Doença do refluxo gastroesofágico

Prévia do material em texto

Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
• Rever a morfofisiologia do esôfago. 
Anatomia do esôfago 
-O esôfago é um tubo muscular colabável de aproximadamente 25 cm de comprimento que se encontra 
posteriormente à traqueia. 
-O esôfago começa na extremidade inferior da parte laríngea da faringe, passa pelo aspecto inferior do 
pescoço, e entra no mediastino anteriormente à coluna vertebral. Em seguida, perfura o diafragma através 
de uma abertura chamada hiato esofágico e termina na parte superior do estômago. 
 
-Órgão estritamente de condução 
-Em cada extremidade do esôfago, a túnica muscular se torna ligeiramente mais proeminente e forma dois 
esfíncteres – o esfíncter esofágico superior (EES), que consiste em músculo esquelético, e o esfíncter 
esofágico inferior (EEI), que consiste em músculo liso e está próximo do coração. O esfíncter esofágico 
superior controla a circulação de alimentos da faringe para o esôfago; o esfíncter esofágico inferior regula 
o movimento dos alimentos do esôfago para o estômago. 
Histologia 
-Túnica mucosa: revestimento estratificado pavimentoso não queratinizado (resistência mecânica- 
passagem de alimento). 
-Tela submucosa: camada de tecido conjuntivo frouxo, apresenta numerosas veias que atuam no 
fechamento e abertura do esôfago, 
-Túnica muscular: musculatura lisa tua no transporte peristáltico. 
-Túnica adventícia: tecido conjuntivo frouxo, se associa ao tecido conjuntivo da traqueia. 
 
 
 
Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
• Entender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e complicações do 
refluxo gastro-esofágico nos adultos e nas crianças. 
Epidemiologia 
-Distúrbio mais comum no trato gastrointestinal alto no mundo ocidental, 75% das esofagites. 
Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos na vigência de 
obesidade (o IMC é fator de risco independente para DRGE, apresentando correlação direta com sua 
gravidade), bem como durante a gestação (relaxamento do EEI promovido pela progesterona + aumento 
da pressão intra-abdominal exercido pelo útero gravídico). 
• Na criança predomina em lactentes, desaparecendo cerca de 60% dos casos até os dois anos de 
idade. 
Fator de risco importante para o adenocarcinoma de esôfago 
Etiologia 
Três anormalidades que podem originar o refluxo 
1- Relaxamento transitórios do EEI não relacionados a deglutição 
2- Hipotonia do EEI 
3- Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica 
Fatores que podem contribuir para o refluxo incluem ganho de peso, alimentos gordurosos, bebidas 
gasosas ou com cafeína, álcool, tabaco e determinados fármacos. Fármacos que diminuem a pressão 
do EEI incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal de 
cálcio, progesterona e nitratos. 
Hérnia de hiato tipo I. 
H. pylori não é fator de risco. 
 
Fisiopatologia 
O que é a DRGE? 
• Definimos doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) como uma afecção crônica secundária ao refluxo 
patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, 
árvore traqueobrônquica), acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou 
extraesofágicos que podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais (ex.: esofagite). Abertura do 
EEI fora da deglutição. 
São mecanismos de defesa contra o refluxo: bicarbonato salivar que neutraliza a acidez, peristalse 
esofagiana que devolve o material ao estômago 
 
✓ Relaxamento transitórios do EEI não relacionados a deglutição 
✓ Hipotonia do EEI 
✓ Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica 
 
Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição representam o mecanismo patogênico 
mais comum de sendo característicos dos indivíduos sem esofagite ou com esofagite leve (o motivo desta 
última associação é: o refluxo tende a ser menos intenso e menos prolongado por este mecanismo). 
Um reflexo vagovagal anômalo (o vago é ao mesmo tempo aferência e eferência do reflexo) estimulado 
pela distensão gástrica, ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela deglutição. 
Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
Os relaxamentos patológicos são mais duradouros (> 10 segundos) e não são seguidos de peristalse 
esofagiana eficaz (a peristalse ajudaria a "limpar" os conteúdos refluídos, diminuindo a exposição da 
mucosa). 
A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 mmHg) em indivíduos com DRGE cujo 
mecanismo patogênico é o já citado relaxamento transitório não associado à deglutição. Alguns pacientes 
de fato possuem um esfíncter constantemente hipotônico (< 10 mmHg). Na grande maioria das vezes, 
nenhuma etiologia é identificada, porém, as seguintes condições podem justificar uma hipotonia verdadeira 
do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI (ex.: 
após esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante 
(ex.: agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio) e a gestação. 
Esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do EEI (agressões repetidas resultam em fibrose e atrofia da 
musculatura), gerando um ciclo vicioso. Hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina também 
reduzem o tônus do EEI. 
 A hipotonia do EEI é o principal mecanismo patogênico de DRGE em pacientes que apresentam esofagite 
erosiva grave. O motivo desta associação é: o refluxo ocasionado por este mecanismo tende a ser mais 
intenso e mais prolongado (levando a uma maior exposição da mucosa e, consequentemente, maior 
dano). 
Típico: Pirose + Regurgitação (agressão direta do esôfago) 
Atípico: tosse, rouquidão, broncoespasmo (agressão extraesofágico) 
Sintomas atípicos, isolados, não sugerem diagnóstico clínico de DRGE! 
Fatores de risco 
Obesidade, gravidez, tabagismo, gastroparesia (atraso no esvaziamento gástrico) 
DREG em crianças: este refluxo costuma ser fisiológico e desaparecer até os dois anos, então não 
precisando de um tratamento, apenas quando é intenso e incomodo acompanhado de complicações. 
Os pacientes refratários, deve-se atentar a hipótese de alergia alimentar. 
Manifestações Clinicas 
 -Pirose (queimação retroesternal) é o principal sintoma, pode ou não ser acompanhada de queimação 
epigástrica. 
-Regurgitação (fluido salgado ou ácido na boca) 
-Disfagia (sugere complicações como estenose peptídica ou adenocarcinoma) como resultado do edema 
inflamatório na parede do esôfago. 
Sintomas atípicos, podem aparecer em certos pacientes estando relacionados com a recorrência do 
refluxo ácido para a boca, faringe, laringe, cavidade nasal. 
 
Diagnóstico 
✓ Clinico (anamnese): 
Quando paciente refere pirose uma vez por semana, por um período mínimo de quatro a oito semanas. 
✓ Prova terapêutica (principal teste confirmatório): 2 semanas de omeprazol, se melhora continuar com + 
6 semanas 
✓ EDA: identificar complicações, como esofagite, estenose péptica (resultado das cicatrizações de 
úlceras), esôfago de barret e adenocarcinoma. 
Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
Pacientes com indicações: sinais de alarme, sintomas refratários, história prolongada de pirose (> 5-10 
anos), idade >45-55 anos, história familiar de câncer, presença de náuseas e vômito. 
✓ Phmetria 24 horas (PADRÃO OURO), (duvida), identifica refluxo ácido >90% de sensibilidade e 
especificidade. 
Pacientes com indicação: sintomas refratários, sintomas atípicos, documentos com real existência de 
DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo, reavaliação de pacientes sintomáticos após cirurgia. 
 
✓ Classificação de los angeles para estadiar a gravidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Impedanciometria: detecta a ocorrência de refluxo independe do material refluído. 
A grande indicação está nos pacientes refratáriosao tratamento com inibidores de bomba de próton 
✓ Esofagonometria: não serve para diagnosticar, apenas para auxiliar o planejamento cirúrgico, o tipo de 
fundoplicatura. 
Podendo ser parcial ou completa. 
 
Complicações 
Estenose péptica: cicatrização fibrótica intensa das lesões e a disfagia por obstrução mecânica é a 
característica mais comum. 
Úlcera esofágica: lesões profundas que alcançam a submucosa e a muscular, se queixam de dor e tem 
hemorragia digestiva alta. 
Esôfago de Barret: cicatrização e substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de 
padrão intestinal. A obesidade é um grande fator de risco independente. 
Não há queixas específicas. A confirmação é feita pela biópsia, metaplasia do tipo intestinal. 
Pode representar uma lesão percursora de adenocarcinoma. 
Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
 
• Compreender os aspectos farmacodinâmicos do tratamento da síndrome 
dispéptica. 
Tratamento 
I. Sintomáticos 
Alivio rápido, hidróxido de alumínio, de magnésio e bicarbonato de sódio que agem tamponando o ácido 
clorídrico 
II. IBP primeira escolha. 
Inibem H+/K+ ATpase, bloqueiam a via final para a secreção de ácido pelas células do estômago. Melhor 
escolha para o paciente muito sintomático. 
A resolução esperada é >80% quando dose padrão (1x ao dia, antes do café), e o restante melhora 
quando a dose é dobrada (2x ao dia, antes do café e janta). 
Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. 
 
III. Bloqueadores do receptor H2 
Bloqueiam os receptores de histamina nas células parietais gástricas, inibindo a via neuroendócrina à 
secreção ácida. 
Ranitidina, famotidina, nitazidina 
Pacientes refratários podem ser candidatos ao uso de baclofeno, relaxante muscular central (agonistas 
dos receptores de GABA-B) 
Medidas antirrefluxo (dieta, elevar cabeceira, perder peso). 
IBP- 1x/ dia – 8 semanas (não melhorou dobra dose, não melhorou com dose dobrada= paciente 
refratário) 
Indicações de tratamento cirúrgico. 
-Refratário (não responde a IBP) 
-Recorrente (não vive sem IBP) 
-Complicado (estenose/úlcera) 
Exames pré cirúrgico: 
1-Phmetria 24 h (confirmar) padrão ouro 
Problema 1: Esôfago e Doença do Refluxo Gastresofágico 
 
2-Esofamanometria (avalia peristalse, escolher a técnica) 
IV. Fundoplicatura: circundar a extremidade inferior do esôfago. 
Pacientes com indicação: refratários ao tratamento, com persistência ou hérnia hiatal associada, pacientes 
que não podem utilizar IBP em logo prazo.