
ao maléolo lateral. Fonte: Uptodate, 2020
• Descoloração da pele/ gangrena: 
A isquemia extrema altera a aparên-
cia da pele. Podem surgir áreas focais 
de descoloração da pele que podem 
evoluir para necrose cutânea. 
Figura 5. Ferida isquêmica no antepé. Fonte: Uptodate, 
2020
10DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
SAIBA MAIS! 
A síndrome do dedo azul ocorre geralmente devido à oclusão das artérias digitais com ma-
terial ateroembólico de uma fonte arterial proximal e pode progredir para uma úlcera não 
cicatrizante ou áreas focais de gangrena se houver DAOP grave. 
Figura 6. Síndrome do dedo azul. Fonte: Uptodate, 2020
aguda é definida como aquela que 
ocorre dentro de duas semanas 
após o evento que a causou e co-
mumente está associada a trom-
boembolismo (fibrilação atrial, por 
exemplo). Já a isquemia crônica 
é aquela que ocorre após mais de 
duas semanas do evento deflagra-
dor e é geralmente resultado de 
estenoses.
Uma característica que pode ser en-
contrada no exame físico dos pacien-
tes com DAOP é extremidades com 
pele fina, seca, brilhante e sem pelos. 
As unhas podem ficar quebradiças, 
• Membro ameaçado: A ameaça de 
um membro faz parte de um am-
plo espectro de doenças, cuja per-
fusão é um determinante do resul-
tado. Outros fatores importantes 
incluem a extensão e a gravidade 
de qualquer ferida e a presen-
ça e gravidade de infecções. A 
isquemia suficiente para ameaçar 
um membro ocorre quando o flu-
xo sanguíneo arterial é insuficiente 
para atender às demandas meta-
bólicas dos músculos em repou-
so. Os pacientes podem enfrentar 
graus variados de perda de tecido 
ou gangrena de dígitos. A isquemia 
11DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
hipertróficas e estriadas. Pode ser 
observada também uma alteração da 
temperatura da pele local (um mem-
bro isquêmico é frio). 
As ulcerações têm uma aparência 
característica dependendo da sua 
origem. As ulcerações causadas por 
isquemia estão tipicamente localiza-
das na terminação dos ramos arte-
riais, nas pontas dos dedos dos pés 
e entre os dígitos. São lesões doloro-
sas, secas e com pouco sangramento.
HORA DA REVISÃO!
Diante de uma úlcera em membros inferiores é importante lembrar do diagnóstico 
diferencial entre úlceras venosas, arteriais e neuropáticas:
CARACTERÍSTICAS ÚLCERA ARTERIAL ÚLCERA VENOSA ÚLCERA NEUROPÁTICA
Localização
Sobre as articulações dos dedos 
dos pés, maléolos, base do cal-
canhar, pontos de pressão.
Área maleolar medial e lateral, 
panturrilha.
Superfície plantar, calca-
nhar, metatarso, pontos 
de pressão.
Aparência
Margens irregulares, base seca e 
pálida, necrótica.
Margens irregulares, base 
rosa ou vermelha, coberta por 
tecido fibrinoso e exsudato.
Úlcera geralmente super-
ficial, base vermelha.
Temperatura dos 
pés
Quente ou frio Quente Quente
Dor Importante Geralmente leve Ausente
Pulsos arteriais Ausente Presente Presente ou ausente
Sensibilidade Variável Presente
Ausência de sensibilidade 
tátil, dolorosa, térmica e 
de pressão.
Deformidades nos 
pés
Ausente Ausente Frequente
Alterações na pele Brilhante, tensa, perda de pelos.
Eritema, hiperpigmentação 
amarronzada, edema, varizes.
Brilhante, seca, pode ter 
edema e perda de pelos.
Tabela 3. Diagnóstico diferencial de úlceras nos pés. Adaptado de: Uptodate
12DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
MAPA MENTAL: CLÍNICA
Assintomáticos Clínica
20-50%
Úlceras ou gangrena
Membro ameaçado
Dor nos MMII
1-2%
Difícil cicatrização; Pele 
brilhante, tensa, perda de pelos
Claudicação Dor atípica
10-35% 40-50%
Envolve extensão e gravidade 
da ferida e presença de infecção
Isquemia aguda:Tromboembolismo Isquemia crônica: Estenoses
Desconforto em grupo 
muscular induzido por exercício 
e aliviado com repouso
Nádegas/quadris: aorto-ilíaco
Coxas: a. femoral
Panturrilhas: a. femoral 
superficial ou a. poplítea
Pés: a. tibial ou a. fibular
13DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
4. DIAGNÓSTICO
Na investigação da DAOP algumas 
perguntas na anamnese são impor-
tantes para caracterização do qua-
dro, entre elas: “O paciente sente dor 
com a deambulação? Até onde pode 
caminhar antes que a dor ocorra? A 
dor o leva a parar de andar? Depois 
de quanto tempo consegue retomar a 
caminhada? O p aciente sente algu-
ma dor nas extremidades que que o 
acorda do sono? Onde está localizada 
a dor? O paciente notou feridas ou úl-
ceras de difícil cicatrização nos dedos 
dos pés?”
No exame físico é importante aten-
tar às lesões em membros inferiores, 
além de avaliar e comparar os pulsos. 
ITB: O Índice de Pressão sistólica 
tornozelo-braquial (ITB) em repouso 
é um teste simples que pode ser rea-
lizado à beira leito e deve ser medido 
em pacientes com um ou mais acha-
dos sugestivos de DAOP. O ITB é a 
razão entre a pressão arterial sistó-
lica do tornozelo e a pressão sistóli-
ca braquial detectada com Doppler. 
Em pacientes sem sintomas leves ou 
moderados, um ITB < 0,90 presenta 
alto grau de sensibilidade e especi-
ficidade para DAOP. Pacientes com 
isquemia mais grave podem não to-
lerar a insuflação do manguito ou os 
sinais do Doppler nos vasos pode ser 
muito fraco para medir com precisão 
as pressões de corte. 
SAIBA MAIS! 
Para obter um ITB preciso, o paciente deve descansar por 15 a 30 minutos antes de medir 
a pressão no tornozelo. O estudo começa com a aferição das pressões do pulso pedioso e 
da artéria tibial posterior no tornozelo. 
• O manguito de pressão de tamanho adequado é colocado acima do tornozelo;
• Enquanto se ouve o pulso pedioso ou da artéria tibial posterior com um doppler, o mangui-
to é insuflado a uma pressão acima da qual o sinal audível do doppler desaparece.
Figura 7. Avaliação do ITB com doppler bidirecional. Fonte: Uptodate, 2020
14DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
• A pressão no manguito é liberada lentamente até o pulso retornar;
• É registrada pressão sistólica na qual ocorre o retorno do pulso;
• Repete-se a aferição da mesma forma em outro vaso do mesmo membro inferior e depois 
no membro inferior contralateral;
• É aferida a pressão sistólica da artéria braquial bilateralmente de maneira semelhante, 
usando o manguito e o doppler;
• O ITB em cada extremidade é calculado dividindo-se a pressão sistólica mais alta do tor-
nozelo em cada extremidade inferior pela pressão sistólica da artéria braquial. 
Um ITB normal vai de 0,91 a 1,3. Um ITB > 1,3 sugere a presença de vasos calcificados e 
a necessidade de estudos vasculares adicionais. Um ITB ≤ 0,9 é diagnóstico de doença ar-
terial oclusiva em pacientes com sintomas de claudicação ou outros sinais de isquemia. 
Existe uma correlação geral, não absoluta, entre sintomas e gravidade da DAOP estimada a 
partir do ITB:
• Claudicação: ITB 0,4 - 0,9;
• Dor em repouso: 0,2 – 0,4;
• Perda de tecido (úlcera, gangrena): 0 – 0,4
arterial (pseudoclaudicação). O teste 
ergométrico é realizado em um labo-
ratório vascular, usando protocolo pa-
dronizado de exercícios e esteira para 
garantir a reprodutibilidade das medi-
das de distância livre de dor e distân-
cia máxima caminhada.
A necessidade de testes em pacien-
tes com perda de tecido deve ser 
individualizada. Para a maioria dos 
pacientes é indicada a realização de 
testes vasculares antes da inter-
venção vascular. 
Para muitos pacientes com fatores 
de risco e sinais e sintomas típicos 
de DAOP é possível estabelecer o 
diagnóstico por esses achados. Para 
aqueles com sintomas atípicos ou 
um exame de pulso ambíguo, o ITB é 
diagnóstico de DAOP se ≤ 0,9. 
Para pacientes com fatores de ris-
co para DAOP e sintomas atípi-
cos ou claudicação, mas com ITB 
normal, sugere-se a realização de 
teste ergométrico para fornecer da-
dos diagnósticos úteis na diferencia-
ção entre claudicação arterial e não 
15DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
• Imagem vascular: Geralmente a 
imagem vascular não é necessá-
ria para estabelecer o diagnóstico 
de DAOP, no entanto, pode ser in-
dicada para diferenciá-la de ou-
tras doenças vasculares e para 
identificar o local do vaso aco-
metido em caso de indicação de 
intervenção. A arteriografia com 
contraste é o padrão-ouro para 
avaliação do membro acometido. 
A radiografia simples de membros 
inferiores pode mostrar calcifica-
ção arterial em locais consistentes 
com DAOP, como nos pontos de 
ramificação arterial. 
FIGURA 8, ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE DAOP
SINTOMAS
Diagnóstico de DAOP
ITB ≤ 0,90 ou >1,3 ITB 0,91-1,3
Medida do ITB
• Sintomas atípicos
• Claudicação
Avaliação de 
especialista vascular
Isquemia crítica do membro:
• Dor em repouso
• Perda de tecido
• Úlcera não cicatrizante
• Gangrena
• Considerar consulta com 
especialista vascular;
• Outros testes indicados 
pela intensidade dos 
sintomas: Doppler, 
Angio TC, AngioRM, 
Angiografia
Teste ergométrico
Anormal: ITB 
pós-exercício ↓ ≥20%
Normal: ITB pós-exercício 
sem alteração/elevado
Adaptado de: Uptodate, 2020
16DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Figura 9. Radiografia AP de tíbia esquer-
da mostrando calcificação da artéria poplí-
tea abaixo do joelho antes de se ramificar. 
Fonte: Uptodate, 2020
Figura 11. Angio TC com obstrução de artéria fe-
moral. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/31978/
studies/32925?lang=us&referrer=%2Farti-
cles%2Fperipheral-arterial-disease%3Flang%-
3Dus%23image_list_item_8916228
Figura 10. Arteriografia com ateromatose severa da artéria femo-
ral profunda e femoral superficial proximal. Fonte: www.hci.med.
br/ver-caso-clinico/67/doenca-arterial-obstrutiva-periferica
17DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Os principais diagnósticos diferenciais de obs-
trução arterial são: trombose arterial devido aneu-
risma, lesão arterial, dissecção arterial ou trombo-
embolismo, Tromboangeíte obliterante e síndrome 
do aprisionamento da artéria poplítea. 
MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO
Pressão sistólica tornozelo/ 
Pressão sistólica braquial
DiagnósticoAnamnese e Exame físico compatíveis
ITB
Imagem vascular
Diferencia DAOP de outras 
doenças vasculares;
Identifica vaso acometido
Arteriografia é padrão-ouro
≤ 0,90 0,91-1,3 > 1,3
DAOP Normal Vasos calcificados
Teste ergométrico
Normal: ITB sem alteração 
ou elevado após exercício
Anormal: ITB reduz ≥ 
20% após exercício
DAOP
Figura 12. Angio RM com obstrução de artéria femoral . Fonte: https://radiopa-
edia.org/cases/peripheral-arterial-occlusive-disease
18DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
5. CLASSIFICAÇÃO 
Os sintomas apresentados pelos pa-
cientes foram agrupados em sistemas 
de classificação, amplamente conhe-
cidos atualmente. Os sistemas Ru-
therford e Fontaine foram os mais 
usados por décadas:
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO RUTHERFORD
Estágio 0 Assintomático
Estágio 1 Claudicação leve
Estágio 2 Claudicação moderada
Estágio 3 Claudicação grave
Estágio 4 Dor em repouso
Estágio 5 Úlcera isquêmica
Estágio 6 Úlcera isquêmica grave ou gangrena
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO FONTAINE
Estágio 1 Assintomático
Estágio 2
2a: Claudicação a distância >200m
2b: Claudicação a distância < 200m
Estágio 3 Dor noturna e/ou em repouso
Estágio 4 Úlcera isquêmica e/ou gangrena 
As lesões arteriais podem ser classi-
ficadas pelo Consenso Transatlântico 
(TASCII - TransAtlantic Inter‐Society 
Consensus II), em tipos A, B, C ou D 
de acordo com a distribuição anatô-
mica, número, natureza das lesões e 
taxa de sucesso no tratamento com 
técnicas endovasculares e cirúrgicas. 
CLASSIFICAÇÃO TASC II
LESÕES TIPO A LESÕES TIPO B
Estenose única ≤ 10cm de comprimento;
Oclusão única ≤ 5cm de comprimento.
Múltiplas lesões (oclusões ou estenoses) ≤ 5cm cada;
Oclusão ou estenose única ≤ 15cm sem envolver artéria 
poplítea infragenicular;Lesões únicas ou múltiplas na ausência de vasos tibiais con-
tínuos melhorando o influxo para um by-pass distal;
Oclusão muito calcificada ≤ 5cm de comprimento;
Estenose poplítea única.
LESÕES TIPO C LESÕES TIPO D
Múltiplas estenoses ou oclusões totalizando > 
15cm com ou sem calcificação grave;
Estenoses ou oclusões recorrentes que neces-
sitam de tratamento após duas intervenções 
endovasculares.
Oclusão total crônica da artéria femoral comum ou superfi-
cial (> 20cm, envolvendo a artéria poplítea);
Oclusão total crônica da artéria poplítea e vasos de trifurca-
ção proximal.
19DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO
Classificação
Rutherford Fontaine TASC II
0 – Assintomático 
1 – Claudicação leve 
2 – Claudicação 
moderada 
3 – Claudicação grave 
4 – Dor em repouso
5 – Úlcera isquêmica
6 – Úlcera isquêmica 
grave/ gangrena
1 – Assintomático 
2 – 2a: Claudicação >200m 
2b: Claudicação <200m 
3 – Dor noturna/ 
repouso
4 – Úlcera isquêmica/ 
gangrena
A – Estenose ≤ 10cm; 
oclusão ≤ 5 cm 
B – Múltiplas lesões 
≤ 5cm; oclusão/
estenose ≤ 15cm; 
lesão sem vaso 
contínuo; oclusão 
calcificada ≤ 5cm; 
estenose poplítea
C – Estenoses/ 
oclusões > 15cm 
ou recorrentes
D – Oclusão total crônica 
da a. femoral ou 
poplítea e vasos de 
trifurcação proximal
6. TRATAMENTO
Uma abordagem racional do trata-
mento leva em consideração a idade 
do paciente e as comorbidades mé-
dicas, atividades e limitações diárias, 
gravidade dos sintomas e localização 
e extensão da doença. 
A maioria dos pacientes com diag-
nóstico de claudicação deve ser tra-
tada inicialmente com um regime de 
terapia médica já que a DAOP reflete 
uma doença sistêmica da ateroscle-
rose. Deve incluir modificação dos 
fatores de risco (hiperlipidemia, hi-
pertensão, hiperglicemia), prática de 
exercícios e terapia farmacológica. 
Em geral, o exercício físico deve ser 
20DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
realizado por um período mínimo de 
45 a 60 minutos, pelo menos 3 ve-
zes por semana, durante pelo menos 
12 semanas. Durante cada sessão, 
um nível de exercício com intensidade 
suficiente para provocar claudicação 
deve ser alcançado. 
Estudos da história natural da doença 
mostram que a maioria dos pacientes 
com claudicação permanece estável, 
principalmente se parar de fumar. As 
evidências sugerem que a cessação 
do tabagismo e os programas de ca-
minhada gradualmente progressiva 
podem retardar a progressão da doen-
ça e melhorar os sintomas de DAOP. 
O uso de AAS e estatinas é reco-
mendado por diversas diretrizes 
por reduzir a mortalidade cardio-
vascular nos pacientes com DAOP. 
A terapia farmacológica específi-
ca da claudicação visa melhorar os 
sintomas e aumentar a distância ca-
minhada sem dor em pacientes com 
claudicação, principalmente se a mo-
dificação dos fatores de risco e exer-
cícios físicos não forem eficazes e a 
revascularização não puder ser ofere-
cida. Para pacientes com claudicação 
que limita o estilo de vida, pode ser 
realizado um ensaio terapêutico (3 a 
6 meses) de Cilostazol. 
HORA DA REVISÃO!
O Cilostazol é um inibidor da fosfo-
diesterase que suprime a agregação 
plaquetária e é um vasodilatador arte-
rial direto. Os benefícios da terapia são 
observados cerca de 4 semanas após o 
início do uso. É usado via oral, 100mg, 
2 vezes ao dia, meia hora antes ou duas 
horas após as refeições. Seus efeitos 
colaterais incluem cefaleia, diarreia, ton-
tura e palpitação. 
A Pentoxifilina é outra droga que pode 
ser utilizada no tratamento dos pa-
cientes com DAOP, reduzindo o sinto-
ma da claudicação. Atua aumentando 
a deformabilidade das hemácias, au-
mentando a viscosidade sanguínea e 
diminuindo a adesividade plaquetária. 
A intervenção cirúrgica é uma opção 
para pacientes significativamen-
te incapacitados pela claudicação, 
naqueles refratários ao tratamen-
to clínico, ou com dor em repouso, 
gangrenas ou úlceras. O objetivo é 
a retomada no fluxo sanguíneo ade-
quado no membro mal perfundido. 
As opções incluem intervenção per-
cutânea, desvio cirúrgico ou uma 
combinação das duas técnicas. 
A intervenção percutânea envolve 
o acesso da artéria femoral, passa-
gem de um fio guia, expansão de um 
balão e colocação de stent. A an-
gioplastia com balão possibilita uma 
ampliação do lúmen do vaso esteno-
sado. Outra opção é a aterectomia 
que consiste na ressecção da placa 
21DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
de ateroma. A revascularização ci-
rúrgica envolve a identificação de um 
vaso apropriado acima e outro abaixo 
da área obstruída, com sutura de um 
enxerto vascular (veia ou prótese-
-Dacron ou PTFE) entre eles. 
Figura 13. Angioplastia e implante de stent no tratamento de oclusão de artéria femoral. Fonte: www.researchgate.
net/figure/Figura-5-Tratamento-de-oclusao-da-arteria-femoral-superficial-com-angioplastia-e_fig5_228498983
Figura 14. Revascularização por cirurgia aberta com enxerto de veia safena, prótese de Dacron e PTFE. Fonte: Aula 
SANARFLIX
22DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
SAIBA MAIS! 
A veia safena magna é a mais usada para realização de enxerto vascular na DAOP por ter 
melhor desempenho para reconstrução arterial de membros inferiores. Ela pode ser usada 
invertida, in situ ou translocada. 
As derivações extra-anatômicas 
consistem em procedimentos ci-
rúrgicos realizados em via que não 
corresponde à anatomia natural. 
Podem ser unilaterais, quando ligam 
vasos ipsilaterias, por exemplo: fêmo-
ro-poplítea ou ilíaca-femoral, ou cru-
zadas, por exemplo: fêmoro-femoral. 
Figura 15. Derivações extra-anatômicas. A: fêmoro-femoral; B: axilo-bi-femoral. Fonte: http://www.medicina.ufba.br/
educacao_medica/graduacao/dep_cirurgia/sessoes/DAOP%20III%20-%20EXTRA-ANAT%D4MICOS.pdf
23DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
MAPA MENTAL: TRATAMENTO
Prática de exercícios Tratamento
45-60 min, ≥ 3 vezes/semana
Intervenção
Modificação dos 
fatores de risco
Terapia farmacológica
(Hiperlipidemia, hipertensão, 
hiperglicemia, tabagismo)
Revascularização cirúrgica
AAS e Estatinas Cilostazol
Enxerto vascular: Veia/ prótese
Balão + stent; Aterectomia
Percutânea
↓ Mortalidade cardiovascular Melhora claudicação e aumenta a distância caminhada sem dor
24DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
MAPA MENTAL: GERAL
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
CLASSIFICAÇÃO
CLÍNICA
FATORES DE RISCO
Aterosclerose
Redução do 
lúmen arterial Isquemia de membros 
Dor em MMII
Úlceras
Gangrena
Síndrome de Leriche
Membro ameaçado
Claudicação
Dor atípica
Dor em repouso
Idade avançada
HAS
DM
DAC
Dislipidemia
Tabagismo
Modificação dos 
fatores de risco 
Prática de exercícios 
AAS e Estatina
Endovascular
Revascularização 
cirúrgica
Cilostazol
HAS
Hiperlipidemia
Tabagismo
Hiperglicemia 
Fontaine
Rutherford
TASC II
Imagem vascular
Angio TC
Angio RM
Arteriografia
Anamnese e 
Exame Físico
ITB
≤ 0,9
0,9-1,3
> 1,3
Teste Ergométrico
ITB ↓≥ 20%
DAOP 
DAOP 
25DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
BERGER, JS; DAVIES, MG. Overview of lower extremity peripheral artery disease. UpTo-
Date Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
NESCHIS, DG; GOLDEN, MA. Clinical features and diagnosis of lower extremity peri-
pheral artery disease. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 
2020).
CHUNG, JE. Advanced vascular imaging for lower extremity peropheral artery disease. 
UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
DAVIES, MG. Management of claudication due to peripheral artery disease. UpToDate 
Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
HAYWARD, RA. Screening for lower extremity peripheral artery disease. UpToDate Inc. 
http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
MILLS, JL. Classification of acute and chronic lower extremity ischemia. UpToDate Inc. 
http://www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
DÁYALA, MD; EIDT, JF. Lower extremity surgical by-passtechniques. UpToDate Inc. http://
www.uptodate.com (Acesso em 27 de julho de 2020).
Townsend CM ET al. Sabiston, Tratado de Cirurgia. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
26DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA