Avaliação semiológica do crescimento e puberdade

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Avaliação semiológica do 
crescimento e puberdade 
 
Avaliação do crescimento da criança: 
-Importante indicador de saúde 
-O crescimento depende de fatores 
intrínsecos e extrínsecos. 
 -2 fases: pré-natal e pós-natal 
→ Fatores associados ao crescimento 
pré-natal: 
 Extrínsecos: Saúde materna, ambiente 
psicossocial e acesso a medidas de saúde 
preventiva 
 Intrínsecos: Glicemia materna e insulina 
fetal 
→ Fatores associados ao crescimento 
pós-natal: 
 Extrínsecos: Iguais aos do pré-natal 
 Intrínsecos: Sistema do hormônio de 
crescimento - Fator de crescimento insulina 
símile I (GH-IGF – 1) 
 
Fatores Extrínsecos Necessários para o 
Crescimento da Criança: 
-Ser saudável 
-Nutrição adequada: Micro e macronutrientes 
-Prática desportiva regular 
-Doença física ou mental pode afetar o 
crescimento (cardiopatias, hepatopatias...) 
 
Fatores Intrínsecos Necessários para o 
Crescimento da Criança: 
 -Carga genética individual 
 -Ausência de anomalias estruturais ou 
numéricas ou de mutações 
 -História familiar 
 -Altura dos pais e avós 
 -Cálculo do alvo genético - potencial de 
estatura final familiar. Não representa uma 
previsão de estatura a ser alcançada 
individualmente 
 
*20% das crianças podem atingir altura 
acima ou abaixo do alvo. 
 
FASES DO CRESCIMENTO: 
 
1)Fase Intrauterina: 
 -1,2 a 1,5 cm/semana 1° trimestre 
 -2,5 cm/semana no 2º trimestre 
 -0,5 cm/semana no final da gestação - 
Baixa velocidade de crescimento e intenso 
ganho ponderal. 
 
 
 
2)Fase do Lactente: 
 -Velocidade de crescimento elevada, 
porém < que a intrauterina 
 -1º ano – 25 cm/ano 
 -2º ano – 12 a 15 cm/ano 
 -3º ano – 8 cm/ano 
 -Fatores Nutricionais e Ambientais 
 
3)Fase Pré-puberal: 
 -2 a 3 anos até puberdade:5 a 7 cm/ano 
 -Fatores Genéticos e Hormonais (GH-
Sistema IGF) 
 
4)Fase Puberal: 
 -Estirão do crescimento: 
• Meninas – 8 a 9 cm/ano 
• Meninos – 10 cm/ano 
 -Fatores Hormonais – Esteróides sexuais 
e GH-IGF 
 
5)Fase Puberal Final 
 -Crescimento lento – Duração média de 3 
anos 
 -1 a 1,5 cm/ano 
 
FASES DO CRESCIMENTO–INTRAUTERINO: 
 Fatores Determinantes: 
 -Fatores Genéticos/Fetais 
 -Substratos Nutricionais/ Fatores 
Maternos 
 -Circulação uteroplacentária(mãe 
tabagista, alcoolista ou hipertensa pode 
ter prejuízo na circulação) 
 -Fatores Hormonais 
 
Crescimento Fetal: 
• 1º Trimestre: 
 -Embriogênese + Hiperplasia Celular 
 
• 2º Trimestre: 
 -Hiperplasia + Hipertrofia 
 -Crescimento Linear – Pico 20ª semana 
 (engorda e cresce) 
 
• 3º Trimestre: 
 -Hipertrofia 
 -Intenso Ganho Ponderal 
 
 
 
 Fatores hormonais: 
-Sistema IGF – Eixo glicose-insulina-IGF1 
 -IGF1(fator de crescimento ligado 
insulina): Papel principal na regulação 
do crescimento no segundo e terceiro 
trimestres, a insulina é um importante 
fator de crescimento pré-natal. 
Se a mãe for diabética, estará com a 
insulina baixa e a glicose alta, a 
glicose atravessa a placenta fazendo com 
que e feto engorde mais que o normal, com 
risco de obesidade e diabetes pós-natal. 
 -IGF2 – Fase embrionária 
 -Insulina: 
• Fator de crescimento fetal 
• Regulação da captação de nutrientes 
• Aumenta a produção de IGF1 
• Estimula a síntese de proteínas e o 
crescimento das células 
 
Crescimento exagerado: 
• Mães diabéticas 
• Nesidioblastose 
• Sindrome de Beckwith-Wiedemann 
• Hiperinsulinemia 
• RCIU - Agenesia pancreática, DM 
Neonatal transitório 
 
-Lactogênio Placentário – Secretado pelas 
células do sincício trofoblasto 
-Glicocorticoides e Epinefrina – Inibição 
do crescimento fetal (Situações de 
estresse) 
-Esteroides Sexuais (Estrógenos e 
Andrógenos) – Pouca ação no crescimento 
fetal, ações no crescimento mediadas pelo 
GH 
 -Hormônios Tireoidianos 
 
PESO: 
-Peso normal p o nascimento: 
aproximadamente 3.500kg 
 -Reflete precocemente alterações do 
crescimento / agravos nutricionais 
 
ESTATURA: 
 -Comprimento: Até 2 anos, medida da 
criança deitada 
-Altura: > 2 anos, medida da criança em 
pé 
 
IMC: 
 -Índice de Massa Corporal 
 -Estados de hiper ou hiponutrição 
 
Idade Estatura (IE) e Idade Peso (IP): 
 -A idade cronológica na qual a média da 
população (P50) apresenta a estatura/peso 
semelhantes à estatura/peso do paciente. 
 
Estatura-alvo: 
Masc:{(est. da mãe+ 13) + est. do pai}/2 
Fem:{est da mãe + (est. Do pai – 13)}/2 
 
Canal Familiar: 
• Meninas – Mãe posicionada 
diretamente no gráfico, pai 
estatura reduzida 13 cm 
• Meninos – Pai posicionado 
diretamente no gráfico, mãe 
estatura adicionada de 13 cm 
 
Velocidade de Crescimento: 
 -Número de centímetros que um indivíduo 
cresce a cada ano. 
 -Período mínimo de avaliação de 6 meses 
(4 meses). 
 -Método mais sensível para reconhecer os 
desvios do 
crescimento normal. 
• Normal – entre P 25 e P 75 
 -Aspecto cumulativo longitudinal 
 
Idade Óssea: 
 -Desenvolvimento ósseo é caracterizado 
por uma sequência de maturação 
 -Métodos – Greulich-Pyle e Tanner-
Whitehouse 
 -Prognóstico da estatura final 
 
Proporções dos Segmentos Corporais: 
 -Perímetro cefálico 
-Perímetro torácico 
 -Perímetro abdominal 
 -Segmento superior / Segmento inferior 
 -Segmento inferior – medida do topo da 
sínfise púbica até o chão 
 -Segmento superior – estatura menos o 
seguimento inferior 
 -Altura sentada 
 -Envergadura – distância entre as pontas 
dos dedos médios, estando os braços 
abertos 
 -Distância interpupilar 
 -Distância intermamilar 
 
 
 
 
 
CRIANÇA COM BAIXA ESTATURA: 
 -Estatura menor que -2DP (<Escore Z-2) 
ou menor que Percentil 3 para idade e 
sexo 
 -Estatura menor que -2DP para o canal de 
crescimento da estatura-alvo 
Quando investigar? 
-Estatura abaixo do percentil 3 ou escore 
Z -2; 
-Altura abaixo do potencial genético (< -
2DP da estatura alvo familiar); 
-Velocidade de crescimento menor que 
percentil 3 por mais de 6 meses ou menor 
que percentil 25 por 2 anos; 
-Mudanças das linhas de percentil para 
percentil inferior após a idade de 18 a 
24 meses; 
 -Retardo na idade óssea em relação à 
idade/altura 
 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
 -Antecedentes gestacionais: idade, 
doenças, medicamentos 
 -Tipo de parto; Apgar; Idade Gestacional 
 -Peso, comprimento e perímetros do bebê 
ao nascimento 
 -Desenvolvimento neuropsicomotor 
 -Pesos e alturas desde o nascimento; 
curva de crescimento – estatura e 
velocidade de crescimento 
 -Desenvolvimento puberal 
 -Antecedentes patológicos 
 -Altura dos pais e dos irmãos 
 -Puberdade dos pais e dos irmãos 
 -Consanguinidade 
 
EXAMES LABORATORIAIS / IMAGEM INICIAIS: 
-Hemograma completo 
-Sumário de urina, Uréia, Creatinina 
-TGO, TGP, Albumina, Fosfatase alcalina 
-TSH, T4 livre, Ca, P, 
-Glicemia de jejum 
-IGF1 e IGFBP3 
-Teste de estímulo para GH – Clonidina, 
Insulina 
-Cariótipo 
-Anticorpo anti-transglutaminase IgA 
-Idade óssea 
-RNM 
 -USG pélvica – genitais internos e 
suprarrenal -Raio X ossos longos 
EXAME FÍSICO: 
-Antropometria: Estatura, Peso, Perímetro 
cefálico, Segmentos corporais... 
 -Exame clínico pediátrico geral 
 -Exame do estadio puberal 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
• Não endócrinos: 
Variantes do Crescimento Normal: 
-Baixa estatura familiar: 
→ Estatura abaixo do percentil 3 ou 
abaixo do escore Z-2 
→ Estatura dentro do canal de 
crescimento familiar. 
→ Idade óssea compatível com idade da 
criança. 
→ Velocidade de crescimento normal. 
→ Anamnese, Exame Físico, Exames 
Laboratoriais normais. 
→ IGF1, IGFBP3 e GH normais 
*Orientações: otimização de alimentação 
saudável e atividade física regular, 
tratamento adequado de 
doenças associadas, ambiente psicossocial 
adequado 
 
*Prognóstico: Velocidade de crescimento, 
Idade óssea, Idade de início da puberdade 
 
-RCCP(retardo constitucional do 
crescimento puberal): 
→ Estatura abaixo do percentil 3 ou 
abaixo do escore Z-2 
→ Idade óssea atrasada 
→ Velocidade de crescimento normal 
→ Puberdade “atrasada” 
→ Estirão puberal atrasado 
→ Estatura final normal 
→ IGF1, IGFBP3 e GH normais 
→ Acompanhar velocidade de 
crescimento, desenvolvimento 
puberal e idadeóssea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Doenças Congênitas: 
-Retardo do crescimento intrauterino 
-Síndromes genéticas 
-Displasias esqueléticas 
-Baixa estatura psicossocial 
-Baixa estatura idiopática 
 
Doenças Crônicas: 
 -Desnutrição 
 -Nefropatias 
 -Cardiopatias 
 -Doenças hematológicas 
 -Doenças gastrointestinais 
 -Parasitoses intestinais ou sistêmicas 
 -Doenças respiratórias crônicas 
 -Distúrbios imunológicos 
 -Erros inatos do metabolismo 
 
Etiologia: 
 -Idiopática 
 -Fatores Genéticos/Fetais 
 -Substratos Nutricionais/ Fatores 
Maternos 
 -Circulação uteroplacentário 
-Fatores Hormonais – Eixo glicose-
insulina-IGF 1 
-Síndromes genéticas: Down, Tunner, , 
Sind de Russel – Silver e sind Seckel e 
Noonan. 
 
PIG: 
 -Peso e/ou estatura de nascimento abaixo 
de – 2 DP (percentil 10) para o sexo e 
idade gestacional; 
 -Catch-up de crescimento até 2 ou 4 anos 
de idade (85 a 90%); 
 -10 a 15 % permanecem com baixa 
estatura; 
 -Baixa estatura, obesidade, síndrome 
metabólica, doenças cardiovasculares, 
pubarca precoce; 
 -Terapia com GH indicada nos casos com 
falha no catch-up (FDA). 
 
CAUSAS DE BAIXA ESTATURA: 
DISPLASIAS ÓSTEO-ESQUELÉTICAS: 
ACONDROPLASIA 
-Autossômico dominante; 
-Incidência 1:26.000; 
-Características: Rizomélia (extremidades 
curtas), mãos em forma de tridente, 
cabeça relativamente grande, fronte 
proeminente, ponte nasal achatada, 
lordose lombar; 
-Baixa estatura desproporcionada; 
 -A baixa estatura pode não ser evidente 
antes dos 2 anos deidade, porém 
diminuição da velocidade de crescimento 
está presente desde o nascimento; 
 -Altura média: 130cm homens e 120cm 
mulheres. 
 
DESNUTRIÇÃO: 
 -Causa mais comum de falha de 
crescimento em todo o mundo; 
 -Distrofia por carência calórico-
proteica; 
 -Desnutrição primária – erro alimentar; 
 -Desnutrição secundária – doenças 
crônicas, má-absorção intestinal, 
transtornos alimentares; 
 -Infecções de repetição, privação 
psicossocial; 
 -Quadro funcional de pan-
hipopituitarismo (hipotireoidismo); 
 -Alterações no metabolismo ósseo; 
 -A desnutrição pode atenuar a eficácia 
do tratamento com GH; 
 -Idade óssea atrasada (potencial de 
crescimento preservado) 
 
• Fatores endócrinos: 
Redução da velocidade de crescimento: 
 -Deficiência de GH 
 -Hipotireoidismo 
 -Síndrome de Cushing 
 -Diabetes Mellitus tipo 1 
 -Diabetes insípido 
 
Aceleração da idade óssea: 
 -Puberdade precoce 
 -Hiperplasia adrenal congênita 
 -Hipertireoidismo 
 -Restrição do potencial ósseo de 
crescimento: 
 -Raquitismo 
 -Pseudo-hipoparatireoidismo 
 
 
PUBERDADE: 
-Processo de evolução continuada da 
diferenciação e evolução sexual 
-Tem início na vida fetal (diferenciação 
do sexo biológico) e se completa na 
adolescência 
-Prepara o indivíduo para a fertilidade. 
 
 
 
 
 
 
Periodo neonatal: 
Nascimento: 
-Aumento dos níveis de FSH e LH após 
interrupção dos estrogênios placentários. 
-Recém-nascido: Hipertrofia grandes 
lábios, Sangramento vaginal, Broto 
mamário, Colostro. 
 
Lactentes: 
-“Minipuberdade” – telarca e sangramento 
vaginal em meninas 
-Ginecosmastia nos meninos. 
 
Pré-Puberal 
 
Início da puberdade: 
-Intervalo entre 2 estágios 
-Em média 1 ano 
 -Puberdade rapidamente progressiva < 6 
meses 
-Meninas: 8 a 13 
-Meninos: 9 a 14 anos 
 
MENINAS: 
-Evento inicial: Telarca – aparecimento 
do broto mamário. 
 -Pubarca – aumento dos pelos púbicos 
 -Menarca – Estádio 4 de Tanner. Período 
médio entre telarca e menarca – 2 anos. 
 -Estirão de crescimento – Estádio 2 e 3 
 -Após menarca – crescimento adicional 
varia de 1 a 7 cm (maioria até 2,5 cm) 
 -Estirão de peso – após a menarca – 
aumento da massa gorda 
 
MENINOS: 
-Evento inicial: aumento do volume 
testicular (> 4 ml). 
 -Pubarca – aumento dos pelos púbicos 
-Aumento do tamanho peniano. 
-Pilificação facial – Estádio 3 dos pelos 
pubianos. 
 -Estirão de crescimento – Estádio 3 e 4. 
Em média 2 anos após as meninas. 
 -Estirão de peso –junto com o estirão de 
estatura – maior ganho de massa magra.