DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS (SÓDIO, POTASSIO, CALCIO, MAGNÉSIO, FÓSFORO)

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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
Distúrbios do sódio		Distúrbios do potássio				
Distúrbios do cálcio		Distúrbios do magnésio
Distúrbios do fósforo
Distúrbios do sódio
Distúrbios do sódio
- Valor normal do sódio sérico: - 135 a 145 mEq/ℓ.
- Principal componente da osmolaridade sanguínea: 
		Osmolaridade = 2 x (Na) + glicemia/18 + ureia/6.
		Osmolaridade efetiva = 2 x (Na) + glicemia/18.
		Valor de referência: 275-285 mOsm/kg.
- Células do organismo divididas em dois compartimentos pela membrana plasmática celular: líquido intracelular (LIC) e líquido extracelular (LEC).
- Hiperosmolaridade: do LIC para o LEC = desidratação celular
- Hiposmolaridade: LEC para o LIC = edema celular
- Células mais afetadas com esse movimento de água corporal: neurônios.
Distúrbios do sódio - Mecanismo de regulação do sódio sérico
- Aumento da osmolaridade sérica → hipotálamo detecta → estimula a sensação de sede e libera o hormônio antidiurético/vasopressina (ADH).
- Indivíduo independente - ingere água → osmolaridade retorna ao normal, suprimindo o ADH.
- Enquanto não bebe água → ADH aumenta os canais de aquaporina 2 nos rins (túbulo coletor) → concentra a urina, evitando perda adicional de água.
Distúrbios do sódio - Mecanismo de regulação do sódio sérico
Diminuição da osmolaridade sérica: ADH reduzido, sem estímulo aos canais de aquaporina = urina diluída, eliminando o excesso de água. 
Osmolaridade urinária máxima - 1300 mOsm/l;
Osmolaridade urinária mínima - 50 mOsm/l;
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
- Concentração de sódio sérico: <135 mEq/ℓ.
- Relatada em até 15 a 30% das internações no departamento de emergência 
- Estima-se que em média 53% dos pacientes internados em casa de repouso a desenvolvem ao longo de 12 meses
- Níveis de Na < 138 mEq/ℓ já são associados a piores desfechos
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
Classificação conforme a osmolaridade sérica:
- Hiponatremia hipertônica (> 295 mOsm/L).
 → Na prática ocorre nos casos de glicemia muito elevada.
 Ex: Hiperglicemia (a cada aumento de 100 mg/dL na glicemia, o Na sérico < 1,6 mEq/L.).
 Infusão de soluções hipertônicas (manitol e glicose).
 Intoxicação por álcool.
- Hiponatremia isotônica (Osm 280-295 mOsm/L).
 → Pseudo-hiponatremia: artefatos na medição do sódio.
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
Classificação conforme a osmolaridade sérica:
- Hiponatremia hiposmolar (Osm < 280 mOsm/L): possui maior significado clínico e costuma ser subdividida quanto ao status volêmico do paciente.
→ Água corporal diminuída/hipovolêmica: sinais de hipovolemia, desidratação, hipotensão postural;
→ Água corporal aumentada/hipervolêmica: síndromes edematosas;
→ Água corporal normal/euvolêmica (sódio urinário > 20 mEq/L): síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SSIHAD);
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
- Hiponatremia hipotônica (Osm < 280 mOsm/L): 
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
Secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH): 
- Causa mais importante de hiponatremia euvolêmica. 
- Ocorre por secreção inapropriadamente alta de ADH, devido à produção hipofisária ou ectópica. 
- Os pacientes apresentam natriurese e osmolaridade urinária inapropriadamente altas. 
- Geralmente está associada a:
→ lesões orgânicas em SNC (neoplasias, abscessos);
→ lesões orgânicas em pulmões (infecções, neoplasias);
→ drogas, em particular neuropsiquiátricas.
→ Idiopática
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
SIADH - Diagnóstico:
A dosagem de ADH não é útil (rápida variação no sangue, pouco disponível, custo elevado)
Critérios diagnósticos:
- Osmolaridade sérica diminuída (< 270 mOsm/kg H2O)
- Osmolaridade urinária > 100 mOsm/l (geralmente > 300 mOsm/l)
- Euvolemia
- Concentração de sódio na urina elevada, >30 mEq/L (usualmente >40 mEq/L)
- Ausência de insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal 
- Ausência do uso de diurético tiazídicos
- Concentração de ácido úrico sérico baixa
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
Quadro clínico
As hiponatremias podem ser divididas em:
- Leves: [Na+] entre 130 e 134 mEq/L.
- Moderadas: [Na+] entre 120 e 129 mEq/L.
- Graves: [Na+] inferior a 120 mEq/L.
- Agudas: < 48 horas.
- Crônicas: > 48 horas.
Reduções do sódio leves/moderadas e crônicas ocasionam cefaléia, letargia, náusea, vômito, câimbras.
Reduções graves e agudas ocasionam rebaixamento de nível de consciência, coma, convulsão, parada respiratória.
Distúrbios do sódio - Hiponatremia
Exames complementares: sódio sérico (intervalos regulares durante o manejo), potássio, ureia e creatinina.
Outros exames dependem da etiologia e do status volêmico:
Hiponatremia hipovolêmica: 
- dosagem de sódio urinário pode orientar se as perdas de sódio são renais ou extrarrenais (sódio urinário > 30 mEq/L indica perdas renais e inferiores indicam perdas extrarrenais). 
Hiponatremia hipervolêmica: 
Exames de acordo com as hipóteses diagnósticas (IC, cirrose e síndrome nefrótica).
Hiponatremia euvolêmica: 
Dosagem de cortisol, TSH e exames para descartar SIADH (sódio urinário, ácido úrico, potássio e função renal) 
Distúrbios do sódio - Hiponatremia - Tratamento
Considerações antes de iniciar o tratamento:
- Tempo de instalação da hiponatremia (antes ou após 48 h)
- Classificação de acordo com o valor do sódio sérico
- Classificação quanto à gravidade dos sintomas
- Presença de patologias intracranianas preexistentes.
Objetivos do tratamento.
- Prevenir maiores reduções no sódio sérico.
- Reduzir pressão intracraniana em pacientes com risco de herniação.
- Aliviar os sintomas da hiponatremia.
- Não corrigir rápida e/ou excessivamente o sódio sérico para evitar síndrome da desmielinização osmótica.
Distúrbios do sódio - Hiponatremia - Tratamento
A prevenção da síndrome da desmielinização osmótica (SDO) é feita pela correção lenta da hiponatremia.
Se realizada a correção rápida quando sódio < 120 mEq/L nos primeiros 2 a 3 dias pode ocasionar desmielinização no SNC com as seguintes consequências que podem surgir entre o segundo e o sexto dias: disartria, disfagia, paraparesias, distúrbios comportamentais, convulsão, coma. 
https://www.scielo.br/j/rb/a/qtvpdGdWG7W6N4ScSHHM9vk/?lang=pt 
Distúrbios do sódio - Tratamento da hiponatremia crônica
Distúrbios do sódio - Tratamento hiponatremia aguda
Distúrbios do sódio - Hiponatremia - Tratamento
Preparo da solução salina a 3% que será infundida:
445 mL de SF + 55 mL de NaCl 20% = 500 mL → NaCl 3%. 
890 mL de SF + 110 mL de NaCl 20% = 1000 mL → NaCl 3%.
Dica: a cada 1 mL/kg de solução de NaCl 3% infundida, o sódio sérico se eleva em 1 mEq/L.
Distúrbios do sódio - Tratamento hiponatremia
Ter cautela nos pacientes com hiponatremia grave ([Na+] < 120 mEq/L) e com sintomas neurológicos. 
Deve-se estimar a água corporal do paciente e escolher a concentração da solução de sódio a ser usada. Com estes dados estima-se a variação do sódio sérico por meio da fórmula de Adrogué-Madias.
 			
	
Estimativa da água corporal total
Homem jovem - Peso (kg) × 0,6
Mulher jovem - Peso (kg) × 0,5
Homem idoso - Peso (kg) × 0,5
Mulher idosa - Peso (kg) × 0,45
Concentração de sódio de diferentes soluções:
NaCl 3 %: 513 mEq/L
NaCl 0,9%: 154 mEq/L.
NaCl 0,45%: 77 mEq/L.
SG5%: 0 mEq/L.
Distúrbios do sódio - Tratamento hiponatremia
Exemplo: Mulher de 30 anos, 46 kg de peso e Na = 112 mEq/L, com convulsão; há grande risco de SDO numa correção rápida do sódio. Pode-se optar por usar cloreto de sódio 3% para não utilizar grandes volumes. Mulher jovem: 50% do peso é água ( 46 x 0.5 = 23 litros).
- Cloreto de sódio 3% = 513 mEq/L.
- Logo: variação com 1 L de solução = 513 – 112 / 23 + 1 = 17 meq/L, aproximadamente.
- Ou seja, 1 litro de cloreto de sódio 3% elevará o sódio sérico nesta paciente em 17 mEq/L.
- Se para diminuir o risco de SDO num caso com tal gravidade, optar-se por elevar o sódio em 8 mEq/L em 24 horas, seria necessário aproximadamente 500 mL da solução 3%.
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
- Concentração de sódiosérico: >145 mEq/ℓ.
- Incidência na população geral varia de 0,5 a 3,4% no momento da admissão hospitalar 
- Ocorre durante a internação em até 7% dos pacientes admitidos no DE.
- A hipernatremia é quase que invariavelmente um distúrbio associado a perda de água, por perdas renais ou extrarrenais. 
- Alterações do mecanismo de sede aumentam o risco de desenvolver hipernatremia.
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Mecanismo da sede: é mediado pelos osmorreceptores, que detectam as alterações da osmolaridade sérica e desencadeiam a sensação de sede e secreção de vasopressina. 
- Os osmorreceptores são localizados anteriormente ao terceiro ventrículo → o ADH é produzido no hipotálamo e armazenado e secretado pela hipófise.
- Na neuro-hipófise o ADH fica depositado em grânulos em grande quantidade, sendo suficiente para garantir 7 a 10 dias de máxima antidiurese e 1 mês de antidiurese normal.
- A osmolalidade é mantida entre 275 e 295 mOsm/kg e o mecanismo para manter essa relação constante é dependente da ingestão e conservação de água. 
- Quando ocorre perda de água há aumento de osmolalidade → ocorre maior secreção de ADH, que estimula retenção de água pelo rim. 
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
A hipernatremia pode ser classificada em:
Hipovolêmica: quando o paciente perde água livre e sódio, porém mais água do que sódio.
- Geralmente secundária a diarreia e/ou perdas renais por diuréticos.
Euvolêmica: desidratação, ou seja, ocorre perda de água livre do plasma, porém a quantidade total de sódio corporal não muda.
- Pode ocorrer por diabetes insipidus e/ou perdas insensíveis (sudorese, taquipneia).
Hipervolêmica: sobrecarga de volume, geralmente por conta da infusão excessiva de soluções cristaloides.
- Pode ocorrer também por conta dos erros em hemodiálise ou ingesta excessiva de sal (tentativa de suicídio).
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
A grande maioria dos casos se desenvolve quando as perdas de água não são repostas, principais situações:
- Idosos com capacidade mental comprometida e acesso a água limitado.
- Pacientes críticos intubados ou recebendo dieta por via enteral (sem reposição adequada de água livre).
- Paciente com diabetes insipidus com acesso limitado a água por algum motivo.
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Principais mecanismos e etiologia da hipernatremia
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Quadro clínico
Aguda < 48 h		Crônica > 48 h			Outros achados
Coma			Oligo/assintomático		Sede excessiva
Convulsões		Letargia		 	 Poliúria/polaciúria
Irritabilidade		Confusão mental			Diarreia/vômitos
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Diagnóstico: História clínica + exame físico, laboratório.
História clínica: 
- TCE, neurocirurgia, doença psiquiátrica e doença renal crônica.
- Medicações que podem causar hipernatremia.
- Condições metabólicas que podem causar diabetes insipidus e consequentemente hipernatremia: 
 Hipercalcemia, hipocalemia grave, desnutrição proteica.
- Condições tubulointersticiais que podem cursar com hipernatremia:
 Poliúria pós-desobstrução de via urinária, recuperação de necrose tubular aguda, doença renal policística, anemia falciforme, síndrome de Sjögren, amiloidose, gravidez (vasopressinase placentária).
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Diagnóstico - exame físico:
Procurar por sinais de hipovolemia: 
- hipotensão ortostática (queda > 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD) e aumento excessivo da frequência cardíaca em ortostase (> 30 bpm).
Avaliar as mucosas e o turgor da pele: 
- turgor da pele reduzido e mucosas secas sugerem desidratação, assim como edema de extremidades sugere sobrecarga volêmica.
Exame neurológico sumário deve ser realizado para avaliação de nível de consciência, resposta motora e reflexos profundos.
Distúrbios do sódio - Hipernatremia
Diagnóstico - Laboratório:
Dosar osmolaridade urinária e sódio urinário
≤ 600 mOsm/l: Diabetes insipidus ou diurese osmótica
> 600 mOsm/l
 e sódio urinário < 25mEq/l: perdas extrarrenais (GI ou pele)
 e sódio urinário > 100mEq/l: infusão venosa de solução hipertônica
A osmolaridade urinária é o principal determinante da atividade do ADH; quando < 300 mOsm/L sugere inefetividade do ADH.
- Deficiência de ADH (diabetes insipidus central): responsiva a administração exógena de ADH.
- Resistência a ADH (diabetes insipidus nefrogênico): não responde a administração de ADH.
Distúrbios do sódio - Tratamento hipernatremia crônica (>48h)
Restabelecer o acesso à água livre ou suprir a necessidade diária de H2O (≥ 1 L/dia), pode ser suficiente para corrigir a hipernatremia.
Avaliar o status volêmico:
- Pacientes hipovolêmicos: Realizar expansão volêmica com salina isotônica (SF → 154 mEq/L de sódio) até sinais vitais estáveis.
Assim que atingir euvolemia, deve-se dosar novamente o sódio sérico, calcular o déficit de água livre e realizar a reposição.
Déficit de água livre (L) = [(sódio sérico – 140)/140] × água corporal total
Água corporal total = peso × 0,6 (♂) ou 0,5 (♀) / se idoso, 0,5 (♂) ou 0,45 (♀)
Distúrbios do sódio - Tratamento hipernatremia 
Variação de sódio para cada litro de solução infundido = (sódio sérico – sódio solução) / ACT + 1
Ex: 1 L de G5% em um homem de 70 kg com sódio 160 mEq/L deve reduzir 3,7 mEq/L no sódio sérico.
Ao longo da reposição deve-se dosar o sódio sérico a cada 4-6 horas.
Para hipernatremia crônica a variação de sódio nas primeiras 24 h não pode ultrapassar 8-10 mEq/L, mais do que isso há risco de edema cerebral.
Utilizar glicose 5% com taxa de infusão de 3-6 ml/kg/hr.
Distúrbios do sódio - Tratamento hipernatremia 
Concentração de sódio e água livre de diferentes soluções:
1L de SG5% possui 0 mEq/L de Na e 1000 ml de água livre
1L de NaCl 0,45% possui 77 mEq/L de Na e 500ml de água livre 
1L de NaCl 0.225% possui 38 mEq/L de Na e 750 ml de água livre
Para hipernatremia aguda é permitida a correção na taxa de 1 mEq/L/h nas primeiras 6 a 8 horas. A reposição pode ser feita tanto com glicose a 5% como com salina a 0,45% ou 0,225%.
Opta-se por soluções salinas quando se deseja repor o déficit de água livre associado a reposição volêmica.
Tratar a causa de base (p. ex., suspensão de diuréticos e tratar diarreia).
Distúrbios do potássio
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia
É o definido como [K+] > 5 mEq/L (normal: 3,5-5,0 mEq/L)
A hipercalemia é menos comum do que a hipocalemia, porém, devido ao elevado potencial de evolução para complicação fatal, deve ser prontamente reconhecida e tratada. 
Leve < 6 mEq/L; 
Moderado quando < 6,5 mEq/L;
Grave quando acima deste valor.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Causas
Alta administração de K+ (raramente é uma causa isolada): Hipercalemia iatrogênica;
Excreção prejudicada de K+:Insuficiência renal (causa mais importante); hipoaldosteronismo; bloqueio SRAA (IECA/BRA/antagonistas da aldosterona, AINEs); acidose tubular renal distal (tipo 4); acidose metabólica;
Saída de K+ das células: Hiperosmolaridade; acidose; betabloqueadores; succinilcolina, deficiência de insulina;
Lise celular intensa: Rabdomiólise; quadros hemorrágicos; lise tumoral; hemólise intravascular maciça;
Outras condições: Paralisia periódica hipercalêmica; uso de ciclosporina, heparina ou diuréticos poupadores de potássio.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Quadro clínico
Fraqueza muscular;
Adinamia;
Hipoventilação;
Insuficiência respiratória;
Parada cardiorrespiratória;
Paralisia ascendente;
Arritmias cardíacas.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Diagnóstico 
Exame laboratorial ou
Alterações ao ECG (progressiva e K+ > 6,5):
Onda T apiculada (“em tenda”);
Achatamento da onda P (até o seu desaparecimento);
Prolongamento do intervalo PR;
Alargamento do intervalo QRS;
Formação de onda sinusoidal;
Arritmias: fibrilação ventricular ou assistolia.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - 
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Tratamento
Hipercalemia leve (K+ ≤ 6,0):
A urgência do tratamento da hipercalemia varia com a presença ou ausênciados sintomas e sinais associados à hipercalemia, a gravidade da elevação do potássio e a causa da hipercalemia;
O tratamento da hipercalemia inclui dois tipos de medida: deslocar o potássio para o espaço intracelular e medidas que reduzem o pool corporal de potássio (resinas de troca e diálise);
Neste caso, o potássio pode ser reduzido lentamente;
Suspender medicamentos retentores de potássio (IECA, BRA, Espironolactona, Amilorida, Triantereno, betabloqueador, AINE), bem como checar se não há infusões venosas contendo potássio que possam justificar tal alteração.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Tratamento
Hipercalemia moderada (K+ 6,1-7,0) ou grave (K+ > 7,0):
Nos pacientes com hipercalemia moderada a grave, é fundamental a avaliação do eletrocardiograma, visando identificar possíveis alterações relacionadas à hipercalemia.
Qualquer alteração típica ao ECG - opções:
Gluconato de cálcio 10% 10 mL + SG 5% 100 mL EV em BI, infundir em 5-10 minutos.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Tratamento
Hipercalemia moderada (K+ 6,1-7,0) ou grave (K+ > 7,0):
Redução rápida:
Translocação do K+: Nebulização com Salbutamol (0,5 mg/1 mL) 40 gotas + 3 mL de SF 0,9%. Considerar repetir dose até 3x em 1 hora (evitar em pacientes propensos a taquiarritmias);
Glicoinsulinoterapia: Insulina regular 10 unidades + 500 mL de glicose 10%. Administrar EV em 60 minutos. Importante monitorizar a glicemia capilar;
Alcalinização (eficácia questionável; pode ter benefício quando acidose associada): Bicarbonato de sódio 150 mL + SG 5% 1000 mL EV, correr em 2-4 horas. Eficácia limitada. Atentar para sobrecarga volêmica.
Distúrbios do Potássio - Hipercalemia - Tratamento
Hipercalemia moderada (K+ 6,1-7,0) ou grave (K+ > 7,0):
Hipercalemia refratária ou recorrente: Diálise de urgência.
Redução crônica e mantida da calemia - opções:
Aumentar a excreção de K+ pelos rins: Furosemida (20 mg/2 mL) 0,5-1 mg/kg (dose usual: 40-80 mg) EV até 4/4 horas;
Aumentar a excreção de K+ pelo TGI: Poliestirenossulfonato de cálcio (30 g/envelope) 15 g VO, diluído em 100 mL de água, de 6/6 horas;
Métodos dialí­ticos: Diálise peritoneal ou hemodiálise.
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Definição
[K+] < 3,5 mEq/L (normal: 3,5-5,0 mEq/L)
É um distúrbio eletrolítico grave e potencialmente fatal encontrado em emergências. O objetivo inicial do tratamento da hipocalemia é prevenir e tratar complicações musculares e cardíacas potencialmente fatais. 
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Causas
Diminuição da ingestão (raramente é uma causa isolada);
Perdas pelo trato gastrointestinal:
Vômitos (com alcalose hipoclorêmica, hiperaldosteronismo, hipovolemia e bicarbonatúria/caliúria);
Diarreia (infecciosa, laxativa, pólipos secretores, vipomas, preparo de colonoscopia);
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Causas
Perdas renais:
Associadas a medicamentos (diuréticos de alça, tiazídicos, aminoglicosí­deos, Anfotericina B, Penicilina, Vancomicina);
Poliúria: diuréticos; diabetes; Manitol, polidipsia psicogênica;
Alcalose metabólica (efeito caliurético);
Síndrome de excesso de mineralocorticóides (hiperaldosteronismo primário e secundário, estenose de artéria renal, hipertensão maligna, sí­ndrome de Cushing);
Nefropatias perdedoras de sal;
Acidose tubular renal tipos I e II;
Sí­ndromes de Bartter, de Gitelman e de Liddle;
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Causas
Translocação de K+ do espaço extracelular para o intracelular:
Pode ocorrer na alcalose metabólica;
Medicamentos (insulina, beta-adrenérgicos, Teofilina, cafeína);
Paralisia periódica hipocalêmica;
Tireotoxicose;
Após administração de vitamina B12 ou ácido fólico no tratamento das anemias megaloblásticas;
Hipotermia, por levar a quedas transitórias do potássio;
Quetiapina e Risperidona podem causar hipocalemia (raro).
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Quadro Clínico
Sinais e sintomas:
Raramente ocorrem com K+ maior que 3 mEq/L;
Fraqueza generalizada / tetraparesia / tetraplegia;
Hipoventilação (fraqueza da musculatura ventilatória);
Rabdomiólise: que pode levar à mioglobinúria e insuficiência renal;
Íleo paralítico;
Náuseas, vômitos e distensão abdominal;
Nefropatia hipocalêmica: poliúria (decorrente da tubulopatia).
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Quadro Clínico
Causas de acidose metabólica hipocalêmica: Normalmente, o distúrbio acidobásico que acompanha a hipocalemia é a alcalose metabólica. No entanto, em algumas condições, a hipocalemia é acompanhada por acidose metabólica:
Diarreia ou perda digestiva abaixo do piloro (perde muito bicarbonato e muito potássio);
Acidoses tubulares renais tipos I e II: no tipo I, a inibição da secreção de H+ leva a uma maior secreção de K+; enquanto na tipo II, a bicarbonatúria aumenta a perda de potássio (caliúria);
Sepse: acidose metabólica (láctica) + hipocalemia;
Insulinoterapia na cetoacidose diabética;
Injúria renal aguda por aminoglicosídeos, Polimixina, Anfotericina B, leptospirose.
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Diagnóstico
Laboratório ou:
Alterações ao ECG:
Achatamento da onda T;
Onda U (concavidade para baixo ao final da onda T);
Onda P apiculada;
Infra de ST;
QRS alargado;
Arritmias (principalmente em cardiopatas, usuários de digitálicos e em vigência de hipomagnesemia);
Atividade elétrica sem pulso (AESP).
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Diagnóstico Diferencial
Perda renal x perda extrarrenal ou translocação: Dosar o K+ urinário (preferência pela relação potássio/creatinina):
Relação K+ urinário/creatinina urinária < 13 mEq em amostra isolada = perda extrarrenal ou shift intracelular;
Relação K+ urinário/creatinina urinária > 15 mEq em amostra isolada = perda renal.
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Diagnóstico Diferencial
Status acidobásico:
Acidose metabólica com baixo potássio urinário: Sugere perda gastrointestinal baixa;
Acidose metabólica com potássio urinário elevado: Cetoacidose diabética. Acidose tubular renal tipo 1 (distal) ou tipo 2 (proximal);
Alcalose metabólica com potássio urinário baixo: Vômitos incoercíveis com perda de potássio pelos vômitos, uso prévio de diuréticos (quando o efeito do diurético já passou);
Alcalose metabólica com potássio urinário elevado e pressão arterial normal: Diuréticos, vômitos, Gitelman ou Bartter;
Alcalose metabólica com potássio urinário elevado e pressão arterial elevada: Excesso de mineralocorticoide, doença renovascular, excesso de diuréticos em paciente hipertenso.
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Tratamento
Suporte clínico: Tratar desidratação, vômitos, estabilização hemodinâmica e respiratória; tratar a doença de base.
Reposição de potássio: A via deve ser preferencialmente oral, reservando-se EV para casos de intolerância gastrointestinal e hipocalemia grave (alterações no ECG ou potássio < 3,0). Oferecer dieta rica em potássio e considerar suplementação adicional. Evitar infusão de K+ EV quando potássio sérico ≥ 3,0 mEq/L e, preferencialmente, não repor K+ em soluções glicosadas (estimula a liberação de insulina, que piora a hipocalemia).
Reposição oral: 
Cloreto de potássio xarope 6% (900 mg/15 mL): dose usual de 15-30 mL VO até de 6/6 horas;
Cloreto de potássio comprimido (600 mg/cp): 600-1.200 mg até de 6/6 horas;
Citrato de potássio (1 g/10 mEq) 1 comprimido VO de 8/8 horas, junto com as refeições ou 30 minutos após.
Distúrbios do Potássio - Hipocalemia - Tratamento
Reposição venosa: Respeitar a concentração máxima em veia periférica de 40-80 mEq/L e em veia central de 60-120 mEq/L, com velocidade ideal para reposição de 5-10 mEq/hora (máximo de 20-40 mEq/hora. Caso a taxa de infusão exceda 20 mEq/hora, preferir veias centrais ou múltiplos acessos periféricos). Exemplos:
Cloreto de potássio (10%) 10 mL + SF 0,9% 490 mL (26 mEq/L) EV em 60 minutos (13 mEq/hora) - se veia periférica;
Cloreto de potássio (10%) 20 mL + SF 0,9% 480 mL (54 mEq/L) EV em 60 minutos (26 mEq/hora) - se veia central;
Distúrbios do cálcio
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia
Definição:Distúrbio caracterizado por níveis de cálcio sérico corrigido > 10,5 mg/dL (normal: 8,6-10 mg/dL) ou cálcio iônico > 5,6 mg/dL (normal: 4,5-5,6 mg/dL), muito relacionado a hiperparatireoidismo e neoplasias (ex.: pulmão, linfoma de Hodgkin, mieloma múltiplo), sendo relativamente prevalente nos pacientes em terapia intensiva.
Distúrbios do Cálcio
Fórmula para cálculo do cálcio corrigido
Cálcio total corrigido = cálcio total medido + [( 4 - albumina ) x 0,8].
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Quadro Clínico
A sintomatologia varia de acordo com a condição de base associada, bem como com a gravidade e velocidade de instalação do distúrbio.
Quadros leves, em geral, são oligossintomáticos, casos moderados causam sintomas inespecíficos, e hipercalcemia grave costuma cursar com confusão mental importante.
Nos casos de hiperparatireoidismo, os sintomas tendem a ser brandos, enquanto que, nos casos de neoplasias, os sintomas podem ser agudos e graves (hipercalcemia tumoral).
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Quadro Clínico
Manifestações renais:
Poliúria;
Polidipsia;
Nefrolití­ase;
Nefrocalcinose;
Acidose tubular renal distal;
Diabetes insipidus nefrogênico;
Insuficiência renal aguda e crônica.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Quadro Clínico
Manifestações gastrointestinais:
Anorexia;
Náuseas e vômitos;
Constipação;
Pancreatite;
Doença ulcerosa péptica.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Quadro Clínico
Manifestações musculoesqueléticas:
Fraqueza muscular;
Dor e desmineralização;
Fadiga;
Confusão;
Estupor/coma.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Quadro Clínico
Manifestações cardiovasculares:
QT curto;
Bradicardia;
Hipertensão.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Fatores de Risco
Fatores de risco: Hiperparatireoidismo, Neoplasias, Doença de Addison, Infecções virais, Nutrição parenteral, Tireotoxicose, Ingesta aumentada de cálcio, Doença de Paget, Hipervitaminose A, Hipervitaminose D, Abuso de diurético tiazí­dico, Feocromocitoma, Rabdomiólise, Hipercalemia hipocalciúrica familiar, Doenças granulomatosas.
Distúrbios do Cálcio - Diagnóstico
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Tratamento
Hipercalcemia leve (cálcio corrigido > 10,5 e < 12 mg/dL) ou Hipercalcemia moderada assintomática (cálcio corrigido ≥ 12 e ≤ 14 mg/dL):
Em pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos (constipação), não há necessidade de tratamento;
Evitar fatores que possam agravar a hipercalcemia, incluindo diuréticos tiazídicos e terapia com carbonato de lítio, depleção de volume, repouso prolongado ou inatividade e uma dieta rica em cálcio (> 1000 mg/dia);
Recomenda-se uma hidratação adequada (pelo menos 6-8 copos de água por dia) para minimizar o risco de nefrolitíase.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Tratamento
Assintomáticos ou levemente sintomáticos com hipercalcemia crônica moderada (cálcio entre 12 e 14 mg/dL):
Podem não necessitar de terapia imediata. Porém, um aumento agudo dos níveis de cálcio pode causar efeitos gastrointestinais e alterações no sensório. Neste cenário, pode ser realizado o tratamento conforme descrito para hipercalcemia grave.
Distúrbios do Cálcio - Hipercalcemia - Tratamento
Hipercalcemia grave (cálcio corrigido > 14 mg/dL) ou sintomáticos:
Tratar mesmo sem sintomas;
A terapia imediata tem uma abordagem tripla: hidratação, calcitonina sintética e ácido zoledrônico;
Considerar a hemodiálise em pacientes com concentrações séricas de cálcio na faixa de 18-20 mg/dL e sintomas neurológicos, mas com hemodinâmica estável ou naqueles com hipercalcemia grave complicada por insuficiência renal.
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia 
Definição: Distúrbio caracterizado por níveis de cálcio sérico < 8,5 mg/dL (normal: 8,5-10 mg/dL) ou cálcio iônico < 4,65 mg/dL ou 1,16 mmol/L (normal: 4,65-5,25 mg/dL ou 1,16-1,31 mmol/L). Os distúrbios do cálcio ocorrem no paciente internado com frequência. Suas principais causas envolvem resistência ao PTH, déficit de vitamina D, hipomagnesemia severa, doença renal ou hepática, paratireoidectomia ou, em alguns casos, sequestro de cálcio (ex.: rabdomiólise, pancreatite).
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Quadro Clínico 
A maioria dos casos é assintomática, mas de forma aguda podem ocorrer parestesias, contraturas musculares e fraqueza. Além de:
Espasmo carpopedal, Sinal de Trousseau, Sinal de Chvostek, Convulsões, Prolongamento do intervalo QT no ECG, Arritmias e Hipotensão.
Já no quadro crônico os principais achados são:
Calcificação ectópica (ex.: núcleos da base no sistema nervoso central), Sinais extrapiramidais, Parkinsonismo, Demência, Catarata, Anomalias dentais e Pele seca.
Sinal de Chvostek
Sinal de Trousseau
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Fatores de Risco
Os principais são hipoalbuminemia e distúrbios ácido base. 
Hipoalbuminemia: A baixa de albumina diminui o cálcio sérico total; no entanto, não altera o cálcio sérico ionizado (metabolicamente ativo). Sempre aplicar a correção: somar 0,8 mg/dL de cálcio para cada redução de 1 g/dL de albumina;
Distúrbios ácido-base: O pH sérico altera a ligação do cálcio com a albumina (alcalose aumenta a ligação e acidose diminui), alterando o cálcio ionizado (metabolicamente ativo);
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Fatores de Risco
Hipoparatireoidismo (hipocalcemia com PTH diminuído), Resistência ao PTH (pseudo-hipoparatireoidismo), Deficiência de vitamina D, Hiperfosfatemia, Metástases osteoblásticas, Pancreatite aguda, Sepse/SIRS, Rabdomiólise, Síndrome da fome óssea após paratireoidectomia, DRC, Uso de drogas (ex.: quelantes de cálcio e quimioterápicos.
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Diagnóstico
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Tratamento
O tratamento com reposição em pacientes internados em terapia intensiva é um tema controverso. Isso decorre do fato de que existe uma relação direta da calcemia com a gravidade do paciente e, com isso, uma elevação natural do cálcio sérico ocorre com a melhora do contexto clínico.
Apesar da hipocalcemia estar relacionada a um aumento da morbidade, seu tratamento no paciente em terapia intensiva não comprovou trazer benefício suficiente na redução de mortalidade.
No caso de sintomas graves (ex.: tetania, convulsões, prolongamento do QT, arritmias) ou pacientes assintomáticos com hipocalcemia aguda grave (< 7,5 mg/dL), indica-se reposição venosa. A reposição é preferencialmente oral quando há sintomas leves ou hipocalcemia leve (> 7,5 mg/dL).
Distúrbios do Cálcio - Hipocalcemia - Tratamento
Reposição de Cálcio oral:
Cálcio elementar (Carbonato de cálcio) 500 mg VO de 8/8 horas, separado das refeições:
Sintomas leves, que não melhorarem com a suplementação oral, avaliar a infusão EV de Cálcio:
Gluconato (Gliconato) de cálcio 10% 10 mL + SG 5% 50 mL EV em BI, correr em 30 minutos. Ajustar conforme dosagem do cálcio sérico.
Se hipomagnesemia associada:
Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) 20 mL EV em 10 minutos. Diluir em 100 mL de SF 0,9%.
Se disfunção renal, deficiência de vitamina D e/ou hipoparatireoidismo:
Calcitriol (0,25 microgramas/cp) 0,25-0,5 microgramas VO de 12/12 horas, por 4-12 semanas
Distúrbios do Magnésio
Distúrbios do Magnésio
- O valor sérico normal do magnésio (Mg) sérico situa-se na faixa de 1,7 a 2,3 mg/dl (1,4 a 2,1 mEq/l).
- A maior parte do Mg está situada no LIC - principal tecido ósseo (55 -60%).
- Apenas 1% do Mg corporal fica no LEC, as mensurações dos níveis séricos desse elemento podem não refletir com exatidão o nível das reservas corporais totais de magnésio.
- Desempenha um papel essencial numa variedade de processos celulares, como atividades enzimáticas envolvendo o trifosfato de adenosina, o metabolismo energético, a síntese dos ácidos nucleicos e proteínas, a regulação dos canais iônicos e a estabilização das estruturas da membrana. 
Distúrbios do Magnésio - Hipomagnesemia
É definida como concentração sérica de magnésio < 1,7 mg/dL (0,7 mmol/L).
Costuma resultar de um distúrbiono processamento renal ou intestinal do magnésio, sendo classificado em primária (hereditária) ou secundária (adquirida). 
Primária: distúrbios da absorção (raros) e de perda renal (p. ex., síndromes de Bartter e Gitelman).
Secundária (mais comuns): consistindo nas perdas renais decorrentes da expansão do volume, hipercalcemia, diurese osmótica, uso de diuréticos de alça, consumo de álcool, aminoglicosídeos, cisplatina, ciclosporina e anfotericina B, e perdas gastrintestinais por vômitos e diarreia ou procedimentos cirúrgicos de drenagem. 
Distúrbios do Magnésio - Hipomagnesemia
Principais manifestações clínicas
Gerais: Apatia, depressão, confusão mental, anorexia
Cardiovasculares: Arritmias cardíacas (ventriculares e supraventriculares)
	 Aumento da sensibilidade aos digitálicos
	 Alterações do ECG: alargamento de QRS
	 Prolongamento dos intervalos PR/QR, alterações da onda T
Neuromusculares: Sinal de Chvostek e Trousseau 
	 Fasciculações e cãibras musculares 
 	 Tetania Convulsões
	 Fraqueza muscular 
	 Obnubilação
Anormalidades eletrolíticas: Hipopotassemia e hipocalcemia
Distúrbios do Magnésio - Hipomagnesemia
Classificação de acordo com o nível sérico ou a presença de sintomas:
Leve: 1.5 a 1.7 mg/dl
Moderada: 1.0 a 1.4 mg/dl
Grave: < 1.0 ou sintomas ou arritmias
Distúrbios do Magnésio - Tratamento hipomagnesemia
Concentrações de sulfato de magnésio disponíveis para reposição EV:
 Ampola com 10 ml a 10%, 8 mEq (1 grama)
 Ampola com 10 ml a 50%
Deve ser diluído em SF ou SG 5% pelo risco de flebite se administrado puro.
Distúrbios do Magnésio - Tratamento hipomagnesemia
Hipomagnesemia grave com sintomas (<1,0 mg/dl) + torsades de pointes ou sintomas neuromusculares
- Sulfato de magnésio 10% - 1 a 2 gramas infundido em 5 a 30 min
Hipomagnesemia grave sem sintomas
- Sulfato de magnésio 10% - 4 a 8 gramas infundido em 12 a 24 horas
Hipomagnesemia moderada
- Sulfato de magnésio 10% - 2 a 4 gramas infundido em 12 horas
Hipomagnesemia leve
- Reposição com sais de magnésio por via oral, com um total de 40 a 60 mEq/dia.
Distúrbios do Magnésio - hipermagnesemia
- É infrequente
- Quando intensa constitui uma condição grave e potencialmente fatal
- Ocorre basicamente em dois contextos: no comprometimento da função renal (DRC: TFG < 30 ml/min, IRA: oligúrica) e aporte excessivo de Mg.
- Os sinais e sintomas só se tornam aparentes quando a concentração sérica for > 4 mg/dl.
- O quadro clínico é dominado por manifestações neuromusculares e cardiovasculares
Distúrbios do Magnésio - hipermagnesemia
Níveis de magnésio em que se manifestam os sinais e sintomas de hipermagnesemia
Nível de magnésio 			Sinais e sintomas 
4 a 6 mEq/l (4,8 a 7,2 mg/dl): 	Hiporreflexia — desaparecimento dos reflexos tendíneos 
			profundos. 
			Náuseas/vômitos/rubor
6 a 10 mEq/l (7,2 a 12 mg/dl):	Comprometimento respiratório/apneia 
			Alterações do estado mental/letargia 
			Hipotensão 
			Alterações do ECG: prolongamento dos interv. PR, QRS e QT 
	 		Hipocalcemia
>10 mEq/l (12 mg/dl): 	Paralisia flácida, BAVT, coma, parada cardíaca/ assistolia
Distúrbios do Magnésio - Tratamento hipermagnesemia
- Identificar e suspender a fonte de magnésio exógeno
- Pacientes com função renal e manifestações leves de toxicidade do magnésio, a interrupção da administração de magnésio exógeno pode ser o único tratamento necessário.
- Casos sintomáticos associados a complicações cardiovasculares, neurológicas ou respiratórias → cálcio EV
- Pacientes sem sobrecarga de volume e preservação da função renal → expansão com SF EV associado a diurético de alça pode aumentar a excreção renal de Mg
- Se insuficiência renal, a hemodiálise ou a diálise peritonial contra um banho com baixo teor de magnésio constituirão a única maneira de eliminar efetivamente o excesso de magnésio corporal.
Distúrbios do Magnésio - Tratamento hipermagnesemia
Distúrbios do Fósforo
Distúrbios do Fósforo
- A maior parte do fosfato corporal total (85%) encontra-se no osso como parte da matriz extracelular mineralizada. 
- É um ânion predominantemente intracelular, 
- A concentração sérica de fósforo varia com a idade, a hora do dia, o jejum e a estação do ano. Sendo regulada pela dieta, hormônios e fatores físicos com o pH. 
- Apresenta-se mais elevada nas crianças do que nos adultos. 
Distúrbios do Fósforo - Hiperfosfatemia
- Definida como a concentração sérica de fósforo inorgânico (Pi) > 2,5 a 4,5 mg/dl nos adultos ou 6 ou 7 mg/dl nas crianças.
- Ocorre em consequência do maior aporte de Pi, menor excreção renal de Pi ou translocação de Pi do tecido que sofre degradação para o LEC.
- As consequências a curto prazo consistem em hipocalcemia e tetania e a longo prazo consistem em calcificação dos tecidos moles e hiperparatireoidismo secundário.
Distúrbios do Fósforo - Tratamento hiperfosfatemia
A correção do defeito patogênico deve constituir o principal objetivo no tratamento da hiperfosfatemia. 
- Hiperfosfatemia por maior aporte: suspender o fosfato suplementar e manter um volume adequado de diurese geralmente são suficientes.
- Hiperfosfatemia significativa: Podem ser usados quelantes de fosfato de alumínio VO ou sevelâmer, devendo-se considerar hemodiálise para os casos graves.
Distúrbios do Fósforo - Hipofosfatemia
- É geralmente definida com uma concentração de fósforo sérico < 2,5 mg/dL
- Frequentemente encontrada em pacientes alcoólicos.
- Ocorre por consequência da diminuição da absorção intestinal ou aumento das perdas urinárias de Pi, ou deslocamento de Pi do compartimento extracelular para o intracelular.
- Pode resultar em disfunção do sistema nervoso central, eritrócitos, leucócitos, plaquetas e músculos esquelético e cardíaco, doença óssea e acidose metabólica.
Distúrbios do Fósforo - Hipofosfatemia - Causas
Redistribuição (do meio intracelular para o extracelular)
Fome óssea (após paratireoidectomia)
Alcalose respiratória aguda
Aumento de secreção de (ex.: síndrome de realimentação e tratamento de CAD ou estado hiperosmolar não cetótico)
Absorção intestinal reduzida
Ingestão diminuída
Diarreia crônica
Deficiência ou resistência à vitamina D
Antiácidos contendo alumínio ou magnésio (formação de sais insolúveis com o fosfato ingerido)
Fosfatúria aumentada
Hiperparatireoidismo primário ou secundário à deficiência de vitamina D
Raquitismo hipofosfatêmico hereditário
Osteomalácia oncogênica
Síndrome de Fanconi (disfunção tubular proximal generalizada)
Distúrbios do Fósforo - Hipofosfatemia - Quadro clínico
Aguda: fraqueza muscular, letargia, confusão, desorientação, alucinações, disartria, disfagia, paralisias oculomotoras, anisocoria, nistagmo, ataxia, tremor cerebelar, balismo, hiporreflexia, falta de controle esfincteriano, déficits sensitivos distais, parestesia, hiperestesia, paralisia ascendente generalizada ou semelhante à síndrome de Guillain-Barré, crises convulsivas, coma.
Crônica: dor óssea, osteomalácia, pseudofraturas e fraqueza muscular proximal ou, em crianças, raquitismo e baixa estatura.
Distúrbios do Fósforo - Hipofosfatemia - Tratamento
Reposição de fosfato - VO é preferível pelo menor risco de hiperfosfatemia aguda
Assintomáticos devem receber reposição oral quando o fósforo for < 2 mg/dL
Sintomáticos devem receber reposição oral quando o fósforo for 1,0-1,9 mg/dL e reposição endovenosa se fósforo < 1 mg/dL até que se atinja nível de 1,5 mg/dL
Interrompe-se a reposição quando o fósforo for ≥ 2 mg/dL
Monitorização frequente do fósforo sérico é necessária durante o tratamento
Para tratamento VO, administrar 30-80 mmol/dia de fósforo em 3-4 doses
Para tratamento EV, Na hipofosfatemia grave < 2,0 mg/dL, pode-se administrar fosfato IV, em doses iniciais de 0,2 a 0,8 mmol/kg de fósforo elementar por 6 h.
Distúrbios do Fósforo - Hipofosfatemia - TratamentoReferências
LERMA, Edgar V.; BERNS, Jeffrey S.; NISSENSON, Allen R. CURRENT: Nefrologia e Hipertensão. Grupo A, 2011. 
NETO, Rodrigo Antonio B.; SOUZA, Heraldo Possolo de; MARINO, Lucas O.; e outros Manual de medicina de emergência: disciplina de emergências clínicas: Hospital das Clínicas da FMUSP. Editora Manole, 2022. 
FAVARATO, Maria Helena S.; SAAD, Rafael; IVANOVIC, Lígia F.; e outros Manual do residente de clínica médica. : Editora Manole, 2023. 
VELASCO, Irineu T.; NETO, Rodrigo Antonio B.; SOUZA, Heraldo Possolo de; e outros Medicina de emergência: abordagem prática . : Editora Manole, 2022.