Infecção do trato urinário

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1 Gabriela Rodrigues 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão 
e multiplicação de microrganismos patogênicos (bactérias e 
fungos), em qualquer segmento do trato urinário, que 
geralmente é estéril. Os patógenos normalmente atingem o 
trato urinário por via ascendente, raramente por via 
hematogênica. 
Associa-se à alterações anatômicas e/ou funcionais do trato 
urinário e pode se manifestar de forma simples ou 
complexa, com disseminação bacteriana e lesão do 
parênquima renal, com consequente disfunção orgânica. 
Pode cursar com quadros sintomáticos ou assintomáticos. 
Trata-se de uma das mais frequentes infecções bacterianas, 
mas sua real incidência não é totalmente conhecida. É 
também a mais frequente infecção associada à assistência 
médica. Predomina entre os adultos e no sexo feminino. 
Acredita-se que a incidência em mulheres seja o dobro da 
incidência em homens (menor extensão anatômica da 
uretra feminina e maior proximidade entre a vagina e o 
ânus). No sexo masculino é mais comum se desenvolver 
após os 50 anos de idade, devido à hipertrofia prostática 
que leva à obstrução do fluxo urinário. 
 
A ITU é definida pela presença de bactéria na urina tendo 
como limite mínimo definido a existência de 100.000 
unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro 
de urina (ufc/ml). Os sinais e sintomas associados à 
infecção urinária incluem polaciúria, urgência miccional, 
disúria, alteração na coloração e no aspecto da urina, com 
surgimento de urina turva acompanhada de alterações no 
sedimento urinário, hematúria e piúria (>10.000 
leucócitos/ml). É comum a ocorrência de dor abdominal 
mais notadamente em topografia do hipogástrio (projeção 
da bexiga) e no dorso (projeção dos rins) podendo surgir 
febre. 
CLASSIFICAÇÃO 
->Quanto à localização: 
. Cistite: acometimento do trato urinário baixo. 
. Pielonefrite: acometimento do trato urinário superior. 
->Quanto à presença de complicações: 
. Não complicadas: quando envolvem o trato urinário 
normal. 
. Complicadas: presença de alterações estruturais ou 
funcionais; risco de falha terapêutica e complicações 
graves. 
->Quanto à evolução: 
.Aguda. Crônica. 
->Quanto à origem: 
. Comunitária: adquirida na comunidade ou início dos 
sintomas até 48 horas de internação 
. Nosocomial: início dos sintomas após 48 horas de 
internação; relacionada ao uso de dispositivos invasivos 
(sonda vesical de demora), imunossupressão, entre outros 
fatores. 
. Bacteriúria assintomática: duas culturas de urina positivas, 
colhidas em mais de 24 horas de diferença, contendo 
100.000 uropatógenos/mL da mesma cepa bacteriana e 
ausência de manifestações clínicas de ITU; mais comum em 
idosos, mulheres, diabéticos e gestantes. 
OBS.: ITU recorrente é aquela que ocorre pelo menos 3 
vezes ao ano ou quando ocorre 2 episódios nos últimos 6 
meses. 
 
 
FATORES ETIOLOGICOS 
ITU esporádica não complicada (basicamente, aquela SEM 
história de cálculo, alteração anatomofuncional ou 
manipulação urológica – incluindo cateter vesical), a 
Escherichia coli é a responsável por 80-85% dos casos 
(tanto cistite quanto pielonefrite). O segundo agente mais 
comum é o Staphylococcus saprophyticus, responsável por 
cerca de 10-15% das ITU em mulheres sexualmente ativas 
(na verdade, acredita-se que a infecção por este germe 
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tenha um padrão sazonal, ocorrendo exclusivamente nos 
meses de verão). 
Agentes como Klebsiella, Proteus e, eventualmente, 
Enterobacter respondem por uma pequena parcela das ITU 
esporádicas não complicadas. 
Contudo, se a história clínica for de ITU recorrente ou ITU 
complicada (cálculo, alteração anatomofuncional ou 
manipulação urológica – veja também outros fatores na 
Tabela 3), germes como Enterococcus, Pseudomonas e 
Serratia (além dos outros Gram-negativos entéricos já 
citados) assumem uma importância proporcionalmente 
maior. Infecções relacionadas aos cuidados de saúde (ITU 
nosocomial) são causadas por bactérias com diferentes 
perfis de resistência aos antimicrobianos, incluindo 
Acinetobacter e Stenotrophomonas maltophilia! Mas não 
podemos esquecer um detalhe: mesmo nessas situações 
“complicadas” a E. coli continua sendo a principal causa de 
ITU, responsável, porém, por < 50% dos casos (e com 
frequência ela também é resistente aos antibióticos nesse 
contexto). 
A presença de nefrolitíase aumenta a chance de ITU por 
Proteus ou Klebsiella, pois estes micro-organismos 
predispõem à formação de cálculos (o primeiro pela 
alcalinização urinária e o segundo pela produção de 
biofilme). Uma ITU por S. aureus sugere bacteremia e foco 
infeccioso a distância. 
Os fungos, como a Candida spp., são importantes nos 
pacientes diabéticos (não se sabe o porquê) e naqueles que 
estão em uso de antibioticoterapia de amplo espectro, 
especialmente se estiverem cateterizados. 
Cateterismo vesical contínuo por mais de 30 dias também 
tem alta chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) 
além de infecção por Gram-negativos atípicos, como 
Providencia stuartii e Morganella morgani. O S. epidermidis 
faz parte da lista de germes que causam ITU relacionada ao 
cateter vesica! Por fim, certos agentes virais também 
infectam o trato urinário – como os adenovírus, que 
causam cistite hemorrágica em crianças e transplantados 
de medula óssea. 
FATORES DE RISCO 
. Sexo feminino; 
. Menopausa; 
. Higienização íntima inadequada antes e após o ato sexual; 
. Litíase (cálculo) renal; 
. Alterações na próstata; 
. Histórico de procedimentos urológicos, e de uso recente 
de sonda vesical; 
Quanto aos fatores relacionados às complicações da 
infeccção urinária, destacam-se mulheres gestantes, 
pacientes diabéticos, e pacientes submetidos à 
procedimentos urológicos. 
 
PATOGÊNESE 
O trato urinário pode ser considerado como uma unidade 
anatômica ligada por uma coluna contínua de urina que se 
estende desde a uretra até os rins. Na maioria dos casos de 
ITU, as bactérias estabelecem uma infecção por meio de 
sua ascensão até a bexiga através da uretra. A ascensão 
contínua pelo ureter até o rim constitui o trajeto para a 
maioria das infecções do parênquima renal. Entretanto, a 
introdução de bactérias na bexiga não leva 
necessariamente a uma infecção duradoura e sintomática. 
A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e 
ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção 
sintomática. Por exemplo, as bactérias frequentemente 
entram na bexiga após uma relação sexual, porém a micção 
normal e os mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na 
bexiga eliminam esses microrganismos. Qualquer corpo 
estranho existente no trato urinário, como um cateter 
urinário ou cálculo, proporciona uma superfície inerte para 
a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um 
volume de urina residual significativo promovem uma 
infecção verdadeira. Para simplificar, qualquer coisa capaz 
de aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na 
bexiga e a sua permanência aumenta o risco de ITU. 
As bactérias também podem ter acesso ao trato urinário 
através da corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação 
hematogênica responde por < 2% das ITUs documentadas 
e, em geral, resulta de bacteremia causada por 
microrganismos relativamente virulentos, como Salmonella 
e S. aureus. Com efeito, o isolamento de um desses 
patógenos de um paciente sem cateter ou outra 
instrumentação justifica a pesquisa de uma fonte 
hematogênica. As infecções hematogênicaspodem 
produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro 
de um rim e resultam em culturas de urina positivas. A 
patogênese da candidúria é distinta, visto que a via 
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hematogênica é, neste caso, comum. A presença de 
Candida na urina de um paciente imunocompetentes em 
instrumentação implica uma contaminação genital ou 
disseminação visceral potencial. 
QUADRO CLINICO 
->Cistite: A presença de disúria (dor à micção), associada à 
polaciúria (aumento da frequência urinária), e, em alguns 
casos, dor suprapúbica, geralmente está associada à 
infecção da bexiga. Ao contrário de outras causas de ITU 
baixa, a cistite aguda costuma evoluir com hematúria 
(30%). Nos homens, os sintomas obstrutivos podem 
predominar, muitas vezes com dor abdominal mais 
importante. Idosos podem ter apresentações atípicas como 
alteração do nível de consciência e/ou alterações do 
comportamento. No exame físico, é comum a dor à 
palpação do hipogastro. 
->Uretrite: Uma pequena parcela das mulheres que 
apresentam sintomas de ITU baixa, na realidade, possuem 
uretrite. O quadro clínico é idêntico ao da cistite aguda, 
com disúria e polaciúria. Esta é a explicação para os casos 
de “cistite” com urinocultura negativa. Os principais 
agentes envolvidos são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia 
trachomatis e o vírus herpes-simplex. O que chama a 
atenção é a duração mais longa dos sintomas (> 7 dias). 
Devemos investigar a presença de fatores de risco para 
DST, como troca recente de parceiro sexual ou mesmo 
profissionais do sexo. Em homens, a uretrite é marcada por 
disúria e corrimento uretral (este normalmente ausente em 
mulheres). A secreção pode ser purulenta, esbranquiçada 
ou mucosa. 
->Prostatite: Cerca de 50% dos homens apresentam 
sintomas de inflamação prostática durante a vida adulta, 
embora em somente 5-10% desses casos exista 
participação bacteriana – a inflamação prostática, em > 
90% das vezes, tem origem obscura. Um quarto das 
consultas aos urologistas deve-se à prostatite. 
->Pielonefrite: A infecção renal aguda é caracterizada pela 
tríade: febre alta, calafrios e dor lombar. Os pacientes, em 
geral, se apresentam toxêmicos, com queda do estado 
geral e sintomas inespecíficos, como cefaleia, náuseas, 
vômitos e diarreia. 
A dor, que resulta da distensão da cápsula renal, pode 
irradiar para o abdome e dificultar o diagnóstico. A 
irradiação para a região da virilha sugere a existência de 
obstrução ureteral (geralmente nefrolitíase). Até 30% dos 
pacientes com ITU alta desenvolvem sintomas de ITU baixa 
concomitantes (disúria, polaciúria, urgência). 
O sinal de Giordano é a dor à percussão da região lombar 
(ângulo costovertebral) e normalmente se mostra positivo. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
A avaliação por meio da anamnese e exame físico é 
fundamental para o diagnóstico. Inclusive, aqueles 
pacientes que apresentam sinais e sintomas de cistite (ITU 
baixa) e que não apresentam nenhum fator de risco para 
ITU complicada, sequer necessitam ser avaliados por meio 
de exames complementares para proceder com o 
tratamento pensando naqueles patógenos mais 
prevalentes. 
->Urocultura: A urocultura é o exame que define 
diagnóstico de ITU devendo ser solicitada com 
antibiograma para avaliar o perfil de sensibilidade do 
respectivo patógeno para os agentes microbianos. O ideal é 
realizar a coleta da urocultura antes do início do antibiótico 
empírico e, uma vez que se tenha o resultado do exame 
com antibiograma é possível “descalonar” o antibiótico 
elegendo para o tratamento aquele mais adequado para o 
patógeno isolado em cultura. A coleta da urocultura pode 
ser feita através do jato médio da urina após higiene íntima 
da região. O resultado é positivo quando encontra-se uma 
contagem ≥ 10^5 Unidades Formadoras de Colônia por mL 
(UFC/mL). 
Quando a coleta da urocultura é realizada por meio de 
punção suprapúbica ou quando é realizada em mulheres 
com sintomas altamente sugestivos, pode-se considerar o 
diagnóstico na presença de 10² UFC/ml. 
 
->Teste do nitrito: O teste do nitrito é um dado importante. 
Somente os Gram-negativos entéricos (exceto 
Pseudomonas aeruginosa) possuem a enzima nitrato-
redutase, que transforma o nitrato urinário em nitrito. A 
sensibilidade é baixa (35-85%, pois não detecta a presença 
de fungos ou germes Gram-positivos), mas a especificidade 
pode chegar a 90%! 
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->Diagnostico em ITU alta: Ao contrário da ITU baixa, os 
pacientes com suspeita clínica de pielonefrite aguda devem 
SEMPRE ter o diagnóstico confirmado pela urocultura. 
Nesses casos, uma contagem ≥ 10^4 UFC/ml, na urina 
coletada por micção espontânea, é conclusiva. Duas 
amostras de hemocultura também devem ser colhidas, 
havendo positividade em 33% dos casos nos adultos e em 
60% dos idosos. 
->Resumindo: 
* Análise de elementos anormais do sedimento urinário 
(urina rotina): presença de piúria (≥ 10.000 leucócitos/mL 
ou ≥ 10 leucócitos/campo), hematúria e bacteriúria; fita 
positiva para leucócito esterase e/ou nitrito. 
• Urocultura (padrão-ouro): identificação do uropatógeno 
(contagem bacteriana acima de 100.000 UFC/mL) em urina 
colhida em jato médio e de maneira asséptica (a coleta 
deve ser feita antes do início do antimicrobiano). 
• Exames inespecíficos: hemograma, proteína C reativa 
(PCR), ureia, creatinina. 
• Exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia 
computadorizada e Ressonância magnética do aparelho 
urinário): – Afastar complicações (obstrução urinária, 
doença litiásica, tumor, abscessos) e alterações estruturais 
ou funcionais. – Indicações: neonatos, crianças (após dois 
episódios em meninas e um episódio em meninos), 
homem, doença renal prévia, infecção persistente (não 
resolvida após 48-72 horas de terapia empírica), mulheres 
com infecções de repetição (três ou mais episódios no 
período de doze meses). 
• Hemocultura: – ITU alta complicada: positiva em 25 a 60% 
dos casos (maior risco de sepse). 
TRATAMENTO 
Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio 
do quadro clínico é preciso de antemão realizar tratamento 
empírico até que se obtenha o resultado da urocultura e 
antibiograma. Para escolha do tratamento deve-se avaliar o 
estado geral do paciente, se o quadro clínico é mais 
sugestivo de cistite ou pielonefrite e presença ou não de 
sonda vesical. 
Uma resposta adequada, seja na ITU baixa ou alta, é a 
melhora significativa dos sintomas nas primeiras 24-48h. A 
maioria das infecções urinárias responde muito bem ao 
tratamento! 
 
 
 
 
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
NEFROLITIASE 
Os cálculos renais (nefrolitíase) são um problema comum 
na prática de cuidados primários. Os pacientes podem 
apresentar os sintomas clássicos de cólica renal e 
hematúria. Aproximadamente 75-80% dos pacientes com 
urolitíase apresentam cálculos de cálcio, sendo que a 
maioria destes são compostos primariamente de oxalato de 
cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio. Os outros 
tipos principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita 
(fosfato de amônio magnesiano) e cistina. O mesmo 
paciente pode ter um cálculo misto. 
O risco vitalício de desenvolver cálculos renais sintomáticos 
é de aproximadamente 13% em homens e 7% em 
mulheres. Apresenta alta taxa de recidiva, podendo chegar 
a 80% aolongo da vida e sendo de até 50% em cinco anos. 
->Fatores de risco: 
Sexo (masculino mais comum), Idade (jovem: 3 a ou 4 a 
década de vida), Alterações anatômicas do trato urinário 
(duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em ferradura, 
rim espôngiomedular, etc), Fatores epidemiológicos (dieta 
com maior consumo de proteína animal e sal, 
sedentarismo) Fatores genéticos / familiares, Distúrbios 
metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de 
Ácido Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, 
Hipomagnesiúria), Infecção do Trato Urinário 
(principalmente por germes produtores de urease), 
Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo 
de cálcio (mais comumente Hiperparatireoidismo primário), 
Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular 
renal ou infecção por germes produtores de urease ; pH 
ácido: diátese gotosa), Redução do volume urinário (por 
baixa ingestão de água) 
->Quadro clinico: 
A apresentação clínica mais característica é a cólica renal, 
que surge subitamente e torna-se insuportável em pouco 
tempo, podendo causar náuseas e vômitos e hematúria 
macroscópica indolor. A dor segue o trajeto da litíase até a 
bexiga, começando no flanco e irradiando para virilha. 
Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto 
costuma começar com o aparecimento súbito de dor 
unilateral no flanco. A intensidade da dor pode aumentar 
rapidamente e não existem fatores que produzam alívio. 
Quando o cálculo se aloja na parte superior do ureter, a dor 
pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo estiver na 
parte inferior do ureter, a dor pode irradiar-se para o 
testículo ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral 
nas mulheres. 
Ficar atento a localização da dor, pois pode confundir com 
outras doenças como colecistite aguda, apendicite, 
diverticulite, condições ginecológicas ... Além disso, quando 
o cálculo se aloja no ureter, na junção ureterovesical, o 
paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. 
Nas mulheres, esses últimos sintomas podem levar a um 
diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá 
conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será 
negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção 
proximal pode se manifestar como pielonefrite aguda. 
 
 
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