ICTERÍCIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL 
 
Expressão clínica da hiperbilirrubinemia, em geral indireta. 
 [BI]>1,5mg/dL 
 [BD]>1,5mg/dL* 
*desde que a concentração dela corresponda a >10% da BT 
A expressão clínica se dá em concentrações acima de 
5mg/dL (BILIRRUBINA TOTAL) 
A hiperbilirrubinemia significante, presente na primeira 
semana de vida, é comum em RN a termo e pré-termo 
tardio. 
A icterícia pode ser classificada em tardia (>24h) e precoce 
(<24h). Icterícia precoce fala a favor de doenças hemolíticas 
(suspeitar!) 
REVISANDO O METABOLISMO DA 
BILIRRUBINA/FISIOPATOLOGIA 
A bilirrubina é formada a partir do metabolismo do grupo 
heme, advindo 
da hemólise. O 
grupo heme 
libera sua 
molécula de 
ferro e o anel 
protoporfirínico 
vai ser 
convertido a 
biliverdina pela 
heme-
oxigenase. A 
biliverdina será 
convertida a 
bilirrubina 
indireta pela 
biliverdina-
redutase. A BI 
se ligará à albumina para ser, então, transportada ao fígado; 
lá, se desliga da albumina e se liga à ligandina. No REL do 
hepatócito, receberá um ácido glicurônico através da ação 
da enzima glucuronosil-transferase, formando a BD, 
hidrossolúvel. 
A BD alcançará os canais biliares e será levada à luz 
intestinal, onde sofrerá ação das bactérias da flora e se 
transformará em urobilinogênio, que pode ser reabsorvido, 
excretado na urina ou, ainda, transformado em 
estercobilinogênio, eliminado nas fezes. 
Ainda na luz intestinal, pode tomar outro caminho: perder o 
ácido glicurônico [a beta-glucuronidase vai atuar nessa 
reação] e voltar a ser BI, que voltará à corrente sanguínea 
(circulação entero-hepática). 
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA 
A BT sérica aumenta após o nascimento, atinge seu pico 
médio entre 3º e 4º dias (entre 6mg/dL e 12,9mg/dL) e 
declina em uma semana. Isso para os RNs a termo. Para os 
pré-termo, pico do 4º ao 7º dia com pico máximo de 
15mg/dL e normaliza entre 10 e 30 dias. 
 
Obs: se BT>12mg/dL antes das primeiras 24h de nascido, 
investigar a causa. 
FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 O feto produzia BI lipossolúvel, que era eliminada 
pela placenta. Agora, o neonato precisa produzir 
bilirrubina direta para ser eliminado pelo sistema 
biliar e TGI. Essa adaptação pode levar à icterícia! 
 O RN tem maior carga de BI para o hepatócito por 
ter maior volume eritrocitário e hemácias com 
meia-vida menor. 
 Também tem uma menor capacidade de captação e 
conjugação hepáticas (menor atividade de 
glucuronosil-transferase), além de maior circulação 
entero-hepática (menor flora intestinal, pois o tgi 
do RN ainda é “estéril” e mais beta-glucuronidase 
que transforma BD em BI novamente, que cai na 
circulação entero-hepática) 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Progressão céfalo-caudal. Valores das Zonas de Kramer [Bi] 
 Z1- face: 4-8 mg/dL 
 Z2 – face ao umbigo: 5-12 mg/dL 
 Z3 – face aos joelhos e 
cotovelos: 8-16mg/dL 
 Z4 face ao tornozelo e 
antebraço: 10-18mg/dL 
 Z5 até plantas dos pés e palmas 
das mãos: >15mg/dL 
Icterícia na zona 3? Investigar! 
FATORES DE RISCO PARA 
HIPERBILIRUBINEMIA SIGNIFICATIVA 
CLINICAMENTE 
>= 15mg/dL 
 Asiáticos 
 Irmão anterior com história de icterícia 
 Aleitamento materno exclusivo [pelo aleitamento 
ou do leite] 
 Idade gestacional <= 36 semanas 
 Icterícia precoce 
 Doença hemolítica 
 Cefalohematoma ou equimoses 
 Dosagem de BT pré-alta (normograma de butani) 
FATORES DE RISCO PARA 
NEUROTOXICIDADE PELA BILIRRUBINA 
 Ig<36semanas 
 Doença hemolítica 
 Deficiência de G6PD 
 Asfixia 
 Sepse 
 Acidose 
 Albumina <3g/dL 
Avalie fatores de risco e examine RN a cada 8/12h 
 
CAUSAS NÃO HEMOLÍTICAS DE 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
 
ICTERÍCIA PELO ALEITAMENTO MATERNO 
 Ocorre, geralmente, na 1ª semana de vida 
 Precoce 
 Normalmente intensidade zona 5 
 Tratar a causa 
Déficit de ingestão  perda de peso [7 a 10% em duas 
semanas]  desidratação 
*Aumento de circulação entero-hepática  sobrecarga de 
bilirrubina no hepatócito  hiperbilirrubinemia indireta 
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO 
Ocorre, geralmente, na 1ª semana de vida por 
predisposição genética à icterícia: menor atividade da 
UGT1A1 (glucuronosil transferase), menor capacidade de 
conjugação hepática. Persiste por 2 a 3 semanas e é tardia 
Tratamento com fototerapia. Caso BI continue 
aumentando, suspende-se a amamentação; mas esta 
medida é tomada apenas em último caso! Considerar [BI] 
menor ou igual a 20mg/dL para manutenção do 
aleitamento. 
Obs: Como diferenciar icterícia do leite materno e icterícia 
pelo aleitamento materno? Se icterícia do leite materno, 
ocorre uma icterícia prolongada! Além disso, na icterírica do 
leite materno, o RN estará em BEG, com bom ganho de 
peso/estatura. 
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA CONJUGAÇÃO 
DA BILIRRUBINA 
 Hipotireoidismo congênito 
 Síndrome de Gilbert [não hemolítica] 
 Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 e 2 [baixa 
atividade da glucuronosiltransferase] 
CAUSAS HEMOLÍTICAS DE 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
 
Doenças hemolíticas hereditárias: incompatibilidade 
ABO/rh; deficiência de g6pd ou piruvato quinase, alterações 
de membrana eritossitaria, hemoglobinopatias [alfa-
talassemia]; 
Doenças hemolíticas adiquiridas: infecções 
bacterianas/virais 
Obs: toda icterícia neonatal precoce alerta para a presença 
de doença hemolítica 
 Solicitar: BT e frações 
 Hemoglobina [nível período neonatal Hb=17-
19g/dl] 
 Esfregaço sanguíneo periférico 
 Reticulócitos 
 Tipo sanguíneo da mãe e do RN 
 Coombs direto e indireto 
 Eluato 
 Dosagem de g6pd/piruvato-quinase 
INCOMPATIBILIDADE RH 
Mãe rh- que deu a luz a RN rh+ 
A mãe vai produzir anticorpos anti-Rh (anti-D). Assim, 
coombs direto positivo. 
Esses anticorpos ligados às hemácias vão fazer o baço 
entender que é necessária a hemólise  anemia, 
reticulócitos aumentados, pode causar hidropsia fetal. 
Obs: a mãe precisa ter sido previamente sensibilizada [IgM 
não passa a barreira placentária; IgG sim!] 
** tto: imunoglobulina humana anti-D nas primeiras 72h do 
contato com o sangue [evitar a sensibilização da mãe] 
Uso se mãe rh negativo não sensibilizada [coombs indireto 
negativo] e RN rh positivo não sensibilizado [coombs 
indireto negativo]. 
 
INCOMPATIBILIDADE ABO 
Mãe O [IgG anti-A e anti-B] e RN A ou B  coombs direto 
pode ser positivo ou negativo, pois essa ligação entre 
anticorpo e hemácia é fraca e, além disso, 
Eluato pode ser positivo 
Hemólise menos intensa; posso encontrar esferocitose. Na 
primeira gestação o quadro já pode ocorrer. 
 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
É uma doença monossômica associada ao cromossomo X 
A G6PD reduz radicais livres de dentro da hemácia, o que a 
protege de uma hemólise antes dos 120 dias de vida útil. 
Sem esse fator de proteção, a hemácia pode ter sua vida 
útil reduzida. A deficiência de G6PD pode manifestar-se 
como doença hemolítica aguda ou leve. 
 A exposição a agentes oxidantes provoca hemólise 
aguda e consequente elevação rápida de BI. 
 Hemolítica leve : deficiência de g6pd atuando como 
polimorfismo genético para expressão reduzida da 
glicuronil transferase [menos conjugação] 
Fazer dosagem de g6pd 
OUTRAS CAUSAS DE SOBRECARGA DE 
BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO: 
 Coleções sanguíneas extravasculares (ex: 
cefalohematona, equimoses – essa aparece em 
geral após 48h) 
 Policitemia: RN PIG, RN mãe diabética; 
 Transfusão feto-fetal materno-fetal; 
 Clampeamento do cordão após 60s ou ordenha de 
cordão 
 Aumento da circulação enterro-hepática: anomalias 
TGI, jejum oral/baixa oferta enteral 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
Obs: toda icterícia neonatal precoce alerta para a presença 
de doença hemolítica 
 Solicitar: BT e frações 
 Hemoglobina [nível período neonatal Hb=17-
19g/dl] 
 Esfregaço sanguíneo periférico 
 Reticulócitos 
 Tipo sanguíneo da mãe e do RN 
 Coombs direto e indireto 
 Eluato 
 Dosagem de g6pd/piruvato-quinase A análise da bilirrubina transcutânea é exame de 
triagem e deve ser confirmado com a dosagem 
sérica em casos de suspeita de icterícia patológica 
TRATAMENTO 
 
FOTOTERAPIA 
 
 
 
 
 
 
Diminuir em 2mg/dL se os fatores de risco para 
neurotoxicidade estiverem presentes. 
 
 
 A fototerapia faz isomerização. Um isômero mais 
solúvel é excretado pela bile; e lumirrubina – excretada 
pela urina. 
 A luz azul deve ter seu comprimento de onda entre 420 
e 470 nanômetros. 
 Distância de 30 a 40cm 
 RN de frauda, tirado do berço apenas para mamar <3 
 Complicação: síndrome do bebê bronzeado 
[impregnação da pele por BD e urina escura] 
 Se a causa da icterícia for por BD, evitar fototerapia! 
Obs: se, segundo a 
tabela, o RN não 
tiver no nível 
indicado para a 
fototerapia e a BD 
estiver mais 
elevada, não fazer. 
Se BI estiver em 
nível de fazer a 
foto, faça 
independente da BD [normograma de butani]. 
IMUNOGLOBULINA 
 Para doenças hemolíticas: rh, abo, antígenos 
irregulares 
 Combinada com fototerapia 
 Intravenosa (0,5-1g/kg em 2h) com 2ª dose em 12h 
 BLOQUEIA RECEPTORES FC e impede a destruição 
de hemácias 
 Indicações: elevação da BT apesar da fototerapia 
 BT a 2 -3mg/dL do nível de exsanguíneotransfusão 
EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO 
 Doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh 
 Indicação – elevação BT>=0,5-1mg/dL/hora 
 Conforme nível de BT, considerando: IG, PESO, 
FATORES DE RISCO PARA NEUROTOXICIDADE 
(tabela abaixo) 
 
 
Obs: enquanto ocorre a preparação para a 
exsanguíneotransfusão, colocar na fototerapia de alta 
intensidade. Reavaliar BT em 2-3horas; pode já estar fora 
do nível de exsanguíneotransfusão. 
**imediata se sinais neurológicos [letargia, hipotonia, má 
sucção, choro agudo] ou quando BT 5mg/dL acima dos 
níveis de exsanguíneotransfusão 
 
Troca o que der em torno de duas volemias. Pode haver 
várias complicações! Monitorar ssvv 
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA 
Grave consequência da icterícia! Lesão cerebral pela 
bilirrubina indireta – atinge, especialmente, gânglios da 
base 
 Fase aguda: letargia + hipotonia que evoluem para 
choro estridente e hipertonia com hipertermia; 
 Forma crônica [Kernicterus]: Paralisia cerebral 
atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical 
do olhar e displasia dentária. Pode haver retardo 
mental. 
ALTA 
 Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou 
baixo 
 Após 48h sem icterícia ou icterícia zona I 
 Sempre retorno ambulatorial em 48-72h