Trabalho sobre Ventilação Mecânica e Manejo de Vias Aéreas

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Universidade Federal de Rondonópolis
Instituto de Ciências Exatas e Naturais
Bacharelado em Medicina
VENTILAÇÃO MECÂNICA
WILLIAM RAFAEL BALBINO DE MORAES
Rondonópolis - MT 
Maio – 2021
WILLIAM RAFAEL BALBINO DE MORAES
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Trabalho sobre Ventilação Mecânica apresentado a Universidade Federal de Rondonópolis como exigência do módulo de Emergências Clínicas. 
Docente: Prof. Maurício Raposo de Medeiros.
Rondonópolis - MT 
Maio – 2021
Sumário
1. INTRODUÇÃO	4
2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO	4
2.1 ANATOMIA	4
2.2 FISIOLOGIA	8
2.2.1 VENTILAÇÃO PULMONAR	8
2.2.2 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES	10
3. AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA	11
3.1 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA	11
3.2 PROCEDIMENTOS DE PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA	13
3.2.1 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL	13
3.2.2 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO	16
3.2.3 ESCOLHA DAS MEDICAÇÕES	17
3.2.4 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA E POR PUNÇÃO	21
3.2.5 TUBO OROFARÍNGEO	22
3.2.6 MÁSCARA LARÍNGEA	22
3.2.7 COMBITUDE	23
3.2.8 TUBO LARÍNGEO	24
4. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA EMERGÊNCIA	24
4.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI)	25
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA	27
4.2.1 TERMOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA	27
4.2.2 CICLO RESPIRATÓRIO	29
4.2.3 AJUSTES INICIAIS	29
4.2.4 ALAMES	32
4.2.5 MODOS VENTILATÓRIOS	34
4.2.6 MODALIDADES VENTILATÓRIAS	35
4.2.7 MECÂNICA VENTILATÓRIA	38
4.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS	41
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA COVID-19	45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	48
1. INTRODUÇÃO
	O manejo da via aérea e da ventilação mecânica é fundamental para a prática médica, tanta em unidades de terapia intensiva, quanto enfermarias ou pronto socorros. Em 2020, com a pandemia da covid-19, a ventilação mecânica ganhou uma importância especial, tendo em vista que muitos pacientes evoluem com necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva. Nessa perspectiva, esse trabalho tem como objetivo avaliar o manejo da via aérea e os procedimentos de permeabilização, bem como descrever a ventilação mecânica, tanto invasiva quanto não invasiva, com foco na emergência. 
2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
2.1 ANATOMIA
O sistema respiratório é constituído pelo nariz, pela faringe, pela laringe, pela traqueia, pelos brônquios e pelos pulmões. Suas partes podem ser classificadas de acordo com sua estrutura ou função. Estruturalmente, o aparelho respiratório é constituído por duas partes: (1) O sistema respiratório superior inclui o nariz, a cavidade nasal, a faringe e estruturas associadas; (2) o sistema respiratório inferior inclui a laringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões. Funcionalmente, o sistema respiratório também é formado por duas partes. (1) A zona condutora consiste em várias cavidades e tubos interconectados (intrapulmonares e extrapulmonares). Estes incluem o nariz, a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traqueia, os brônquios, os bronquíolos e os bronquíolos terminais; sua função é filtrar, aquecer e umedecer o ar e conduzi-lo para os pulmões. (2) A zona respiratória consiste em tubos e tecidos nos pulmões onde ocorrem as trocas gasosas. Estes incluem os bronquíolos respiratórios, os ductos alveolares, os sacos alveolares e os alvéolos e são os principais locais de trocas gasosas entre o ar e o sangue (TORTORA, 2019). 
O nariz é um órgão especializado no sistema respiratório que consiste em uma parte externa visível e uma parte interna (intracraniana) chamada de cavidade nasal. As estruturas internas do nariz têm três funções: (1) aquecimento, umidificação e filtragem do influxo de ar; (2) detecção de estímulos olfatórios; e (3) modificação das vibrações da fala à medida que elas passam pelas grandes e ocas câmaras de ressonância (TORTORA, 2019). 
A faringe, é um tubo em forma de funil com aproximadamente 13 cm de comprimento que começa nos cóanos e se estende para o nível da cartilagem cricóidea, a cartilagem mais inferior da laringe. A faringe encontra-se discretamente posterior às cavidades nasal e oral, superior à laringe, e imediatamente anterior às vértebras cervicais. Sua parede é constituída por músculos esqueléticos e é revestida por túnica mucosa. Músculos esqueléticos relaxados ajudam a manter a faringe patente. A contração dos músculos esqueléticos auxilia na deglutição. A faringe atua como uma passagem para o ar e comida, fornece uma câmara de ressonância para os sons da fala e abriga as tonsilas, que participam das reações imunológicas contra invasores estranhos (TORTORA, 2019).
A laringe é uma pequena conexão entre a parte laríngea da faringe e a traqueia. Encontra-se na linha média do pescoço anteriormente ao esôfago e às vértebras cervicais IV a VI. A parede da laringe é composta por nove fragmentos de cartilagem. Três ocorrem isoladamente (cartilagem tireóidea, epiglote e cartilagem cricóidea) e três ocorrem em pares (cartilagens aritenóidea, cuneiforme e corniculada). Das cartilagens pares, as cartilagens aritenóideas são as mais importantes, porque influenciam as mudanças na posição e na tensão das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras para a fala). Os músculos extrínsecos da laringe conectam as cartilagens a outras estruturas na garganta; os músculos intrínsecos conectam as cartilagens entre si (TORTORA, 2019).
(TORTORA, 2019)
A traqueia é uma via tubular para o ar com aproximadamente 12 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Está localizada anteriormente ao esôfago e se estende desde a laringe até a margem superior da vértebra T V, onde se divide em brônquios primários direito e esquerdo (TORTORA, 2019).  
Na margem superior da vértebra T V, a traqueia se divide em um brônquio principal direito, que vai para o pulmão direito, e um brônquio principal esquerdo, que vai para o pulmão esquerdo. O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como resultado, um objeto aspirado tem maior probabilidade de entrar e se alojar no brônquio principal direito do que no esquerdo. Tal como a traqueia, os brônquios principais contêm anéis incompletos de cartilagem e são revestidos por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado. No ponto em que a traqueia se divide em brônquios principais direito e esquerdo, uma crista interna chamada de carina é formada por uma projeção posterior e um pouco inferior da última cartilagem traqueal. (TORTORA, 2019). 
Ao entrar nos pulmões, o brônquio principal se divide formando brônquios menores – os brônquios lobares, uma para cada lobo do pulmão. (O pulmão direito tem três lobos, o pulmão esquerdo tem dois.) Os brônquios lobares continuam ramificando-se, formando brônquios ainda menores, chamados brônquios segmentares, que irrigam segmentos broncopulmonares específicos dentro dos lobos. Os brônquios segmentares então se dividem em bronquíolos. Os bronquíolos também se ramificam repetidamente e o menor dos ramos ramifica-se em tubos ainda menores chamados bronquíolos terminais. Estes bronquíolos contêm células exócrinas bronquiolares, células colunares não ciliadas intercaladas entre as células epiteliais. As células exócrinas bronquiolares podem proteger contra os efeitos nocivos de toxinas inaladas e substâncias cancerígenas, produzem surfactante e funcionam como células-tronco, que dão origem a várias células do epitélio. Os bronquíolos terminais representam o fim da zona de condução do sistema respiratório. Esta extensa ramificação da traqueia até os bronquíolos terminais se assemelha a uma árvore invertida e é comumente chamada árvore bronquial (TORTORA, 2019). 
Os pulmões são órgãos cônicos pareados na cavidade torácica. Eles são separados um do outro pelo coração e por outras estruturas do mediastino, que dividem a cavidade torácica em duas câmaras anatomicamente distintas. Como resultado, se um traumatismo provocar o colapso de um pulmão, o outro pode permanecer expandido. Cada pulmão é fechado e protegido por uma túnica serosa de camada dupla chamada pleura. A camada superficial, chamada de pleura parietal, reveste a parede da cavidade torácica; a camada profunda, a pleuravisceral, recobre os pulmões propriamente ditos. Entre a pleura visceral e a pleura parietal há um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém um pequeno volume de líquido lubrificante que é secretado pelas membranas. Este líquido pleural reduz o atrito entre as membranas, o que lhes possibilita deslizar facilmente uma sobre a outra durante a respiração (TORTORA, 2019). 
(TORTORA, 2019). 
Os pulmões são irrigados por dois conjuntos de artérias: as artérias pulmonares e os ramos bronquiais da parte torácica da aorta. O sangue venoso passa pelo tronco pulmonar, que se divide em uma artéria pulmonar esquerda que entra no pulmão esquerdo e uma artéria pulmonar direita que entra no pulmão direito. O retorno do sangue oxigenado para o coração ocorre pelas quatro veias pulmonares, que drenam para o átrio esquerdo (TORTORA, 2019). 
2.2 FISIOLOGIA
2.2.1 VENTILAÇÃO PULMONAR
O processo de troca gasosa no corpo, chamado de respiração, tem três passos básicos:
1. A ventilação pulmonar, é a inspiração (inalação) e expiração (exalação) do ar e envolve a troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos dos pulmões.
2. A respiração externa (pulmonar) é a troca de gases entre os alvéolos dos pulmões e o sangue nos capilares pulmonares através da membrana respiratória. Neste processo, o sangue capilar pulmonar ganha O2 e perde CO2.
3. A respiração interna (tecidual) é a troca de gases entre o sangue nos capilares sistêmicos e as células teciduais. Nesta etapa, o sangue perde O2 e ganha CO2. Dentro das células, as reações metabólicas que consomem O2 e liberam CO2 durante a produção de ATP são denominadas respiração celular (TORTORA, 2019). 
Na ventilação pulmonar, o ar flui entre a atmosfera e os alvéolos dos pulmões em decorrência das diferenças de pressão alternadas produzidas pela contração e pelo relaxamento dos músculos respiratórios. A taxa de fluxo de ar e o esforço necessário para a respiração também são influenciados pela tensão superficial alveolar, complacência dos pulmões e resistência das vias respiratórias. O ar se move para dentro dos pulmões quando a pressão de ar intrapulmonar é menor do que na atmosfera. O ar se move para fora dos pulmões quando a pressão de ar intrapulmonar é maior do que a pressão do ar na atmosfera (TORTORA, 2019). 
Diferenças de pressão causadas por alterações no volume do pulmão forçam o ar para dentro dos pulmões quando inspiramos e expiramos. Para que a inspiração ocorra, os pulmões precisam se expandir, o que aumenta o volume pulmonar e, assim, diminui a pressão nos pulmões para níveis inferiores aos da pressão atmosférica. O primeiro passo na expansão dos pulmões durante a inspiração tranquila normal envolve a contração do principal músculo inspiratório, o diafragma. Outros músculos importantes na inspiração são os intercostais externos. Quando estes músculos se contraem, eles elevam as costelas. Como resultado, há aumento nos diâmetros anteroposterior e lateral da cavidade torácica. A contração dos intercostais externos é responsável por aproximadamente 25% do ar que entra nos pulmões durante a respiração tranquila normal (TORTORA, 2019). 
O ato de soprar o ar, na chamada expiração, é também decorrente de um gradiente de pressão, mas neste caso o gradiente é no sentido oposto: a pressão nos pulmões é maior do que a pressão atmosférica. A expiração normal durante a respiração tranquila, ao contrário da inspiração, é um processo passivo, pois não há contrações musculares envolvidas. Em vez disso, a expiração resulta da retração elástica da parede torácica e dos pulmões, sendo que ambos têm uma tendência natural de retornar à posição inicial depois de terem sido distendidos (TORTORA, 2019). 
A complacência pulmonar se refere a quanto esforço é necessário para distender os pulmões e a parede torácica. Uma complacência alta significa que os pulmões e a parede torácica se expandem facilmente, enquanto uma complacência baixa significa que eles resistem à expansão. Nos pulmões, a complacência está relacionada com dois fatores principais: a elasticidade e a tensão superficial. Os pulmões normalmente têm complacência alta e se expandem facilmente porque as fibras elásticas do tecido pulmonar são facilmente distendidas e o surfactante no líquido alveolar reduz a tensão superficial (TORTORA, 2019). 
2.2.2 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
Em repouso, um adulto médio saudável respira 12 vezes por minuto, movendo a cada inspiração e expiração aproximadamente 500 mℓ de ar para dentro e para fora dos pulmões. O volume de uma respiração é chamado volume corrente (VC). A ventilação minuto (VM) – o volume total de ar inspirado e expirado a cada minuto – é dada pela frequência respiratória multiplicada pelo volume corrente (TORTORA, 2019). 
A figura abaixo detalha os volumes e capacidades pulmonares: 
(TORTORA,2019) 
3. AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA E ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
3.1 AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA
A obstrução da via aérea pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente. Embora seja frequentemente relacionada à dor e ansiedade, ou ambas, a taquipneia pode ser um sinal sutil, porém precoce de comprometimento da via aérea ou da ventilação. Assim, a avaliação e frequente reavaliação da permeabilidade da via aérea e da efetividade da ventilação são fundamentais (ATLS, 2014). 
Durante a avaliação primária da via aérea, diante de um "doente que conversa", pode-se concluir (ao menos momentaneamente) que a via aérea está permeável e que não apresenta comprometimento algum. Portanto, a medida inicial mais importante é falar com o doente e estimular sua responsividade verbal. A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está adequada. Uma resposta inapropriada ou a ausência de resposta sugerem alteração do nível de consciência, comprometimento da via aérea e ventilatório, ou ambos (ATLS, 2014). 
Doentes com alteração do nível de consciência são particularmente suscetíveis ao comprometimento da via aérea e frequentemente necessitam de uma via aérea definitiva. Via aérea definitiva é definida como um tubo colocado na traqueia com o balonete (balão) insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob ventilação assistida e com o tubo fixado (ATLS, 2014).
Consoante o ATLS (2014), vários sinais objetivos de obstrução da via aérea podem ser identificados seguindo os passos abaixo: 
1. Observe o doente e avalie se ele está agitado ou torporoso. A presença de agitação sugere hipóxia e o torpor sugere hipercapnia. A cianose indica hipoxemia por oxigenação inadequada e é identificada na inspeção de leitos ungueais e região perioral. A cianose, entretanto, é um sinal tardio de hipóxia. A oximetria de pulso deve ser usada precocemente na avaliação da via aérea para identificar hipoxemia antes da instalação da cianose. Verifique se há tiragem intercostal e uso de musculatura acessória na ventilação; eles indicam o comprometimento da via aérea/ ventilação. 
2. Ouça a via aérea atentamente à procura de ruídos anormais. Respiração ruidosa indica obstrução. Roncos, gorgolejos e estridores podem ser manifestação de obstrução parcial da faringe ou da laringe. Rouquidão (disfonia) implica obstrução funcional da laringe. 
3. Palpe a traqueia e determine, rapidamente, se ela está em posição central no pescoço. 
4. Preste atenção no comportamento do seu doente. Diante de um doente agitado e/ou agressivo, deve-se pensar que a primeira causa desse comportamento é a hipóxia e não a intoxicação exógena. 
É importante avaliar a via aérea do doente antes de realizar uma tentativa de intubação para prever a potencial dificuldade na realização da manobra. Os fatores que podem indicar a dificuldade na execução de manobras para abordagem da via aérea são lesões da coluna cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial significativo, limitação na abertura da boca, obesidade e variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso) (ATLS,2014).
Uma classificação para avaliar uma via aérea difícil é a de Mallampati. Nela, a hipofaringe deve ser visualizada de forma adequada. Quando possível, solicita-se ao doente que se sente, abra totalmente a boca e realize a protrusão máxima da língua. O examinador irá avaliar o grau de visualização da hipofaringe com o auxílio de uma laterna. Nos doentes em decúbito dorsal, o escore de Mallampati pode ser estimado ao solicitar que o doente abra a boca completamente e faça a protrusão da língua. A luz do laringoscópio é direcionada de cima para a hipofaringe) (ATLS, 2014).
(ATLS, 2014)
3.2 PROCEDIMENTOS DE PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA
3.2.1 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
	De acordo com o ATLS (2014), as indicações para a intubação endotraqueal estão no quadro a seguir:
Segundo AMATO (2016), as contraindicações para a intubação orotraqueal são:
· Corpo estranho localizado nas vias respiratórias superiores
· Trauma laríngeo
· Laringite aguda com edema de laringe
· Fratura de coluna cervical (contraindicação relativa)
Ainda de acordo com o autor supracitado, as contraindicações para a intubação nasotraqueal são:
· Fratura da base do crânio
· Corpo estranho localizado em vias respiratórias superiores
· Anticoagulação ou fibrinolíticos
· Hematoma cervical em expansão
· Apneia.
Consoante o ATLS (2014), a técnica de intubação endotraqueal está descrita a seguir: 
ETAPA 1. Certificar-se da esterilização adequada. 
ETAPA 2. Inspecionar a integridade de todos os componentes. 
ETAPA 3. Examinar o interior do tubo orotraqueal para certificar-se de que ele está livre de obstruções e sem partículas. 
ETAPA 4. Certificar-se de que a ventilação e a oxigenação utilizadas são adequadas e que um aspirador está imediatamente disponível na eventualidade de o doente vomitar. 
ETAPA 5. Insuflar o balão do tubo endotraqueal para certificar-se de que não vaza e, a seguir, esvaziá-lo. 
ETAPA 6. Conectar a lâmina do laringoscópio ao cabo e verificar a intensidade da luz. 
ETAPA 7. Avaliar a dificuldade da intubação.
ETAPA 8. Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça. O pescoço do doente não deve ser hiperestendido nem hiperfletido durante esse procedimento.
ETAPA 9. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda. 
ETAPA 10. Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do doente, deslocando a língua para a esquerda. 
ETAPA 11. Visualizar a epiglote e, a seguir, as cordas vocais. A manipulação da laringe por meio da pressão sobre a cartilagem cricoide em direção posterior, cranial e para o lado direito pode auxiliar na visualização. 
ETAPA 12. Inserir delicadamente o tubo endotraqueal na traqueia sem aplicar pressão sobre os dentes e as partes moles da boca. 
ETAPA 13. Insuflar o balão com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsuflar o balão. 
ETAPA 14. Conferir a posição do tubo endotraqueal ventilando com o dispositivo de máscara com válvula e balão.
ETAPA 15. Visualizar os movimentos da caixa torácica durante a ventilação. 
ETAPA 16. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo, que deve ser avaliada cuidadosamente. A radiografia de tórax pode ser útil para avaliar a posição do tubo, mas não exclui a intubação esofágica. 
ETAPA 17. Se a intubação endotraqueal não for conseguida em alguns segundos ou no tempo em que o médico que executa o procedimento consegue manter-se sem expirar, interromper as tentativas, ventilar o doente com dispositivo de máscara com válvula e balão e tentar novamente.
 ETAPA 18. Fixar o tubo. Se o doente for movimentado, o posicionamento do tubo deve ser reavaliado. 
ETAPA 19. Conectar um capnógrafo ao tubo endotraqueal, entre o adaptador e o dispositivo de ventilação para confirmar o posicionamento do tubo na traqueia. 
ETAPA 20. Conectar um oxímetro de pulso a um dos dedos do doente (a perfusão periférica deve estar preservada) para medir e monitorar o nível de saturação de oxigênio do doente e fornecer uma avaliação imediata das intervenções terapêuticas.
Os cuidados após a intubação endotraqueal, de acordo com AMATO (2016), são:
· Verificar diariamente a localização do tubo:
· Exame clínico
· Em radiografia torácica, o tubo deve estar 2 a 3 cm acima da carina
· Evitar a extubação traumática involuntária
· Especificar, na prescrição, os cuidados em relação à insuflação e desinsuflação do balão e à frequência com que se deve proceder à aspiração endotraqueal
· Manter a pressão do balão em 30 mmH2O
· Programar a traqueostomia, se houver previsão de intubação endotraqueal por mais de 21 dias
· Promover a sedação adequada.
As complicações da intubação endotraqueal de acordo com AMATO (2016) são:
· Falha na intubação
· Hipoxia e/ou hipercapnia durante a realização do procedimento
· Comprometimento cardiovascular durante e imediatamente após o procedimento
· Lesão em dentes, gengiva e lábios
· Tubo endotraqueal mal posicionado (esôfago, brônquio direito)
· Lesão faríngea, laríngea ou traqueal
· Distensão gástrica e aspiração de conteúdo gástrico
· Broncoespasmo e laringoespasmo
· Pneumotórax
· Necrose de traqueia e estenoses traqueais
· Piora de lesão em coluna cervical
· Morte.
3.2.2 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
Na emergência, a intubação muitas vez é realizada pela Sequência Rápida de Intubação (SRI). Tal método consiste em utilizar concomitantemente medicação hipnótica e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré-oxigenado. (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
Consoante o ATLS (2014), a técnica para a SRI inclui os seguintes passos: 1. Ter um plano para o insucesso na tentativa de intubação que inclua a possibilidade de abordar a via aérea cirurgicamente. Saber onde está o material necessário para essas situações. 2. Certificar-se de que o aspirador e os dispositivos para fornecer ventilação com pressão positiva estão disponíveis e funcionantes. 3. Pré-oxigenar o doente com oxigênio a 100%. 4. Comprimir a cartilagem cricoide. 5. Administrar um sedativo (por exemplo, etomidato, 0,3 mg/kg) ou sedar segundo as práticas do serviço em que trabalha. 6. Administrar um bloqueador neuromuscular. 7. Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via orotraqueal. 8. Insuflar o balão e confirmar o posicionamento do tubo por meio da ausculta torácica do doente e da determinação quanto a presença de co2 no ar expirado. 9. Interromper a compressão da cricoide. 10. Ventilar o doente.
3.2.3 ESCOLHA DAS MEDICAÇÕES
	O etomidato é uma medicação sem efeitos cardiovasculares significativos, rápido início de ação e meia-vida curta, tornando-a ideal para o uso no departamento de emergência. Há efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral, associado à redução equivalente do consumo de oxigênio pelo cérebro. Relacionado à redução do fluxo intracerebral, há uma redução transitória da pressão intracraniana (PIC). Considerando que há estabilidade na pressão arterial, seu efeito é de manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC) (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto e pediátrico >10 anos
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	0,3 mg/kg (EV)
	< 1 minuto
	3-5 minutos
	Pediátrico < 10 anos – off-label
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	0,4 mg/kg (EV)
	< 1 minuto
	3-5 minutos
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
A quetamina tem efeito hemodinâmico equivalente ao do etomidato. Há efeito broncodilatador, tornando-a a medicação de escolha para uso no caso de broncoespasmo, quando sem contraindicações ao seu uso. Seu efeito pouco muda a PPC. Durante o período de recuperação da hipnose podem haver alucinações, agitação e confusão. Tais efeitos são pouco significativos no contexto da intubação no departamento de emergência, uma vez que o paciente receberá sedativos após a intubação (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	1-2 mg/kg (EV)
5-10 mg/kg (IM)
	< 30 segundos (EV)
3-4 minutos (IM)
	5-10 minutos (EV)
12-25 minutos (IM)
	Pediátrico – off-label
	Dose habitual de indução
	Início de ação (adulto)
	Tempo de ação (adulto)
	1-3 mg/kg (EV)5-10 mg/kg (IM)
	< 30 segundos (EV)
3-4 minutos (IM)
	5-10 minutos (EV)
12-25 minutos (IM)
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
O propofol tem efeitos vasodilatadores e cardiodepressores, resultando em redução da pressão arterial. A redução da pressão arterial se expressa no sistema nervoso central com uma redução da PPC. Há um discreto efeito broncodilatador com o uso de propofol, porém não tão intenso quanto quando quetamina é utilizada. Não há contraindicação quanto ao uso de propofol naqueles alérgicos a ovo (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	1,5-2 mg/kg (EV)
	< 50 segundos
	3-10 minutos
	Pediátrico
	Dose habitual de indução
	Início de ação (adulto)
	Tempo de ação (adulto)
	2,5 mg/kg (EV)
	< 50 segundos
	3-10 minutos
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
O midazolam não é adequada para o uso em procedimentos de emergência e seu uso deve ser restrito apenas ao caso de indisponibilidade das outras medicações citadas devido ao longo tempo de início de ação. Apresenta efeito hipotensor moderado quando utilizado sozinho e intenso quando utilizado em conjunto com opioides (como o fentanil). Quando utilizado em conjunto com opioides, causa redução significativa da PPC pela hipotensão causada e pelo aumento da PIC em razão da laringoscopia (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	0,3 mg/kg
	120-150 segundos
	20-30 minutos
	Pediátrico
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	Não determinado
	Não determinado
	Não determinado
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
As características da succinilcolina são:
· Hipertermia maligna (HM): pacientes com história familiar ou pessoal de hipertermia maligna não devem receber succinilcolina. Manifestações da HM são: hipotensão, acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular.
· Miopatias: miopatias congênitas como as distrofias musculares são contraindicações absolutas ao uso de succinilcolina.
· Lesão ou desnervação muscular aguda: pacientes com causas para rabdomiólise como queimaduras extensas, lesões por esmagamento; acidente vascular cerebral (AVC) ou doenças neuromusculares transitórias (p. ex., Guillain-Barré) não devem receber succinilcolina a partir do terceiro dia pós-início da lesão pelo risco de hipercalemia. O risco de hipercalemia é maior entre o sétimo e o décimo dias.
· Doenças neuromusculares progressivas: pacientes com doenças neurodegenerativas com afecção motora como esclerose lateral amiotrófica não devem receber succinilcolina.
· Hipercalemia: doença renal crônica ou hipercalemia isoladamente não são contraindicações ao uso de succinilcolina. É razoável considerar o uso de succinilcolina seguro nos pacientes em que não haja evidência de instabilidade da membrana do cardiomiócito ao eletrocardiograma (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	1,5 mg/kg (EV)
4 mg/kg, máx. 150 mg (IM)
	< 60 segundos (EV)
120-180 segundos (IM)
	4-6 minutos (EV)
10-30 minutos (IM)
	Pediátrico
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	2-3 mg/kg (EV)
4 mg/kg, máx. 150 mg (IM)
	30-55 segundos (EV)
120-180 segundos (IM)
	< 4-6 minutos (EV)
< 10-30 minutos (IM)
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
O rocurônio é a droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade de reversão do seu efeito com sugammadex em casos de falha da intubação. Tem como principais indicações ao seu uso as contraindicações ao uso de succinilcolina (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
	Adulto
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	1 mg/kg
	< 120 segundos
	58-67 minutos
	Pediátrico
	Dose habitual de indução
	Início de ação
	Tempo de ação
	0,6 mg/kg
	48-60 segundos
	26-41 minutos
(MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
A sedação pós-intubação pode ser feita com os seguintes fármacos (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020):
Fentanil (250 µg/5 mL) (off-label)
	Diluição
	Dose habitual (adulto)
	1.000 µg + 80 mL SF
(10 µg/mL)
	10-50 µg/h
Propofol (10 mg/mL)
	Diluição
	Dose habitual (adulto)
	Sem diluição
	5-50 µg/kg/min (evitar ultrapassar 4 mg/kg/hora)
Quetamina (50 mg/mL)
	Diluição
	Dose habitual (Adulto)
	100 mg + 98 mL SF
(1 mg/mL)
	0,5-4 mg/kg/h
Midazolam (5 mg/mL)
	Diluição
	Dose habitual (adulto)
	Dose habitual (pediátrico)
	150 mg +
120 mL SF
(1 mg/mL)
	0,05-
0,4 mg/kg/h
	< 32 semanas: iniciar em 0,03 mg/kg/h
> 32 semanas: iniciar em 0,06 mg/kg/h
Dexmedetomedina (100 µg/mL)
	Diluição
	Dose habitual (adulto)
	400 µg + 96 mL SF
(4 µg/mL)
	0,2-0,7 µg/kg/h
3.2.4 CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA E POR PUNÇÃO
	
Cricotireoidostomia por punção envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma urgente e não mais emergente. A insuflação em jato é obtida com a inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre de diâmetro através da membrana cricotireoidea e em direção à traqueia. O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min por meio de uma conexão em Y ou por meio de um tubo que apresente um orifício cortado na lateral. A insuflação intermitente, um segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o posicionamento do polegar sobre a extremidade aberta do conectar em Y ou sobre o orifício lateral. O doente traumatizado pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45 minutos com essa técnica, mas somente doentes que possuam função pulmonar normal e que não apresentem lesões torácicas significativas podem ser oxigenados dessa forma. Durante os quatro segundos em que o oxigênio não é ofertado sob pressão, ocorre alguma expiração. Como essa expiração não é adequada, existe um acúmulo lento e gradativo de co2, o que limita o uso dessa técnica, especialmente em doentes com traumatismo craniencefálico (ATLS, 2014).
	A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode ser inserido. E possível que o posicionamento do tubo endotraqueal seja modificado e que ele, facilmente, avance em direção a um brônquio. Deve-se tomar cuidado, especialmente em crianças, para evitar a lesão da cartilagem cricoide, que é o único suporte circunferencial para a parte superior da traqueia. Portanto, a cricotireoidostomia cirúrgica não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos (ATLS, 2014).
3.2.5 TUBO OROFARÍNGEO
	O tubo orofaríngeo é útil para a ventilação temporária do doente inconsciente, enquanto se tomam as medidas cabíveis para intubá-lo. O tubo orofaríngeo é inserido na boca por trás da língua. A técnica preferida é deprimir a língua com um abaixador e, então, inserir o tubo posteriormente à língua, o que poderia bloquear - ao invés de liberar - a via aérea. Esse dispositivo não pode ser usado em doentes conscientes pois induziria o reflexo de vômito, vômitos e aspiração. Doentes que aceitam o tubo orofaríngeo muito provavelmente necessitarão de intubação. Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofaríngeo com concavidade voltada para cima em direção cranial até o palato mole. Após tocar o palato mole, roda-se o dispositivo 180° e desliza-se o tubo por trás da língua. Esse método alternativo não pode ser utilizado em crianças, pois a rotação do dispositivo pode lesionar a boca e a faringe (ATLS, 2014).
3.2.6 MÁSCARA LARÍNGEA
Os dispositivos supraglóticos ou extraglóticos são úteis no controle de doentes que necessitam de abordagem avançada da via aérea, mas nos quais a tentativa de intubação foi malsucedida, ou naqueles em que se sabe que dificilmente a intubação será conseguida. Entre essesdispositivos pode-se citar a máscara laríngea, o tubo esofágico multilúmen (COMBITUDE) e o tubo laríngeo (ATLS, 2014).
A máscara laríngea não fornece uma via aérea definitiva e o posicionamento adequado desse dispositivo é difícil sem treinamento apropriado. Quando um doente chegar no departamento de emergência com a máscara laríngea, o médico atendente deve planejar sua substituição por uma via aérea definitiva (ATLS, 2014).
(ATLS, 2014).
3.2.7 COMBITUDE 
O tubo esofágico multilúmen (COMBITUDE) é utilizado por algumas equipes do pré-hospitalar para manter a via aérea permeável quando a via aérea definitiva não é viável. Uma das vias possui comunicação com o esôfago e a outra com a traqueia. O profissional que utiliza esse dispositivo é treinado para identificar a via que permitirá a oclusão do esôfago e por qual via o ar será conduzido para a traqueia. A passagem de ar para o esôfago é ocluída com a insuflação do balão, e a via que conduzir ar para a traqueia recebe ventilação mecânica (ATLS, 2014).	
(ATLS, 2014).
3.2.8 TUBO LARÍNGEO
O tubo laríngeo é um dispositivo de via aérea extraglótico com capacidade similar à máscara laríngea no que tange ao fornecimento de uma ventilação adequada ao doente. O tubo laríngeo não é uma via aérea definitiva e, portanto, é necessário planejar sua substituição por uma via aérea definitiva. Assim como a máscara laríngea, o tubo laríngeo é colocado sem visualização direta da glote e não demanda manipulação significativa da cabeça e do pescoço do doente para sua inserção (ATLS, 2014).
4. VENTILAÇÃO MECÂNICA NA EMERGÊNCIA
A insuficiência respiratória aguda (IRespA), que pode decorrer da falência em ventilar ou em oxigenar, é a principal indicação de ventilação mecânica (VM). Fisiopatologicamente, resume-se essa condição sindrômica e as consequentes indicações de VM da seguinte forma:
· IRespA hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg) associada a esforço respiratório sem melhora após aporte adequado de O2 (cateter nasal, máscara de Venturi, máscara não reinalante e ventilação não invasiva quando indicada). Caracteriza-se por baixa relação PaO2/FiO2 e necessidade de pressão positiva para otimizá-la. O tratamento de suporte, pois, envolve aumentar a fração inspirada de O2 (FiO2), as pressões de vias aéreas e o recrutamento de segmentos pulmonares com a aplicação de pressão expiratória positiva (PEEP) (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
· Hipercápnica (PaCO2 > 55 mmHg em pacientes não retentores crônicos), em especial quando associada a falência ventilatória e/ou carbonarcose. Em retentores crônicos, os níveis de PaCO2 não são acuradamente discriminantes, mas alguns autores apontam para o diagnóstico quando os níveis de PaCO2 aumentam em 10 mmHg em relação aos valores basais. A retenção de CO2 é decorrente da hipoventilação alveolar e/ou do aumento do trabalho respiratório até o limite da fadiga muscular. O manejo envolve a manutenção da ventilação alveolar (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
A VM é realizada por métodos não invasivos e, naqueles que não conseguem se manter adequadamente ou que não se beneficiam desse suporte, invasivos (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
4.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI)
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) consiste no uso de pressão expiratória final contínua (CPAP) ou dois níveis de pressão (BiPAP) nas vias aéreas por meio de uma interface não invasiva. Seu uso pode diminuir taxas de intubação e tempo de internação no pronto-socorro e na unidade de terapia intensiva (UTI), porém, quando utilizada de maneira incorreta, pode acarretar prejuízos ao paciente, incluindo aumento de mortalidade (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
Os equipamentos utilizados envolvem a interface escolhida (máscara facial total, nasal, oronasal) e o ventilador (ventiladores não invasivos, ventiladores convencionais de suporte invasivo, dispositivos portáteis para homecare) (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
Os modos de ventilação não invasiva mais frequentemente utilizados são:
· CPAP (continuous support ventilation): oferta uma pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório (inspiração e expiração). Utilizado, a princípio, para correção de hipoxemia. Obviamente, não pode ser usado com pacientes sem adequada respiração espontânea nem como suporte àqueles sem drive ventilatório (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
· BiPAP (bilevel positive airway pressure): trata-se de uma combinação de pressão de suporte e uma pressão positiva contínua nas vias aéreas. As pressões inspiratórias (IPAP) e expiratórias (EPAP) são devidamente ajustadas no aparelho. É um modo adequado para oferecer suporte inspiratório e manter a pressão positiva nas vias aéreas (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
Todo paciente em VNI deve ser monitorizado clinicamente com frequência. A SatO2 deve ser medida com constância (alvos entre 88-92%), e a PaCO2 e o pH arteriais, acompanhados de maneira intermitente (MEDICINA DE EMERGÊNCIA, 2020).
As indicações para a VNI no cenário clínico da emergência são claras. O paciente elegível deve ter uma via aérea patente e estável, estar consciente e colaborativo, ter estímulo ventilatório espontâneo preservado e um processo de doença com chance de melhora rápida com o manejo clínico e ventilatório. Os pacientes podem ter hipercarbia, hipoxemia ou ambos. A exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma moderada a grave e o edema pulmonar agudo são situações clássicas para se considerar a VNI; porém, a VNI está contraindicada se o paciente apresentar ameaça à via aérea, não puder colaborar ou apresentar apneia. Se o paciente estiver em situação extrema, com hipoxemia grave e inadequação ventilatória grave ou crescente, costuma estar indicada a intubação imediata. Em tais casos, não é adequado retardar a intubação para uma tentativa de VNI. Esta é uma contraindicação relativa, sendo necessário o julgamento clínico. Em alguns casos, a VNI pode também ser usada para melhorar a pré-oxigenação na preparação de uma intubação prevista (MANUAL..., 2019). 
Os objetivos da VNI são os mesmos da ventilação mecânica invasiva: melhorar as trocas gasosas pulmonares; aliviar o sofrimento respiratório; alterar as relações adversas entre pressão e volume nos pulmões; permitir a cicatrização pulmonar; e evitar complicações. Os pacientes em VNI devem ser cuidadosamente monitorados, utilizando-se parâmetros familiares, como sinais vitais, oximetria, capnografia, radiografia de tórax, espirometria à beira do leito e gasometria arterial (GA) (MANUAL..., 2019). 
4.2 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
4.2.1 TERMOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
De acordo com MORATO, SANDRI e GUIMARÃES (2015), para compreender o processo da ventilação mecânica, é necessário familiaridade com alguns termos de uso diário: 
• Drive respiratório: representa o estímulo do centro respiratório, ou seja, o comando cerebral dado para a musculatura respiratória. O estímulo ou drive respiratório é um dos reflexos mais básicos e importantes do tronco cerebral. Alterações do drive respiratório podem ser observadas nos padrões anormais de respiração: Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, dentre outras. 
• Trabalho muscular respiratório: representa o gasto energético durante a respiração. 
• Pressão de pico: ponto mais alto de pressão atingido na via aérea durante o ciclo respiratório.
• Pressão de platô: estresse que exerce a parede dos alvéolos. 
• PEEP: pressão positiva no final da expiração. 
• Auto-PEEP ou PEEP intrínseca: pressão ou estresse gerados de forma patológica pelo volume de ar aprisionado nos alvéolos. A ocorrência desse fenômeno é observada principalmente em decorrência do tempo expiratório insuficiente para o esvaziamento alveolar. Observamos sua ocorrência, principalmente, em pacientes com doenças obstrutivas (asma, DPOC). 
• PEEP ou PEEP extrínseca: pressão positiva que o ventilador mecânico exerce ao fim da expiração. Tem como funções básicas: expansão alveolar, melhora da troca gasosa, da oxigenação e da pós-carga do ventrículo direito e diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio pela redução do fluxocoronariano, diminuindo a demanda celular. 
• Relação inspiração/expiração: fração entre os tempos inspiratório e expiratório, durante o ciclo respiratório. 
• Fração inspirada de oxigênio (FiO2 ): concentração ou teor de oxigênio ofertado ao paciente. 
• Toxicidade relacionada com o oxigênio: efeitos adversos ao uso de altas concentrações de oxigênio (FiO2 > 0,60 ou 60%).
• Sensibilidade: é a força mínima ou “sinalização” que o paciente deve gerar para que o ventilador perceba sua necessidade de respirar. 
• Volume corrente total: é a quantidade de gás que entra (inspiração) e sai (expiração) dos pulmões a cada ciclo respiratório. 
• Volume corrente expiratório: é a quantidade de gás que sai (expiração) dos pulmões a cada ciclo respiratório. 
• Volume corrente inspiratório: é a quantidade de gás que entra (inspiração) nos pulmões a cada ciclo respiratório. 
• Volume-minuto: é a quantidade de gás que circula em um minuto dentro dos pulmões; nada mais é do que o volume corrente × frequência respiratória. 
• Complacência: forma que o parênquima pulmonar consegue acomodar o volume de ar que entra nos pulmões a cada ciclo respiratório. 
• Resistência: é a propriedade das vias aéreas em resistir à entrada de ar. 
• Recrutamento: consiste em aumentar a pressão transpulmonar (pressão controlada e PEEP) de modo breve e controlado, com a finalidade de reabertura de alvéolos previamente colapsados. 
• PRONA: é o posicionamento de pacientes com hipoxemia grave em decúbito ventral. O objetivo da posição é reduzir a pressão hidrostática no pulmão dorsal e, assim, obter melhora da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 ), melhora das trocas gasosas e diminuição da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. 
• Modo ventilatório: é a maneira pela qual serão controlados os ciclos ventilatórios. 
• Modalidades ventilatórias: é o modo pelo qual os ciclos ventilatórios serão disponibilizados pelo ventilador. 
• Disparo: é a transição da face expiratória para a fase inspiratória. 
• Ciclagem: é a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória. 
• Desmame: refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.
4.2.2 CICLO RESPIRATÓRIO
	O ciclo respiratório fisiológico é composto por duas fases: inspiração e expiração. Na ventilação mecânica (VM), o fenômeno é semelhante, porém com algumas particularidades, decorrentes do modo de funcionamento dos ventiladores. Em VM, o ciclo respiratório é composto por essas quatro 4 fases (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015): 
1. Fase inspiratória: período de insuflação pulmonar, abertura da válvula inspiratória e entrada do fluxo de gás. Os pulmões expandem-se, gera-se um volume corrente, atinge-se a pressão de pico (pressão máxima das vias aéreas) e, em seguida, tem-se uma discreta pausa, como uma “homogeneização”, mantendo os alvéolos insuflados, onde está a pressão de platô (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
2. Ciclagem ou mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: nesse período, há a transição da inspiração para a expiração. A válvula inspiratória fecha-se. O critério de mudança será determinado pelo modo e pela modalidade ventilatória disponíveis (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
3. Fase expiratória: fase de desinsuflação pulmonar, abertura da válvula expiratória e saída do fluxo de gás. Os pulmões encolhem, e a pressão expiratória no final da expiração, a PEEP, é mantida no interior dos alvéolos, evitando o seu colabamento, ou seja, o pulmão permanecerá “armado” (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
4. Disparo ou mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: nessa fase, observa-se um curto repouso antes do início do próximo ciclo respiratório. Sua duração é determinada pela frequência respiratória; quanto maior a frequência, menor o tempo de repouso. A válvula expiratória então se fecha (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
4.2.3 AJUSTES INICIAIS
	A fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) é a concentração ou teor de oxigênio ofertada ao paciente. Em condições fisiológicas, respiramos a uma concentração de oxigênio presente no ar ambiente de cerca de 21% (ou 0,21), salvo na altitude, onde o ar é mais rarefeito, bem como a concentração de oxigênio. Quando indicamos a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica, exceto nas condições eletivas, como procedimentos cirúrgicos, estamos frente a um paciente com um agravo significativo à sua saúde, provavelmente em uma situação de desconforto respiratório e/ou baixa oxigenação tecidual (hipóxia). Sempre que for iniciada a ventilação, devemos ajustar a FiO2 o suficiente para manter SatO2 entre 93 e 97%. Após a estabilização do paciente, podemos, então, titular a fração/teor para o valor mínimo que mantenha uma oxigenação adequada. Em VM, apesar da tranquilidade aparente de se manter um paciente com SatO2 98...99...100%, há um risco “invisível”: a toxicidade relacionada com o oxigênio! Quanto mais FiO2 utilizada, maior a concentração de radicais livres de oxigênio ou simplesmente radicais livres. Essas moléculas são muito lesivas à superfície celular e são responsáveis por várias entidades patológicas, tais como retinopatia do recém-nato, atelectasia de absorção, displasia broncopulmonar, aterosclerose, dentre outras (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
A frequência respiratória é o número de incursões respiratórias em um minuto (rpm). A frequência respiratória normal, em condições fisiológicas, é de 12 rpm. Na VM, são utilizadas três definições para a frequência, que são a:
· Frequência controlada ou programada: frequência ajustada no painel do ventilador pelo operador. 
· Frequência espontânea: número de respirações realizadas pelo esforço do paciente. A frequência espontânea sofre influência de diversos fatores, como, por exemplo, sedação, utilização de bloqueadores neuromusculares, febre, dor, ansiedade, dentre outros. 
· Frequência total: frequência programada + espontânea (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
Em condições fisiológicas, a Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) ou força para evitar o colabamento pulmonar é dada pelo fechamento das cordas vocais/epiglote e pela manutenção do surfactante alveolar. Após a conexão com o ventilador mecânico, devemos, então, sempre utilizar uma pressão mínima para evitar o colabamento/colapso. Na VM, o termo que define tal pressão mínima é pressão positiva expiratória final ou, para os íntimos, “PEEP”, que inicialmente deve ser de 3-5 cmH2O (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
A capacidade de sentir é ter sensibilidade. A capacidade de um aparelho de reagir às mudanças é a sensibilidade de um ventilador mecânico (Vmec). Na VM, o paciente deve gerar um gradiente de pressão negativa no interior do tubo endotraqueal, circuito do ventilador e sensores do ventilador. A sensibilidade é a força que o paciente deve realizar para que o ventilador reaja (dispare) e o seu ajuste nada mais é do que determinar quanto mais fácil ou mais difícil será para o paciente provocar a reação do ventilador. A sensibilidade pode ser definida a fluxo ou a pressão. Quanto maior o valor, mais difícil para o paciente disparar o Vmec. Teoricamente, o modo de fluxo é mais sensível para detectar o esforço do paciente. Os valores médios de sensibilidade para o disparo a pressão é de –0,5 a –2 cmH2O, e para o disparo a fluxo é de 1 a 5 L/min (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
O volume corrente é o valor de gás que entra (inspiração) e sai (expiração) dos pulmões a cada ciclo respiratório, correspondendo a cerca de 500 mL em condições fisiológicas. O volume corrente varia de acordo com as características individuais, como por exemplo, homem/mulher, criança/jovem/adulto/idoso, repouso/esforço. Para efeito de cálculo se considera o peso ideal do paciente e não seu peso real (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
O volume-minuto (Vmin) corresponde ao “valor total” de ar que circula em um minuto, ou seja, volume corrente (VC) multiplicado pela frequência respiratória (f) medidaem um minuto. Em condições fisiológicas o valor varia entre 5-8 L/minuto. Na VM, o valor ideal de volume-minuto deve ser aquele capaz de manter o pH dentro da normalidade (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
O disparo do ventilador mecânico significa o modo como ele inicia uma ventilação/respiração: tempo ou sensibilidade (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
A respiração do dia a dia é composta de duas fases, uma inspiratória e outra expiratória, sendo a primeira habitualmente mais curta e a segunda mais longa. Durante a ventilação, observamos o mesmo fenômeno, que na VM é denominado relação inspiração/expiração ou relação insp./exp. ou, ainda, relação I:E. No ventilador, a fase inspiratória também deve ser mais curta, para permitir a completa exalação do ar. Caso contrário, ocorrerá o aprisionamento aéreo ou auto-PEEP. Devemos manter em teoria a condição fisiológica da respiração, em VM, mantê-la entre 1:2 e 1:3. Determinadas situações, sobretudo em pacientes obstrutivos (asma e DPOC) com crises muito graves, pode ser necessária a utilização de valores inferiores de relação, ou seja, 1:4 ou 1:5 para permitir o esvaziamento pulmonar (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
4.2.4 ALAMES
	O ajuste dos alarmes é fundamental para a segurança da ventilação mecânica. Os ventiladores atuais, além do alarme sonoro, dispõem de alarmes visuais que identificam a necessidade de intervenção. O vermelho indica alarme de alta prioridade (perigo). Requer ação imediata. O amarelo indica alarme de média prioridade (atenção). Requer a avaliação dos parâmetros ventilatórios atuais. Será abordado os principais alarmes em ventilação mecânica (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Pressão Máxima na Via Aérea: Ao calibrar o pneu de seu carro, por exemplo, você ajusta o valor de 26 libras. O calibrador vai pressurizar o sistema até atingir esse valor e, caso o pneu esteja com uma pressão superior, há liberação do excesso de pressão (escape de ar). Se não houvesse essa limitação de pressão, o calibrador iria insuflar ar constantemente até que o pneu estourasse. Na VM, dizemos que ao atingir essa pressão-limite ou pressão de pico, o ventilador abortará o ciclo respiratório; caso contrário, ocorreria um de nossos maiores temores em VM: a ocorrência do pneumotórax. Valores aceitáveis para pressão de pico para pacientes gerais em 40 cmH2O. Já para pacientes com DPOC pode ser ajustado até 45 cmH2O e na asma com broncoespasmo grave até 50 cmH2O (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Apneia: Na VM, o alarme de apneia tem por objetivo evitar que o paciente tenha hipoventilação, ou seja, redução da quantidade de ar que atinge os alvéolos e, consequentemente, da troca gasosa (oxigenação e eliminação de gás carbônico). Em condições normais, conseguimos segurar a respiração voluntariamente por alguns segundos. Entretanto, determinadas situações podem prolongar o período sem respiração ou tempo de apneia, como por exemplo, coma, idosos, comprometimento do sistema nervoso central (acidente vascular cerebral), intoxicação exógena por diazepínicos ou barbitúricos. No ajuste, definimos o tempo máximo em que o paciente poderia ficar sem respirar; na maioria dos ventiladores, o valor pré-ajustado de fábrica é de 15 segundos, porém há a possibilidade de reajuste por parte do operador. O alarme de apneia é responsável por verificar o tempo sem respiração (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Desconexão: Trata-se de um modo de proteção fundamental para o paciente. Imagine que um paciente está sob ventilação mecânica, sedado e fazendo apenas as respirações programadas no ventilador. Considere que ocorra uma desconexão acidental... Qual seria o desfecho? O profissional deve imediatamente reconectá-lo ou então o paciente terá uma parada respiratória. Na VM, a desconexão significa que há perda de pressão ou escape aéreo significativo, em algum ponto entre o ventilador e o paciente (prótese traqueal, circuito, umidificador) (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Volume Corrente Máximo: O ajuste desse parâmetro é importante para monitorar situações nas quais o paciente possa realizar uma inspiração além do permitido, ou seja, com um volume corrente muito alto. A importância desse alarme é para evitar volume de ar excessivo que possa provocar a hiperdistensão alveolar e risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Volume Corrente Mínimo: O ajuste desse parâmetro é importante para monitorar situações em que o paciente possa fazer respirações com um volume de ar inferior à recomendada. A importância desse ajuste é para evitar o risco de hipoventilação alveolar (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Volume-Minuto Máximo: O ajuste desse parâmetro é importante para monitorar situações onde o paciente possa fazer respirações com um volume de ar superior à recomendada por minuto, ou seja, o paciente está hiperventilando. A observação de sua ocorrência pode sugerir algumas situações clínicas, como: febre, dor, acidose metabólica e/ou láctica, ansiedade, agitação psicomotora, ajuste inadequado do ventilador, alteração do sistema nervoso central (respiração de Cheyne-Stokes ou de Cantani ou de Kusmaull), autodisparo, etc. A ocorrência do alarme de volume-minuto máximo infere hiperventilação: volume corrente e/ou frequência respiratória excessivos (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Volume-Minuto Mínimo: O ajuste desse parâmetro é importante para monitorar situações em que o paciente possa fazer respirações com um volume de ar inferior à recomendada, ou seja, o paciente está hipoventilando. A observação de sua ocorrência pode sugerir algumas situações clínicas, tais como sedação excessiva e/ou uso de relaxante neuromusculares, alteração do sistema nervoso central, dor, ajuste inadequado do ventilador, fadiga muscular, escape aéreo (fístula), alterações da mecânica pulmonar (piora da complacência e/ou da resistência pulmonar) (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
4.2.5 MODOS VENTILATÓRIOS
	Há dois modos de ventilar um paciente: pressão e volume. O modo ventilatório é a maneira pela qual o ventilador dispensa o ciclo respiratório, ou seja, como o gás é fornecido ao paciente e como ocorre a interrupção da fase inspiratória (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Modo Limitado a Volume: Quando utilizamos o modo limitado a volume, dizemos que o ventilador tem como objetivo ofertar o volume desejado (ajustado), não importando a pressão necessária que irá atingir para gerar aquele volume pré-ajustado. Em condições pulmonares adversas (por exemplo, broncoespasmo), as pressões necessárias para atingir o volume determinado serão elevadas, assim como o risco da ocorrência de barotrauma. Em um paciente normal, sem comorbidades respiratórias, para o ventilador ofertar o volume corrente desejado de 400 mL, a pressão de pico da via aérea será baixa. Por outro lado, em um paciente em crise grave de asma, para o ventilador fornecer os mesmos 400 mL, a pressão inspiratória necessária será alta e poderá expor o paciente ao risco do barotrauma. Tradicionalmente, o modo limitado a volume é utilizado em anestesia (cirurgias) e em pacientes com lesão neurológica grave, em que precisamos controlar com rigor as alterações de PaCO2. Como recomendação devemos utilizar o modo volume-controlado (VCV) para pacientes com lesão neurológica grave na fase aguda, visando evitar oscilações de VC (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Vantagens: Garante o volume corrente, no modo limitado a volume, o ventilador irá entregar o volume corrente pré-ajustado, independentemente das condições do paciente. Forma ideal para realizar os cálculos de mecânica respiratória (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Desvantagens: Fluxo inspiratório constante. Quando se fala em fluxo, devemos pensar em velocidade, então a velocidade de ar que vai entrar no pulmão na inspiração será constante (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Modo Limitado a Pressão: Quando utilizamos o modo limitado à pressão, dizemos que o ventilador vai ofertar a pressão desejada (ajustada); contudo, o volume dependerá das condiçõespulmonares do indivíduo. Indivíduos com pulmão normal necessitam de baixos níveis de pressão para insuflar os pulmões. Entretanto, em pacientes com problemas pulmonares, a pressão ofertada pode não ser suficiente para gerar o volume necessário (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Vantagens: Permite o controle da pressão inspiratória e reduz a pressão de pico na via aérea. Na teoria, reduz o risco de barotrauma. No modo pressão controlada, a velocidade de entrada ou vazão do gás na via aérea é livre, ou seja, é capaz de se adaptar às necessidades do paciente. Ao longo do tempo sob ventilação mecânica, o paciente vivencia situações de alta demanda respiratória (febre, dor, broncoespasmo, desmame, dentre outras) e também necessita inspirar com mais rapidez. O modo pressão controlado permite a melhor adaptação do paciente quando comparamos a mesma situação em modo volume controlado. Melhor distribuição do gás na superfície alveolar e, consequentemente, melhor troca gasosa. No modo pressão controlada, o tempo inspiratório (tempo em que a pressão inspiratória é mantida) funciona como “uma pausa inspiratória”. Na teoria, de acordo com os fatores citados, há menos necessidade de sedação se comparado com o modo volume controlado (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Desvantagens: O modo pressão controlada tem por objetivo garantir a pressão na via aérea, mas pode negligenciar uma variável importantíssima: “o paciente” (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
4.2.6 MODALIDADES VENTILATÓRIAS
	As modalidades ventilatórias são a maneira pela qual os ciclos ventilatórios serão disponibilizados pelo ventilador (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Modalidade Controlada: Na VM, a modalidade controlada funciona de modo semelhante a um “dispensador” de ar com demandas fixas. O ventilador irá dispensar (liberar) cada ciclo respiratório em intervalos de tempo predefinido pelo operador, não permitindo que o paciente interfira, ou seja, dispare o ventilador. A modalidade pode ser ajustada com limitação a volume controlado ou pressão controlada (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Indicações: Paciente sob ventilação mecânica com necessidade de repouso absoluto da musculatura respiratória. Dentre as suas indicações, estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular), intraoperatório de pacientes anestesiados, pacientes com sedação profunda e uso de relaxante neuromuscular (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Vantagens: Repouso muscular (desde que o paciente não apresente estímulo respiratório) (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Desvantagens: Em função de seu princípio de funcionamento, não permite a interferência do paciente (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Modalidade Assistido-Controlada (A/C): A modalidade A/C é derivada da ventilação mecânica controlada. A grande diferença é permitir o ajuste de sensibilidade, ou seja, o paciente é capaz de disparar o ventilador, se fizer um esforço. A modalidade A/C pode ser definida como o modo de ventilação mecânica no qual todos os ciclos são idênticos, independentemente do modo de disparo: ventilador/tempo ou paciente/sensibilidade (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Indicação: Recomendada como modo inicial para a ventilação mecânica de pacientes submetidos a intubação orotraqueal (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Vantagens: Há uma redução do trabalho muscular, por causa do repouso da musculatura respiratória. Em condições normais, a musculatura respiratória é responsável por cerca 2-5% do consumo calórico global. Em paciente com insuficiência respiratória, a musculatura respiratória pode ser responsável por 20-30% do consumo energético e em torno de 12% do consumo de oxigênio. Em situações críticas, a redução do gasto energético e do consumo de oxigênio é uma estratégia terapêutica fundamental. Garantia da ventilação pulmonar, a modalidade A/C permite que o operador exerça controle rígido sobre os determinantes da ventilação pulmonar (frequência respiratória e volume corrente) a assim garantir uma ventilação mínima para uma troca gasosa adequada (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015). 
Desvantagens: Não deve ser utilizada como método de desmame do paciente. Às vezes, o paciente necessita de sedação mais profunda. A principal desvantagem da modalidade A/C reside sobretudo na ocorrência da hiperventilação (aumento excessivo do volume-minuto) e suas complicações. Pacientes com febre, dor, agitação psicomotora, ansiedade, lesão cerebral grave e sepse, entre outros, são os mais susceptíveis (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Ventilação em Pressão de Suporte (PSV): A PSV é o método ideal de retirada progressiva do suporte ventilatório, nos pacientes que não podem respirar espontaneamente (sem suporte ventilatório invasivo), período esse definido como “desmame”. A modalidade PSV tem por princípio a “liberdade” de controle. Nessa modalidade, o paciente controla a frequência respiratória, a duração do ciclo e o esforço respiratório (consequentemente o volume corrente). Não há ciclos programados, todas as respirações são feitas com o auxílio de uma pressão mínima pré-ajustada (suporte) para vencer a resistência do circuito, tubo traqueal e sensibilidade. Todos os ciclos são espontâneos (relembrando: iniciados e terminados pelo próprio paciente). Não há frequência respiratória ajustada (programada pelo operador); assim, o paciente fica livre para respirar quantas vezes desejar por minuto. Ao contrário da modalidade pressão controlada, na qual a ciclagem ocorre após o término do tempo inspiratório, na PSV a ciclagem acontece após o ventilador detectar a queda do fluxo inspiratório (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Indicação: A modalidade PSV está indicada para pacientes que já resolveram a causa da insuficiência respiratória e estão iniciando o desmame ventilatório. Devem, na teoria, ter estabilidade cardiovascular (permitido o uso de baixas doses de drogas vasoativas), da mecânica respiratória (melhora da complacência e resistência), da troca gasosa (oxigenação adequada e normocapnia ou retorno aos valores basais em paciente retentores de CO2 ) e hidroeletrolítica (correção dos distúrbios acidobásicos e normalização dos níveis séricos de cálcio, magnésio, fósforo, sódio e potássio). Outro fator fundamental é que o paciente ideal deve apresentar drive e estímulo respiratório adequado (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Vantagens: É o método ideal para retirada gradual do suporte ventilatório. Maior conforto para o paciente, menor necessidade de sedação. O paciente controla o tempo inspiratório e a frequência respiratória. Traz menor risco de atrofia muscular (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
Desvantagens: O risco de hipoventilação alveolar, como o método controlado a pressão, o ventilador garante a pressão ajustada, porém o volume corrente é variável. Todos os ciclos respiratórios são espontâneos, caso o paciente não dispare o ventilador: seja por alteração do drive respiratório, nível de consciência, ou por fadiga muscular, não haverá ventilação, o paciente apresentará apneia. Risco de hiperventilação alveolar, pense em um paciente com dor, febre, ansiedade ou respiração de Cheyne-Stokes. Nesses exemplos, podemos observar aumento da frequência respiratória e, consequentemente, do volume-minuto (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
4.2.7 MECÂNICA VENTILATÓRIA
	Os pacientes submetidos à VM estão vulneráveis a diversas complicações provenientes da doença de base ou de lesões induzidas pela própria ventilação artificial, e os cuidados a esses pacientes requerem atenção especial em relação à monitorização da sua mecânica respiratória. A monitorização contínua da função pulmonar tem sido apontada como um importante subsídio na prevenção de lesões induzidas pela VM (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Pressão de Platô: Na VM, a pressão de platô corresponde à pressão de equilíbrio alveolar, medida por meio de uma pausa inspiratória. Nesse momento, não há entrada ou saída de ar, ou seja, fluxo zero. Podemos traduzir apressão de platô como o estresse que determina a quantidade de ar exercida sobre os alvéolos. Em condições em que a complacência está diminuída, como na SDRA, dizemos que os alvéolos acomodam mal o volume de ar ofertado ou volume corrente. A tensão exercida ou pressão de platô está elevada. E qual a importância de medir a pressão de platô? Na natureza os diversos sistemas orgânicos ou não, quando submetidos a situações de estresse sofrem tendência ao colapso e os pulmões sob ventilação mecânica têm o mesmo comportamento. A importância de medir a pressão de platô reside em medir a tensão que exercemos sobre os pulmões ou o risco de complicação associada à ventilação mecânica. Na VM, se a estratégia ventilatória exercer um estresse excessivo sobre o sistema, haverá risco de colapso do sistema, sendo um exemplo o pneumotórax. Após a insuflação pulmonar, para sua determinação devemos acrescentar uma pausa inspiratória; nesse momento, o ventilador fecha a válvula inspiratória (não há entrada ou saída de ar). Em geral, os ventiladores atuais há uma tecla específica no painel para o cálculo da pressão de platô: pausa inspiratória. Após pressionada a tecla, o ventilador realiza de forma automática a aferição da pressão de platô (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Complacência Estática: É definida como a variação de volume pulmonar para cada unidade de variação na pressão transpulmonar. A complacência é a forma com que o parênquima pulmonar consegue acomodar o volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório. Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, os valores entre 70-80 mL/cmH2O são considerados normais e os valores inferiores a <50 mL/cmH2O são considerados baixos. A redução da complacência pulmonar pode ser encontrada em inúmeras patologias, sendo um exemplo típico a SDRA (síndrome do desconforto respiratório do adulto). Nessa patologia, observamos o preenchimento alveolar por infiltrado inflamatório (plasma, hemácias, leucócitos e plaquetas). O parênquima pulmonar fica pesado e perde a elasticidade, tornando-se duro ou pouco complacente. Exemplos de redução da complacência pulmonar: pneumotórax, edema pulmonar, derrame pleural volumoso, fibrose pulmonar, dentre outros (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Complacência Dinâmica: A complacência dinâmica é um índice comum e facilmente medido em qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja volume ou pressão controlada, seja em assistido-controlado ou ventilação pressão de suporte. Assim, não há necessidade de repouso muscular total do paciente, utilizar modo ventilatório limitado a volume ou uso de pausa inspiratória. A complacência dinâmica leva em consideração a pressão resistiva das vias aéreas e pode ser alterada por broncoespasmo, presença de secreção nas vias aéreas ou de variações do fluxo inspiratório. Assim, ela deve ser interpretada de forma criteriosa. Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, os valores entre 100 e 200 mL/cmH2O são considerados normais e os valores inferiores a < 100 mL/cmH2O são considerados baixos. A complacência dinâmica deve ser avaliada sobretudo em pacientes em processo de desmame da ventilação mecânica, fundamentalmente em modalidade pressão de suporte. Valores acima de 30 mL/cmH2O predizem sucesso no desmame ventilatório (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Resistência: A resistência corresponde à oposição ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido a força de fricção através do sistema respiratório. Pode ser definida como a razão da diferença de pressão entre a abertura da via aérea e alvéolo (gradiente transrespiratório) pelo fluxo inspiratório, e costuma ser expressa em centímetro de água por litro por segundo (cmH2O/L/s). Podemos traduzir resistência como a ação ou efeito de resistir e a qualidade de um corpo que reage contra a ação de outro corpo. A resistência é a propriedade das vias aéreas em resistir à entrada de ar. Na VM, devemos acrescentar outros componentes: circuito do ventilador, prótese traqueal (orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) e o filtro HME (quando presente). Durante a respiração espontânea normal, o valor normal esperado varia de 4 a 7 cmH2O/L/s. Na VM, quanto maior a resistência à entrada ou saída do fluxo aéreo no sistema respiratório ⇒ maior o gasto energético muscular e o consumo de oxigênio, e quanto maior o gasto energético ⇒ maior o risco de fadiga muscular. Em condições em que a resistência está aumentada, como em pacientes em broncoespasmo (DPOC, asma, rolha de secreção...), dizemos que há dificuldade para a entrada e saída do fluxo aéreo. Quanto maior a resistência, maior o consumo energético e de oxigênio. O aumento da resistência pode acarretar o surgimento de auto-PEEP. A avaliação da resistência permite avaliar a resposta à terapêutica dos broncodilatadores e a evolução clínica do paciente. Diversos estudos comprovam que pacientes com o aumento da resistência das via aéreas têm mais risco de falha durante o processo de desmame (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
	Auto-PEEP: O auto-PEEP é a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, por causa de presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista. O auto-PEEP representa a pressão gerada pelo volume de ar aprisionado nos pulmões ao final da expiração. Para medir o aprisionamento ou auto-PEEP, devemos realizar uma pausa expiratória. Nesse momento, o ventilador irá medir a pressão gerada pelo volume de ar aprisionado. A presença do auto-PEEP denota, dentre outros fatores, que o tempo expiratório está insuficiente. Observamos que o paciente inicia uma nova inspiração antes de conseguir expirar totalmente. A importância da medição de auto-PEEP é que a sua presença pode ocasionar alterações importantes na mecânica ventilatória e nas condições hemodinâmicas. Em pacientes submetidos à intubação orotraqueal, o ventilador mecânico representa uma força que pressuriza a via aérea e eleva a pressão alveolar. A presença do auto- -PEEP representa o aprisionamento de ar e o aumento da pressão alveolar. Portanto, a pressurização da via aérea e a presença do auto-PEEP atuam de modo sinérgico na elevação da pressão alveolar e no risco de barotrauma. A presença do auto-PEEP aumenta o trabalho respiratório e consequentemente eleva o tempo necessário para o desmame da ventilação mecânica. Os pacientes em que mais encontramos o auto-PEEP são os obstrutivos (asma ou DPOC) e isso ocorre em decorrência do ajuste inadequado da ventilação mecânica: volume corrente excessivo e tempo inspiratório prolongado (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015).
4.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Pacientes sem comorbidades pulmonares graves (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015): 
1° Passo: Determinar o peso ideal do paciente: Gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4). Gênero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4). 
2° Passo: Determinar o volume corrente ideal: Pacientes gerais: 6 mL/kg de peso predito. 
3° Passo: Ajustar os alarmes de segurança: Pressão máxima nas vias aéreas: 40 cmH2O. Pressão mínima nas vias aéreas: abaixo do valor de PEEP ajustado. 
4° Passo: Escolher a modalidade: Inicialmente, ventilar em modalidade assistido/ controlado até que o paciente apresente drive respiratório e/ou a causa da intubação tenha sido resolvida. 
5° Passo: Escolher o modo ventilatório de acordo com a sua preferência e familiaridade. 
6° Passo: Regular a frequência respiratória: Ajustar a frequência respiratória em 12-16 rpm. Inicialmente, manter a relação I:E (inspiração/expiração) em 1:2 a 1:3. Reavaliar, assim que possível, após a primeira gasometria. 
7° Passo: Ajustar a fração inspirada de oxigênio (FiO2 ): Utilizar a FiO2 necessária para manter a SpO2 entre 93 e 97%. 
8° Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador: A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor facilitar o disparo, porém sem promover autodisparo. Os valores médios utilizados são: Sensibilidade a pressão: –0,5 a –2 cmH2 O. Sensibilidade a fluxo: 2a 4 L/min. 
9° Passo: Ajustar o valor de PEEP: Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre 3 e 5 cmH2O.
Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015):
1° Passo: Determinar o peso ideal do paciente: Gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4). Gênero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4). 
2° Passo: Determinar o volume corrente ideal: Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal. 
3° Passo: Ajustar os alarmes de segurança: Pressão máxima nas vias aéreas até 45 cmH2O. Pressão mínima nas vias aéreas: abaixo do valor de PEEP ajustado. 
4° Passo: Escolher a modalidade: Inicialmente, ventilar em modalidade assistido-controlado até que o paciente apresente drive respiratório e/ou a causa da intubação tenha sido resolvida. 
5° Passo: Escolher o modo ventilatório de acordo com a sua preferência e familiaridade. 
6° Passo: Regular a frequência respiratória: Ajustar a frequência respiratória inicial entre 8 e 12 rpm. Lembramos que o volume-minuto (frequência respiratória × volume corrente) deve ser ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO2. Inicialmente, manter a relação I:E (inspiração/expiração) inferior a 1:3, ou seja, 1:4, 1:5. Reavaliar, assim que possível, após a primeira gasometria. 
7° Passo: Ajustar a fração inspirada de oxigênio (FiO2): Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e oximetria de pulso. Utilizar a menor FiO2 que mantenha a SpO2 entre 92 e 95% e PaO2 entre 65 e 80 mmHg. 
8° Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador: A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor facilitar o disparo, porém ser promover autodisparo. Os valores médios utilizados são: Sensibilidade à pressão: –0,5 a –2 cmH2 O. Sensibilidade a fluxo: 2-4 L/min. 
9° Passo: Ajustar o valor de PEEP: Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre 3 e 5 cmH2O. Na presença de auto-PEEP ≥ 8 cmH2O, podemos utilizar o ajuste da PEEP para facilitar a interação paciente-ventilador e reduzir o trabalho muscular. Ajustar a PEEP em torno de 85% do valor medido do auto-PEEP. Por exemplo, em um paciente com auto-PEEP medido de 12 cmH2O, o valor da PEEP pode ser ajustado em 10 cmH2O (12 × 0,85 = 10,2).
Pacientes com Crise de Asma (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015): 
1° Passo: Determinar o peso ideal do paciente: Gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4). Gênero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4). 
2° Passo: Determinar o volume corrente ideal: Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal, podendo variar até 5 mL/kg de peso. 
3° Passo: Ajustar os alarmes de segurança: Pressão máxima nas vias aéreas: 50 cmH2O. Pressão mínima nas vias aéreas: abaixo do valor de PEEP ajustado. 
4° Passo: Escolher a modalidade: Ventilar em modalidade assistido/controlado. 
5° Passo: Escolher o modo ventilatório de acordo com sua preferência e familiaridade. 
6° Passo: Regular a frequência respiratória: Ajustar a frequência respiratória inicial entre 8 e 12 rpm. Lembramos que o volume-minuto (frequência respiratória × volume corrente) deve ser ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO2 . Inicialmente, manter a relação I:E (inspiração/expiração) superior a 1:3, ou seja, 1:4, 1:5. Reavaliar, assim que disponível, após a primeira gasometria. 
7° Passo: Ajustar a fração inspirada de oxigênio (FiO2): Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e na oximetria de pulso de modo a utilizar a menor FiO2 para manter para manter SpO2 > 92%; PaO2 > 60 mmHg. 
8° Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador: A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor facilitar o disparo, porém sem promover autodisparo. Os valores médios utilizados são: Sensibilidade a pressão: –0,5 a –2 cmH2O. Sensibilidade a fluxo: 2 a 4 L/min. 
9° Passo: Ajustar o valor de PEEP: Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre 3 e 5 cmH2O. 
Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) (MORATO; SANDRI; GUIMARÃES, 2015): 
1° Passo: Determinar o peso ideal do paciente: Gênero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm – 152,4). Gênero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm – 152,4). 
2° Passo: Determinar o volume corrente ideal: Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal, podendo variar de 3 a 6 mL/kg de peso. 
3° Passo: Ajustar os alarmes de segurança: Pressão máxima nas vias aéreas: 40 cmH2O. Pressão mínima nas vias aéreas: abaixo do valor de PEEP ajustado. 
4° Passo: Escolher a modalidade: ventilar em modalidade assistido/controlado. 
5° Passo: Escolher o modo ventilatório de acordo com sua preferência e familiaridade. 
6° Passo: Regular a frequência respiratória: Ajustar a frequência respiratória inicial em 20 rpm. Pode ser ajustada até 35 rpm, desde que não ocasione auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almejada (manter abaixo de 80 mmHg). Reavaliar, assim que possível, após a primeira gasometria. 
7° Passo: Ajustar a fração inspirada de oxigênio (FiO2): Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e oximetria de pulso. Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2>92% em todas as categorias de gravidade SDRA. 
8° Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador: A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor facilitar o disparo, porém ser promover autodisparo. Os valores médios utilizados são: Sensibilidade a pressão: –0,5 a –2 cmH2 O. Sensibilidade a fluxo: 2 a 4 L/min. 
9° Passo: Ajustar o valor de PEEP: Inicialmente, utilizar PEEP ≥ 5 cmH2O em todo paciente com SDRA. Observar efeito do valor da PEEP sobre a hemodinâmica do paciente. Cuidado com a pressão arterial média (evitar valores inferiores a 65 mmHg).
4.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA COVID-19
 	
	Dez a 15% dos pacientes com COVID-19 irão necessitar de internação nas unidades de terapia intensiva devido ao quadro de insuficiência respiratória aguda. Esse paciente geralmente apresenta aumento da frequência respiratória (>24 incursões respiratórias por minuto, hipoxemia, saturação de oxigênio (SpO2)< 90% em ar ambiente, necessitando de oxigênio nasal de baixo fluxo (até 5 litros/minuto). Nos pacientes com infecção pelo coronavírus cerca de 59% apresentam alterações radiológicas que consistem de vidro fosco periférico (20,1%), infiltrados algodonosos (floconosos) focais (28,1%), infiltrados algodonosos bilaterais (36,5%) e infiltrados intersticiais (4,4%) (AMIB, 2020).
	Se esses pacientes evoluírem com necessidade de O2 via cateter nasal maior que 5 litros/minuto para manter SpO2 > 93% e/ou apresentarem frequência respiratória > 28 incursões respiratórias por minuto ou retenção de CO2 (PaCO2 >50 mmHg e/ou pH < 7,25) deverão ser prontamente intubados e ventilados mecanicamente. Recomenda-se evitar máscara do tipo VENTURI ou tipo “tenda” para manter a oxigenação adequada destes pacientes devido à aerossolização que pode advir destes tipos de recurso. Recomenda-se NÃO utilizar cateter nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não-invasiva com BIPAP de circuito único com o intuito de se evitar a disseminação e contágio deste vírus de alta capacidade infectante e capacidade de permanência no ambiente de 2 até 48 horas (tendo sido descritos casos de permanência no ambientes, principalmente em temperaturas bem baixas, de até 9 dias) (AMIB, 2020).
 	Sequência Rápida de Intubação: Antes de iniciar a intubação, avaliar a via aérea e escolher o tubo traqueal adequado. Testar o balonete do tubo previamente. A caixa de via aérea difícil deve estar sempre pronta, mas deixada fora do ambiente onde está paciente, sendo trazida apenas em caso de necessidade. Em casos de dessaturação, apesar do uso de cateter nasal (5 litros/minuto), pode-se optar por máscara com reservatório de oxigênio apenas para se obter a melhor oxigenação antes da intubação, a qual pode atingir FIO2 de 90-100% O paciente deverá ser mantido com fluxo de oxigênio o mais baixo possível para manter SpO2 maior que 93% e a intubação deverá ser realizada com sequência rápida de intubação. Realizar a pré-oxigenação com máscara com reservatório de oxigênio com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. Evitar ventilação assistida com o dispositivo