Assitencia VentilatAria ao NEO

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ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
DO RECÉM-NASCIDO
DISCIPLINA: FISIOTERAPIA EM NEONATOLOGIA
 PROFA.: Emanuela Maciel
1
 CONCEITO
A assistência ventilatória é caracterizada pela otimização das trocas gasosas com o mínimo possível de fração inspirada de oxigênio (FiO2) e pressão. 
Pode ser divida em invasiva e não invasiva, tendo ambas a mesma finalidade de melhora de oxigenação e redução da retenção de CO2 com otimização do trabalho respiratório.
Os métodos ventilatórios a serem utilizados dependerão das condições clínicas do recém-nascido.
FINALIDADE
Reduzir o trabalho respiratório.
 Melhorar a ventilação alveolar.
 Reverter a hipoxemia.
 Reverter acidose respiratória aguda.
 Aliviar o desconforto respiratório.
 Prevenir e reverter atelectasias.
 Reverter a fadiga da musculatura respiratória.
 Diminuir o consumo de O2 sistêmico ou miocárdico.
 Estabilização da caixa torácica
ASSISTENCIA VENTILATÓRIA NÃO INVASIVA -
OXYHOOD/HALLO: Capacete ou halo, em que o recém-nascido (RN) recebe o ar aquecido e umidificado, permitindo uma administração contínua, com flutuações mínimas nos níveis de oxigênio. No entanto, é necessário que o RN mantenha os níveis de saturação de O2 estáveis e com estresse respiratório mínimo ou moderado.
Indicações:
 RN com drive respiratório próprio, que necessite apenas de oxigênio suplementar (RN com saturação
de oxigênio menor que 90% ou PaO2 < 50mmHg, com estresse respiratório mínimo).
 RN que requerem oxigênio suplementar de no máximo 60%.
 Desmame da oxigenoterapia.
OXYHOOD
Contraindicações:
Necessidade de suporte ventilatório com outro método.
Complicações:
 As complicações estão relacionadas ao uso do oxigênio suplementar, como displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade.
Cuidados específicos para oxyhood:
Escolher Oxyhood do tamanho adequado para o RN.
 Posicionar a cabeça do RN dentro do capacete
Manter livre o espaço entre o pescoço e o capacete, para permitir a saída da CO2.
 Ajustar a FiO2 de acordo com a saturação de oxigênio do paciente.
 Manter vias áreas pérvias.
 Ajustar o fluxo de O2 de acordo com o tamanho do capacete. 
OXYHOOD
CATETER NASAL
Conceito: administração de oxigênio umidificado diretamente na cavidade nasal através de fluxo contínuo e de uma cânula ou cateter.
Indicações:
 Recém-nascido com drive respiratório próprio, que necessite apenas de oxigênio suplementar saturação de oxigênio menor que 90% ou PaO2 <50mmHg, com estresse respiratório mínimo.
 RN dependente de O2.
 Desmame da oxigenoterapia.
Contraindicações:
 Necessidade de suporte ventilatório com outro método. 
Complicações:
 As complicações são a displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade e estão relacionadas ao uso do oxigênio suplementar, além das necessidades do RN.
 Irritação da mucosa nasal e faríngea.
 Distensão abdominal.
Cuidados específicos para cânula nasal:
 Ajustar o fluxo e FiO2 adequados para o recém-nascido.
 Manter vias áreas pérvias.
 Atentar para lesões no septo nasal. 
CPAP
 Pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal (cpap nasal). Dispositivo que fornece uma mistura de oxigênio e ar comprimido sobre pressão contínua nas vias aéreas durante a fase expiratória com o intuito de aumentar a capacidade residual pulmonar e reduzir a resistência vascular pulmonar, melhorando a troca gasosa, o que promove, portanto, o aumento da PaO2 e a diminuição da PaCO2. O objetivo do CPAP é prevenir a atelectasia e o fechamento das vias aéreas.
 Indicações:
 Fase aguda da síndrome do desconforto respiratório (SDR). O uso do CPAP precoce diminui a necessidade de ventilação mecânica invasiva.
Controle da insuficiência respiratória. Essa situação clínica engloba grande variedade de patologias, destacam-se, além da SDR, taquipnéia transitória do RN, síndrome de aspiração meconial, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, traqueomalácia, paralisia diafragmática, entre outras.
RN com peso inferior a 1.500g, na presença de qualquer sinal de aumento do trabalho respiratório. Nesse caso, instalar a CPAP precocemente, se possível desde o nascimento.
 RN com peso superior a 1.500g mantendo SatO2 abaixo de 89% ou PaO2 < 50mmHg na gasometria arterial, FiO2 igual ou superior a 40% no cateter nasal ou oxyhood.
Pós-extubação traqueal para todos os RN com peso inferior a 1.500g.
 Apnéia neonatal.
CPAP
Contraindicações:
 Necessidade de suporte ventilatório adequado com outro método.
 Hérnia diafragmática.
 Onfalocele.
 Gastrosquise.
 Pneumotórax.
Complicações:
 Síndrome de extravasamento de ar.
 Broncodisplasia pulmonar.
 Distensão gástrica e abdominal.
 Irritação da mucosa nasal podendo ocorrer lesão de partes moles.
 Diminuição do retorno venoso quando se utilizam altas pressões.
Cuidados específicos para CPAP nasal:
Escolher o tamanho apropriado da pronga nasal de acordo com o peso e a idade gestacional do RN:
	TAMANHO DA PRONGA	PESO DO RECÉM NASCIDO
	0	MENOR QUE 1KG
	1	1KG
	2	2KG
	3	3KG
	4	ACIMA 3KG
CUIDADOS PARA CPAP NASAL
 Aspirar a oro e a nasofaringe de acordo com a necessidade do RN.
Certificar-se de que a umidificação e o aquecimento dos gases estão adequados (36°C).
 Instalar sonda gástrica, mantendo-a aberta para descompressão do estômago (exceto quando o RN estiver sendo alimentado).
 Observar distensão gástrica.
 Molhar a pronga nasal com água ou solução salina.
 Colocar a pronga com a curvatura para baixo e dentro da cavidade nasal.
 Ajustar os dois lados do circuito de tubos à face e à cabeça do RN, mantendo a cânula nasal afastada do septo nasal.
 Verificar periodicamente a adaptação da pronga às narinas, a permeabilidade das vias aéreas superiores, a posição do pescoço, aspecto das asas e do septo nasal quanto à presença de isquemia e necrose. É importante que a pronga não encoste no septo nasal e nem fique com muita mobilidade. O atrito pode causar lesões graves, com consequências estéticas desastrosas.
 Realizar proteção de partes moles da narina e septo com hidrocolóide.
Esvaziar periodicamente a água condensada no circuito, nunca retorna-lá para copo umidificador.
CPAP NASAL
ASSISTENCIA VENTILATÓRIA INVASIVA
Conceito: É o tipo de assistência ventilatória artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de prótese na via aérea do paciente (tubos endotraqueais ou traqueostomia) e mediante ventiladores mecânicos, capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar, redução do trabalho respiratório e troca gasosa adequada. 
O que é?
Aparelhos que intermitentemente insuflam as vias aéreas com volumes de ar (volume corrente) a uma determinada velocidade (fluxo inspiratório) gerando pressões positivas (inspiratória e expiratória) aliviando total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente.
Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente
Fases da ventilação mecânica
Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões, vencendo as propriedades elásticas e resistência do sistema respiratório 
Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador permite o início da fase expiratória=CICLAGEM
Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões, geralmente de forma passiva
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente e denomina-se Disparo
Classificação: Ciclagem
Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é, a mudança da fase inspiratória para a expiratória
Volume
Tempo
Fluxo
Pressão
Um dos fatores é controlado e funciona como variável independente. Os outros fatores são variáveis dependentes que devem ser ajustados adequadamente
Características
A maior parte dos aparelhos para a ventilação em crianças permitem a realização de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão(TCLP)(Pressão controlada)
Vantagens: menor ocorrência de barotrauma 
Desvantagem :volume corrente variável. Uma deterioração da mecânica respiratória resultará em diminuição do volume inspirado
Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado:
Proporciona a utilização de volume corrente constante, menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco de barotrauma.
Conceitos: 
Constante de tempo (CT)
Medida que expressa a velocidade com que uma unidade alveolar atinge um equilíbrio pressórico ,ou seja, tempo necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões
Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto na expiração mas na VM serve principalmente como parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado.
Seu cálculo leva em consideração a resistência e a complacência pulmonar
Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT.
Valores normais: 0,15 seg (RN e lactentes) e 0,2 seg (crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado para um RN e criança varia de 0,45-1seg
Modos de ventilação
Modo controlado
Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e tempo inspiratório predeterminados.A ciclagem será sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão.
Indicações
Lesões do SNC:Doenças neuromusculares como a polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante anestesia ou pós operatório imediato
Crianças curarizadas
Pode levar a fraqueza da musculatura e atrofia
 Necessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção de distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos pela respiração espontânea do paciente.
Modo assisto/controlado
Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida)
Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros pré-determinados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação.
Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e finalizados pelo ventilador.
O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar basicamente por pressão ou fluxo.
Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada.
Permite ao paciente controlar sua FR
O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível
Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a alcalose respiratória.
Modo Assisto/Controlado. O que pode acontecer??
Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração espontânea a cada 3 segundos, gerando uma ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando 20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12 ciclos programados HiperventilaçãoAlcalose Metabólica
Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios neurológicosSedação
Ventilação Mandatória Intermitente
O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias(Controladas ou assistidas), mas permite que o paciente tenha ventilações espontâneas com frequência, pressão, volume e tempo inspiratório determinados por ele, em que o ventilador não vai interferir.
Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
De modo semelhante a IMV, foi incorporado um sistema de temporização que permite ventilações mandatórias (assistidas ou controladas) e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas periodicamente com o esforço respiratório espontâneo do paciente, ou seja, permite intercalar ciclos assistidos com ciclos espontâneos a intervalos regulares
Modo SIMV. O que acontece?
Neste modo evita-se que uma ventilação espontânea do paciente coincida com um ciclo de respirador em um curto período de tempo. Se o paciente realiza uma respiração espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda o seu ciclo por um período de tempo dando tempo para o paciente exalar o ar antes de disparar 
Assisto-Controlada
IMV / SIMV
SIMV com pressão de suporte
O aparelho fornece uma “mãozinha” durante a ventilação espontânea do paciente, garantindo nível pressórico mais adequado, já pré-determinado, à ventilação própria do paciente.
O paciente mantém controle da sua FR
Indicações de Ventilação
PCR
Apnéia
Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia)
Fadiga 
Coma (ECG< 8)
Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por hiperventilação)
Doenças neuromusculares
Parâmetros gasométricos
PaO² < 50 em FiO² > 50%
PaCO² > 60 ou subindo 5-10 mmHg/hora
Objetivos da VM
Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória
Reverter a hipoxemia
Reverter a acidose, mantendo pH> 7,2
PaCO² entre 50-65= Hipercapnia permissiva- realizada através de pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador.(edema pulmonar). 
Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia gradativa. Ideal é manter níveis entre 40-50 mmHg
Saturação ideal entre 90-92%, mas pode-se tolerar em torno de 85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e analgesia)
Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo uso de oxigênio
Conceitos
Pressão Inspiratória(PIP)
Seu uso adequado faz o pulmão se expandir
PIP baixa=Hipoventilação
PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento da resistência vascular pulmonar
Conceitos
PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da expiração
Recupera alvéolos pérvios;
Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa;
Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando áreas de atelectasia;
Aumenta a capacidade residual funcional;
Melhora da complacência pulmonar;
Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio;
CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da resistência vascular pulmonar
Conceitos
Tempo Inspiratório (Ti)
Relacionado a Constante de Tempo
Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia
Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar crônica
Tempo expiratório(Te)
Não é definido diretamente no aparelho, depende do ajuste da Ti e FR
Te muito curto não permite esvaziamento adequado dos pulmões= auto PEEP
Conceitos
Relação I:E
Resulta do ajuste da FR e do Ti
De um modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica (1:1,5 a 1:3)
PARAMENTOS INICIAIS
Parâmetros iniciais
Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro parâmetro a ser ajustado. Varia em função da patologia de base. A pressão ideal deve promover expansão torácica adequada;inicia-se com valores de 15-20 cm H²O. Em doenças obstrutivas pode-se chegar a valores de 30-40 cm H20
Frequência respiratória: de acordo com a faixa etária ou necessidade de hiperventilar
Parâmetros iniciais
Tempo inspiratório : entre 3-5 constante de tempo
0,45-0,75 seg RN e lactentes (0,35 em RN prematuros)
0,6-0,75 seg crianças pequenas
0,8-1 seg crianças mais velhas
1 seg adolescentes e adultos jovens
Relação I:E =1:2
FiO2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na oximetria de pulso;o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50% com PaO2 > 60 mmHg ou uma saturação entre 90-92%
Parâmetros 
PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva
PEEP fisiológico= 3 a 5 cmH²0
Prevenção e tratamento do colapso pulmonar. Em pacientes com Pa02<60 mmHg (Sat < 90%) em FiO2 > 50% a PEEP está indicada para melhorar a oxigenação com uma FiO2 menor
Aumenta-se geralmente para valores em torno de 8-10 cmH2O nestes casos
Sedoanalgesia do paciente em VM
Midazolan: 0,1-0,5 mg/kg/h
Fentanila: 1-10 mcg/kg/h
Ketamina: 10-15 mcg/kg/min
Curare:Só deve ser utilizadaquando não conseguimos sedar um paciente que está “brigando” com a ventilação e necessitando altos parâmetros do VM
Rocurônio 0,5 mg/kg/h
Medidas Gerais
Exame físico: Inspeção e ausculta
Raios X de tórax
Posição do tubo
Pneumotórax
Edema pulmonar
Atelectasias
Oximetria de pulso
Capnografia
Medidas gerais
Necessidades hídricas: 80% das necessidades basais (umidificador fornece 20%)
Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou parenteral
Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol
Gasometrias 
Aspirar secreções, controle de fixação do TOT
Mobilização ativa e passiva no leito
Simulador : ventilação mecânica
https://xlung.net/
Efeitos adversos da VM
Lesão pulmonar
Barotrauma
Cardiovasculares: diminuição do RV para o AD e aumento da RVP= diminuição do DC
Redução do débito urinário e retenção hidrossalina
Hipertensão intracraniana
Toxicidade pelo oxigênio
Infecção
Obrigada!